T8.5 Elektrisk arytmibehandling

T8.5.1 Elektrokonvertering

Generelt

Likestrømssjokk med en energimengde på 50-360 joule gjennom brystveggen.

Indikasjoner

Ventrikkelflimmer. Som primærbehandling ved supraventrikulær og ventrikulær takykardi hvis legemiddelbehandling ikke gir sinusrytme. Nyoppstått (mindre enn 2 døgn) atrieflimmer/-flutter hvis ikke legemidler (flekainid, ibutilid, ev. amiodaron) har gitt omslag. Vedvarende atrieflimmer med rask ventrikkelfrekvens, men da bør pasienten ha vært adekvat antikoagulasjonsbehandlet i minst 3 uker (se atrieflimmer  +).

Gjennomføring

Unntatt i nødssituasjoner må elektrokonvertering foretas på fastende pasient under kortvarig anestesi, med R-synkrone støt med effekt som starter på 50 joule ved flutter, 50-100 joule ved ventrikkeltakykardi og 200 joule ved atrieflimmer. Økning av energien opptil 360 joule ved mislykkede støt. Press på elektrodeplatene øker suksessraten. Konvensjonell elektrodeplassering er basis-apeks, men anteroposteriør plassering av kondensatorplatene gir litt større suksessrate ved atrieflimmer. Slik plassering bør også brukes hos pasienter med pacemaker eller defibrillator fordi strømgjennomgangen på tvers av elektroden ikke gir induksjonsstrøm som kan skade vevet ved elektrodetuppen og gi pacesvikt. Det er viktig å overvåke rytmen under og etter elektrokonvertering av atrieflimmer fordi strategien blir forskjellig ved umiddelbart residiv (gjenta etter forbehandling med flekainid, sotalol eller amiodaron), og mislykket konvertering (øke støtenergien, gjenta etter ibutilid i.v.). Elektrokonvertering av atrieflimmer vha. en intrakardial temporær defibrilleringselektrode er også mulig, og gir høy omslagsrate.

Komplikasjoner

Ventrikkelflimmer, asystole, arteriell embolisme og brannskader (dårlig elektrisk kontakt), skade av permanent pacemakerledning.

Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler

Uoperert mitralstenose, ubehandlet tyreotoksikose og mistanke om digitalisoverdosering. Husk anteroposteriør plassering av kondensatorplatene hos pacemakerpasienter.

T8.5.2 Radiofrekvensablasjon

Generelt

Ødeleggelse av intrakardiale ledningsbaner eller arytmisentre gjennom intrakardialt elektrodekateter ved hjelp av lokal oppvarming med radiofrekvensbølger.

Indikasjoner

Hos pasienter med plagsom paroksystisk eller permanent takykardi uten effekt av antiarytmika, eller hvor slik behandling foretrekkes (bl.a. pga. bivirkninger) fremfor langvarig legemiddelprofylakse. Dette krever nøyaktig invasiv elektrofysiologisk utredning i spesialavdeling.

T8.5.3 Pacemakerbehandling

Indikasjoner

AV-blokk, SA-blokk eller atrieflimmer med symptomgivende bradykardi (synkope, svimmelhet, hjertesvikt, asteni). Generelt gjelder at atriet skal stimuleres hvis det er blokk eller bradykardi her. Hvis ventriklene skal stimuleres, bør det være atriesynkront (fysiologisk) så sant det ikke er atrieflimmer. Alle pacemakerpasienter skal ha fast kontrollopplegg ved en pacemakerklinikk.

Komplikasjoner

Elektrodeperforasjon eller dislokasjon (særlig første måned etter implantasjon), infeksjon i pacemakerlommen, trykknekrose av huden, elektrodebrudd. Elektronikkfeil er sjelden. Alvorlig ventrikulær arytmi kan opptre, spesielt ved feilfunksjon. Bradykardi og svimmelhet pga. muskelpotensialer som hemmer pacemakeren. Svimmelhet kan av og til også skyldes intermitterende ventrikkelpacing som gir blodtrykksfall (pacemaker-syndrom).

Kontroller

Moderne pacemakere er meget driftssikre med en forventet funksjonstid på 6-15 år. Teknisk kontroll med programmering av pacemakerfunksjonen krever spesialutstyr. Etter det første året etter implantasjon er det som regel tilstrekkelig med kontroll en gang i året eller sjeldnere.

T8.5.4 Automatisk implanterbar defibrillator

(ICD)

Indikasjoner

Pasienter med alvorlig ventrikulær arytmitendens som ikke kan korrigeres med kirurgi, kateterablasjon eller legemidler, kan få implantert en defibrillator som automatisk kan detektere og elektrokonvertere ventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer. En slik «implantable cardioverter defibrillator» (ICD) gir også ventrikkelpacing ved bradykardi (viktig ved asystole eller blokk etter defibrillering). Tokammersystem med både atrie- og ventrikkelelektrode er nå vanlig. Elektroden(e) plasseres transvenøst og apparatet plasseres som en pacemaker infraklavikulært. Funksjonstiden til defibrillatoren er 5-8 år, og utstyret er dyrt. Sammenliknet med annen livreddende behandling er den likevel kostnadseffektiv.