*T8.2 Malign hypertensjon, hypertensjonskrise og alvorlige hypertensjonstilstander

Generelt

Bedret diagnostikk og spesielt bedring av behandling har ført til at alvorlige hypertensjonsformer sees sjeldnere.

• Malign hypertensjon kjennetegnes ved fundus hypertonicus grad IV - dvs. papilleødem, noen regner også med grad III hvis det foreligger rikelige bløte eksudater. Diastolisk blodtrykk er som oftest over 130 mm Hg. Disse forandringene er assosiert med fibrinoid nekrose i arterioler - øyenbunnen er altså markøren for dette og diagnostisk for malign hypertensjon.
  
• Hypertensjonskrise betegner en betydelig blodtrykksforhøyelse, oftest over 120 mm Hg diastolisk. Blodtrykket kan være betydelig forhøyet uten at det foreligger tegn på manifest organskade. En hypertensiv krise uten tegn på organskade betegnes ofte som «hypertensive urgency» - en hastesituasjon som bør behandles i løpet av 1-2 døgn (se  T8.2.8 Isolert hypertensjonskrise), mens man ved tegn til organaffeksjon har en «hypertensive emergency» - en øyeblikkelig-hjelp-situasjon der blodtrykket må reduseres raskt.
  

Etiologi

Alvorlige hypertensjonstilstander er mye oftere sekundære enn mildere former.

Symptomer

Avhenger av organkomplikasjonene: Hjertesvikt, hodepine, synsforstyrrelser, sentralnervøse symptomer, nyresvikt, mikroangiopatisk hemolytisk anemi.

Diagnostikk

Øyebunnsforandringer grad IV (III-IV) ved malign hypertensjon. Blodprøver til plasmarenin og -aldosteron bør tas før blodtrykksbehandling startes. Urinprøve til vanilinmandelsyre (VMA) og katekolaminer i urinen bør tas så snart som mulig. Svekket lyskepuls kan gi mistanke om coarctatio aorta. Blodtrykksbehandlingen forvansker hormonell utredning av hypertensjonen.

Komplikasjoner

Malign hypertensjon har høy mortalitet. Generelt kan alvorlige hypertensjonsformer forårsake cerebrale vaskulære katastrofer eller encefalopati (hjerneødem), hjertesvikt og akutt koronarsyndrom, nyresvikt, aortadisseksjon og hemolytisk mikroangiopati.

Behandling

Må iverksettes umiddelbart ved manifeste komplikasjoner og nyoppstått malign hypertensjon. Blodtrykket bør senkes gradvis og man må unngå plutselige drastiske blodtrykksfall. Dette kan fremkalle cerebral iskemi, ev. utløse hjerne- eller hjerteinfarkt. Det er vanskelig å forutsi effekten av nifedipin eller labetalol. Er pasienten dårlig, bør han følges til sykehus.

1. Før innleggelse på sykehus:
   
   • Man kan starte med nifedipin tablett 10 mg og gjenta doseringen avhengig av blodtrykksresponsen.
     
   • Sedativum kan være berettiget ved uro.
     
   • Diuretika kan gis ved mistanke om encefalopati, hjerte- eller begynnende nyresvikt, f.eks. furosemid 40-80 mg i.v. (alternativ bumetanid 1-2 mg i.v.).
     
2. På sykehus:
   
   • Labetalol 20 mg i.v. i repeterte doser eller infusjon 0,5-2 mg/minutt, ev. nitroprussidinfusjon 20-200 µg/minutt (kan gis inntil 48 timer).
     
   • I tillegg kan gis diuretika i.v. (se ovenfor) som ved nyresvikt kan doseres opptil 1000 mg furosemid per døgn.
     
   Det bør snarlig startes med parallell peroral blodtrykksbehandling slik at intravenøs behandling kan seponeres så snart som mulig. Retningslinjer for grad og hastighet av blodtrykkssenking er uklare; måltrykk angis til ca. 160/110 mm Hg i løpet av et par døgn og 150/100 i løpet av en uke.
   

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.3 Adrenerge alfa1-/betareseptorantagonister.

 L5.1 Anxiolytika og hypnotika.

 L8.1.2.2 Bumetanid (og komb.).

 L8.5.1 Dihydropyridiner.

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L8.5 Kalsiumantagonister.

 L8.3.2 Labetalol.

 L8.1.2 Loop-diuretika.

 L8.5.1.5 Nifedipin.

 L8.8.1.3 Nitroprussid.

 L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika.

T8.2.1 Hypertensjonsencefalopati

Generelt

Svekket sensorium pga. betydelig forhøyet blodtrykk.

Symptomer

Hodepine, kvalme, brekninger, uklart syn, psykomotorisk uro, stupor, fluktuerende nevrologiske utfall og generelle krampeanfall.

Behandling

I alvorlige tilfeller er det indikasjon for øyeblikkelig blodtrykkssenkning som angitt ovenfor ( +), hele tiden under nøye klinisk observasjon av nevrologiske og kardiovaskulære symptomer. Diastolisk blodtrykk bør ned mot 100-110 mm Hg i løpet av 6 timer.

I.v. infusjon av nitroprussid (20-200 µg/minutt) er lettest å styre pga. den korte plasmahalveringstiden. Glyseroltrinitrat reduserer ikke blodtrykket så effektivt som nitroprussid, men dilaterer lungekarsengen og kapasitetskarene. Problemet med andre effektive i.v. regimer, med unntak av glyseroltrinitratinfusjon, er risikoen for protrahert hypotensjon med cerebrale og myokardiale katastrofer som følge. Dette skyldes dels perivaskulært ødem bl.a. i sentralnervesystemet med økt intrakranielt trykk, dels at hypertensjonspasienter ofte både har perifer og sentral arteriosklerose. Nitroprussid bør ikke infunderes mer enn totalt i ca. 48 timer. Et individuelt tilpasset peroralt antihypertensivt regime må derfor startes samtidig med nitroprussidinfusjonen. Nitroprussiddoseringen reduseres gradvis i takt med økende virkning av det perorale regimet.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.8.1.3 Nitroprussid.

 L8.8.2 Organiske nitrater.

T8.2.2 Hypertensjonskrise og hjerneslag

Generelt

En spesielt vanskelig situasjon foreligger ved uttalt blodtrykksforhøyelse og etablert akutt cerebrovaskulær skade. Blodtrykksstigningen kan helt eller delvis være sekundær og kompensatorisk til det økte intrakranielle trykket.

Behandling

Pasientene kan være ekstremt følsomme for medikamentell blodtrykkssenkning, og et omfattende legemiddelregime bør unngås i den akutte fase. I mange tilfeller faller trykket spontant allerede innen det første døgnet. Enkelte mener derfor at medikamentell blodtrykkssenkning helt bør unngås, spesielt ved trombotisk skade. En forsiktig senkning av diastolisk blodtrykk ned mot 110 mm Hg og i alle fall under 120 mm Hg i løpet av en ukes tid tilrådes. Hos pasienter med intracerebral blødning bør blodtrykket senkes til under 170 mm Hg; ved subaraknoidalblødning er man enda mer tilbakeholden med blodtrykksenkning.

T8.2.3 Hypertensjonskrise og hjerteinfarkt eller ustabil angina

Behandling

Smerte og uro øker blodtrykket. Ved hjerteinfarkt er adekvat smertebehandling med opioidanalgetika og ev. sedasjon påkrevet. Dette kan i seg selv senke blodtrykket tilstrekkelig, dvs. til diastolisk trykk omkring 100 mm Hg. Ved infarkt og angina pectoris må blodtrykket senkes raskest mulig. Førstevalgsmiddel er glyseroltrinitratinfusjon 20-200 µg/minutt (lav infusjonshastighet initialt). Toleranseutvikling forekommer. Nitrater virker dilaterende på kapasitetskarsengen og motvirker lungestuvning. Betareseptorantagonist skal også gis hvis ikke det er gitt tidligere. ACE-hemmere kan være aktuell tilleggsbehandling.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L8.8.2 Organiske nitrater.

 L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.

T8.2.4 Hypertensjonskrise og hjertesvikt

Behandling

Ved truende lungeødem under en hypertensjonskrise må blodtrykket øyeblikkelig senkes, også her fortrinnsvis med glyseroltrinitratinfusjon. I tillegg gis diuretika, vanligvis furosemid initialt 20-40 mg i.v. (ev. bumetanid 0,5-1 mg), senere ev. økende doser etter behov, og annen konvensjonell lungeødembehandling (oksygen, morfin osv., se  +). Man begynner også raskt med kaptopril i lave startdoser, f.eks. 6,25 mg som kan gjentas eller økes til 12,5 mg etter 1-2 timer. Virker meget hurtig. Kalsiumantagonister er kontraindisert.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L8.1.2.2 Bumetanid (og komb.).

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L8.8.2.1 Glyseroltrinitrat.

 L8.6.1.4 Kaptopril.

 L8.1.2 Loop-diuretika.

 L8.8.2 Organiske nitrater.

 L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.

T8.2.5 Eklampsi og preeklampsi

Behandling

Ved truende eller manifest eklampsi må blodtrykket senkes øyeblikkelig. Forløsning er eneste kausale behandling.

Medikamentelt oppnås rask reduksjon av trykket med infusjon av dihydralazin (startdose 4 mg/time, dobles hver halvtime inntil effekt). Metyldopa kan gis i roligere fase og er ofte gitt på forhånd. Begge legemidlene har lang tradisjon i obstetrikken. Labetalol, metoprolol eller atenolol synes også å være brukbare alternativer. Behandlingen er kortvarig. (Se  T15.1.6 Preeklampsi.) ACE-hemmere skal ikke brukes (kontraindisert ved graviditet).

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.3 Adrenerge alfa1-/betareseptorantagonister.

 L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

 L8.2.2.1 Atenolol.

 L8.8.1.2 Dihydralazin.

 L8.3.2 Labetalol.

 L8.2.2.5 Metoprolol.

 L8.7.1 Metyldopa.

T8.2.6 Per- og postoperativ hypertensjon

Behandling

Ved karkirurgi eller store generelle inngrep er det ofte ønske om et systolisk blodtrykk under 170 mm Hg, ved større blødningskomplikasjoner ev. lavere. Dihydralazin, atenolol, metoprolol, labetalol og enalapril, enten som infusjon eller i.v. injeksjon blir ofte brukt, men har lengre plasmahalveringstid enn nitroprussid og er dermed mindre styrbare. Betablokkere har en særlig plass ved hjerte- og karkirurgi.

Postoperativt kan trykket ofte kontrolleres ved sedasjon alene ev. ved analgetika gitt i permanent epiduralkateter. Om nødvendig kan dihydralazin gis i tillegg som i.v. infusjon, ev. nitroprussid over kortere tidsrom.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.3 Adrenerge alfa1-/betareseptorantagonister.

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L8.8.1.2 Dihydralazin.

 L8.6.1.1 Enalapril.

 L8.3.2 Labetalol.

 L8.8.1.3 Nitroprussid.

T8.2.7 Dissekerende aortaaneurisme eller aortaaneurisme med truende ruptur

Behandling

Krever øyeblikkelig og drastisk senkning av blodtrykket før operasjon, ofte en systolisk trykkreduksjon til under 100-110 mm Hg. Nitroprussid bør foretrekkes inntil situasjonen er under kontroll; kombinasjon med betareseptorantagonist er gunstig. God blodtrykkskontroll er svært viktig for pasienter som er operert eller som ikke skal/kan opereres.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

 L8.8.1.3 Nitroprussid.

T8.2.8 Isolert hypertensjonskrise

Generelt

Kjennetegnes ved betydelig blodtrykksforhøyelse gjerne med diastolisk trykk over 120 mm Hg uten tegn til manifest organaffeksjon med unntak av ev. øyebunnsforandringer - representerer en hastesituasjon («hypertensive urgency»).

Behandling

I de fleste tilfeller er det tilstrekkelig straks å starte med peroral behandling (se unntak nedenfor). Gode alternativer kan være:

• Nifedipin tabletter 10-20 mg × 2. (Ikke kapsler.)
  
• Kaptopril tabletter 6,25 mg, med gjentatt dose 6,25-12,5 mg etter 2 timer.
  
• Atenolol eller metoprolol 25 mg × 2.
  
• Labetalol tabletter 100-200 mg.
  

Man gir ofte i tillegg

• Furosemid 20-40 mg.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.3 Adrenerge alfa1-/betareseptorantagonister.

 L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L8.5.1 Dihydropyridiner.

 L8.5 Kalsiumantagonister.

 L8.6.1.4 Kaptopril.

 L8.3.2 Labetalol.

 L8.5.1.5 Nifedipin.

 L8.8.1.3 Nitroprussid.

 L8.8.2 Organiske nitrater.