T8.1

Stikkordliste
Fritekst søk

Kapitteloversikt

Innhold T8

T8.1 Hypertensjon

Generelt

Det er vanskelig å sette en grense for hva som er behandlingskrevende blodtrykksforhøyelse. Flere risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom bør tas i betraktning, og samtidig intervensjon rettet mot andre risikofaktorer er viktig. De viktigste risikofaktorer utover hypertensjon er alder, røyking, hyperkolesterolemi, diabetes og familiær forekomst av tidlig kardiovaskulær sykdom. Det er laget tabeller for beregning av et individs totale risiko for kardiovaskulære hendelser som støtte for beslutning om behandlingstiltak ved mild hypertensjon, f.eks. i de europeiske retningslinjer for forebyggende behandling av koronar hjertesykdom. Intervensjonsgrensen for legemiddelbehandling ved mild hypertensjon settes av mange til 20 % risiko for kardiovaskulær hendelse (myokardinfarkt eller slag) i løpet av de nærmeste 10 år. Dette betyr ikke at det er uten hensikt å behandle pasienter med lavere risiko. Ved påvist organskade eller manifeste symptomer på kardiovaskulær sykdom vil det være behandlingsindikasjon selv ved mild hypertensjon. Moderat (diastolisk trykk > 100 mm Hg, systolisk > 170 mm Hg) og alvorlig hypertensjon skal alltid behandles.

Etiologi

Ved essensiell hypertensjon er etiologien ukjent, men arvelig disposisjon, overvekt, fysisk inaktivitet, høyt alkoholinntak og høyt inntak av koksalt kan være medvirkende faktorer. Vanligste årsaker til sekundær hypertensjon er renal- eller renovaskulær sykdom som kronisk glomerulonefritt eller pyelonefritt, kollagen sykdom i nyrer, obstruktiv uropati og nyrearteriestenose. Mer sjeldne årsaker er feokromocytom, Mb. Cushing, primær hyperaldosteronisme, hypertyreose, myksødem, hyperparatyreoidisme, coarctatio aortae, enkelte sjeldne sykdommer i CNS og akutt porfyri. Hypertensjon sees relatert til svangerskap (se + og +). Legemidler (NSAID, p-piller, postmenopausalt hormontilskudd, glukokortikoider) kan gi en reversibel hypertensjon.

Symptomer

Essensiell hypertensjon er oftest asymptomatisk inntil komplikasjoner utvikles. Eneste funn vil da være forhøyet systolisk og/eller diastolisk blodtrykk. Ingen andre funn eller symptomer er patognomoniske for essensiell hypertensjon, men uspesifikke symptomer som hodepine, økt trettbarhet, svimmelhet og epistakse kan sees. Symptomene ved sekundær hypertensjon kan domineres av den underliggende sykdom.

Ved komplisert hypertensjon vil blodtrykksforhøyelse over tid ha medført påvisbar organisk skade i det kardiovaskulære system. Hypertensjon påskynder aterosklerose og gir økt risiko for cerebrovaskulær sykdom, nyreskade, koronarsykdom og hjertesvikt. Ofte vil man før symptomer utvikler seg, kunne finne venstre ventrikkelhypertrofi og hypertrofi av arterioler.

Diagnostikk

Blodtrykksmålinger bør utføres ved tilfeldige legekontakter. Dette er spesielt viktig for høyrisikoindivider. Flere av tilbudene til befolkningen om å få målt blodtrykket (befolkningsundersøkelser, bedriftslegekontroller) når ikke de mest utsatte gruppene. Diagnosen stilles ved forhøyet systolisk og/eller diastolisk blodtrykk. Essensiell hypertensjon utgjør ca. 95 % av tilfellene. Graden av hypertensjon kan defineres slik (WHO 1999):

Mild: Systolisk trykk 140-159 mm Hg og/eller 90-99 mm Hg diastolisk.
Moderat: 160-179 mm Hg systolisk trykk og/eller 100-109 mm Hg diastolisk trykk.
Alvorlig: >= 180 mm Hg systolisk og/eller >= 110 mm Hg diastolisk trykk.
Isolert systolisk hypertensjon: Systolisk trykk >= 150 mm Hg, men diastolisk trykk < 90 mm Hg.

Ved utredning av blodtrykksforhøyelse bør følgende spørsmål belyses:

Foreligger hypertensjon og ikke bare situasjonsbestemt blodtrykksforhøyelse (såkalt kontorblodtrykk, men disse har også forhøyet risiko versus normotensive)?
Kan organkomplikasjoner påvises?
Er hypertensjonen primær eller sekundær?
Foreligger det andre risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom?
Er det spesielle forhold av betydning for et ev. legemiddelvalg (angina, hjertesvikt, diabetes, nyresvikt, astma)?
Bruker pasienten legemidler som kan motvirke (NSAID) eller øke effekten (antipsykotika, antidepressiva) av antihypertensiva?
Kan pasienten antas å medvirke i tilstrekkelig grad?

Diagnose og utredning skjer ved:

Sykehistorie: Subjektive symptomer på høyt blodtrykk (hodepine, økt trettbarhet) og på hjerte-karlidelse (angina pectoris, dyspné, ødemer, arytmier osv.), diabetes, urinsyregikt, luftveislidelse, tidligere nyresykdom, urinveisinfeksjoner, legemiddelbruk, psykiske påkjenninger, røykevaner, fysisk aktivitet. Forekomst av hjerte-karsykdom hos søsken eller foreldre.
Klinisk undersøkelse: Gjentatte blodtrykksmålinger (helst ved tre ulike konsultasjoner) under standardiserte betingelser. Høyde/vekt, hjerte, lunger, abdomen, pulsforhold i underekstremitetene. Standardiserte blodtrykksmålinger skal foretas med pasienten sittende etter minst 5 minutters hvile. Hos pasienter med spesielt tykke overarmer (overarmsomkrets over 32 cm) skal man bruke en større mansjett. Hovedregelen er at gummiblæren inne i mansjetten skal være så bred at den dekker 2/3 av overarmens lengde og så lang at den omfatter hele omkretsen. En skal registrere Korotkovs fase V (lyden blir helt borte og ikke bare svekket) for å få et reproduserbart mål på diastoliske blodtrykksverdier. Målingen utføres tre ganger hvorav man tar gjennomsnittet av de to siste målingene.
Hjemmeblodtrykksmåling, ev. 24 timers blodtrykksregistrering, er blitt et viktig hjelpemiddel. Fortsatt vet man for lite om sammenhengen mellom slike målinger og prognose. Ved mistanke om høyt kontorblodtrykk («white coat hypertension») kan 24 timers blodtrykksregistrering, hjemmeblodtrykksmåling eller måling hos kontorsykepleier eller legesekretær bedre validiteten av målingen. Hvis totalrisiko er høy, bør en ikke avstå fra medikamentelle tiltak selv om alternative målemetoder viser normalisering av blodtrykket. Det er viktig at hjemmeblodtrykksmålinger foregår under standardiserte betingelser. Mye tyder på at blodtrykksmålinger hjemme øker etterlevelsen av behandlingsopplegget. Grunner til å forordre hjemmeblodtrykksmålinger kan være:
- Uvanlig store variasjoner i målingene utført på kontoret.
- Mistanke om hypotensive episoder.
- Behandlingsresistent hypertensjon.
Vurdering av blodtrykksnivået: Ved gjentatte diastoliske blodtrykksmålinger mellom 90 og 100 mm Hg bør man først forsikre seg om at det også foreligger blodtrykksforhøyelse i andre situasjoner enn hos legen. Faller trykket til akseptable verdier, observeres pasienten uten legemiddelbehandling. Faller ikke trykket til ≤ 90 mm Hg etter minst 3 måneders observasjon med ikke-medikamentell behandling, overveies behandling med legemidler. Foreligger det tegn til organkomplikasjon skal legemiddelbehandling som hovedregel gis. Er man i tvil, bør man bedømme venstre ventrikkels veggtykkelse. Hypertrofi påvises i EKG enten ved hjelp av Sokolow-Lyons kriterium: S i V₁ + R i V₅ eller V₆ > 3,8 mV eller ved bruk av Cornell voltage-kriterier: R i aVL + S i V₃ > 2,0 mV hos kvinner og > 2,6 mV hos menn. Ytterligere økt spesifitet får man ved å multiplisere bredden av QRS med Cornell voltage og sette en nedre grense for hypertrofi på 244 ms × mV. Disse EKG-kriteriene er spesifikke, men sensitiviteten er bare ca. 50 %. Hypertrofitegn i EKG forverrer prognosen. Det samme gjelder røntgenologisk forstørrelse av hjertet. Best er det å bedømme venstre ventrikkels veggtykkelse med ekkoundersøkelse. Økt veggtykkelse som ikke kan forklares ut fra andre forhold enn blodtrykksforhøyelse, er en klar indikasjon for medikamentell blodtrykksbehandling. For å avgjøre behandlingsindikasjonen kan man benytte risikotabeller som anført innledningsvis.
Ved gjentatte diastoliske trykkmålinger over 100 mm Hg startes etter kort tid legemiddelbehandling, etter vurdering av supplerende undersøkelser egnet til å avsløre sekundære former for hypertensjon. Ved alvorlig hypertensjon (BT > 180/110 mm Hg) må diagnostikk og behandling startes snarest.
Laboratorieundersøkelser:
- Blod: Hb, natrium, kalium, urinsyre, kreatinin; kartlegging av ev. aterotrombogent syndrom: kolesterol, HDL-kolesterol, triglyserider og fastende blodsukker; ved mistanke om hypertyreose eller hypotyreose: fritt tyroksin og TSH.
- Urin: Protein (ev. mikroalbuminuri), blod, glukose, samt spesifikk vekt og mikroskopi ved positivt utslag på stiks.
- Spesialutredning ved mistanke om sekundær hypertensjon: renin i plasma og aldosteron i serum samt vanilin (VMA) og katekolaminer i enkel urinprøve før behandlingsstart. Hormonell diagnostikk ødelegges av legemidler.
Andre undersøkelser: EKG, ev. ekkokardiografi. Det bør være lav terskel for å gjøre ultralyd- eller isotopundersøkelse av nyrene. Alternativt kan man gjøre CT av abdomen med henblikk på nyrearterier, nyrer og binyrer. Renal angiografi utføres hos unge, ved sterkt forhøyede trykk, ved rask blodtrykksøkning, ved patologiske urinfunn og ved manglende effekt av behandling. Hos eldre utføres undersøkelsen dersom behandling med ACE-hemmer øker kreatinin betydelig, noe som gir mistanke om nyrearteriestenose.

De fleste hypertensjonspasienter kan utredes og behandles i allmennpraksis. Ved hypertensjon hos unge (under 30 år) og ved mistanke om sekundær hypertensjon bør videre utredning skje hos spesialist.

Behandling

Ikke-medikamentell behandling: Danner basis i all blodtrykksbehandling. Ved mild hypertensjon bør ikke-medikamentell behandling alene prøves i 3-9 måneder. Viktigst er røykestopp fordi det reduserer den totale risiko. Inntak av salt bør reduseres, spesielt hos personer med stort saltforbruk. Et mindretall hypertonikere er saltsensitive, og en periode med kraftig saltrestriksjon kan være et forsøk verdt. Det er usikkert om høyt inntak av kalium kan forebygge utvikling av høyt blodtrykk. Vektreduksjon gir effektiv blodtrykksreduksjon ved overvekt, men er ofte vanskelig å gjennomføre. BMI bør helst normaliseres (< 26 kg/m²). Unngå vektøkning hos normalvektige. En halvtimes rask gange med puls til 130 per minutt tre til fem ganger i uken kan redusere blodtrykket.
Mange hypertonikere har aterotrombogent syndrom. Dette medfører ved siden av blodtrykksforhøyelse også insulinresistens, nedsatt fibrinolyse, kombinert hyperlipidemi og overvekt. Kostendring er her viktig med redusert inntak av fett (maksimalt 30 % av energiinntak og minst mulig mettet fett) og sukker. Inntaket av frukt og grønnsaker bør økes.
Alkohol kan øke blodtrykket. Derfor bør inntaket hos hypertonikere ikke overstige 10-20 g etanol per dag (dvs. 1-2 alkoholenheter). Kort tid etter inntak av selv moderate alkoholmengder fås imidlertid vasodilatasjon som kan øke risikoen for ortostatisk hypotensjon ved bruk av blodtrykkssenkende midler.
Medikamentell behandling: Hvis ikke behandling uten legemidler fører til diastolisk trykk < 90 mm Hg og/eller systolisk trykk < 140 mm Hg, må legemiddelbehandling vurderes ved å ta hensyn til alder, diabetes, familieanamnese, kolesterol og øvrige risikofaktorer for aterosklerose.
Start med små doser. Første dosen bør tas hjemme slik at pasienten lett kan legge seg ned ved ev. svimmelhet. Dosejustering bør ikke skje for raskt da full effekt av en gitt dose ofte først kommer etter flere uker. Store doser og for rask doseøkning fører ofte til et risikabelt raskt blodtrykksfall og gir også unødig tretthet og slapphet. Ofte vinnes det lite terapeutisk ved store doser, og bivirkningsfrekvensen øker uforholdsmessig (bl.a. ved diuretika). Hvis legemidlet man har valgt gir subjektive ubehag eller metabolske/biokjemiske bivirkninger, bør et annet legemiddel forsøkes. Hos over 50 % av pasientene må man benytte mer enn ett legemiddel for å oppnå tilstrekkelig blodtrykksnedsettende effekt.
Ved siden av blodtrykksnedsettende effekt må man ved valg av legemiddel ta hensyn til:
- Et enkelt regime (en gang om dagen) gir best etterlevelse.
- Bivirkninger.
- Kontraindikasjoner eller forsiktighetsregler på grunn av pasientens tilstand.
- Egnede kombinasjoner.
- Ev. medikasjon for andre formål.
Legemiddelvalg (se Tabell 1, +): Tiazidene er nå så godt etablert at de bør brukes som førstehåndsmiddel fremfor andre, alternativt gå inn i en kombinert bruk av flere midler. I noen undersøkelser med spesielt godt resultat er tiazidene brukt i kombinasjon med en aldosteronantagonist. Det er mulig at hyperaldosteronisme er en viktig faktor for vevskadene som sees ved hypertensjon, noe som skulle tilsi bruk av aldosteronantagonister ut over det som er nødvendig for blodtrykksnedsettelsen.
Moderat nyrefunksjonsreduksjon (kreatinin < 150 µmol/l) eller hjertesvikt i tillegg til hypertensjon taler sterkt for å velge tiazid. Ved hjertesvikt (og hypertensjon) er ACE-hemmer førstevalg. Tiazider og andre diuretika kan brukes som tilleggsmedikasjon i kombinasjon med de fleste andre antihypertensiva. Betareseptorantagonister har dokumentert redusert risiko for plutselig død som er hyppig dødsmåte ved hypertensjon. Angiotensin II-reseptorantagonister har evnen til å bedre nyrefunksjonen hos type 2-diabetikere utover den blodtrykksnedsettende effekten.
I kliniske studier halveres omtrent hyppigheten av nydiagnostisert hjertesvikt både ved bruk av angiotensinkonvertasehemmere og ved en kombinasjon av diuretika og betablokkere. Videre har også kalsiumantagonister evne til å forebygge hjertesvikt, men effekten er noe dårligere enn for de andre vel etablerte og dokumenterte midlene: diuretika, betablokkere og ACE-hemmere. Alfablokkere gitt alene uten samtidig betablokade er ugunstig med hensyn til utvikling av hjertesvikt og en sentraltvirkende sympatikushemmer som moksonidin økte sviktsymptomene i et hjertesviktmateriale.
Tilleggsmedikasjon: Ytterligere risikoreduksjon kan oppnås med acetylsalisylsyre, metformin (hos type 2-diabetikere) og statiner. Avhengig av hvor høy den absolutte risiko er i utgangspunktet, vil det være indisert å kombinere blodtrykksbehandling med ett eller flere av disse legemidlene.
Kombinasjoner: Oftest er det naturlig å starte med ett virkestoff. Hvis man ikke oppnår tilfredsstillende resultat med en middels dose av en type antihypertensivt middel, anbefaler man kombinasjonen av to ulike typer i forholdsvis lave doser. Man oppnår da ofte mindre bivirkninger og bedre effekt. Noen kombinasjoner er mer hensiktsmessige enn andre, og de mest brukte finnes i kombinasjonspreparater.
- ACE-hemmer/angiotensin II-reseptorantagonist + diuretika er svært effektive ved alvorlig hypertensjon. De metabolske effektene av tiazidene reduseres av samtidig ACE-hemning. Man bør starte med ACE-hemmeren/angiotensin II-reseptorantagonisten og legge til diuretikum etter behov. Først må man sikre seg at legemiddelet ikke gir en kreatininøkning som uttrykk for betydelig nedsatt glomerulær filtrasjon. Man måler kreatinin før start og etter 14 dager, og større kreatininstigning enn 30 % er uvanlig. Årsaken til abnorm økning kan være nyrearteriestenose. Perifer arteriosklerose er en risikofaktor i så måte. Alle blodtrykksmidler reduserer progresjonen av nyresvikt og proteinuri. ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister og kalsiumantagonister har best effekt i så måte, og av disse har ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister størst antiproteinurisk effekt. Både ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister finnes i kombinasjoner med hydroklortiazid.
- ACE-hemmer + kalsiumantagonist og betareseptorantagonister + dihydropyridinderiverte kalsiumantagonister er også gunstige kombinasjoner, mens betareseptorantagonister i kombinasjon med verapamil eller diltiazem kan gi AV-overledningsforstyrrelser. Alfa- og betareseptorantagonister finnes også kombinert i enkelte legemidler knyttet til samme substans (labetalol, karvedilol).
- Det er mindre god blodtrykkssenkning av kombinasjonen kalsiumantagonist og diuretika. ACE-hemmere i kombinasjon med kaliumsparende diuretika kan gi hyperkalemi, mens kombinasjonen alfareseptorantagonist og kalsiumantagonist kan gi brått blodtrykksfall dersom dosene ikke er lave nok. Metyldopa, hydralazin og klonidin er mest aktuelle i kombinasjon med andre midler der forannevnte stoffer ikke gir tilstrekkelig effekt.
Diabetikere. God blodtrykkskontroll er spesielt viktig hos diabetikere da det er holdepunkter for at det reduserer senkomplikasjonene, spesielt nyresvikt. Ved behandlingen tilstrebes lavere behandlingsmål enn ved essensiell hypertensjon, og blodtrykket bør komme under 130/80-85. ACE-hemmere/angiotensin II-reseptorantagonister benyttes ofte som førstevalg og spesielt ved diabetisk nefropati (mikroalbuminuri). Betareseptorantagonister har vist god effekt hos diabetikere, selv om de er svakt diabetogene. De kan benyttes for å redusere samlet koronar risiko hos pasienter (f.eks. etter infarkt). Betareseptorantagonister kan også maskere symptomer på hypoglykemi, men det er et lite problem. De lave dosene av tiazider som brukes i dag, har ikke uheldige effekter på glukosetoleransen, men høyere doser må unngås. En savner dokumentasjon for alfareseptorantagonister ved diabetes, men kalsiumantagonister kan benyttes.
Hypertensjon hos barn. Vanlige teknikker ved blodtrykksundersøkelser kan brukes. Man bruker så bred mansjett som mulig og klarer seg i praksis med tre bredder (6, 9 og 13. cm).
Primær hypertensjon hos barn er meget sjelden. Enkelte hevder at hypertensjon før 10-årsalderen alltid er sekundær. Årsaken til hypertensjon finnes ofte i nyre, binyre eller kar, og det er ofte mulighet for kausal behandling.
Behandling av hypertensjon hos barn er en spesialistoppgave. Hvis man ikke kommer til målet med moderat saltreduksjon, ev. vektreduksjon, behandles moderat hypertensjon hos barn med tiaziddiuretika (f.eks. hydroklortiazid) ev. med tilskudd av betareseptorantagonist (f.eks. propranolol). Ved kronisk alvorlig hypertensjon er det aktuelt å forsøke et loop-diuretikum (f.eks. furosemid) eller ACE-hemmer.
Hypertensjon hos eldre. Viktig å se etter tegn på venstre ventrikkelhypertrofi og andre tegn til organskade som proteinuri (nyreskade), koronar hjertesykdom eller perifer karsykdom. Når en av disse er til stede, er behandlingsgrensene som for yngre individer. Selv om relativ behandlingseffekt er mindre hos eldre enn hos yngre individer, vil den høyere morbiditet hos eldre gi samme eller bedre behandlingsmessig gevinst.
Hos eldre skal man være spesielt oppmerksom på at pasienter med isolert systolisk hypertensjon (> 150 mm Hg) vil kunne profittere på legemiddelbehandling selv om diastolisk trykk er < 90 mm Hg. Forekomst av diabetes, gjennomgått hjerneslag eller TIA tilsier behandlingsstart ved milde blodtrykksforhøyelser. På den annen side er det hos eldre med ulike typer annen medikasjon spesielt viktig å vurdere grunnlaget for og konsekvensene av antihypertensiv behandling.
Bruk ekstra lav startdose og øk dosen langsomt. Vær oppmerksom på ortostatisk hypotensjon, spesielt hvis andre midler med blodtrykkssenkende potensiale brukes samtidig. Eldre får lettere bivirkninger av antihypertensiva enn yngre (ustøhet, svimmelhet, tretthet, depresjon, uttørring). Dette gjelder også elektrolyttforstyrrelser (kalium, natrium), redusert glukosetoleranse og hyperurikemi ved diuretika. Inkontinens kan sees hos kvinner ved bruk av alfareseptorantagonist, mens man hos menn ser at prostatisme ofte bedres.
Ved alder > 80 år vet man lite om nytten av å starte hypertensjonsbehandling såfremt det ikke samtidig foreligger hjertesvikt eller andre symptomer pga. hypertensjon. Blodtrykket faller imidlertid ofte hvis det oppstår hjertesvikt, og medikamentell sviktbehandling vil også virke antihypertensivt. Hos pasienter over 80 år som er godt kontrollert og velregulert på legemiddelbehandling, vil man anbefale å fortsette denne.
Gravide: Se T15.1.4 Kronisk hypertensjon og svangerskap og T15.1.5 Svangerskapsindusert hypertensjon.
Behandlingsmål. WHO/ISH 1999 angir 130/85 hos diabetikere samt hos yngre og middelaldrende, og minst 140/90 hos eldre. Dessuten bør man være mer aggressiv ved kronisk nyresvikt.

Informasjon til pasienten

Forklar hva høyt blodtrykk er, hensikten med behandlingen, og at selve behandlingen ikke skal medføre ubehag. Det er viktig å oppmuntre pasienten til å fortsette med ikke-medikamentelle tiltak. Gi orientering om legemidlet, inkludert de vanligste bivirkninger, og hvordan de ev. kan motvirkes. Orienter om nødvendigheten av kontroller (hyppig i startfasen), og at behandlingen ofte er livslang. Legemiddelbehandling av andre sykdommer og plager kan påvirke effekten av antihypertensiva. Understrek farene ved selvseponering av legemiddel. Dette er spesielt viktig ved behandling med betareseptorantagonister, der seponering kan gi økning av blodtrykk og hjertefrekvens, anginaforverrelse og ev. infarkt.

Kontroll/oppfølging

Hvis blodtrykksreduksjonen ved behandlingen uteblir, skal følgende vurderes:

Har pasienten kontorhypertensjon?
Tar pasienten legemidlet?
Dosejustering.
Skifte av legemiddel.
Tilleggslegemiddel.
Foreligger sekundær hypertensjon?
Bruker pasienten ikke-steroide antiinflammatoriske midler? Disse kan forverre en hypertensjon og nedsette virkningen av antihypertensiva. (Acetylsalisylsyre i lavdose har imidlertid vist seg gunstig i kombinasjon med antihypertensiva, sannsynligvis pga. den antitrombotiske effekten.)

Ved oppstart av behandling, doseøkning eller legemiddelskifte kan effekten oftest først vurderes etter 3-4 uker. For øvrig trenger en velregulert hypertoniker neppe å kontrolleres mer en to ganger årlig. Ved siden av blodtrykksmåling må pasientens risikoprofil (komplikasjoner og kompliserende sykdommer) avgjøre hva som bør kontrolleres. Likeledes vil legemidlene pasienten bruker avgjøre behovet for laboratoriemessig kontroll.