T7.8 Glaukom (grønn stær)

Glaukomsykdommene deles i to hovedformer, nemlig de med åpen kammervinkel (hvor kammervannet har adgang til trabekelverket i kammervinkelen), og de med lukket kammervinkel (hvor de perifere deler av iris ligger opp mot trabekelverket og blokkerer for kammervannets passasje). Innen hver av disse hovedgruppene finnes det primære og sekundære glaukomer. De primære glaukomene oppfattes som sykdommer i seg selv, mens de sekundære utløses av en patologisk tilstand/sykdom i øyet, eller av medikamenter (f.eks. glukokortikoidholdige øyedråper).

*T7.8.1 Akutt vinkelblokkglaukom

Generelt

Pasienten innlegges tiltrengende øyeblikkelig hjelp i øyeavdeling. Relativt sjelden glaukomform hos oss, mens den f.eks. hos grønlendere og i østasiatiske land er den hyppigste form for glaukom.

Etiologi

Trang kammervinkel som blokkeres pga. pupilldilatasjon hos disponerte individer. Oftest foreligger det et relativt pupillblokk, som vanskeliggjør kammervannets passasje fra øyets bakkammer til forkammer, og får de perifere deler av iris til å bule frem. Langsynte personer er spesielt disponerte for vinkelblokkade, fordi deres øyne har kortere akselengde enn emmetrope og nærsynte øyne. Hyppigheten øker med alderen fordi linsen vokser.

Symptomer

Tåkesyn, lysende fargeringer rundt lyskilder, sterke øyesmerter, kvalme og ev. brekninger.

Diagnose

Injisert øye, semidilatert pupill, grunt forkammer med lukket kammervinkel, korneaødem, sterkt forhøyet intraokulært trykk. Det manifeste anfall er oftest ensidig, men også det andre øyet er gjerne disponert for vinkelblokkade. Ev. anamnestiske opplysninger om tidligere tilløp til vinkelblokk (prodromalanfall).

Behandling

1. Oppnå trykksenkning ved karboanhydrasehemmer, betareseptorantagonister og hyperosmotika. Åpne kammervinkelen med miotika.
   
   • Initialt gis acetazolamid (500 mg i.m., ev. peroralt hvis injeksjonsvæsken ikke er tilgjengelig).
     
   • Lokalt gis pilokarpin 2 % øyedråper og timolol 0,5 % øyedråper. Pilokarpin dryppes ev. på nytt ytterligere to ganger med 5 minutters mellomrom.
     
   • På øyeavdeling gis ev. i tillegg mannitol 150 mg/ml, 500 ml i.v. i løpet av ca. 30 minutter. I stedet for mannitol kan glyserol 1 ml/kg kroppsvekt gis peroralt, blandet i like deler sitronsaft (magistrell forskrivning). Pasienter med kvalme kaster ofte opp denne blandingen.
     
2. YAG-laser iridotomi når det er mulig (dvs. når korneaødemet har gått tilbake). Normalt behandles etter hvert også det andre øyet, da disposisjonen for å utvikle kammervinkelblokkade oftest er bilateral.
   
3. Ordinær kirurgisk perifer iridektomi hvis YAG-laserbehandlingen ikke gir den ønskede effekt. Operativ behandling utføres først når trykket er normalisert.
   

Forsiktighetsregler

Mydriatika (atropin, cyklopentolat, adrenalin, fenylefrin, tropikamid) er kontraindiserte. Det samme gjelder potente kolinesterasehemmere (ekotiopat), da disse forverrer den relative pupilleblokaden som fremkaller det akutte glaukomanfallet.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L7.3.1.1 Acetazolamid.

 L23.8.4.2 Mannitol.

 L7.3.2.2 Pilokarpin-timolol.

T7.8.2 Glaukom med åpen kammervinkel

Primært åpenvinklet glaukom (glaucoma simplex)

Generelt

Klart hyppigste glaukomform i Norge. Antas å forekomme hos ca. 2 % av alle over 50 år. Sjelden før 40 års alder. Familiær opphopning av sykdommen er vanlig. Kronisk, progredierende atrofi av synsnervefibre medfører karakteristiske papilleforandringer og synsfeltutfall. Ubehandlet er intraokulært trykk oftest forhøyet (over 21 mm Hg), men tilfeller uten trykkforhøyelse er heller ikke helt sjeldne (normaltrykksglaukom).

Etiologi

Trykkstigningen skyldes økt motstand mot kammervannsavløpet. Mikrosirkulatoriske forhold i papilleområdet er trolig også av stor betydning når det gjelder øyets evne til å tolerere et gitt intraokulært trykk.

Symptomer

Ingen før sykdommen har gitt synsfeltsutfall og synsreduksjon.

Diagnostikk

Trykkmåling, familieanamnese, samt oftalmoskopi (bredt ekskaverte papiller, ofte med tydelig nasalforskyvning av blodkarene) og synsfeltsundersøkelse.

Komplikasjoner

Nedsatt syn og senere blindhet.

Behandling

Spesialistoppgave. Øyetrykket skal normaliseres døgnet igjennom. Normalt startes behandlingen med øyedråper. Midlene kan brukes alene eller i kombinasjon. Man starter med ett middel. Ved utilfredsstillende effekt byttes til et annet middel, ev. legges ett eller to preparater til det første.

Førstevalgspreparater er betareseptorantagonister (betaksolol, timolol), unntatt hvor slike preparater antas å innebære bivirkningsrisiko (pasienter med astma, hjertesvikt, visse hjertearytmier). Risikoen for systemiske bivirkninger kan reduseres både ved å minske mengden timolol (f.eks. Timosan depotøyedråper) og ved å gi en selektiv betablokker (betaksolol). For øvrig tolereres midlene vanligvis godt uten sjenerende lokale bivirkninger.

Annenvalgspreparater er karboanhydrasehemmere (brinzolamid, dorzolamid) og prostaglandinanaloger (latanoprost, tranoprost). Noen av disse finnes også i kombinasjonspreparater med timolol.

Tredjevalgspreparater er pilokarpin og dipivefrin, mens brimonidin og apraklonidin kun unntaksvis brukes ved primært åpenvinklet glaukom.

Ved insuffisient effekt av dråpebehandling, ved sjenerende bivirkninger eller ved manglende compliance utføres lasertrabekuloplastikk (LTP), hvor man ved hjelp av en argonlaser setter ca. 50 lasermerker i trabekelverket i øvre eller nedre halvdel av sirkumferensen. Ved rebehandling settes et tilsvarende antall lasermerker i den hittil ubehandlede del av trabekelverkets sirkumferens. Enkelte steder gjøres LTP som primærbehandling, før medikamenter forsøkes.

Kirurgisk behandling består hovedsakelig i at det skapes et nytt avløp for kammervannet, oftest i form av en trabekulektomi, sjeldnere ved en såkalt dyp sklerektomi, kanalostomi, og lignende inngrep. Som en oftest siste utvei til å få trykket under kontroll destrueres deler av corpus ciliare, enten ved bruk av diodelaser eller ved kryoterapi. Slik behandling innebærer en reell fare for phtisis bulbi.

Profylakse

Rutinemessig øyetrykksmåling hos pasienter over 50 år, spesielt hvis det er kjente tilfeller av glaukom i pasientens nære familie.

Kontroll og oppfølging

Færrest mulige legemidler og applikasjoner bidrar til å sikre best mulig gjennomføring av den foreskrevne behandling. Pasientene informeres om sykdommen, legemidlene, bivirkningene, nødvendigheten av én til flere årlige kontroller hos øyelege for trykkmåling, papillevurdering og synsfeltregistrering, livslang terapi, samt konsekvensene av å unnlate å ta legemidlene.

Eksfoliasjonsglaukom (glaucoma capsulare)

Karakteriseres ved forekomsten av fibrillopati (pseudoeksfoliasjon) på linseoverflaten og på pupillarsømmen. Arter seg klinisk helt som et primært åpenvinklet glaukom, men intraokulært trykk er oftest noe høyere og prognosen noe dårligere ved denne formen for sekundært åpenvinklet glaukom. Diagnostikk og behandling er for øvrig identisk med forholdene ved glaucoma simplex.

Pigmentglaukom (glaucoma pigmentosum)

Sjelden form for sekundært åpenvinklet glaukom, som gjerne rammer yngre personer, spesielt menn. Perifere deler av iris har da oftest en noe konkav fasong, med den følge at zonulatrådene gnisser av pigment fra irisbakflaten. Dette pigmentet avleires bl.a. i trabekelverket, med økt avløpsmotstand til følge. Dessuten sees ofte pigmentnedslag sentralt på korneaepitelet (Krukenbergs spindel) samt lokalisert irisgjennomskinnelighet. Perifer YAG-laser iridotomi kan utligne en ev. trykkforskjell mellom fremre og bakre øyekammer, og således minske iriskonkaviteten. Medikamentell behandling som ved primært åpenvinklet glaukom.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L7.3.1.1 Acetazolamid.

 L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

 L7.3.5.1 Apraklonidin.

 L8.2.2.6 Betaksolol.

 L7.3.5.2 Brimonidin.

 L7.3.1.2.1 Brinzolamid, dorzolamid.

 L7.3.1.2.2 Dorzolamid-timolol.

 L7.3.3.1 Bimatoprost. Latanoprost. Travoprost.

 L7.3.1.2 Lokale karboanhydrasehemmere.

 L7.3.2.1 Pilokarpin.

 L7.3.2.2 Pilokarpin-timolol.

 L8.2.1.3 Timolol.