T7.3 Kornea

T7.3.1 Keratitter

Generelt

Fellesbetegnelse på inflammatoriske lidelser i kornea uansett etiologi. Øyet er perikornealt/ciliært eller blandet injisert.

Etiologi

Betennelser forårsakes oftest av virus eller bakterier, langt sjeldnere av soppinfeksjon, akantamøbeinfeksjon eller allergi. Kan også forårsakes av redusert tåreproduksjon eller manglende lukkefunksjon av øyelokkene ved facialisparese (keratitis é lagophthalmo).

Symptomer

Smerter, lysskyhet og tåreflod sees uansett etiologi.

T7.3.1.1 Bakterielle keratitter

Etiologi

Pneumokokker, stafylokokker, streptokokker, pseudomonas aeruginosa m.fl.

Diagnostikk

Gråhvitt infiltrat med overliggende epiteldefekt, etter hvert ev. også stromal ulcerasjon. Fluoresceinfarging sikrer diagnosen. Predileksjonssteder er rundt limbus (keratitis marginalis) og nedad for sentrum. Ved bakterielle keratitter bør tåreveiene utelukkes som mulig infeksjonsfokus. Kan puss presses frem ved trykk over tåresekken?

Bakteriologisk undersøkelse bør utføres i uttalte tilfeller og alltid ved manglende behandlingseffekt. Materiale til utstryk og dyrking tas fortrinnsvis fra kanten av korneainfiltratet. Resistenssvaret må tolkes med forsiktighet, idet midlenes høye konsentrasjon i kornea ved bruk av øyedråper ofte gir effekt også i tilfeller hvor ordinær resistensundersøkelse indikerer resistens.

Behandling

Spesialistoppgave. Førstevalg er kloramfenikol øyedråper minst 6 ganger daglig samt øyesalve om kvelden. Alternative preparater er gentamycin, ciprofloksacin og tobramycin dråper. I alvorlige tilfeller gis ev. kombinasjonsbehandling. Systemisk antibakteriell behandling er kun aktuelt ved truende eller manifest korneaperforasjon. Ved ledsagende reaktiv intraokulær reaksjon gis atropincykloplegi (1 dråpe (10 mg/ml) daglig til voksne, 1 dråpe (2,5 mg/ml) 1-2 ganger daglig til barn). Lokale glukokortikoider er kontraindisert (unntatt i spesielle tilfeller og under nøye oppfølging av øyelege).

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.9 Aminoglykosider.

 L7.2.1.6 Atropin

 L1.2.13.1.1 Ciprofloksacin.

 L7.2.1.4 Cyklopentolat.

 L7.2.1.1 Fluorescein.

 L1.2.13.1 Fluorokinoloner.

 L1.2.15.2 Kloramfenikol.

 L1.2.9.3 Tobramycin.

T7.3.1.2 Herpes simplex keratitt

Keratitis dendritica

Generelt

Viktigste keratittform i den industrialiserte verden. Betydelig residivfrekvens. Residiverer nærmest alltid i det samme øyet. Atopi og immunsuppresiv behandling øker risikoen for bilateral affeksjon. Tidlig diagnose er viktig.

Diagnostikk

Fluoresceinfarging av kornea viser karakteristiske, grenformige infiltrater. Betraktning gjennom oftalmoskop stilt på + 20D letter diagnostikken. Uten fluoresceinfarging er infiltratene svært vanskelig å oppdage uten tilgang til spaltelampe. Uten behandling blir epiteldefektene/infiltratene ofte brede og uregelmessige (geografiske ulcera). Korneasensibiliteten er hyppig redusert. I tvilstilfelle tas prøve til dyrking og til PCR-undersøkelse av viralt DNA.

Komplikasjoner

Glukokortikoidholdige øyedråper medfører fare for ulcerasjon og spontanperforasjon hos pasienter med keratitis dendritica. Sjeldne kliniske former for herpes simplex-keratitt er diskiform keratitt, metaherpetisk ulcerasjon og nekrotiserende stromal keratitt.

Behandling

Tidlig oppstart av aciklovir øyesalve 5 ganger daglig i 7-14 dager har vanligvis utmerket effekt, men vil ikke kunne redusere residivtendensen. Ved behov gis også et cykloplegikum. Systemisk aciklovirbehandling er kun aktuelt ved nekrotiserende stromal keratitt, ved mistanke om herpetisk keratouveitt og som profylakse i tilfeller med uttalt residivfrekvens. (se  +).

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.4.3.1 Aciklovir/valaciklovir.

 L7.2.1.6 Atropin.

T7.3.1.3 Epidemisk keratokonjunktivitt

Etiologi

Forårsakes av adenovirus, hovedsakelig type 8 og 19. Meget smittsom, og opptrer derfor stundom i epidemier. Iatrogen kontaktsmitte via dårlig håndhygiene og ved tonometri ikke helt uvanlig. Oftest dobbeltsidig. Spontan helbredelse uten sekveler i løpet av uker til måneder.

Symptomer

Gir ofte et alarmerende bilde med smerte, lysskyhet, rødt øye og ev. kjemose.

Diagnostikk

Tilstanden skal mistenkes ved opplysninger om lignende tilfeller i pasientens nærmiljø, og ved manglende effekt av antibakteriell lokalbehandling. Nærmest diagnostisk er påvisning av tallrike punktformige infiltrater i hornhinneepitelet, som i 2. sykdomsuke blir subepiteliale. Infiltratene er kun synlig ved betraktning i spaltelampe.

Behandling

Spesifikk behandling er ikke tilgjengelig. Kombinasjonsdråper med glukokortikoid og antibiotikum lindrer symptomene og påskynder tilbakegang av korneainfiltratene. Brå seponering av behandlingen kan få infiltratene til å residivere.

Informasjon

Smittefare.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.5.5 Deksametason-antibakterielle midler.

 L3.7.5 Glukokortikoider for lokal bruk i øye og øre.

*T7.3.1.4 Zoster ophthalmicus

Generelt

Skyldes reaktivering av varicella-zoster virus i utbredelsesområdet til 1. trigeminusgren (n. ophthalmicus). Utgjør ca. 10 % av alle tilfeller av helvetesild. Selve øyet er affisert i minst 70 % av alle tilfeller av zoster ophthalmicus. Utslett nedover nesen viser at n. nasociliaris er medinndratt, hvilket i vesentlig grad øker faren for intraokulær affeksjon.

Diagnostikk

Sikres av det karakteristiske, halvsidige utslett i pannen og ev. på nesen, oftest forutgått av parestesier. Alle deler av øyet kan affiseres, likeledes n. opticus. Øyemuskelpareser kan også sees. Vanligvis forekommer dog kun konjunktivitt samt en punktat overfladisk keratopati, som begge deler går tilbake samtidig med at utslettet forsvinner.

Komplikasjoner

Markert tendens til iridosyklitt representerer det største problemet. Bakteriell konjunktivitt kan utvikles pga. øyelokksødem og stagnerende sekret. Langvarig eller residiverende iridosyklitt kan medføre både katarakt og sekundært glaukom. Korneaaffeksjonen kan i noen tilfeller føre til sterkt svekket hornhinnesensibilitet, med derav følgende fare for keratitis neuroparalytica. Postherpetisk nevralgi forekommer hyppigere enn ved andre lokalisasjoner av zosterutbruddet.

Behandling

Voksne: Valaciklovir tabletter 1000 mg × 3 i 1 uke. I de sjeldne tilfeller av zoster ophthalmicus hos barn benyttes aciklovir mikstur. Behandlingen må startes hurtigst mulig, og i hvert fall innen 3 døgn etter sykdomsdebut. Den har hurtig lindrende effekt på smertene, forkorter sykdomsforløpet og reduserer komplikasjonsrisikoen. Lokalt gis aciklovir øyesalve × 5. Ved mistanke om sekundærinfeksjon gis antibakteriell lokalbehandling, mens atropin eller homatropin øyedråper gis ved tegn til intraokulær inflammasjon. Lokalbehandling med kortikosteroider bør kun gis ved uttalt intraokulær reaksjon, da slik behandling synes å kunne øke risikoen for kronisk iridosyklitt.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.4.3.1 Aciklovir/valaciklovir.

 L7.2.1.6 Atropin.

 L3.7.5.5 Deksametason-antibakterielle midler.

 L7.2.1.7 Homatropin.

T7.3.1.5 Bulløs keratopati

Etiologi

Sviktende endotelfunksjon sekundært til intraokulær kirurgi, spesielt kompliserte kataraktoperasjoner, i sjeldnere tilfeller også etter langvarig intraokulær inflammasjon eller trykkstigning. Endotelsvikten fører til korneaødem med epitelial bulladannelse.

Symptomer

Redusert syn. Epitelial bulladannelse kan gi sterke smerter, spesielt når blemmene rumperer og etterlater epitelfrie områder.

Behandling

Korneaødemet kan reduseres ved bruk av dehydrerende øyedråper (Ophthasiloxane eller 5 % NaCl) eller øyesalver (5 % NaCl i Emulgon). Døgnbruk av hydrofile (bløte) kontaktlinser kan ha utmerket smertelindrende effekt ved epitelial bulladannelse. Gjennomgående korneatransplantasjon kan bli nødvendig, dels for å fjerne smertene, dels for å gjenvinne synet.

T7.3.1.6 Tørt øye/xerophthalmi

Etiologi

Tårekjertelaffeksjon med nedsatt tåreproduksjon. I vår del av verden skyldes dette oftest Sjögrens syndrom, som er en autoimmun lidelse som affiserer serøse, eksokrine kjertler. Rammer hyppigst middelaldrende kvinner.

Primært Sjögrens syndrom

Redusert tåresekresjon og spyttsekresjon fører til tørrhet i øyne, nese og munn.

Sekundært Sjögrens syndrom

Kjertelaffeksjon som ved primært Sjögrens syndrom hos pasienter med systemiske bindevevssykdommer, spesielt revmatoid artritt.

Redusert tåresekresjon kan også sees ved en rekke medikamenter. I utviklingslandene skyldes tørt øye hyppigst A-vitaminmangel, som medfører manglende stabilitet av tårefilmen og derved uttørring. Tilstander som medfører uttalt symblefarondannelse vil også føre til et tørt øye.

Symptomer

Svie, tørrhet, ruskfornemmelse. I uttalte tilfeller redusert syn på grunn av hornhinneuklarheter.

Diagnostikk

Schirmers test. En strimmel filtrerpapir (5 × 50 mm) bøyes slik at den ene enden henges over nedre øyelokkskant og ned i fornix inferior, mens resten av strimmelen henger nedover kinnet. Normalt fukter tårevæsken mer enn 15 mm av papiret i løpet av 5 minutter, ved tørt øye-syndromet under 5 mm. (Schirmer Tear Test Strips - Clement Clarke.)

Tear film break-up time (BUT): Øyet farges ved berøring med en strimmel fluoresceinpapir. Mens hornhinnen betraktes i blått lys, registreres antall sekunder som går etter blinking før den fluoreserende tårefilmen sprekker opp. Normalt skal tårefilmen være stabil i minst 10 sekunder.

Rose bengalfarging viser områder med skadete eller døde epitelceller i kornea og konjunktiva.

Ved mistanke om Sjögrens syndrom kan diagnosen støttes ved biopsi av konjunktiva og munnslimhinne.

Behandling

Bruk av kunstig tårevæske eller stabiliserende øyegel gir oftest tilfredsstillende lindring av symptomene. Reversibel lukking av tårepunktene oppnås ved hjelp av silikonplugger. Operativ behandling kan bli nødvendig (kauterisasjon av tårepunktene eller tarsorafi).

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L7.2.2.2 Kunstig tårevæske.

 L7.2.1.2 Rose Bengal.

T7.3.1.7 Keratitis é lagoftalmo

Etiologi

Ved perifer facialisparese kan øyet ikke lukkes og utsettes dermed for inntørring og korneaulcerasjon. Liknende eksponering av kornea kan forekomme ved bevisstløshet eller ved kraftig protrusjon av bulbus (f.eks. ved uttalt endokrin eksoftalmus).

Behandling

Symptomene holdes ofte i sjakk med øyesalve, salvebandasje, kunstig tårevæske eller stabiliserende øyegel. Midlertidig eller permanent sentral eller temporal tarsorafi kan bli nødvendig.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L7.2.2.2 Kunstig tårevæske.

T7.3.1.8 Båndformet keratopati

Etiologi

Sees hovedsakelig hos eldre, spesielt i øyne med langvarig annen korneasykdom, kronisk uveitt eller absolutt glaukom. Hos unge med juvenil revmatoid artritt er båndformet keratopati ofte det første kliniske tegn på at det også foreligger en kronisk uveitt i øyet.

Symptomer

Nedsatt syn når sentrum av kornea affiseres. Ruskfornemmelse hvis korneaoverflaten blir ujevn pga. større kalkpartikler.

Diagnostikk

Karakteristisk kalknedslag i korneaepitelets dypere lag og i Bowmans membran. Uklarheten er begrenset til øyespalten, som et bånd tvers over eller like nedenfor hornhinnens sentrum.

Behandling

Kalknedslag kan fjernes ved bruk av natriumedetat 15-30 mg/ml (EDTA 1,5-3,0 %) etter epitelavskrapning. Magistrell forskrivning. Applikasjonstid: 2-10 minutter etterfulgt av skylling med sterilt, fysiologisk saltvann. NB! bør utføres av øyelege. Uklarheten kan også fjernes ved bruk av excimerlaser.