T6.7 Myasthenia

T6.7.1 Myasthenia gravis

Etiologi

Symptomene skyldes en postsynaptisk nevromuskulær transmisjonssvikt som er en følge av at sirkulerende antistoffer binder seg til acetylkolinreseptorene i motoriske endeplater. Over tid kan dette føre til økende ødeleggelse av reseptorene. Tilstanden er hyppig ledsaget av tymushyperplasi, og tymom sees hos 10-15 % av pasientene. Pasienter med myasthenia gravis har overhyppighet av andre autoimmune sykdommer, oftest thyreoidealidelser. Det er også overhyppighet av diabetes mellitus. Barn av kvinner med myasthenia gravis kan ved fødselen ha forbigående muskelsvakhet (neonatal myasteni) som skyldes at acetylkolinreseptorantistoffer passerer over placenta.

Symptomer

Svakhet og økt trettbarhet i musklene. Forskjellige muskelgrupper kan affiseres i varierende grad. Hyppige initialsymptomer er ptose og/eller diplopi (okulær myasteni), ansiktssvakhet, samt tale- og svelgebesvær. Etter hvert kan også truncus og ekstremiteter affiseres (generalisert myasteni). Sykdomsforløpet er ofte svingende, og raske forverrelser kan bli livstruende når respirasjonsmusklene affiseres.

Diagnostikk

Klinisk bilde (muskulær trettbarhet), effekt av antikolinesterase (edrofoniumtest), immunologi (antistoffer mot acetylkolinreseptorer kan påvises hos 70-90 % av pasientene) og klinisk nevrofysiologi (EMG, single-fibre EMG, EMG med repetetiv nervestimulering).

Komplikasjoner

Legemidler kan utløse en forverrelse av myasthenia gravis. Penicillamin må aldri anvendes. Stor forsiktighet ved bruk av suksameton og andre nevromuskulære blokkere, kinin, aminoglykosider, klorokin, adrenerge betareseptorantagonister, kalsiumantagonister, litium og benzodiazepiner.

Behandling

• Primært brukes antikolinesteraser, vanligvis pyridostigmin. Doseringen er individuell, men vanlig startdose er 30-60 mg × 3. Optimal dosering for en gruppe muskler kan være for høy dose som gir økt svakhet i andre. Høye doser kan utløse raskt innsettende forverrelser med allmenn muskelsvakhet og kolinerg krise. Behandlingen bør styres av nevrolog.
  
• Tymektomi tilrås ved påvist tymom og ved generalisert myasteni hvor alder eller andre forhold ikke kontraindiserer inngrepet. Helbredelse eller stabil bedring sees hos 50-70 % av pasientene innen 1-2 år.
  
• Glukokortikoidbehandling kan komme til anvendelse hos pasienter som fortsatt har betydelige symptomer til tross for behandlingstiltakene nevnt ovenfor. Behandlingen bør styres av nevrolog og helst institueres i sykehus da en høy startdose kan utløse markert forverring av sykdommen. Det anbefales å begynne med relativt lav dosering (20 mg prednisolon) med gradvis titrering opp til en dose som gir omslag, vanligvis 40-60 mg prednisolon daglig eller 80-100 mg hver annen dag. Nedtrapping til vedlikeholdsbehandling skal skje langsomt og tar sikte på dosering (vanligvis 20 mg) hver annen dag. Dette blir oftest en livslang behandling, men i enkelte tilfeller kan seponeringsforsøk overveies. De fleste pasienter bedres markert på denne behandlingen, og behovet for antikolinesteraser reduseres.
  
• Immunsuppressive midler (azatioprin, ciklosporin) kan være aktuelt i kombinasjon med glukokortikoider eller når glukokortikoider har uakseptable bivirkninger.
  
• Plasmaferese (3-5 utskiftninger) har markert og raskt innsettende effekt, men effekten er kortvarig (2-4 uker). Denne behandling reserveres derfor for pasienter med særlig alvorlige symptomer som f.eks. myasten krise. Den kan også med hell anvendes preoperativt ved tymektomi for å redusere risikoen for postoperative komplikasjoner hos pasienter med respirasjonslammelser og bulbære symptomer.
  
• Høydosert immunglobulin parenteralt har i en kontrollert studie vist å ha like god virkning ved myasten krise som plasmaferese (0,4 g/kg kroppsvekt daglig i 5 dager). Indikasjonen er imidlertid foreløpig ikke godkjent i Norge.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L6.4 Antikolinesteraser.

 L18.1.1 Azatioprin.

 L18.2.1 Ciklosporin.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L1.7.1 Normalt humant immunglobulin.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 L6.4.1 Primært perifertvirkende antikolinesteraser.

 L6.4.1.2 Pyridostigmin.

T6.7.2 Myastent syndrom

Generelt

Myastent (Eaton-Lambert) syndrom kan opptre ved maligne sykdommer, spesielt småcellet lungekarsinom. Tilstanden skyldes en immunologisk betinget presynaptisk transmisjonsdefekt og er som regel ikke påvirkelig av antikolinesteraser.

Symptomer

Svakhet og økt trettbarhet vesentlig i proksimal ekstremitetsmuskulatur. Rammer sjelden øyemuskulatur eller bulbærinnervert muskulatur; skiller seg på den måten fra myastenia gravis.

Diagnostikk

Påvisning av grunnsykdom. Repetitiv nervestimulering kan skille denne lidelse fra myasthenia gravis.

Behandling

Grunnsykdommen. Ikke effekt av antikolinesterase. Guanidin kan iflg. litteraturen ha effekt på symptomer, men kan gi beinmargsdepresjon. Glukokortikoider og plasmaferese kan ha effekt hos noen.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.