T5.8 Delirium

(Nytt april 2005)

Generelt

Delirium er et akutt hjerneorganisk syndrom kjennetegnet ved forstyrret bevissthetsnivå, redusert hukommelse og oppmerksomhet, endret søvn-våkenhetsrytme og endret motorisk atferd. Psykotiske symptomer er vanlig. Tilstanden opptrer oftest hos eldre i samband med akutt somatisk sykdom, som en bivirkning av legemiddelbehandling, eller som en abstinensreaksjon (delirium tremens). Delirium tremens omtales ikke her, se T5.3.2  +.

Etiologi

Mekanismene bak delirium er for en stor del ukjente. Hovedteoriene er at tilstanden skyldes reversibel forstyrrelse av hjernens oksydative stoffskifte eller en forstyrret nevrotransmisjon av acetylkolin, serotonin, katekolaminer og GABA. Det finnes mange undersøkelser som støtter at delirium kan skyldes redusert perfusjon i hjernen eller redusert transmisjon av acetylkolin. Ulike lymfokiner ved infeksjonssykdommer og hyperkortisolisme ved stress kan også føre til delirium.

Risikofaktorer

De viktigste er høy alder og hjernesykdom, spesielt demens, tidligere hjerneslag og Parkinsons sykdom. Polyfarmasi og sansesvikt er andre risikofaktorer. Jo flere risikofaktorer som er til stede samtidig, jo lettere utløses delirium.

Utløsende faktorer:

1. Akutte sykdommer som forstyrrer blodgjennomstrømningsforhold i hjernen som f.eks. akutt hjertesvikt, hjerteinfarkt, hjertearytmier, lungeemboli, hjerneslag, eller andre sykdommer som fører til blodtrykksfall. Ulike former for anemi.
   
2. Sykdommer som fører til redusert ernæring av hjernen, som hypoglykemi og sykdommer som fører til store smerter (stress), f.eks. urinretensjon, brudd.
   
3. Infeksjonssykdommer, spesielt bakterielle infeksjoner.
   
4. Legemidler med sentralnervøs antikolinerg effekt, eller som fører til hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser eller blodtrykksfall.
   

Symptomer

Redusert bevissthetsnivå med redusert oppmerksomhet er alltid til stede. Redusert hukommelse og desorientering for tid og sted er vanlig. Mange har endret søvn-/våkenhetsrytme eller forstyrret nattesøvn, enten med forverring av symptomer eller søvnløshet. Mange er hypermotoriske, noen hypomotoriske, og mange har psykotiske symptomer i form av synshallusinasjoner og/eller vrangforestillinger. Det typiske for delirium som skiller tilstanden fra demens er at symptomene kommer brått og oftest er av kort varighet, og at de fluktuerer under døgnet og fra dag til dag.

Varighet

Delirium kan vare i timer, dager eller uker. Ved alvorlige infeksjoner som sepsis kan delirium vare lenger enn uker. Mange pasienter kan ha restsymptomer i form av lett kognitiv svikt i mange måneder etter at den akutte tilstanden er over.

Diagnostikk

Opplysninger fra en komparent og observasjon av pasienten, ev. med formell testing av kognisjon med f.eks. MMS og klokketest er nyttig. Viktig er samtale med en pårørende for å få stadfestet eller avkreftet om den påviste kognitive svikten, endret søvn og motorisk atferd er kommet brått og om tilstanden fluktuerer. Neste steg i utredningen er å finne den eller de utløsende årsakene. Fordi mange årsaker er aktuelle, må det utføres en bred og systematisk klinisk undersøkelse, supplert med blodprøver som kan avdekke infeksjonssykdom, hjerteinfarkt, elektrolyttforstyrrelser, anemi, endret thyreoideafunksjon, hypo- eller hyperglykemi, nyre- eller leversvikt, og ev. legemiddeloverdosering. Urinprøve er standardundersøkelse, og avhengig av det kliniske bildet er røntgenundersøkelse av toraks, abdomen, hjerne og skjelett nødvendig. EKG, spinalvæskeundersøkelse, bakterielle dyrkingsprøver og blodgassanalyser vil det også være aktuelt å utføre.

Behandling

Det viktigste er, så raskt som mulig, å finne den eller de utløsende årsakene og behandle disse. I tillegg må man sette i gang miljømessige tiltak og medisinsk støttebehandling.

Miljømessige støttetiltak består i å tilrettelegge døgnet og behandlingen slik at pasienten kan orientere seg i situasjonen han/hun befinner seg i. Dvs. at behandlingspersonalet kontinuerlig må informere pasienten om ting som skal skje med ham eller henne. Bruk av nattlys hindrer feiltolkning av omgivelsene. Ro og enerom er nyttige tiltak, og stadig kontakt med kjent personale og/eller familiemedlemmer kan forkorte deliriumsperioden.

Medisinsk støttebehandling består i ulike tiltak som senking av feber, behandling av smerter og seponering av legemidler som har sentralnervøs kolinerg effekt, eller som kan redusere blodgjennomstrømningen i hjernen. Optimalisering av ernæring og væskeinntak og regulering av elektrolyttforstyrrelser, tarmfunksjon og blærefunksjon er videre tiltak. I noen tilfeller kan det være aktuelt med blodtransfusjon, spesielt om hematokrit er under 30 %.

Ved sterk uro og psykotiske symptomer kan det være aktuelt å gi psykofarma i kort tid. Haloperidol er best utprøvd og kan det første døgnet gis peroralt eller intravenøst i doser på 0,5-2 mg inntil fire ganger per døgn (avhengig av effekt og pasientens totale helsetilstand). Det neste døgnet må dosen halveres. Haloperidoldosen må være lavere hos skrøpelige eldre og hos pasienter med demens. Pasienter med demens med lewylegemer og samtidig delirium bør ikke behandles med haloperidol. En antikolinesterase eller risperidon bør være førstevalg. Risperidon 0,5-2 mg to ganger per døgn kan anvendes, men forsiktighet bør utvises hos personer med demens pga. fare for alvorlige cerebrovaskulære bivirkninger. Det finnes lite dokumentasjon for bruk av atypiske antipsykotika ved delirium. Behandling med antipsykotiske legemidler bør være så kortvarig som mulig.

Klometiazol kan anvendes for sedasjon og ikke minst dersom pasienten er søvnløs eller har sterkt forstyrret søvnrytme. På dagtid kan det gis 300 mg × 3, som sovemiddel 600 mg × 1, ev. gjentatt etter en til to timer. Klometiazol bør ikke gis til pasienter som er respiratorisk eller sirkulatorisk ustabile. Benzodiazepiner anbefales ikke.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L5.2 Antipsykotika.

 L5.2.3.3 Haloperidol.

 L5.1.4.3 Klometiazol.

 L5.6.1 Primært sentraltvirkende antikolinesteraser.

 L5.2.4.4 Risperidon.