T5.7 Demens

(Endringer april 2005)

Generelt

Demens er et hjerneorganisk syndrom kjennetegnet ved ervervet kognitiv svikt, svikt av emosjonell kontroll og sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner. Demenssyndromet debuterer hyppigst hos eldre > 65 år og kalles da aldersdemens. Vanligvis er tilstanden av progressiv natur og fører til økende hjelpeløshet og behov for pleie og omsorg.

En rekke hjernesykdommer og skader kan føre til demens, spesielt de som rammer hippocampus, temporalcortex eller periventrikulære subkortikale områder. Det er vanlig å klassifisere sykdommer som fører til demens i tre grupper:

1. Degenerative hjernesykdommer (degenerativ demens)
   Alzheimers sykdom
   Lewylegemesykdom
   Frontotemporal demens
   Picks sykdom
   Parkinsons sykdom
   Huntingtons sykdom
   Andre degenerative sykdommer som f.eks. kortikobasal degenerasjon, supranukleær parese og motonevron sykdom
   
2. Cerebrovaskulære sykdommer (vaskulær demens)
   Tromboemboliske infarkt(er)
   Sykdom i små kar (lakunære infarkter)
   
3. Andre hjernesykdommer/-skader (sekundær demens)
   Iskemisk-hypoksiske skader
   Normaltrykkshydrocephalus
   Metabolske forstyrrelser
   Ernæringsforstyrrelser
   Intoksikasjoner
   Infeksjoner (f.eks. Creutzfeldt-Jacobs sykdom, AIDS, syfilis, borreliose, herpes, andre)
   Tumorer
   Traumer
   

Etiologi

• Alzheimers sykdom foreligger hos om lag 60 % av pasienter med demens. De fleste rammes etter 65-årsalderen. Mindre enn 1 % av alle med Alzheimers sykdom har en dominant arvelig form (mutasjon på kromosom nr. 1, 14 eller 21). Et gen på kromosom nr. 19 som koder for apolipoprotein E (apoE) finnes i tre varianter, apoE e2, e3 og e4. Om lag 50 % av alle med Alzheimers sykdom er apoE e4 positive.
  
• Cerebrovaskulære sykdommer er årsaken hos om lag 20 % som utvikler demens. Mange av de eldste pasientene har en blandingstilstand av Alzheimers sykdom og vaskulær demens. Hypertensjon og diabetes er viktige risikofaktorer for vaskulær demens.
  
• De sekundære former for demens er sjeldne blant gamle, men er viktige differensialdiagnoser i utredningen av demens blant yngre pasienter.
  

Symptomer

Felles for de ulike demenssykdommene i tidlig fase er redusert hukommelse for informasjon av nye data, redusert orientering for tid og sted, svekket oppmerksomhets- og forståelsesevne, samt problemer med å mestre dagliglivets praktiske krav. Generelt vil pasientene som lider av Alzheimers sykdom ha flest kognitive utfall fordi dette er en global hjernesykdom. Atferd og motorisk funksjon endrer seg. Vanlige symptomer i utviklingen er:

1. Kognitive symptomer
   Svekket hukommelse
   Svekket læringsevne
   Svekket oppmerksomhet
   Svekket orienteringsevne
   Svekket tenkeevne og planleggingsevne
   Svekket vurderingsevne og dømmekraft
   Språkvansker (ordleting, redusert taleflyt)
   Svekket forståelsesevne (persepsjon)
   Dyspraksi (manglende evne til å utføre sammensatte, motoriske operasjoner)
   Svekkede visuo-spatiale evner
   
2. Psykiske og atferdsmessige symptomer
   Depresjon og tilbaketrekning
   Angst, panikkangst og katastrofereaksjoner
   Vrangforestillinger og illusjoner
   Hallusinasjoner (overveiende visuelle)
   Rastløshet, motorisk uro, vandring
   Interesseløshet, initiativløshet, apati
   Irritabilitet, aggressivitet
   Repeterende handlinger, sykelig hamstring
   Forandret døgnrytme
   
3. Motoriske symptomer
   Muskelstivhet, styringsproblemer
   Balansesvikt
   Inkontinens
   

Diagnostikk

Det finnes i dag ingen objektiv diagnostisk test. Først påvises demenssyndromet, dets alvorlighetsgrad bedømmes, og deretter stilles en etiologisk diagnose. Demenssyndromdiagnosen (ICD-10 eller DSM-IV-kriterier) baserer seg på anamnese fra pasient og komparent, klinisk intervju, observasjon og psykometrisk testing. Det er nyttig å ta i bruk enkle standardiserte tester, f.eks. Mini Mental Status test (MMS), ti-ordtest og klokketest. Ved svært mild demens er det nødvendig med utvidet nevropsykologisk testing.

Kognitiv reduksjon relatert til normal aldring, til depresjon, delirium og psykose må ikke forveksles med demens. Det må derfor gjøres en samtidig vurdering av pasientens psykiske status.

Den somatiske utredning må foretas med sikte på kardiovaskulær og nevrologisk sykdom, thyreoideadysfunksjon, parathyreoideasykdom, vitamin B₁₂- eller folatmangel. Fullstendig gjennomgang av legemiddelbruk inngår, spesielt med henblikk på legemidler med sentralnervøs effekt. Bildediagnostikk (se  +) er viktig for å oppdage fokale og cerebrovaskulære skader, mens påvisning av generell hjerneatrofi har liten diagnostisk verdi hos eldre. Hos yngre individer er derimot substanssvinn bedømt ut fra CT/MR en viktig prediktor for Alzheimers sykdom. Avbilding av mediale temporallapp med MR kan gi verdifull informasjon om ev. atrofi av hippocampus som er en indikator på Alzheimers sykdom. SPECT (= single photon emission computer tomography, enfotonstomografi) kan være et nyttig supplement, spesielt for å skille Alzheimers sykdom fra frontotemporallappsdemens. Redusert mengde betaamyloid og økt mengde total- og fosfotau-protein i spinalvæsken taler for Alzheimers sykdom. Spinalvæskeundersøkelse er nødvendig ved mistanke om intracerebral infeksjon.

Komplikasjoner

Psykiske lidelser (depresjon, angst, psykose) og somatiske sykdommer kan ha negativ innflytelse på funksjonsevnen. Den hyppigste komplikasjonen er alvorlig somatisk sykdom som utløser delirium. Legemidler med sentral antikolinerg eller sterk sedativ effekt kan også forårsake delirium.

Behandling

Det fins ingen spesifikk behandling for Alzheimers sykdom.

 
1. Kognitive funksjoner: Antikolinesteraser (donepezil, galantamin, rivastigmin) har symptomatisk effekt hos pasienter med mild og moderat grad av Alzheimers sykdom (MMS > 10), men individuell respons kan ikke predikeres. Det er også vist at antikolinesteraser har effekt ved vaskulær demens og demens ved lewylegemesykdom og Parkinsons sykdom. Det er vanlig å starte behandlingen med henholdsvis donepezil 5 mg en gang daglig, rivastigmin 1,5 mg × 2 eller galantamin 4 mg × 2 i 4 uker. Hvis bivirkninger ikke opptrer, økes dosen etter 4 uker med donepezil til 10 mg en gang daglig, med rivastigmin til 3 mg × 2 og med galantamin til 8 mg × 2. Ved behov kan dosen av rivastigmin og galantamin økes ytterligere, igjen etter 4 ukers intervall, rivastigmin til 4,5 mg × 2 og galantamin til 12 mg × 2. Maksimal anbefalt daglig dose for donepezil er 10 mg, for rivastigmin 12 mg og for galantamin 32 mg.
   Det kan forventes effekt hos om lag 50 % av pasientene. Effekten av behandlingen er antagelig best på symptomene oppmerksomhet (økt våkenhetsgrad, økt aktivitet og større interesse for omgivelsene) og hukommelse. Undersøkelser med antikolinesteraser har vist at man hos noen pasienter kan forvente effekt på symptomer som hallusinose og uro. Vurdering av effekt gjøres etter om lag 6 måneder og i 6 måneders intervaller ved intervju og testing av pasient og intervju med pårørende. Effekten ved mild demens (høy MMS) vil initialt oftest observeres som bedring av funksjonsnivå, mens effekten ved moderat demens (lav MMS) initialt oftest observeres som uteblitt forverring. Seponering må overveies når effekt ikke lenger kan registreres.
   Memantin, en NMDA-reseptorantagonist, har symptomatisk effekt ved moderat til alvorlig grad av Alzheimers sykdom og vaskulær demens, men invividuell respons kan ikke forutsies. Behandlingen startes med 5 mg daglig første uken, 10 mg andre uken, 15 mg tredje uken og deretter 20 mg, som er anbefalt maksimal dose. Det kan forventes effekt hos om lag 20 % av pasientene, og effekten sees best ved bedret funksjon i dagliglivets funksjoner og hukommelse. Vurdering av effekt kan gjøres etter 4-8 uker ved intervju av pasienten, pårørende og omsorgspersonell.
   
2. Endret atferd: De beste tiltak mot atferdsproblemer er et stabilt, oversiktlig og funksjonelt bomiljø. Skjermende enheter i sykehjem eller på daginstiutsjon kan være å foretrekke hvis det hjemlige nettverk ikke strekker til. Medikamentell behandling skal være restriktiv og rettes mot plagsomme symptomer som f.eks. uro og aggresjon.
   
   • Antipsykotika for sedering bør ikke brukes over tid fordi de gir risiko for alvorlige ekstrapyramidale, antikolinerge og cerebrovaskulære bivirkninger og tardive dyskinesier. Antipsykotika kan være nødvendig i krisesituasjoner når psykososiale støttetiltak ikke strekker til, og når pasienter lider av uro. Minste effektive dose bør benyttes, og midler med antikolinerg og sterk uspesifikk sederende effekt bør unngås. Risperidon 1 mg (0,25-2,0 mg) har vist seg mest effektivt ved aggresjon og generell uro, men olanzapin 5 mg (5-10 mg) eller haloperidol i små doser (0,25-2 mg) kan også forsøkes. Karbamazepin har også vist seg effektivt ved aggresjon og uro i daglige doser på 100-200 mg fordelt på 2-4 doser. Dosetitrering og kontroll av serumkonsentrasjon anbefales. Det samme gjelder for bruk av valproat, som også har vist seg effektivt ved aggresjon og uro, i daglige doser på 125-250 mg fordelt på 2 doser.
     
3. Psykiatriske symptomer: Halvparten av personer med demens utvikler sekundær depresjon, angst eller psykose. Behandling med psykofarmaka kan være indisert i slike tilfeller.
   
   1. Depresjon behandles best med selektive serotoninreopptakshemmere. Trisykliske antidepressiva bør unngås pga. antikolinerg og sederende effekt.
      
   2. Generell angst, panikkangst og katastrofereaksjoner behandles ved behov med selektive serotoninreopptakshemmere i lave doser. Ved fortsatt uro eller innsovningsproblemer kan oksazepam forsøkes, eller man kan gi et sovemiddel i tillegg, f.eks. zopiklon 5 mg.
      
   3. Psykotiske forestillinger; vrangforestillinger og/eller synshallusinasjoner kan behandles med antipsykotika. Lave doser av risperidon (0,25-2 mg) eller olanzapin (5-10 mg) foretrekkes, men også konvensjonelle høypotente antipsykotika, f.eks. haloperidol 0,5-3 mg/døgn kan brukes.
      Ekstrapyramidale bivirkninger sees ofte ved strukturelle hjerneskader, og det er viktig å finne den lavest mulige effektive dosen. Bruk av antikolinerge antiparkinsonmidler for å dempe ekstrapyramidale bivirkninger frarådes på det sterkeste, da dette kan føre til delirium. Ved bruk av risperidon og olanzapin er det rapportert økt risiko for cerebrovaskulære hendelser og død hos pasienter med vaskulær demens og Alzheimers sykdom med samtidige vaskulære risikofaktorer. Dette gjelder muligens også for andre antipsykotika.
      Enkelte demente pasienter, spesielt pasienter med lewylegemedemens, er svært sensitive for antipsykotika og har en betydelig økt risiko for invalidiserende ekstrapyramidale symptomer, ev. tardive dyskinesier og utvikling av malignt nevroleptikasyndrom. Alternativ behandling for denne gruppen er antikolinesteraser. Ved ren hallusinose, uansett demenstype kan antikolinesteraser være et like godt valg som antipsykotika. Indikasjonene for antipsykotikabehandling bør være strenge og seponeringsforsøk bør utføres etter 3 måneder. Kun plagsomme vrangforestillinger og hallusinasjoner bør behandles med antipsykotika. Vrangforestillinger som kan forstås ut fra pasientens svekkede kognitive evner, f.eks. feiloppfatninger som at man «vil hjem til mor» eller «må hjem å lage middag» o.l., skal ikke behandles medikamentelt. Behandling med antipsykotika vil nesten alltid føre til at demente blir mer passive, uoppmerksomme og initiativløse.
      

Profylakse

Antikoagulasjonsbehandling med warfarin er ikke vist å forebygge vaskulær demens. Vaskulær demens kan i noen grad forebygges ved å optimalisere behandlingen av høyt blodtrykk og diabetes tidlig i livet. Atrieflimmer, karotisstenose og gjennomgått hjerteinfarkt predisponerer for vaskulær demens. Tromboembolismeprofylakse er derfor viktig. (Se  T4.6.3.1 Cerebrovaskulær sykdom. Hjerneslag.)

Kontroll og oppfølging

Alle demente pasienter og deres pårørende bør følges opp av lege og det kommunale hjelpeapparatet fra det øyeblikket demensdiagnosen er stilt. Både pasientene og ikke minst familiene har behov for kontinuerlig informasjon og støtte når sykdommen progredierer. Samtaler med pasienten og familien bør planlegges og skje flere ganger årlig. Legen er viktig som rådgiver i spørsmål som: Når er det riktig å sette inn hjemmesykepleie? Når dagsenter? Når avlastningsopphold i sykehjem? Og ikke minst, når er tiden inne for institusjonsforpleining? Pårørende er usikre og ofte plaget av dårlig samvittighet for ikke å strekke seg langt nok. Oppfølging er også nødvendig for å kontinuerlig vurdere bruk av psykofarmaka. Dette behovet endrer seg hele tiden i sykdomsforløpet.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L5.2 Antipsykotika.

 L5.1.1 Benzodiazepiner.

 L5.6.1.1 Donepezil.

 L5.6.1.2 Galantamin.

 L5.2.3.3 Haloperidol.

 L6.1.4.1 Karbamazepin.

 L5.6.2 Memantin.

 L5.1.1.3 Oksazepam.

 L5.2.4.3 Olanzapin.

 L5.6.1 Primært sentraltvirkende antikolinesteraser.

 L5.2.4.4 Risperidon.

 L5.6.1.3 Rivastigmin.

 L6.1.5.7 Valproat.

 L5.1.3.2 Zopiklon.