T5.6 Bipolar lidelse

Generelt

Bipolar lidelse eller manisk depressiv lidelse er en nevrobiologisk hjernelidelse som preges av ekstreme skiftninger i stemningsleiet. Selv om pasientene vanligvis først kommer til behandling i depressiv fase, er det mani eller hypomani i sykehistorien som gir diagnosen. Opplysninger som kan styrke diagnosen er kjennskap om slektninger med bipolar lidelse eller forekomst av depresjon med irritabilitet og eksitasjon eller hypersomni i depressiv fase. Utvikling av hypomane symptomer under antidepressiv behandling er et diagnostisk tegn på bipolar lidelse. Suicidalfaren er stor i depressive og blandede faser. Bipolare lidelser deles inn i Bipolar I, Bipolar II og cyclotymi.

Personer med bipolar lidelse har ofte panikkangst, generell angst eller spiseforstyrrelser som tilleggssymptomer. Misbruk av alkohol, beroligende medisiner eller narkotika for å dempe uro og angst er vanlig. Faren for utvikling av misbruk hos ungdom er sterkt økt. En høy andel periodedrankere har bipolar II lidelse. Nøye kartlegging av komorbiditet og misbruk er viktig.

Etiologi

Bipolar lidelse er i stor grad genetisk bestemt. Ofte finner man derfor at bipolare personer også har slektninger med samme lidelse.

Forekomst

Mellom 1 % og 2 % av befolkningen har bipolar I lidelse. Tar man med de som har lettere varianter som bipolar II og cyclotymi kommer man opp i mellom 6 % og 8 %. Tilsvarende tall finnes for barn og ungdom. Ved 5-12 % av innleggelser i geriatriske avdelinger finnes bipolare lidelser. Grovt sett rammes like mange menn som kvinner, og lidelsen rammer personer fra alle samfunnslag. Ca. 30-50 % av alle som har tilbakevendende depresjoner har en bipolar lidelse.

Diagnostikk

Selv om kun en manisk eller hypoman episode er nødvendig for diagnosen er det ofte depresjonene og ustabiliteten som preger bildet i hverdagen. Oppstemte perioder kan være preget av løftet stemningsleie eller dysfori og irritabilitet ledsaget av ukritiskhet og impulsivitet. Både i manisk og depressiv fase kan symptomene bli så sterke at de antar psykotisk karakter.

Hos barn finner man vanligvis en vedvarende forstyrrelse av stemningsleiet som er en blanding av mani og depresjon. Disse raske skiftningene i stemningsleie gir ofte kronisk irritabilitet og få klare perioder med velbefinnende mellom episodene.

Med hypomani menes:

1. Stemningsleiet er løftet, ekspansivt eller irritabelt i en grad som er klart unormalt for vedkommende og vedvarer i minst fire dager.
   
2. Minst tre av de følgende symptomene må være til stede i slik grad at de forstyrrer funksjonen i dagliglivet:
   
   • Økt aktivitet eller rastløshet
     
   • Mer pratsom enn vanlig eller prater i ett kjør
     
   • Distraherbarhet
     
   • Nedsatt behov for søvn (f.eks. kjenner seg uthvilt etter bare tre timers søvn)
     
   • Økt seksuell energi
     
   • Overdrevent engasjement i lystbetonte aktiviteter med høy risiko for ubehagelige konsekvenser
     
   • Økt sosialisering og tendens til å være overfamiliær
     

Med manisk episode menes:

1. Stemningsleiet er løftet, ekspansivt eller irritabelt i en grad som er klart unormalt for vedkommende. Endringen i stemningsleie må være fremtredende og vare i minst en uke.
   
2. Minst tre av de følgende symptomene må være til stede (fire hvis stemningsleiet hovedsakelig er irritabelt) i slik grad at de forstyrrer funksjonen i dagliglivet:
   
   • Økt aktivitet eller rastløshet
     
   • Mer pratsom enn vanlig eller prater i ett kjør
     
   • Tankeflukt eller følelsen av at tankene raser av sted
     
   • Tap av normal sosial hemning slik at atferden etter omstendighetene er upassende
     
   • Nedsatt behov for søvn (f.eks. kjenner seg uthvilt etter bare tre timers søvn)
     
   • Økt selvfølelse eller storhetsforestillinger
     
   • Distraherbarhet eller konstant endring av aktiviteter og planer
     
   • Overdrevent engasjement i lystbetonte aktiviteter med høy risiko for ubehagelige konsekvenser
     
   • Økt seksuell energi eller seksuelle indiskresjoner
     

Med blandet episode menes at man både har symptomer på en manisk episode og alvorlig depresjon nesten hver dag i minst en uke, og at symptomene forstyrrer vanlig funksjon i alvorlig grad

I dysforiske faser kan man i stedet for oppstemthet føle ukontrollerbar irritasjon og sinne eller andre selvødeleggende følelser. Noen ganger kan man ha mani og depresjon samtidig. Dette kalles bipolar lidelse med raske svingninger, eller blandingstilstander. Svingningene er ofte uforutsigbare og uregelmessige. Hurtige svingninger defineres som fire eller flere svingninger mellom mani og depresjon i året. Noen kan svinge raskere, og svært raske svingninger kan innebære at man skifter flere ganger i løpet av en uke, og hos noen i løpet av et døgn. Mange bipolare pasienter kan ha flere år uten sykelige svingninger i humøret hvor de har et helt normalt stemningsleie. Depresjoner defineres som omtalt i depresjonskapitlet (se  +).

Behandling

Det er ingen helbredende behandling for bipolar lidelse, men den kan hos de fleste holdes rimelig i sjakk med stemningsstabiliserende legemidler og psykososial oppfølging. Både hos barn og voksne tror man at tidlig og aggressiv behandling kan minske sårbarheten ved å hindre nevrofysiologiske endringer. Samtidig forekomst av ADHD hos barn og ungdom er ikke til hinder for bruk at stemningsstabiliserende legemidler.

• Farmakologisk behandling:
  De fleste trenger profylakse med stemningsstabiliserende legemidler resten av livet. Litium har både antimanisk, antidepressiv og stabiliserende effekt. Valproat og karbamazepin har bedre effekt enn litium ved atypiske symptomer og raske svingninger eller blandede episoder. Lamotrigin er like effektivt som litium ved depressive faser. Gabapentin og topiramat blir av mange brukt som tilleggsmedikasjon ved henholdsvis mani og depresjon. Bruk av antidepressive legemidler alene kan forverre ustabiliteten og utløse perioder med oppstemthet eller ukritisk aggresjon. I depressive faser reagerer pasientene dårlig eller ikke i det hele tatt på antidepressiv medikasjon alene.
  
• Ikke-farmakologisk behandling:
  ECT er effektivt både ved mani, blandede tilstander og depresjoner, og kan også brukes som vedlikeholdsbehandling. Psykososial oppfølging bør alltid kombineres med medikamentell behandling, og dreier seg om å gi opplysning til pasienter og pårørende, å identifisere stressende situasjoner og fremme regelmessig livsførsel og lære å kjenne igjen sykelige endringer i stemningsleiet på et tidlig stadium. Ved bipolare depresjoner er kognitiv terapi og interpersonell terapi effektive i tillegg til medikasjon. Selvhjelpsgrupper er nyttige.
  

Mye tyder på at personer med bipolare lidelser har en medfødt sårbarhet for å utvikle forstyrrelser i døgnrytme og søvnmønster. Både positive og negative livshendelser kan lett påvirke daglige rutiner slik at det går ut over compliance, døgnrytme og søvn. Forstyrrelser i søvnmønster og døgnrytme fører ofte til nye episoder med dårlig konsentrasjon, irritasjon, sinne, depresjon eller oppstemthet.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L6.1.5.2 Gabapentin.

 L6.1.4.1 Karbamazepin.

 L6.1.5.3 Lamotrigin.

 L5.5.1 Litium.

 L6.1.5.6 Topiramat.

 L6.1.5.7 Valproat.

T5.6.1 Bipolar I lidelse

Generelt

Klassisk manisk-depressiv lidelse kalles for bipolar I lidelse. Den gjelder de som har opplevd alvorlige depresjoner og maniske episoder, eller bare maniske episoder. Symptomene fører ofte til alvorlig funksjonsnedsettelse eller psykose.

Behandling

Bipolar mani eller blandede episoder:

• Antidepressiver bør seponeres og pasienten skjermes fra aktiverende inntrykk. Litium og valproat er like effektive ved mani. Valproat og karbamazepin er mer effektive enn litium ved blandingstilstander og ved hurtige skiftninger. Ved stor uro eller psykotiske symptomer kan et av de atypiske antipsykotiske midlene som olanzapin, klozapin eller risperidon legges til. Ziprasidon og kvetiapin har mindre dokumentasjon. Korttidsbehandling med benzodiazepiner kan være nyttig ved stor uro. ECT er effektivt ved blandede episoder og alvorlig mani. ECT blir ofte benyttet i graviditet og etter fødsel på grunn av rask effekt og ingen påvirkning av fosteret/barnet av legemidler.
  

Depressive episoder:

• Litium og lamotrigin har best dokumentert effekt. Antidepressiva i monoterapi må unngås. Ved psykotiske depresjoner eller depresjoner preget av stor suicidalitet anbefales ECT som førstehåndsbehandling.
  

Vedlikeholdsbehandling/profylakse:

• Etter manisk episode anbefales vedlikeholdsbehandling og profylakse. I vedlikeholdsfasen 6 måneder etter episoden bør stemningsstabiliserende legemidler som litium, valproat og karbamazepin brukes i full dose. Behovet for fortsatt antipsykotisk behandling bør vurderes forløpende og antipsykotika bør seponeres hvis de ikke er nødvendige for å kontrollere aktive psykotiske symptomer. Langtids profylakse med stemningsstabiliserende midler anbefales generelt for alle bipolare pasienter for å hindre tilbakefall, undertrykke restsymptomer og fremme stabilitet i stemningsleie. Litium er best dokumentert og bør ikke erstattes hvis det gir god effekt. Litium har også en god antisuicidal effekt. Ved atypiske symptomer er karbamazepin og valproat bedre enn litium. Ofte må man bruke mer enn ett stemningsstabiliserende middel. Hvis ECT har vist god effekt i den akutte fasen, kan vedlikeholds-ECT være et alternativ.
  

T5.6.2 Bipolar II lidelse

Særpreges av depresjoner og hypomane episoder. Funksjonsnedsettelsen er mindre enn ved bipolar I lidelse, og psykotiske symptomer er fraværende. Depresjonene er imidlertid like alvorlige.

Medikamentell behandling

Antidepressiva som monoterapi frarådes. Litium, lamotrigin, valproat, karbamazepin og gabapentin har vist seg effektive. Ved fortsatte depressive symptomer etter adekvat stemningsstabiliserende terapi bør først lamotrigin forsøkes som monoterapi eller i kombinasjon fremfor tillegg av antidepressive midler. Kombinasjon av stemningsstabiliserende medikasjon og antidepressiva gir mindre fare for hypomane gjennombrudd ved bipolar II enn bipolar I.

Vedlikeholdsbehandling/profylakse

Fortsatt behandling med stemningsstabiliserende legemidler.

T5.6.3 Syklotymi

Med syklotymi menes flere episoder med hypomane symptomer og flere episoder med depressive symptomer som ikke har oppfylt kriteriene for alvorlig depressiv episode over en periode på minst to år. Hos barn og ungdom må varigheten ha vært minst ett år. I løpet av denne perioden har personen ikke vært uten symptomene i mer enn to måneder av gangen.

Ved syklotymi skal det ikke være noen forekomst av alvorlig depressiv, manisk eller blandet episode i løpet av de to første årene av lidelsen.

Medikamentell behandling

Antidepressiv medikasjon bør seponeres gradvis.

Antiepileptisk medikasjon som valproat eller lamotrigin har vist god effekt. Ofte vil en kombinasjon av to stemningsstabiliserende legemidler være nødvendig.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L6.1.5.3 Lamotrigin.

 L6.1.5.7 Valproat.