T5.5

Stikkordliste
Fritekst søk

Kapitteloversikt

Innhold T5

T5.5 Depresjoner

Generelt

Med depresjon forstår man vanligvis ikke bare symptomet depresjon (tristhet, senket stemningsleie), men et depressivt syndrom, som foruten senket stemningsleie også omfatter andre symptomer, som f.eks. interesseløshet, energiløshet, søvnløshet, appetittmangel, psykomotorisk hemning, selvbebreidelser, selvmordstanker. Det er viktig å være klar over at et behandlingstrengende depressivt syndrom kan opptre uten at hovedsymptomet depresjon er fremtredende (maskert depresjon, depressio sine depressione). Hos barn og ungdom kan andre symptomer som utagerende atferd være mest fremtredende.

Det finnes ulike typer depresjoner som krever ulik behandling, men klassifiseringen av depressive tilstander er kontroversiell og usikker, bl.a. fordi man har mangelfull viten om årsaksforholdene. Den viktigste gruppen av depresjoner, som med en viss rett kan kalles «egentlige» eller primære depresjoner, er de som tidligere ble regnet under manisk-depressiv lidelse og som fortsatt ofte kalles endogene depresjoner. I ICD-10 hører de nå under gruppen Affektive lidelser (se +).

Etiologi

Årsaksforholdene er vanligvis multifaktorielle. Ofte foreligger en genetisk eller tidlig ervervet predisposisjon, som kombinert med ulike former for stress eller somatisk affeksjon utløser en depressiv tilstand. Det er økende forståelse for at langvarig stress med høyt kortisolnivå kan endre hjernens biologiske reaksjonsmønster og disponere for depresjon.

Epidemiologi

I løpet av livet rammes ca. 25 % av alle kvinner og 15 % av alle menn av en depresjon. Anslagsvis 3-5 % av befolkningen lider til enhver tid av behandlingstrengende depresjon. Men en stor del av dem søker ikke behandling.

Patologi

Det finnes ingen karakteristiske organiske/laboratoriemessige funn ved depresjon som sådan. Men der hvor depresjonen er utløst av spesielle somatiske tilstander (som etter hjerneslag eller ved visse hormonelle lidelser) kan den grunnleggende tilstand naturligvis påvises. Felles for mange depressive lidelser (spesielt de «egentlige», primære depresjoner) er imidlertid indikasjoner på dysfunksjon av hjernens serotonerge funksjoner. Det er også en del indikasjoner på svikt i regulering av hormonsekresjon, f.eks. manglende undertrykkelse av utskillelsen av kortisol etter inngift av deksametason.

Symptomer

Ingen symptomer er patognomoniske for klinisk depresjon. Det er hensiktsmessig å skille mellom grunnsymptomer, hvorav minst to må være til stede, og tilleggssymptomer.

Grunnsymptomene er depressivt stemningsleie, tap av interesse for eller glede av aktiviteter som vanligvis er lystbetonte, nedsatt energi eller økt trettbarhet.
Tilleggssymptomer kan være tap av selvtillit eller selvrespekt, selvbebreidelser eller skyldfølelse, tanker om død/suicid, nedsatt konsentrasjonsevne eller ubesluttsomhet, motorisk agitasjon eller retardasjon, søvnforstyrrelse, svekket matlyst.

I tillegg til vurdering av disse symptomer, er det også viktig å vurdere om pasienten frembyr noen av følgende symptomer, som tyder på somatisk syndrom (endogen depresjon):

Manglende emosjonell reaksjon på hendelser eller aktiviteter som normalt fremkaller en emosjonell respons
Våkner om morgenen minst 2 timer tidligere enn vanlig, depresjonen er verre om morgenen
Objektive tegn på markert psykomotorisk retardasjon eller agitasjon (bemerket eller rapportert av andre)
Markert tap av matlyst, vekttap på minst 5 % siste måned og markert tap av libido

Det er også viktig å vurdere om pasienten i tillegg til de depresjonssymptomer som er nevnt, frembyr symptomer som peker i retning av spesiell etiologi, f.eks. hjerneaffeksjon eller hormonell lidelse, eller om det foreligger psykotiske symptomer som hallusinasjoner eller vrangforestillinger.

Diagnostikk

Diagnostikken ved depresjoner kan hensiktsmessig foregå i to trinn: Først vurderes om pasienten frembyr et depressivt syndrom, dernest må man forsøke å finne ut hvilken type depresjon det dreier seg om - det siste kan være avgjørende for valg av behandling. Alvorlighetsgraden av den depressive tilstand er også av betydning, og vurderes best ved bruk av en graderingsskala; mest brukt i Norge er Montgomery-Åsberg's Depression Rating Scale (MADRS). Allmennpraktikere kan ha diagnostisk hjelp av Prime-MD eller SPIFA.

Diagnosen depressivt syndrom kan hensiktsmessig gjøres med referanse til ICD-10-kriteriene for depressiv episode. Det kreves da tilstedeværelse av minst to av de ovenfor nevnte grunnsymptomene, og minst to av tilleggssymptomene. Det totale antall symptomer (grunn- pluss tilleggssymptomer) bestemmer om depresjonen skal rubriseres som mild, moderat, alvorlig uten eller med psykotiske symptomer. Tilleggsdiagnosen somatisk syndrom stilles hvis minst fire av de spesifiserte kriteriene på denne tilstand er til stede.

Diagnosen kan være spesielt vanskelig ved lette/moderate depresjoner preget av tretthet, initiativløshet og redusert livslyst, uten åpenbart depressivt stemningsleie, eller når angst eller legemlige symptomer preger bildet (maskerte depresjoner).

Klassifisering av depresjonstypen må basere seg på forløp, vurdering av stressfaktorer, tegn på somatisk lidelse m.m.

Depresjonstyper

I henhold til ICD-10 kan det skjelnes mellom disse:

Affektive lidelser (stemningslidelser) omfatter både maniske/hypomane tilstander (som ledd i bipolar lidelse) og depresjoner. Depresjonene utgjør en heterogen gruppe hvor sikker somatisk eller psykisk årsak ikke kan påvises. Kjernegruppen utgjøres av depresjoner som tidligere ble klassifisert som endogene eller melankoliforme, eller som den depressive fase av manisk-depressiv sinnslidelse. Denne gruppen tilfredsstiller generelle kriterier for depressiv episode og for det som i ICD-10 kalles somatisk syndrom. De fleste pasienter som tilfredsstiller de nokså vide kriterier for depressiv episode frembyr imidlertid ikke somatisk syndrom og har heller ikke hatt mani/hypomani. De har dermed en mer uklar nosologisk status, og vil blant annet ofte ha mye angstsymptomer i tillegg til depresjon. De fleste depresjoner er av relativt kortvarig natur, men med betydelig tendens til nye episoder senere i livet.
ICD-10 har også en gruppe kalt «Vedvarende affektive lidelser», beslektet med de foregående, men preget av mildere symptomatologi og til gjengjeld betydelig lengre varighet. Dystymi er karakterisert av kronisk moderat senket stemningsleie, ofte av flere års varighet, mens syklotymi er preget av svingende stemningsleie der de fleste enkeltepisoder ikke er alvorlige nok til å kunne betegnes hypomane eller milde depressive episoder.
Depressiv reaksjon på alvorlig belastning og tilpasningsforstyrrelser. Dette omfatter forskjellige reaksjoner på akutte eller mer vedvarende psykiske belastninger. Disse ble tidligere klassifisert som reaktive eller nevrotiske depresjoner. Tilstanden er gjerne mer preget av det utløsende traume og av pasientens personlighet enn man ser ved de primære (endogene) depresjoner. Depresjon opptrer her ofte sammen med angst og ev. andre spesielle symptomer. Utpreget vitalitetssvekkelse og hemning savnes som regel.
Organiske affektive lidelser. Dette er affektive syndromer, oftest depressive, som er knyttet til somatiske lidelser som slag og andre hjernelidelser, systemisk sykdom, eksogene giftstoffer eller hormoner som påvirker hjernen, endokrine eller andre somatiske sykdommer. De ble tidligere benevnt symptomatiske eller somatogene.
Depressiv schizoaffektiv lidelse. Dette er en tilstand med symptomer både på schizofreni og depresjon.
Vinterdepresjon. Denne depresjonstypen er karakterisert ved at man mer eller mindre regelmessig hver høst/vinter plages av energitap, tretthet, initiativløshet, ofte ledsaget av hypersomni og hyperfagi, spesielt kullhydrathunger, og mer eller mindre senket stemningsleie.

Komplikasjoner

Den alvorligste potensielle komplikasjon til alvorlig depresjon er suicid. Risikoen for suicid må derfor alltid vurderes når man står overfor en depressiv lidelse. Men langvarige eller hyppige depresjoner er også forbundet med økt mortalitet f.eks. av hjerte-kar-sykdommer, muligens også for kreft, noe som kan ha sammenheng med svekket immunforsvar.

Behandling

Psykoterapi i vid forstand er alltid indisert ved depresjoner. Ved alvorligere depresjoner er det først og fremst snakk om støtteterapi, mens det ved lette og moderate depresjoner kan være aktuelt med mer planmessig, målrettet psykoterapi, f.eks. i form av kognitiv terapi. Dette er fortrinnsvis en spesialistoppgave, men allmennpraktikere kan også med utbytte lære seg enkelte kognitive teknikker.
Elektrokonvulsiv behandling (ECT) er aktuelt ved svære depresjoner, spesielt hvis det foreligger somatisk syndrom, psykotiske symptomer, næringsvegring, stupor, sterk suicidalfare eller uutholdelig psykisk lidelse, og særlig hvis medikamentell behandling ikke synes å ha effekt. ECT kan også gjennomføres ambulant.
Lysbehandling er aktuelt ved vinterdepresjon. (Kraftig lys av dagslystype (ikke solarium), f.eks. 2500 lux i 1-2 timer eller 10 000 lux i 30-45 minutter hver morgen i 1-2 uker.)
Medikamentell behandling foregår med antidepressiva av ulik type. Tidligere var denne gruppen legemidler dominert av uselektive monoaminopptakshemmere (trisykliske antidepressiva (TCA)). De antas å virke antidepressivt ved å hemme det synaptiske reopptak - og dermed inaktivering - av serotonin (5-hydroksytryptamin, 5-HT) og noradrenalin. Samtidig med utviklingen av TCA ble det påvist antidepressiv virkning av irreversible, ikke-selektive monoaminoksidasehemmere (MAOH). De ble etter hvert avregistrert pga. usikker effekt og alvorlige interaksjoner, men er fortsatt aktuelle ved visse typer depresjoner (spesialistoppgave).
Senere har vi fått en rekke nyere antidepressiva som skiller seg fra TCA ved noe mindre bivirkninger og ved lavere akutt toksisitet, men ikke bedre terapeutisk effekt. Denne siste gruppen omfatter mianserin og mirtazapin, som særlig virker ved å blokkere presynaptiske alfa₂-reseptorer, de selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), den reversible, selektive MAO-A-hemmeren moklobemid, venlafaxin, som også hemmer opptak av noradrenalin (men mangler TCAs antikolinerge og kardiotoksiske effekter), nefazodon, som i tillegg til serotoninreopptakshemningen, blokkerer den serotoninreseptoren som antagelig er hovedansvarlig for svekkelse av kjønnsdriften (som man ofte ser med SSRI), nemlig 5-HT_2A-reseptorer, og den selektive noradrenalin-reopptakshemmeren reboxetin.
Det har vært atskillig diskusjon om hvorvidt de nyere antidepressiva virkelig har samme terapeutiske effekt som TCA. Omfattende meta-analyser konkluderer med at de hverken har bedre eller dårligere gjennomsnittseffekt enn TCA ved den tilstand som i internasjonal litteratur gjerne kalles «major depression», og som stort sett svarer til sekkediagnosen depressiv episode i ICD-10. Men det er også en del undersøkelser som synes å vise at TCA fortsatt er best ved alvorlige melankoliforme depresjoner, svarende til somatisk syndrom, som imidlertid utgjør et mindretall av kliniske depresjoner. Frembyr pasienten et klart og alvorlig somatisk syndrom, er det antagelig best med et legemiddel som virker på både serotonin og noradrenalin, slik som TCA og venlafaxin.
Hvis pasienten ikke frembyr noe somatisk syndrom, bør man primært velge et av de nyere antidepressiva, pga. lavere toksisitet og mindre bivirkninger. For øvrig vil det være naturlig å velge et middel med forholdsvis sterk sedativ-hypnotisk effekt ved depresjoner preget av uro, angst og/eller søvnvansker. Det er derimot ikke holdepunkter for at ikke-sedative antidepressiva har spesielt god effekt ved hemmede depresjoner.
- Indikasjon for medikamentell antidepressiv behandling:
  - Først og fremst de egentlige affektive lidelser, spesielt hvis det foreligger somatisk syndrom (se +). Ved førstegangsdepresjon og en MADRS-score på 25 eller mindre, bør man prinsipielt forsøke en psykoterapeutisk tilnærming. Ved residiverende depresjon bør MADRS-grensen heller settes ved ca. 20. Ved tilstedeværende psykotiske symptomer bør antipsykotika gis i tillegg. Dystymi kan respondere på antidepressiv behandling, mens syklotymi heller bør behandles med stemningsstabiliserende legemidler som litium eller valproat. Lettere depresjoner trenger ikke alltid behandling med legemidler. Hvis behandling er indisert, bør det satses på psykoterapi. Antidepressiva kan også være aktuelle ved langtrukket forløp.
    Ved alvorlig depresjon som ledd i en kjent manisk depressiv lidelse (bipolar sykdom), er det en reell risiko for å utløse hypomani og mani ved ensidig antidepressiv behandling. Retningslinjene for å behandle denne tilstanden er noe ulik i ulike land. Noen steder anbefales en primær optimalisering og intensivering av stemningsstabiliserende behandling, mens andre autoriteter anbefaler mer vanlig antidepressiv medikamentell behandling, av og til av kortere varighet enn det som anbefales ved unipolar sykdom. Det må understrekes at det er svært viktig å behandle depresjonen adekvat. Stemningsstabiliserende behandling sammen med antidepressiva er vanligvis beskyttende i forhold til utvikling av mani/hypomani. Imidlertid kan kombinasjonsbehandling med f.eks. serotonin reopptakshemmere og litium gi serotoninerge bivirkninger. Ofte er slik kombinasjonsbehandling en spesialistoppgave.
  - Alvorligere reaktive depresjoner utgjør en klar indikasjon for antidepressiva.
  - Depresjon i forbindelse med personlighetsforstyrrelser kan være et vanskeligere behandlingsproblem, og bør ev. overlates til spesialister i psykiatri.
  - Ved organiske affektive lidelser bør behandlingen om mulig rettes mot grunnlidelsen. Hvis denne vanskelig lar seg behandle, f.eks. ved demenstilstander eller hjerneslag, kan en ledsagende depresjon behandles med antidepressiva. Ved slike tilstander bør det unngås legemidler med antikolinerg virkning, som TCA.
  - Ved depressiv schizoaffektiv lidelse kan det være aktuelt å anvende kombinasjon av antidepressiva og antipsykotika; dette ansees som en spesialistoppgave.
  - Vinterdepresjon reagerer relativt dårlig på antidepressiva. Den primære behandlingen ved denne tilstanden er lysbehandling (se +).

Prognose

Av de depressive pasientene som settes på antidepressiva, vil grovt sett en tredel oppnå full effekt i løpet av 3-6 uker, en tredel vil oppnå delvis effekt, og den siste tredelen praktisk talt ingen effekt. Hos non-responderende må man overveie slike tiltak som nevnt under kontroll og oppfølging ( +). Effektiv behandling av en gitt depressiv periode vil muligens kunne redusere sannsynligheten for nye perioder i fremtiden, men de egentlige affektive lidelser har likevel betydelig tendens til å gi nye perioder senere i livet; dette gjelder spesielt for bipolar lidelse. Det er da aktuelt å sette i gang profylaktisk behandling (se neste avsnitt).

Profylakse

Primær profylakse av affektiv lidelse er problematisk. Erkjennelsen av at langvarig stress med derav følgende langtrukken hyperkortisolemi kan disponere for depresjon, tilsier imidlertid at man om mulig forsøker å motvirke slikt stress.
Sekundær profylakse dreier seg dels om å hindre tilbakefall av den aktuelle depressive periode etter vellykket behandling (se under Kontroll og oppfølging +), dels om å hindre utvikling av nye depressive (ev. også maniske) episoder i fremtiden. Ettersom det å gjennomgå en alvorlig depresjon også synes å kunne ha skadelig virkning på hjernen, har tendensen de senere år gått i retning av å starte langtidsprofylakse på et tidligere tidspunkt enn det før var vanlig. Noen anbefaler det allerede etter en enkelt alvorlig depresjon (eller mani), spesielt hvis man er arvelig belastet, mens de fleste vil anbefale det hvis man har gjennomgått minst to perioder av depresjon og/eller mani i løpet av mindre enn 5 år.
- Dreier det seg om en unipolar depressiv lidelse, anbefales først og fremst langtidsbehandling med et antidepressivum, fortrinnsvis det som pasienten har respondert på i depressiv fase. Dosen bør ligge i samme område som i akutt fase.
- Ved typisk bipolar lidelse kan litium fortsatt ansees som et førstevalgspreparat, men det kan også anvendes et antiepileptikum med stemningsstabiliserende virkning («mood stabilizer») som førstevalgspreparat, for tiden fortrinnsvis valproat, alternativt lamotrigin eller karbamazepin. Behandlingen bør ivaretas av eller skje under veiledning av spesialist.

Kontroll og oppfølging

Den første tid etter igangsatt behandling med antidepressiva bør pasienten møte til regelmessig kontroll, helst en gang ukentlig. Det er viktig å forberede pasienten både på at den antidepressive effekt setter langsomt inn, og at det må forventes en del bivirkninger, som f.eks. kvalme ved bruk av SSRI, særlig den første tiden. Suicidalrisikoen må hele tiden has in mente.

Ved manglende respons på det først valgte antidepressivum (etter f.eks. 3 uker på antatt adekvat dose) er det flere tiltak som kan være aktuelle:

Undersøk om pasienten faktisk har tatt den foreskrevne dosen.
Revurder diagnosen - har man f.eks. oversett en somatisk lidelse eller en vesentlig psykososial stressfaktor?
Mål plasmakonsentrasjonen - er den for lav eller kanskje for høy (for legemidler med «terapeutisk vindu», slik som nortriptylin).
Skift til legemiddel med annen virkningsmekanisme, f.eks. fra SSRI til TCA. Dette kan være aktuelt dersom det praktisk talt ikke er noen bedring etter 3 uker. Er det begynnende bedring, fortsettes med samme legemiddel, ev. i høyere dosering eller med tilleggsmedikasjon som i neste punkt.
Gi tillegg av legemiddel som kan forsterke virkningen eller gi et bredere angrepsspektrum. Aktuelt kan være f.eks. litium, et annet antidepressivum (f.eks. mianserin i tillegg til TCA eller SSRI), benzodiazepiner (ved uttalt angst og spenning), antipsykotika (ved psykotiske depresjoner) eller liotyronin (trijodtyronin) (ved thyreoideafunksjon i nedre normalområde).

Ved skifte til annet legemiddel, eller tilleggsmedikasjon, må man vurdere mulighetene for uheldige interaksjoner.

For å forhindre tilbakefall (oppblussing av samme depressive episode), bør man, så fremt det kan tolereres med hensyn til bivirkninger, fortsette med full terapeutisk dose i minst 6 måneder, ev. med overgang til langtidsforebyggende behandling. Dette gjelder tilbakevendende depressiv lidelse, mens det ved bipolar affektiv lidelse heller bør satses på litium eller valproat (se profylakse +).

Seponering

Seponering av antidepressiva, inklusive SSRI, kan være ledsaget av ubehag. Symptomene kan være i form av økt angst og uro, søvnproblemer, svimmelhet, koordineringsforstyrrelser, hodepine, irritabilitet, kvalme eller parestesier (ofte som følelse av elektriske støt). Kortvarig desorientering er beskrevet i enkelttilfeller. Dette ubehaget kan vedvare opp til flere uker; i alle fall tre. Det er svært sjeldent lengrevarende, og seponeringen bør derfor skje svært langsomt; i alle fall over fire uker. Spesielt kan dette være påkrevet ved bruk av SSRI med relativ kort halveringstid. Generelt gjelder at jo kortere halveringstid, jo mer uttalt kan seponeringsproblemene bli. Dette gir seg utslag i at det kan se ut til å være mest seponeringsproblemer med paroxetin (Seroxat) og minst for fluoksetin (Fluoxetin, Fontex) pga. lang halveringstid hos den sistnevnte. Legemidler med ikke-lineær kinetikk som fluvoksamin (Fevarin) og sannsynligvis paroxetin (Seroxat) kan dessuten få et ujevnt fall i serumkonsentrasjon som kan gi en del plager. Som en enkel regel kan man derfor si at en bør seponere over minst fire uker; gjerne lenger.

Eksempler:

Cipramil 40 - 20 - 0
Fevarin 200 - 100 - 50 - 0
Fluoxetin, Fontex 40 - 20 - 0 (lang halveringstid)
Seroxat 40 - 20 - 10 - 0
Zoloft 100 - 50 - 0

Legemiddelomtaler og preparater, se

L5.2 Antipsykotika.

L5.1.1 Benzodiazepiner.

L5.3.5 Irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere.

L6.1.4.1 Karbamazepin.

L5.3.7 Reseptorantagonister.

L5.3.6 Reversible, selektive monoaminoksidase A-hemmere.

L5.3.2 Selektive serotoninreopptakshemmere.

L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

L6.1.5.7 Valproat.

L5.3.3.2 Venlafaxin.