T5.1

L5.1.4.1 Buspiron.

L5.3.6.1 Moklobemid.

T5.1.1 Angstlidelser

Generelt

Angstsymptomer dominerer, overstiger nervøsitet og uro knyttet til dagliglivet, fremtrer ofte som uforklarlige og nedsetter mestringsevnen, men uten at det primært foreligger depresjon eller psykose. Pasienten kan være sterkt lidende og faren for varig funksjonsnedsettelse er betydelig. Begrepet angstnevrose dominerte tidligere og er fortsatt noe brukt. Angstlidelsene kan maskeres som somatiske plager eller vansker med å mestre normale krav og kan derfor forbli udiagnostiserte. Det er betydelig overlapping mellom depresjoner og angstlidelser, og det biologiske grunnlaget er i stor grad felles.

Vi skiller mellom fobier, panikklidelse, generalisert angstlidelse, tvangslidelse og posttraumatisk stresslidelse. Det er likevel betydelig overlapping mellom flere av disse tilstandene.

Behandling

Antidepressiva, i første rekke de sterkt serotoninaktiverende midlene (klomipramin, SSRI) er i dag førstevalget ved medikamentell behandling av de fleste angstlidelsene. Anxiolytika (angstdempende legemidler) som virker gjennom GABA-reseptorer, har i dag liten plass i behandlingen.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

T5.1.1.1 Generalisert angstlidelse

Symptomer

Angst som vokser til nagende og vedvarende uro og invalidiserende angstlidelse. Det er viktig å utelukke somatiske og andre psykiske lidelser.

Diagnostikk

Somatisk undersøkelse og misbruksanamnese er vesentlig. Typisk er en engstelig legning fra tidlige barneår som beholdes gjennom livet. Hverdagslige og bagatellmessige hendelser oppleves ofte som trusler. Pasienten innser ofte selv at angsten savner grunnlag, men klarer likevel ikke å lukke den ute. Pasienten plages av anspenthet, rastløshet, søvnvansker, irritabilitet, økte muskelspenninger, ømhet og smerter i muskulaturen, konsentrasjonsvansker og autonom overaktivitet som svetting, dyspepsi, diaré, tremor og hjertebank. Tilstanden kan kompliseres av angstanfall eller fobier og kan være et delsymptom ved depresjon eller en misbrukstilstand. Plagene er oftest langvarige, og ubehandlet kan angsten bli livsvarig invalidiserende.

Behandling

Ikke-medikamentell. En pedagogisk innføring i kroppens angstreaksjoner vil oftest være viktig. Kognitiv atferdsterapi og i noen grad progressiv avspenning og fysisk trening har best dokumentert effekt av ikke-farmakologiske metoder.
Medikamentell. Dokumentasjonen er best for venlafaxin, uspesifikke monoaminreopptakshemmere som klomipramin i lave doser, selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og mirtazapin. Buspiron kan være verd å forsøke. For alle typer kommer effekten sent (etter 2-6 uker) og noen ganger forverres angsten den første tiden. Pasienten bør forberedes på dette. Enkelte pasienter uttrykker i denne tiden sterke behov for rask legemiddelhjelp. Ved søvnvansker, særlig når det er depressive islett, kan tillegg av sederende antidepressiva som mianserin, trimipramin eller mirtazapin i små doser forsøkes. Bruk av antipsykotika er ikke indisert.
Effekten av benzodiazepiner inntrer raskt, men ettersom angstsymptomene ofte har et svingende forløp, bør benzodiazepiner kun unntaksvis brukes og da sjelden kontinuerlig. Siden tilstanden er langvarig, er misbruksfaren betydelig. Adrenerge betareseptorantagonister demper hjertebank, skjelving og andre kroppslige angstmanifestasjoner, men virker ikke på den psykiske komponenten.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L5.1.4.1 Buspiron.

L5.3.6 Reversible, selektive monoaminoksidase A-hemmere.

L5.3.6.1 Moklobemid.

T5.1.1.2 Panikklidelse

Symptomer

Tilbakevendende anfallsvis angst med hjertebank, kvelningsfornemmelser, svimmelhet og andre kroppslige manifestasjoner som kan feiltolkes som somatisk sykdom. Anfallene er ofte preget av dødsangst, redsel for alvorlig somatisk sykdom, hyperventilasjon, redsel for å miste kontrollen eller bli gal.

Diagnostikk

Somatisk utredning og anamnese bør legges til grunn. I typiske tilfeller behøver den ikke bli omfattende, men i uklare tilfeller og ved sen debut er mer omfattende utredning ofte indisert. Samtidige fobier bør kartlegges. Tilstandens alvorlighet og varighet, familiær belastning og stressforhold bør kartlegges. Tilstedeværelse av affektive lidelser, andre angstlidelser og misbruk bør kartlegges. Det er ofte stor grad av komorbiditet.

I likhet med depresjon kan panikkangst lett utløses ved akutt, livstruende somatisk sykdom. Hvis symptomene består i rekonvalesensperioden, bør de behandles på tilsvarende måte som primær panikkangst.

Behandling

Panikkanfall oppleves ofte som tegn på alvorlig sykdom, og lidelsens anfallsvise karakter fremmer utvikling av forventningsangst og fobier. En pedagogisk innføring i kroppens angstreaksjoner og kunnskap om lidelsen og dens behandling er viktig. Enkeltstående anfall bør ledsages av utredning og informasjon uten annen spesifikk terapi. Ved en utviklet panikklidelse bør psykoterapi og farmakoterapi vurderes.

Ikke-medikamentell behandling: Tilpasset avspenning, eksponeringsbehandling og kognitiv atferdsterapi har alle dokumentert effekt. Psykodynamisk terapi alene er ikke dokumentert å gi symptomreduksjon. For motiverte pasienter kan regelmessig fysisk aktivitet kombinert med en gjennomgang av de kroppslige reaksjoner under trening være nyttig.
Medikamentell behandling:
- Serotoninaktive midler er førstevalg. Best dokumentert er klomipramin og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), men også for moklobemid finnes det en del dokumentasjon. Ved store plager og utilfredsstillende effekt med disse midlene kan irreversible, uselektive MAO-hemmere som fenelzin, isokarboksazid eller tranylcypromin forsøkes. Dette er en spesialistoppgave. Det er viktig å begynne med meget lave doser (i enkelte tilfeller dele minste tablettstørrelse!) og å forberede pasienten på at angsten kan forsterkes de første 2-3 uker. Regelmessig oppfølging er spesielt viktig de første 6-8 uker. Laveste effektive dose beholdes inntil panikkanfall, forventningsangst og fobier er under kontroll. Dette tar sjelden under 6 måneder. Deretter kan seponering gjennom gradvis dosereduksjon forsøkes. Benzodiazepiner kan forsøkes på pasienter som har sterkt behov for farmakoterapi og som ikke tolererer noen av de serotonergt virkende legemidlene. Alprazolam og klonazepam er dokumentert effektive, men faren for avhengighet er stor. Eldre må doseres lavere enn yngre pasienter. Under benzodiazepinbehandling er dessuten psykologiske treningsmetoder og psykoterapi mindre effektive.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L5.1.1.1 Alprazolam.

L5.3.6 Reversible, selektive monoaminoksidase A-hemmere.

L6.1.6.1 Klonazepam.

L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

T5.1.1.3 Fobiske angstlidelser

Symptomer

Angsten kommer bare i bestemte situasjoner som i seg selv ikke er truende eller farlige. Dette fører oftest til at slike situasjoner unngås, og derved opprettholdes fobien.

Agorafobi utløses på steder og i situasjoner hvor man føler man ikke kan komme seg vekk, slik som åpne plasser, kollektive kommunikasjonsmidler, forsamlinger. Reaksjonen knyttes ofte til det å forlate et trygt sted som hjemmet eller til det å komme i situasjoner hvor man er alene eller uten støtte.
Sosiale fobier har ofte preg av prestasjonsangst eller angst for oppmerksomhet, og ofte knyttet til opplevelse av utilstrekkelighet, sjenanse og frykt for kritikk. Ofte oppleves rødming, skjelving på hendene og liknende som vesentlig i angstutviklingen. Tilstanden kompliseres ofte av depresjon og legemiddelmisbruk.
Spesifikke fobier er angstreaksjoner knyttet til spesielle situasjoner eller stimuli slik som tannlegebehandling, høyder, enkelte dyr, insekter, lukkete rom osv.

Diagnostikk

Mange forteller ikke om symptomene til noen, og finner det også vanskelig å søke hjelp. Det er viktig at legen ikke bagatelliserer problemene når de kommer frem. Kartlegg forventningsangst, unngåelsesatferd og forekomst av panikkangstsymptomer, depresjoner og misbruk.

Behandling

Ikke-medikamentell behandling: Gi plass for informasjon. En pedagogisk innføring i kroppens angstreaksjoner og kunnskap om lidelsen og dens behandling vil oftest være viktig. Eksponeringsbehandling, sosial ferdighetstrening og kognitiv atferdsterapi er godt dokumentert. Behandling i grupper kan være meget nyttig.
Medikamentell behandling: Serotoninaktive antidepressiva kan være indisert både ved agorafobi og sosial fobi. Best dokumentert er selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) som paroxetin, sertralin, fluvoksamin, fluoksetin og citalopram. Man kan også potensere effekten av et SSRI med buspiron, ev. forsøke dette som monoterapi. Ved store plager og utilfredsstillende effekt med disse midlene kan irreversible, uselektive MAO-hemmere som fenelzin, isokarboksazid eller tranylcypromin forsøkes. Dette er en spesialistoppgave. Benzodiazepiner bør bare forskrives hvis pasienten trenger angstreduksjon i helt avgrensete situasjoner. Ved begrensete sosiale fobier som sceneskrekk har noen nytte av adrenerge betareseptorantagonister som propranolol før de utsetter seg for situasjoner de er redde for. Ved spesifikke fobier er det bare mestringstrening (eksponering) som hjelper.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L5.1.4.1 Buspiron.

L5.3.5.1 Fenelzin.

L5.3.2.4 Fluvoksamin.

L5.3.6.1 Moklobemid.

L5.3.2.6 Sertralin.

T5.1.1.4 Obsessiv-kompulsiv lidelse

Tvangslidelse

Symptomer

Det sentrale symptom er tvangstanker og/eller tvangshandlinger, høyt angstnivå og ressurskrevende unngåelsesatferd som forstyrrer tilværelsen, ikke sjelden på en invalidiserende måte. Tvangstanker er ofte skremmende og angstprovoserende. Tvangshandlinger er handlinger som utføres unødvendig ofte på en detaljert, skjematisk eller rituell måte, ofte for å nøytralisere en tvangstanke. Forhindres handlingene, kan dette gi sterk angst, og pasienten er ofte maktesløs i forsøkene på å stoppe handlingene eller tankene. Lette kontrollbehov eller noe overdreven trang til å sjekke er normaltrekk. Først når tvangstrekkene griper alvorlig inn i tilværelsen skal det betegnes som en tvangslidelse.

Diagnostikk

Lidelsen er vanlig, og halvparten debuterer i barneårene. Det er høy komorbiditet med depresjoner, panikklidelse, fobier og alkoholavhengighet. Pasientene skammer seg og skjuler ofte sine tvangssymptomer. Mest synlige symptom kan være uttalt vasking av hendene, frykt for smitte/infeksjoner (HIV), frykt for somatisk sykdom, håndeksem (etter overdreven vasking), manglende konsentrasjonsevne, behov for stadige forsikringer om at de ikke er blitt smittet, blitt urene eller har gjort noe feil. Nyttige screeningspørsmål til pasienter som plages av angst og nedstemthet er:

Synes du selv at du vasker deg unødvendig mye?
Synes du selv at du må kontrollere dører, kraner, låser osv. unødvendig mye?
Har du påtrengende tanker med ubehagelig innhold som er vanskelig å få bort?

Behandling

Grundig informasjon om lidelsens natur, forløp og behandling er en viktig oppgave initialt og senere under behandlingen. Hvis tvangshandlinger dominerer er eksponering førstevalg, men legemidler har også god effekt. Hvis tvangstanker uten ritualer dominerer, angis legemidler å gi best effekt. Oftest foreligger både tvangstanker og tvangshandlinger, og terapivalget avgjøres ofte av pasientenes ønsker og tilgjengelige ressurser. Det er ofte gunstig å kombinere farmakoterapi med atferdsterapi. Dynamisk psykoterapi har ikke vist seg effektiv ved tvangslidelser.

Medikamentell behandling: Det er viktig med en planmessig kartlegging av symptomene for å finne tegn til endring. Bedring skjer ofte langsomt, og behandling bør minst vare i ett år. Seponering bør skje langsomt, og ved restsymptomer bør lang tids behandling overveies. Klomipramin og SSRI har veldokumentert effekt. Ofte er det nødvendig å gi relativt høye doser. Ved høy anfallsvis angst kan klonazepam overveies initialt i behandlingen. Noen tvangspasienter har samtidig motoriske tics eller fullt utviklet Gilles de la Tourettes syndrom. Tilleggsbehandling med små doser haloperidol kan være nyttig for disse. Ved manglende effekt av klomipramin og SSRI kan irreversible, uselektive MAO-hemmere forsøkes. Dette er en spesialistoppgave.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L5.2 Antipsykotika.

L5.3.5 Irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere.

L5.2.3.3 Haloperidol.

L6.1.6.1 Klonazepam.

T5.1.1.5 Posttraumatisk stresslidelse

PTSD (= post-traumatisk stress disorder)

Symptomer

Angsttilstander etter alvorlige og skremmende hendelser som krigsopplevelser, alvorlige ulykker og overgrep eller andre situasjoner som representerer en alvorlig trussel mot liv eller helse. Fellesnevneren er truende og farlige opplevelser man ikke er mentalt forberedt på. I hverdagslivet er plutselig tap av en man er sterkt knyttet til en vanlig årsak. Tidligere gjennomgåtte traumer og tilstedeværelse av angstlidelser eller depresjoner disponerer for PTSD. Komorbide angstlidelser, affektive lidelser og misbrukstilstander er meget vanlig. Opplevelsen kommer stadig igjen som mareritt og i våken tilstand som påtrengende minner og gjenopplevelse. Mange hemmes av at de forsøker å unnvike alt som kan aktualisere minnene. Det utvikler seg lett skyldfølelse, selvbebreidelser, anklager og konsentrasjonsvansker. Søvnvansker og irritabilitet kompliserer situasjonen. Tidligere psykiske lidelser aktiveres lett. Dette er en etiologisk diagnose og den bør derfor anvendes med stor varsomhet.

Behandling

Ikke-medikamentell behandling: Et godt fungerende nettverk kan beskytte mot PTSD. God psykologisk støtte over tid bidrar til bedre tilpasning. Problemorientert strukturert korttidspsykoterapi, hypnose, kognitiv atferdsterapi og eksponeringsterapi har dokumentert effekt. Fokusering på traumet med forskjellige teknikker i et trygt miljø er ofte felles element for de forskjellige terapier.
Medikamentell behandling: Benzodiazepiner bør unngås med unntak i den akutte fasen etter traumet hvor de kan ha en beskyttende effekt. Senere medfører de en betydelig tilvenningsrisiko og kan hindre mulighetene for læring og behandling.
Både trisykliske antidepressiva og SSRI har vært brukt med en viss effekt, og bør overveies hvis pasienten har utviklet en angstlidelse eller depresjon. Dokumentasjon er best for sertralin, amitriptylin og imipramin. Dersom man oppnår effekt, bør behandlingen vare i minst ett år. Ved behandling av søvnforstyrrelser er det viktig å ta en god søvnanamnese. Ved urolig eller forkortet søvn kan små doser av et sedativt antidepressivum som mianserin, trimipramin eller mirtazapin benyttes som tillegg. Innsovningsproblemer i akutt fase kan med fordel behandles med zopiklon, zolpidem eller zaleplon.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L5.1.3 Benzodiazepinliknende hypnotika.

L5.1.3.1 Zaleplon.

L5.1.3.3 Zolpidem.

L5.1.3.2 Zopiklon.

T5.1.2 Angst ved andre psykiske lidelser

T5.1.2.1 Angst ved depresjon

Generelt

Angst og depresjon er nært beslektet, og angst er ofte et delsymptom ved depresjon. Ved angst er det viktig å finne om sentrale kjennetegn på depresjon er til stede. Atypisk depresjon kan domineres av angst og uro. Også bipolare lidelser preges ofte av angst og rastløshet.

Diagnostikk og behandling

Se T5.5 Depresjoner.

T5.1.2.2 Angst ved psykoser og psykoseliknende tilstander

Generelt

Både ved psykotiske depresjoner, manier, akutte psykoser og schizofreni kan pasienten være preget av sterke angstsymptomer. En god differensialdiagnostisk utredning er derfor viktig.

Diagnostikk og behandling

Se T5.4 Psykoser.

T5.1.2.3 Angst ved personlighetsforstyrrelser

Generelt

Nye undersøkelser har avdekket et bredt spektrum av subaffektive lidelser som tidligere er blitt karakteriserte som nevrotiske, eksistensielle eller personlighetsforstyrrelser. Mange av disse subsyndromale og langvarige tilstandene vil over tid endres til alvorlige depresjoner eller bipolare lidelser. De har de samme klassiske karakteristika og forløp man ellers ser ved depresjoner og bipolare lidelser: Søvnforstyrrelser, typisk endring i stemningsleiet fra morgen til kveld, høy grad av familiehistorie med affektive lidelser, positiv effekt av antidepressiva og søvndeprivasjon. Disse funnene støtter antagelsen om et felles biologisk grunnlag for subaffektive lidelser, alvorlige depresjoner og bipolare tilstander, og styrker validiteten av diagnosene dystymi, syklotymi og tilbakevendende subsyndromal depresjon. Tilstandene kan debutere i tidlige barneår, være sterkt preget av angst, og kan lett mistolkes som peronlighetsforstyrrelser.

Personlighetsforstyrrelser omfatter uhensiktsmessige atferdsmønstre fra tidlig ungdom som fører til konflikter og svikt i samspill med andre og til svekket sosial funksjon. Det er særlig den ustabile, den unnvikende og den avhengige personlighetsforstyrrelse som ofte preges av angstreaksjoner.

Ustabil personlighet viser seg ofte ved at pasienten svinger mellom sterk angstpreget fortvilelse og eksaltasjon. Impulshandlinger og selvdestruktiv atferd er vanlig. I mange tilfeller kan det være riktig å vurdere om pasienten også har depresjon eller en lett form for bipolar-affektiv lidelse.
Unnvikende personlighetsforstyrrelse viser seg ved at pasienten tenderer til å trekke seg bort fra utfordringer og vanskelige situasjoner, ofte under henvisning til engstelighet og uro.
Avhengig personlighetsforstyrrelse preges av at pasienten synes å ha større behov for støtte og oppmuntring for å makte vanlige påkjenninger og lett reagerer med uro og «nervøsitet». Disse tilstandene kan forveksles med angstlidelser, særlig generalisert angst og sosial fobi.

Behandling

Ustabil personlighetsforstyrrelse: Viktigst er rådgivende, skjermende og avklarende behandlingskontakt i samråd med spesialist. Avhengighetsskapende midler skal ikke brukes, men stemningsstabiliserende antiepileptika (karbamazepin, valproat) demper ofte impulspresset og kan forsøkes. Serotonergt virkende antidepressiva (klomipramin, SSRI) har også vist seg å være nyttige. Suicidalimpulser er vanlige, og dette gjør at man bør velge midler med lav toksisitet, forskrive små mengder eller sørge for at midlene oppbevares betryggende.
Unnvikende og avhengig personlighetsforstyrrelser: Det viktigste er å hjelpe pasientene til å møte sine vanskeligheter og ta større ansvar for sitt liv. Serotonergt virkende antidepressiva kan overveies.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L6.1 Antiepileptika.

L6.1.4.1 Karbamazepin.

L5.5.1 Litium.

L6.1.5.7 Valproat.

T5.1.3 Angst ved somatiske lidelser

Generelt

Forskjellige somatiske sykdommer kan ha angst som delsymptom; hyper- og hypotyreose, hjerte-, karsykdommer og en rekke andre. Demens ledsages ofte av angstplager i initialfasen, likeens lidelser og sykdommer med smerter, funksjonsnedsettelse og dårlig prognose. Opp mot 50 % av pasienter med alvorlig somatisk sykdom utvikler komorbide depresjoner eller angstlidelser som i seg selv forverrer prognosen vesentlig hvis de ikke blir behandlet effektivt.

Behandling

Rettes mot primærlidelsen og ledsages av informasjon og rådgivning. Ved komorbid angstlidelse eller depresjon bør full behandling av disse tilstandene prioriteres sammen med behandling av primærlidelsen. Smertebehandling er viktig, men ved fortsatt angst kan et serotoninergt antidepressivt middel forsøkes.

Legemiddelomtaler og preparater, se

T5.1.4 Angst ved rusmiddel- og legemiddelmisbruk

Symptomer

Alle former for misbruk kan gi sekundære angstsymptomer og depresjoner i abstinensfaser. Angst, spesielt sosial angst, er en viktig årsak til alkoholisme og legemiddelmisbruk. En betydelig andel misbrukere har komorbide psykiske lidelser som må diagnostiseres og behandles parallelt med misbruket.

Misbruk av alkohol, benzodiazepiner og andre beroligende midler vil gi angst og uro som abstinensreaksjoner. Misbruk av sentralstimulerende midler gir labilitet med tendens til anspenthet, mistenksomhet og oppfarende reaksjoner. Begynnende opioidabstinens kan vise seg som angst, skjelvinger og uro. Alle typer misbruk kan utløse underliggende sårbarhet for psykiske lidelser.

Diagnostikk

Inngående legemiddel- og misbruksanamnese hører derfor med i utredningen av angstsymptomer likesom en grundig psykiatrisk diagnostisk gjennomgang er nødvendig ved behandling av misbrukere.

Behandling

Ved komorbide angstlidelser bør behandling med serotonergtvirkende antidepressiva iverksettes parallelt med annen rusmiddelrelatert behandling. Bruk av benzodiazepiner og benzodiazepin-liknende legemidler kan være indisert i abstinensfaser, men er i hovedsak kontraindisert under den videre behandling av komorbid angst.

T5.1.5 Angst ved demenstilstander

Generelt

Demensutvikling medfører ofte angst og uro, og prodromalsymptomene ved en begynnende demens kan være angst eller depresjon.

Behandling

Viktigst er det å kompensere sviktutviklingen ved omsorg, tilrettelagt og gjenkjennelig miljø og tydelig kommunikasjon. Ved begynnende demens av Alzheimertype bør det gjøres et forsøk med en antikolinesterase, se +. Spesifikk farmakologisk behandling av angstlidelse eller depresjon kan i noen tilfeller bedre situasjonen vesentlig. Tradisjonelle antipsykotika og midler med antikolinerg virkning forverrer kognitiv svikt og bør unngås. Antihistaminer gir en uønsket dempning som kan forverre tilstanden. Også benzodiazepiner kan svekke våkenhet slik at terapeutisk effekt blir liten, men oksazepam i små doser (f.eks. 5-10 mg × 1-2) kan likevel være nyttig.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L5.3 Antidepressiva.