T4.6

L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

L4.4.7.3.1 Klopidogrel.

L4.4.6.1 Streptokinase.

L4.4.7.3.2 Tiklopidin.

L4.4.7.4.2 Tirofiban.

L4.4.6.6 Urokinase.

T4.6.1.1.2 Dyp venetrombose i overekstremitetene.

T4.6.1 Venøs tromboembolisme

T4.6.1.1 Dyp venøs trombose

(Endringer april 2005)

T4.6.1.1.1 Dyp venetrombose i underekstremitetene

Generelt

Årlig insidens er ca. 2 per 1000 personer, insidensen øker i betydelig grad med økende alder.

Etiologi

Kompleks etiologi hvor forstyrrelser i blodets egenskaper, karvegg og/eller blodstrøm kan utløse venøs trombose. En rekke risikofaktorer kan disponere for venøs trombose: Immobilisering, traumer (operasjoner), malignitet, fedme, hjertesvikt, hjerneslag, polycytemi, graviditet/post partum, p-piller, postmenopausal hormonsubstitusjon, mangel på koagulasjonshemmere (antitrombin, protein C og S, og resistens mot aktivert protein C (APC-resistens = faktor V Leiden), lupus antikoagulant/kardiolipinantistoffer m.m. Ofte er det samspill mellom en eller flere genetiske faktorer og ytre risikofaktorer. Imidlertid er ca. halvparten av dype venøse tromboser fortsatt idiopatiske.

Symptomer

Vanlig er smerte, ødem, venestuvning, økt hudtemperatur, ømhet ved palpasjon av tykkleggen. Mistanke om akutt, dyp venetrombose indiserer henvisning til sykehus.

Diagnostikk

Klinisk diagnose er usikker. Diagnosen stilles ved venografi eller dynamisk ultralydundersøkelse (B-mode ultrasonografi).

Komplikasjoner

Akutt lungeembolisme. Venøst gangren (sjelden). Posttrombotisk syndrom (smerte, ødem, varicer, kronisk leggeksem, ulcus cruris) etter proksimale tromboser (lår- og bekkenvene).

Behandling

Hensikten med behandlingen er å forhindre lungeembolisme og det posttrombotiske syndrom.

Lokalisasjon under kneleddslinjen fører sjelden til posttrombotisk syndrom og behandles rutinemessig med heparin i minst 5 døgn med overgang til peroral antikoagulasjon som gis i 3-6 måneder. Behandling med lavmolekylært heparin foretrekkes og kan gjennomføres poliklinisk hos de aller fleste.
Fersk, iliofemoral trombose (sykehistorie under 5-7 døgn).
1. Medikamentell behandling. Alternativene er heparin og trombolytisk behandling.
  - Lavmolekylært heparin er rutinebehandling og er vist å ha minst like god antitrombotisk effekt som standard heparin, uansett om pasienten samtidig har symptomgivende lungeembolisme eller ikke. Blødningsrisikoen er kanskje noe mindre for lavmolekylært heparin. Behandlingen kan gjennomføres poliklinisk hos yngre, og for øvrig friske pasienter med lokalisasjon distalt for lyskebåndet.
    Anbefalt dosering av dalteparin er 100 IE/kg kroppsvekt hver 12. time eller 200 IE/kg hver 24. time, for enoksaparin 1 mg/kg kroppsvekt hver 12. time, alternativt 1,5 mg/kg kroppsvekt hver 24. time, og for tinzaparin 175 IE/kg kroppsvekt hver 24. time. Data fra multisenterstudier tyder på at to doser i døgnet har noe større antitrombotisk effekt ved bekkenvenetrombose enn dosering bare én gang i døgnet. Ut fra farmakokinetiske data anbefales også to doser i døgnet ved trombose proksimalt for lyskebåndet. For dosering av nadroparin se + og reviparin se +. Behandlingen gis i 5-7 dager, seponeres først når terapeutisk effekt av warfarin er oppnådd (INR > 2,8).
    Ved dyp venetrombose i graviditeten er effekten av lavmolekylært heparin mindre godt dokumentert, men kan brukes under forutsetning av at behandlingen monitoreres ved måling av heparinkonsentrasjonen (anti-Xa-aktivitet). (Se +.)
    Cephotest kan ikke brukes til monitorering av lavmolekylært heparin, som vanligvis doseres etter kroppsvekt uten laboratoriekontroll. Konsentrasjonen av lavmolekylært heparin i plasma kan måles med anti Xa-metoden (kromogent substrat).
  - Trombolytisk behandling bør overveies ved fersk iliofemoraltrombose (sykehistorie under 7 dager) hos pasienter under 60 år og som ikke har kjent blødningsrisiko. Streptokinasebehandling fører til komplett eller god partiell trombolyse hos ca. halvparten av pasientene og reduserer risikoen for posttrombotisk syndrom.
    Suksessraten er imidlertid vesentlig lavere ved bekkenvenetrombose, særlig ved okkluderende trombe. Blødningsrisikoen er ca. 3 ganger så høy som ved heparinbehandling og risikoen for lungeembolisme omtrent den samme. Pga. en lite forutsigbar effekt og risiko for blødning er systemisk trombolytisk behandling lite brukt.
    Kateterbasert trombolytisk behandling er en ny, utprøvende behandling av bekken- og lårvenetrombose. Prinsippet er at et infusjonskateter føres opp i trombens proksimale del ved hjelp av ledesonde og at det trombolytiske medikament infunderes direkte i tromben. Samtidig gis infusjon av standard heparin i kateterets innføringshylse for å forhindre tidlig retrombosering. Effekten vurderes daglig ved venografi og ev. stenoser behandles med ballongdilatasjon; ev. foretas også innleggelse av stent. Behandlingen varer i 2-4 døgn.enspMetoden forutsetter nært samarbeid med invasiv radiolog. Rekanalisering av bekken- og/eller lårvenen oppnås hos ca. 80 %. Randomiserte studier foreligger ikke, men erfaringene viser at risikoen for å utvikle posttrombotisk syndrom er liten hos pasienter som oppnår vellykket rekanalisering. Behandlingen er ressurskrevende og forbeholdes yngre pasienter med betydelige symptomer og symptomvarighet under 3 uker.
2. Ikke-medikamentell behandling. Høyt leie av det affiserte bein, tidlig mobilisering, kompresjonsstrømpe klasse II for å motvirke ødem og utvikling av posttrombotisk syndrom.
  Kirurgisk trombektomi med midlertidig anleggelse av arteriovenøs fistel har gitt gode behandlingsresultater ved fersk iliofemoral trombose, men er lite brukt. Vena cava filter er aktuelt ved residiverende lungeembolisme til tross for adekvat antikoagulasjon eller sterke kontraindikasjoner mot antikoagulasjonsbehandling. Erfaringen med slike filtre er svært begrenset i Norden.

Legemiddelomtaler og preparater, se liste under:

T4.6.1.1.2 Dyp venetrombose i overekstremitetene

Behandling

Lavmolekylært heparin subkutant kombinert med warfarin er rutinebehandlingen.
Trombolytisk behandling overveies hos yngre pasienter med betydelige symptomer forutsatt kort sykehistorie (< 7 dager) og fravær av kjent risiko for blødning.
Lokal trombolytisk behandling er under utprøving og har gitt gode resultater.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L4.4.6.3 Alteplase.

L4.4.1.4 Danaparoid.

L4.4.3.1 Lepirudin.

L4.4.6.1 Streptokinase.

T4.6.1.1.3 Trombose av vena cava inferior og vena cava superior samt portvene, nyrevene, mesenterialvener og cerebrale sinusoider

Behandling

Vena cava inferior og superior: Behandles som iliofemoral trombose; systemisk trombolytisk behandling med streptokinase bør forsøkes hos yngre pasienter med kort sykehistorie og uten kjent blødningsrisiko. Kateterbasert lokal trombolytisk behandling er under utprøving. Standard heparin som kontinuerlig i.v. infusjon er rutinebehandlingen. Effekten av lavmolekylært heparin (2 døgndoser) er sannsynligvis like god, men dokumentasjon mangler. Mulighet for måling av heparinkonsentrasjonen i plasma (anti-Xa-aktivitet) er en forutsetning for bruk av lavmolekylært heparin på denne indikasjonen.
Portvene, nyrevene, mesenterialvener, cerebrale sinusoider: Standard heparin i.v. kombinert med warfarin er rutinebehandlingen. Trombolytisk behandling overveies ved betydelige symptomer hos yngre pasienter.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

Sekundærprofylakse mot venøs tromboembolisme

Residivfrekvensen er høy uten sekundær profylakse. Vitamin K-antagonister gis til alle så fremt ikke tungtveiende kontraindikasjoner foreligger. Retningslinjer for varighet og intensitet av antikoagulasjonsbehandling med vitamin K-antagonister:

Førstegangs venøs tromboembolisme med temporær årsak: 3 måneder.
Førstegangs venøs tromboembolisme uten åpenbar årsak: 6 måneder.
Pasienter med påvist trombofili eller fra familie med høy frekvens av venøs tromboembolisme: Langvarig, ev. livslang behandling. Etter førstegangs venøs tromboembolisme: Livslang behandling ved antitrombinmangel, langvarig behandling ved protein C- eller S-mangel, ved aktivert protein C-resistens eller ved fosfolipidantistoffer (lupus antikoagulant eller kardiolipinantistoffer).
Annengangs venøs tromboembolisme uten kjent årsak: Langvarig, ev. livslang behandling. Livslang ved trombofili eller familie med høy frekvens av trombose.
Tredjegangs venøs tromboembolisme: Livslang behandling.

Intensiteten av antikoagulasjonsbehandlingen: Tilstrebet INR-verdi: 2,0-3,0. Ved lungeembolisme eller betydelig proksimal trombose bør intensiteten være større de første 4-6 ukene, dvs. INR-verdi 2,5-3,5. Se dosering av warfarin, +.

Det er vist at langtidsprofylakse med lavdose warfarin (INR 1,5-2,0) i 2 år etter venøs tromboembolisme har gitt høysignifikant reduksjon av residiv.

Primærprofylakse mot dyp venøs tromboembolisme ved kirurgi og andre tilstander

Tidlig postoperativ mobilisering er viktig, men ofte utilstrekkelig for å forebygge trombose hos trombosedisponerte individer. Mekaniske hjelpemidler som intermitterende pneumatisk kompresjon av tykkleggen eller bruk av gradert elastisk kompresjonsstrømpe (TED-strømpe) reduserer insidensen av postoperativ venetrombose, men har mindre effekt enn medikamentell profylakse.

Medikamentell profylakse

Indikasjon er tidligere venøs tromboembolisme, kjent trombofili eller familiær forekomst av venøs tromboembolisme, overvekt, alder over 40 år, malign sykdom, polycytemi, p-pillebruk, østrogensubstitusjon, langvarig inngrep eller immobilisering.

Standardprofylakse. Lavmolekylært heparin subkutant anbefales.
- Ved generell kirurgi og moderat tromboserisiko gis lavmolekylært heparin (dalteparin 2500 IE eller enoksaparin 20 mg subkutant en gang i døgnet). Første dose settes 1-2 timer før operasjon. Behandlingen kontinueres i 7-10 dager.
- Ved generell kirurgi og høy tromboserisiko er den anbefalte dose av dalteparin 2500 IE × 2 første døgn, senere 5000 IE × 1 eller enoksaparin 40 mg daglig. Høy tromboserisiko foreligger hos pasienter med tidligere venøs tromboembolisme eller kjent trombofili og ved visse typer kirurgi som ortopediske inngrep (hoftekirurgi, se nedenfor) eller omfattende cancerkirurgi. For dosering av nadroparin se +, av reviparin se + og av tinzaparin se +.
Profylakse ved hoftekirurgi. Betydelig tromboserisiko; over 50 % insidens av dyp venetrombose. Lavmolekylært heparin er rapportert å ha bedre effekt enn standard heparin; anbefalt dosering som for høy tromboserisiko i 7-10 dager. Nyere studier har vist at behandling med lavmolekylært heparin bør kontinueres i opptil 35 dager postoperativt i doser som ved moderat tromboserisiko.
Fondaparinuks er vist å være mer potent enn lavmolekylært heparin som profylakse etter større ortopediske inngrep på hofteledd og kneledd og gir en relativ risikoreduksjon på ca. 50 %.
Desirudin er godkjent på indikasjonen profylakse mot venøs tromboembolisme ved proteseoperasjon i hofte- eller kneledd. Midlet er vist å være mer effektivt enn standard heparin; men har ikke vært sammenliknet med lavmolekylært heparin.
Melagatran/ximelagatran har vist like god profylaktisk effekt mot proksimale tromboemboliske hendelser som lavmolekylært heparin ved elektiv proteseoperasjon i kne- eller hofteledd. Det er sett en svakt høyere forekomst av distale dype venetromboser. Betydningen av dette er usikker. Begrenset erfaring. Behandlingen startes med subkutan injeksjon av melagatran 4-8 timer postoperativt, forutsatt at tilfredsstillende hemostase er oppnådd. Etter 1-2 dager kan man gå over til peroral behandling med ximelagatran. Behandling bør ikke vare lenger enn 11 dager, da det ikke foreligger data om effekt og sikkerhet for behandlingstid utover dette.
Profylakse ved ikke-kirurgiske tilstander. Lavmolekylært heparin subkutant reduserer risikoen for venøs tromboembolisme ved akutt hjerteinfarkt. Full heparinisering og etterfølgende peroral antikoagulasjon er nødvendig for å gi beskyttelse mot murale tromber/kardiogene embolier.
Lavmolekylært heparin kan være indisert som profylakse mot venøs tromboembolisme ved hjerneslag og ved betydelig hjertesvikt.

Kontroll og oppfølging

Mangel på antitrombin, protein C eller S, resistens mot aktivert protein C eller lupus antikoagulant/fosfolipidantistoffer kan foreligge og bør undersøkes:

ved residiverende venøs tromboembolisme
ved førstegangs dyp venetrombose/lungeembolisme hos pasienter under < 60 år
ved familiær disposisjon
ved uvanlig lokalisasjon (mesenterial venetrombose m.m.)

Residiv under adekvat peroral antikoagulasjon gir mistanke om malign grunnsykdom. Langvarig, subkutan heparinbehandling (lavmolekylært heparin) gir ofte tilfredsstillende tromboseprofylakse ved malign sykdom (se +).

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L4.4.1.2.1 Dalteparin.

L23.6.2.1 Dekstran.

L4.4.3.2 Desirudin.

L4.4.1.2.2 Enoksaparin.

L4.4.1.3 Fondaparinuks.

L4.4.3.3 Melagatran/Ximelagatran.

L4.4.1.2.3 Nadroparin.

L4.4.1.2.4 Reviparin.

L4.4.1.2.5 Tinzaparin.

Se Primærprofylakse mot dyp venøs tromboembolisme ved kirurgi og andre tilstander.

*T4.6.1.2 Lungeembolisme

Generelt

Den kliniske diagnose er vanskelig, men den hyppigste årsak til at sykdommen oversees er at legen ikke tenker på den(!). Uventet lungeembolisme hos yngre individer sees hos p-pille-brukere, ved arvelig mangel på antitrombin, protein C eller S, ved arvelig resistens mot aktivert protein C og ved såkalt antifosfolipidsyndrom. Ved mistanke om lungeembolisme bør pasienten innlegges på sykehus. Venøse tromber i underekstremitetene og bekken er den vanligste årsak til lungeembolisme, men bare 20 % av pasientene har samtidig kliniske tegn på dyp venetrombose.

Symptomer

Vanlig er akutt oppstått dyspné, hoste, hemoptyse, sentrale brystsmerter, holdsmerter, blodtrykksfall, takykardi, ev. sirkulatorisk kollaps.

Diagnostikk

Supplerende undersøkelser omfatter arterielle blodgassanalyser (lav pO₂(a), subnormal pCO₂(a) er typisk), EKG og plasma fibrindegradasjonsprodukter (D-dimer). Deretter startes intravenøs heparinbehandling. Videre diagnostikk omfatter røntgen toraks (ofte normalt) og pulmonal perfusjons-, ventilasjonsscintigrafi hvor mulig, ev. ultralyd av store vener i underekstremitetene. For sykehus som har spiral CT, er dette et godt alternativ. Hvis fortsatt tvil om diagnosen, er pulmonal angiografi som regel indisert.

Ved klinisk mistanke om massiv lungeembolisme bør ekkokardiografi gjøres tidlig i utredningen. Funn av akutt pulmonal hypertensjon (pulmonal hypertensjon, dilatasjon av høyre ventrikkel, paradoks bevegelighet av septum, trikuspidalinsuffisiens) vil støtte diagnosen og være tilstrekkelig grunnlag for å starte trombolytisk behandling.

Behandling

Akutt innleggelse i sykehus er indisert. Under transporten gis ved behov oksygen 10 l/minutt og ved smerte/angst morfin 10 mg i.v.

Medikamentell behandling: Valg av heparin eller trombolytisk behandling avhenger av den kliniske tilstand.
1. Massiv lungeembolisme som forårsaker vedvarende hypotensjon, hjertesvikt, betydelig akutt pulmonal hypertensjon og belastning av høyre ventrikkel eller betydelig arteriell hypoksemi, er indikasjon for trombolytisk behandling. Embolisme som obstruerer 30 % eller mer av lungekretsløpet er etter manges mening indikasjon for trombolyse.
  - Høye doser alteplase, streptokinase eller urokinase infundert over 2 timer har større trombolytisk effekt enn konvensjonell lavdosebehandling med streptokinase eller urokinase i 24 timer (se trombolytiske midler +). Infusjon av alteplase direkte i lungearterien er ikke vist å ha større effekt enn i.v. administrasjon. Før behandling kontrolleres hemoglobin, blodplater, INR. Etter forfatternes mening bør alteplase være førstevalg ved massiv lungeembolisme pga. mindre bivirkninger (blodtrykksfall, anafylaksi). Dosering: 100 mg alteplase infunderes intravenøst i løpet av 2 timer. Ved valg av streptokinase gis høy initialdose (500 000 IE i.v. over 10 minutter) med påfølgende kontinuerlig intravenøs infusjon av 3 mill. IE i løpet av 2 timer.
  - Når trombolysebehandlingen avsluttes, må pasienten antikoaguleres med heparin og warfarin for å unngå retrombosering. Heparindrypp (24 000 IE/døgn) startes umiddelbart etter seponering av fibrinolytisk aktivator uten forutgående bolusinjeksjon. Etter 6-8 timer justeres heparindosen i henhold til Cephotesttiden på vanlig måte. Et alternativ er overgang til lavmolekylært heparin subkutant. Peroral antikoagulasjon (warfarin) startes med vanlige initialdoser samtidig med heparin. Heparin seponeres etter 5-7 dager når INR >= 2,8 i minst ett døgn.
2. Moderat lungeembolisme. Sirkulatorisk stabile pasienter behandles med lavmolekylært heparin subkutant. Anbefalt dose av dalteparin er 100 IE/kg kroppsvekt hver 12. time i 5-10 døgn. For dosering av andre lavmolekylære hepariner se medikamentell behandling av dype venetromboser. +. Warfarin startes dag 2 og heparin seponeres først når INR har vært 2,8 eller høyere i ett døgn.
  Etter førstegangs lungeembolisme gis peroral antikoagulasjon i minst 6 måneder. Residiverende lungeembolisme indiserer livslang profylakse.
  Ved stor lungeembolisme eller sirkulatorisk ustabil pasient er det hensiktsmessig å gi standard heparin som intravenøs infusjon fordi det kan bli indikasjon for trombolytisk behandling. Start med støtdose av standard heparin i.v. (150 IE/kg kroppsvekt) etterfulgt av vedlikeholdsdose på 500 IE/kg kroppsvekt/døgn. Den videre dosering justeres etter Cephotesttid, som bør være 70-100 sekunder.
Annen behandling: Oksygen, morfin, digitalisering, bronkodilatatorer.
Embolektomi overveies hos kritisk dårlige pasienter på følgende indikasjoner: Pasienter som er så alvorlig sirkulatorisk kompromittert at medisinsk behandling ansees uaktuelt pga. tidsfaktoren, ved absolutte kontraindikasjoner mot trombolytisk behandling og ved manglende effekt av trombolytisk behandling.

Profylakse

Kontroll og oppfølging

Se +.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L10.2.1 Adrenerge beta2-reseptoragonister.

L4.4.6.3 Alteplase.

L8.10.1 Digitalisglykosider.

L20.2.2.3.1 Morfin.

L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.

L4.4.6.1 Streptokinase.

L4.4.6.6 Urokinase.

Et likeverdig alternativ er behandling med lavmolekylært heparin subkutant under forutsetning av at behandlingen monitoreres ved måling av heparinkonsentrasjonen (anti-Xa-aktivitet, kromogent substrat). En norsk ekspertgruppe har anbefalt følgende startdosering:

T4.6.1.3 Venøs tromboembolisme i graviditeten

Generelt

Venøs tromboembolisme forekommer i 0,1-0,3 % av alle graviditeter og er en av de viktigste årsaker til maternell mortalitet. Ved tidligere gjennomgått trombose er risikoen for residiv i senere graviditet vesentlig større (7-10 %). Optimal profylakse og behandling er derfor viktig. Det skal alltid undersøkes på trombofili (antitrombin, protein C og S, APC-resistens, lupus antikoagulant).

Diagnostikk

Objektiv diagnose er spesielt viktig fordi langvarig antikoagulasjonsbehandling er aktuelt (resten av graviditeten og puerperiet) og residivfrekvensen høy uten adekvat behandling. Venografi er kontraindisert de første 4 måneder av svangerskapet (risiko for fosterskade), diagnosen må da verifiseres ved ultrasonografi. Ved klinisk mistanke om lungeembolisme uten kliniske tegn på dyp venetrombose bør det gjøres perfusjon-ventilasjon scintigrafi (^99mTc og ¹²⁷Xe) som gir mindre strålingsdose (0,3 mSv) til fosteret enn et vanlig røntgen oversikt abdomen (2,0 mSv). (Se T24.2.1.5 Lungescintigrafi.) Spiral CT er et godt alternativ til scintigrafi. Pulmonal angiografi kan være nødvendig ved mistanke om massiv lungeembolisme.

Behandling

Kontinuerlig intravenøs infusjon av standard heparin med dosejustering i henhold til Cephotest. Initialt gis 150 IE/kg kroppsvekt som intravenøs støtdose etterfulgt av 400 IE/kg som skal gå inn i løpet av 24 timer. Cephotest skal ligge mellom 70 og 100 sekunder. Relativt store doser (30 000-50 000 IE/døgn) ofte nødvendig i 2. og 3. trimester pga. heparinnøytraliserende proteiner.

Etter 7-10 døgn overgang til subkutan administrasjon av den samme døgndosen fordelt på 2 doser i døgnet. Effekten kontrolleres med Cephotest 6 timer etter subkutan dose og bør da være 50-70 sekunder. Pasienten setter injeksjonene selv.

dalteparin: 100 IE/kg hver 12. time eller
enoksaparin: 1 mg/kg hver 12. time.

Det er sterkt anbefalt at heparinkonsentrasjonen i plasma monitoreres og at man tilstreber en konsentrasjon på 0,7-1,2 IE/ml i blodprøve tatt 3-4 timer etter subkutan injeksjon. Økt katabolisme av lavmolekylært heparin er påvist i siste trimester. Se også Tabell 4 Profylaktiske doser av dalteparin og enoksaparin i forhold til varighet av graviditeten og kroppsvekt.

Heparin seponeres når fødselen er kommet godt i gang og gjenopptas umiddelbart etter at barnet er født. Deretter går man over til warfarin som seponeres etter 3 måneder. Alternativt kan man fortsette med heparin 3 måneder postpartum. Vitamin K-antagonister passerer placenta og kan forårsake misdannelser i første trimester og intrauterin fosterdød og hjerneskade senere i svangerskapet. De skal derfor ikke gis til gravide. Kan gis til ammende uten risiko for barnet.

Streptokinase og andre trombolytiske midler skal ikke gis til gravide, unntatt ved livstruende lungeembolisme.

Profylakse mot tromboembolisme i graviditet/fødsel/puerperiet

Profylakse fra tidspunkt for bekreftet graviditet og 8-12 uker postpartum:

tidligere alvorlig trombose (proksimal trombose, lungeembolisme).
antitrombinmangel (med eller uten tidligere trombose).
homozygot form av APC-resistens (med eller uten tidligere trombose).
lupus antikoagulant, tidligere trombose.
protein C eller S-mangel, tidligere trombose.

Profylakse siste 8 uker av graviditeten og 8-12 uker postpartum:

protein C eller S-mangel, ikke tidligere trombose.
tidligere ukomplisert trombose relatert til P-pillebruk eller kirurgisk inngrep.

Lavmolekylært heparin foretrekkes pga. mindre bivirkninger (blødning, osteoporose). Erfaringene med bruk av lavmolekylært heparin i graviditeten er begrenset. I Norge og Sverige har man mest erfaring med dalteparin og enoksaparin. En norsk ekspertgruppe har laget retningslinjer for dosering som tar hensyn til varighet av graviditeten og kroppsvekt (se Tabell 4 +).

Heparin seponeres ved begynnende fødsel, gjenopptas umiddelbart postpartum. Langtidsbruk av heparin kan forårsake osteoporose; risikoen er noe mindre for lavmolekylært enn for standard heparin. Overgang til warfarin i puerperiet reduserer risikoen for osteoporose, men øker blødningsrisikoen noe.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L4.4.1.2.1 Dalteparin.

L4.4.1.2.2 Enoksaparin.

L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

T4.6.2 Overflatisk tromboflebitt

Symptomer

Rubor, ømhet, palpabel streng i underhuden.

Behandling

Ikke-steroide antiinflammatoriske midler i 1-3 uker, alt etter symptomene. Et alternativ er organo-heparinoid salve (Hirudoid) som har lokal antiinflammatorisk virkning. Antikoagulasjonsbehandling kan være indisert ved utbredt, overfladisk trombose.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L4.4.1.5 Organo-heparinoid.

T4.6.3 Arteriell tromboembolisme

Se også T8.3.1 Angina pectoris, T8.3.2 Hjerteinfarkt, T8.4 Hjertearytmier, T8.5 Elektrisk arytmibehandling og T8.9 Arteriesykdommer i ekstremitetene.

T4.6.3.1 Cerebrovaskulær sykdom. Hjerneslag

Generelt

Hjerneslag skyldes i 10-15 % blødning, i ca. 30 % embolisme og i 50-60 % lokal trombose. Diagnosen bør om mulig verifiseres med CT, i alle fall før antitrombotisk terapi. Ved embolisk hjerneslag er utgangspunktet oftest en trombe i venstre atrium/aurikkel dannet som «venøs koagulasjonstrombe» eller ateromatøse lesjoner i aortabuen.

Ved TIA («transient ischemic attack») forstås akutte, fokalnevrologiske utfall som svinner fullstendig i løpet av 24 timer. Ved RIND («reversible ischemic neurologic deficit») skal symptomene ha gått tilbake i løpet av 3 uker. Slag i utvikling («stroke in progression») er ikke skarpt definert, men brukes der symptomene tydelig øker/svinger i løpet av 1-2 døgn. TIA og RIND skyldes som oftest embolisering av blodplater/fibrin fra arteriosklerotiske lesjoner i aortabuen eller arteria carotis/vertebralis; slag i utvikling en pågående cerebral trombose.

Behandlingen har som mål å redusere hyppigheten av nye anfall, forhindre utvikling av slag og redusere den totale kardiovaskulære mortalitet.

Profylakse mot venøs tromboembolisme

Venøs tromboembolisme er en vanlig komplikasjon til iskemisk hjerneslag. Risikoen reduseres ved profylaktisk heparinbehandling. Lavmolekylært heparin anbefales. Det er vanlig å gi profylakse til pasienten er mobilisert.

Akutt behandling av hjerneinfarkt (blødning utelukket ved CT)

Behandling med fibrinolytisk aktivator er under utprøving.

Fullbyrdet slag: Ingen indikasjon for fulldosert antikoagulasjon med heparin og warfarin, bortsett fra ved cerebral embolisme.
Cerebrale embolier:
- Ved mindre cerebrale embolier har det vært konsensus for å starte heparinbehandling umiddelbart (vanlige terapidoser) med overgang til warfarin etter ca. en uke. I en nylig gjennomført studie der heparin og acetylsalisylsyre ble sammenliknet som initial behandling av antatt embolisk hjerneslag (hjerneslag + atrieflimmer), var det imidlertid ingen forskjell i insidensen av residiv, progresjon eller intracerebral blødning. Ved cerebrale embolier kan man derfor ev. starte med acetylsalisylsyre som seponeres når ønsket INR er oppnådd med warfarin. Forfatterne foretrekker lavmolekylært heparin fremfor acetylsalisylsyre på denne indikasjonen.
- Ved store emboliske infarkter utsettes antikoagulasjonsbehandlingen i 24-48 timer pga. risiko for intracerebral blødning i infarktområdet.
Hyppige TIA (to anfall eller mer innen en uke): Full dose heparin intravenøst eller lavmolekylært heparin subkutant med overgang til warfarin er mye brukt, men effekten er dårlig dokumentert.
Slag i utvikling: Enighet om at full heparinisering bør gis til utvalgte pasienter, men effekten er dårlig dokumentert.

Langtidsprofylakse

Blodplatehemmere:
- Acetylsalisylsyre reduserer risikoen for nye TIA og fullbyrdet slag og er vist å redusere den kardiovaskulære mortalitet betydelig. Første dose bør være 300 mg; senere 160 mg daglig.
- Dipyridamol og acetylsalisylsyre har mulig additiv effekt som profylakse mot nye TIA og fullbyrdet slag, men dokumentasjonen er sparsom.
- Klopidogrel er mulig mer potent enn acetylsalisylsyre i å forhindre nye iskemiske hendelser. Det er et aktuelt alternativ for pasienter som ikke tolererer acetylsalisylsyre eller som får residiv på behandling med acetylsalisylsyre.
Warfarin er sannsynligvis likeverdig med acetylsalisylsyre på denne indikasjon, men effekten er ikke like godt dokumentert. Warfarin er anbefalt hos pasienter med utbredt arteriosklerotisk karsykdom, ved høygradige stenoser og etter behandlingssvikt med acetylsalisylsyre. Tilstrebet antikoagulasjonsnivå er INR 2,5-3,5 (se dosering av warfarin, +). Det advares mot kombinasjonen warfarin-acetylsalisylsyre pga. økt blødningsfare.
Endarterektomi eller bypass av arteria carotis er vist å forebygge hjerneslag ved uttalte stenoser. Pasienter < 70 år med minst 70 % stenose bør vurderes med tanke på operativ behandling.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L17.1.1.2 Acetylsalisylsyre.

L4.4.7.3 ADP-reseptorhemmere.

L4.4.7 Blodplatehemmere.

L4.4.7.1 Dipyridamol.

L4.4.7.2 Dipyridamol-acetylsalisylsyre.

L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

L4.4.7.3.1 Klopidogrel.