T4.5 Koagulasjonsdefekter

Generelt

En del koagulasjonsdefekter er arvelige, bl.a. hemofili A og B og von Willebrands sykdom. Ervervete koagulasjonsdefekter skyldes ofte mangel på vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer (II, VII, IX, X) f.eks. pga. malabsorpsjon eller leversykdom. Nyfødte har lav konsentrasjon av disse faktorene og bør få vitamin K i forbindelse med fødselen.

I Norge kjenner vi til vel 400 pasienter med hemofili (75 % har hemofili A, 25 % hemofili B). Von Willebrands sykdom er vesentlig hyppigere, men forblir ofte udiagnostisert på grunn av mindre blødningstendens. Andre faktordefekter er sjeldne.

T4.5.1 Hemofili A (faktor VIII mangel) og B (faktor IX mangel)

Etiologi

Kjønnsbunden, recessiv arv. Kvinnelige bærere overfører sykdommen til halvparten av sønnene og genet til halvparten av døtrene. Graden av blødersykdom er relatert til plasmakonsentrasjonen av den manglende faktor.

Symptomer

Felles kliniske symptomer for hemofili A og B. Ved alvorlig grad av hemofili (faktornivå < 1 %) opptrer spontane ledd- og muskelblødninger, ved moderat grad (faktornivå = 1-4 %) fås ledd-, muskelblødninger etter mindre traumer eller spontant, og ved lett grad av hemofili (faktornivå = 5-30 %) får pasienten sjelden spontane blødninger, men det er stor risiko for blødning etter skader eller kirurgiske inngrep. Bærere har økt blødningsrisiko ved kirurgiske inngrep.

Diagnostikk

Anamnese mht. blødninger etter skader, operasjoner, tanntrekking. Familieanamnese mangler hos ca. 30 % (nyoppstått mutasjon hos pasienten eller dennes mor). Forlenget partiell tromboplastintid (Cephotest). Måling av henholdsvis faktor VIII- og IX-koagulasjonsaktivitet.

Innleggelse

Er unødvendig ved ukompliserte ledd- og muskelblødninger (90 % av alle blødningsepisoder) bortsett fra ved iliopsoasblødning og subfasciell blødning i underarm eller legg hvor iskemisk nerveskade kan inntreffe.

Blødninger i sentralnervesystemet, retroperitonealt, gastrointestinalt, munnhule/svelg/hals, blødning etter ytre/indre skader er potensielt livstruende. Disse pasientene skal innlegges. Infusjon av faktorkonsentrat før ev. transport til spesialavdeling.

Behandling

Hensikten med behandlingen er å forhindre blødning, stoppe pågående blødning og om mulig forhindre at gjentatte blødninger fører til kronisk invaliditet. Behandlingsstrategien vil være forskjellig for alvorlig grad av hemofili versus moderat grad.

1. Alvorlig grad av hemofili (faktor < 1 %). NB! Cave intramuskulære injeksjoner!
   
   1. Profylaktisk behandling. Flere studier viser at regelmessig profylaktisk tilførsel av den manglende faktor til mindreårige barn kan forhindre utvikling av varige leddskader. Behandlingen er under utprøving. Profylaktisk tilførsel av faktorkonsentrat startes hos småbarn etter første episode av leddblødning. Doseringen er 25-40 IE/kg infundert tre ganger i uken for hemofili A, to ganger i uken for hemofili B.
      
   2. Behandling av akutte blødninger.
      
      • Tilførsel av konsentrat. Den manglende faktor tilføres for å gi en plasmakonsentrasjon (ca. 20 %) som erfaringsmessig får blødningen til å stoppe. Behandlingens intensitet og varighet avhenger av blødningens alvorlighetsgrad og lokalisasjon (Tabell 3, se  +). Det er viktig at behandlingen startes snarest mulig etter symptomdebut. Start derfor behandling ved akutt oppstått smerte i ledd eller muskel også når objektive kliniske funn ikke foreligger. Ved alle alvorlige blødninger og kirurgi er det absolutt nødvendig å kontrollere effekten av behandlingen ved måling av faktornivået i pasientens plasma etter tilførsel av konsentrat. Få leger har erfaring med å behandle hemofili. Seksjon for blodsykdommer, Rikshospitalet (telefon 23 07 04 60) gir råd om behandling av alvorlige blødninger og har landsfunksjon når det gjelder kirurgiske inngrep hos blødere.
        Valg av konsentrat. Kun virusinaktiverte blodprodukter skal brukes. Konsentrater som er fremstilt av plasma fra norske blodgivere og dobbelt virusinaktivert bør foretrekkes (gir effektiv inaktivering av kapselkledde virus som HIV, hepatitt B og hepatitt C virus).
        Selvtransfusjon eller hjemmebehandling har vært i gang i Norge fra 1975 og omfatter de fleste pasienter med alvorlig grad av hemofili. Ved rask behandling stopper vanligvis blødningen fort, og rekonvalesenstiden blir vesentlig kortere. Institutt for blødere (se  +) har ansvaret for denne opplæring og behandling.
        
      • Lokalbehandling. Ved blødning i ledd immobilisering og ispakninger. Rask mobilisering når blødningen har stoppet. Ved blødninger fra munnhule eller nese karkontraherende nesedråper på bomullsdott. Spongostan kan være nyttig. Kompresjon.
        
      • Fibrinolysehemmere. Traneksamsyre reduserer blødninger fra slimhinner og brukes rutinemessig etter tanntrekninger. Brukes også ved gastrointestinal blødning og i forbindelse med kirurgiske inngrep. Skal ikke brukes ved nyreblødninger pga. risiko for obstruerende koagler.
        
      • Analgetika. Legemidler som hemmer blodplatefunksjonen er kontraindisert (acetylsalisylsyre og andre NSAID). Paracetamol, dekstropropoksyfen og kodein kan brukes. Butylskopolamin ved kolikksmerter. Man bør være tilbakeholden med analgetika som kan gi tilvenning (opioider).
        
2. Hemofili i moderat eller lett grad. Ved hemofili A i moderat eller lett grad vil tilførsel av desmopressin intravenøst eller subkutant gi god hemostase ved mindre/moderate blødninger, ved chirurgia minor og ved tanntrekkinger. I.v. infusjon av desmopressin fører til en 2-6 dobling av faktor VIII-konsentrasjonen i blodet hos pasienter med moderat og lett grad av hemofili A. Vanlig dosering av desmopressin er 0,3-0,4 µg/kg kroppsvekt i.v. eller subkutant i 2-4 døgn. Effekten avtar raskt ved mer langvarig behandling pga. at depotene tømmes. Behandlingen bør gis i samråd med spesialist i blodsykdommer. Fibrinolytisk karveggsaktivator frisettes også. Behandlingen må derfor kombineres med traneksamsyre (1 g × 3-4 i.v. eller peroralt).
   Moderat grad av hemofili B behandles med faktor IX-konsentrat.
   
3. Utvikling av antistoff mot faktor VIII eller IX. Ca. 15 % av multitransfunderte pasienter med hemofili A utvikler antistoff mot faktor VIII. Antistoff skal alltid mistenkes ved manglende klinisk effekt av faktor VIII-konsentrat. Mistanken om antistoff bekreftes ved manglende eller langt under forventet faktorstigning etter tilførsel av konsentrat og ved måling av antistoffkonsentrasjonen i plasma. En del pasienter har lavtitret antistoff og svak anamnestisk respons på tilført faktor VIII. Faktor VIII-konsentrat har da god hemostatisk effekt forutsatt høyere dosering (ca. det dobbelte av vanlig dose).
   Hos pasienter med høytitret antistoff/sterk anamnestisk respons er effekten av faktor VIII-konsentrat som regel dårlig. Ved vanlige ledd- eller muskelblødninger hos slike pasienter er man som regel tilbakeholden med konsentrat.
   Ved alvorlig blødning hos pasient med høytitret antistoff: Gi høy dose faktor VIII-konsentrat (100 IE/kg) og kontakt Seksjon for blodsykdommer, Rikshospitalet (telefon 23 07 04 60) for overflytting eller råd om videre behandling. Det finnes flere behandlingsalternativer: Virusinaktivert «factor eight inhibitor bypassing activity» (FEIBA, TIM4 som er et delvis aktivert protrombinkomplekskonsentrat), faktor VIII-konsentrat fra gris, rekombinant aktivert faktor VII, plasmautskifting kombinert med immunsuppressiv behandling.
   

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L12.7.1 Butylskopolamin.

 L20.2.2.1.3 Dekstropropoksyfen-paracetamol.

 L3.5.2.1 Desmopressin, terlipressin.

 L4.2.1.1 Faktor VIII-konsentrat.

 L4.2.1.2 Faktor IX-konsentrater.

 L4.2.1.3 Humant protrombinkomplekskonsentrat.

 L20.2.2.1.1 Kodein.

 L20.2.2 Opioidanalgetika.

 L20.2.1.1 Paracetamol/propacetamol.

 L4.2.3 Rekombinante koagulasjonfaktorkonsentrater.

 L11.1.1 Slimhinneavsvellende legemidler, lokale.

 L4.3.1.1 Traneksamsyre.

T4.5.2 Von Willebrands sykdom

Generelt

Heterogen sykdomsgruppe, varierende grad av blødningstendens. Manifesteres hyppigere hos kvinner (menoragi).

Etiologi

Skyldes nedsatt mengde eller fravær av normal von Willebrand faktor (type I og III) eller funksjonelt defekt molekyl (type II). Von Willebrand faktor er nødvendig for adhesjon av blodplater til subendotel i karvegg og er dessuten bærermolekylet for faktor VIII i plasma.

Symptomer

Slimhinneblødninger er det typiske symptom. Spontane ledd-, muskelblødninger forekommer bare ved type III (betydelig nedsatt mengde faktor VIII i plasma pga. manglende von Willebrand faktor som fungerer som bærermolekyl for faktor VIII).

Diagnostikk

Blødningstiden er forlenget eller normal. Cephotesttiden kan være forlenget. Diagnosen stilles ved påvisning av nedsatt mengde eller funksjon av von Willebrand faktor. Faktor VIII kan være normal eller nedsatt (betydelig nedsatt ved type III).

Behandling

Blødninger behandles med tilførsel av høyrenset, dobbelt virusinaktivert faktor VIII-konsentrat som inneholder både funksjonell von Willebrand faktor og faktor VIII (Octanate). Ved den alvorlige formen (type III) gir man tilsvarende doser som ved hemofili A (tabell 3, se  +). Ved den milde formen (type I, omfatter 80 % av alle) kan de fleste blødninger kontrolleres med desmopressin intravenøst eller subkutant to ganger i døgnet i 2-4 døgn. Tanntrekking og mindre kirurgisk inngrep kan også foretas etter behandling med desmopressin. Derimot er desmopressin uten effekt ved type II og III. Alvorlige blødninger ved type I og alle behandlingskrevende blødninger ved type II og III behandles med tilførsel av von Willebrand faktor.

Ved alle former har traneksamsyre god effekt ved slimhinneblødninger (menoragi, neseblødning) og P-pille ved økte menstruasjonsblødninger.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.5.2.1 Desmopressin, terlipressin.

 L4.2.1.1 Faktor VIII-konsentrat.

 L4.2.1.4 Frysetørret kryopresipitat.

 L4.3.1.1 Traneksamsyre.

T4.5.3 Ervervede koagulasjonsdefekter

Mangel på vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer (II, VII, IX og X) gir høy INR. Årsaken kan være manglende absorpsjon, leversykdom eller overdosering med vitamin K-antagonister.

T4.5.3.1 Blødning under behandling med vitamin K-antagonist

Generelt

Blødning pga. behandling med vitamin K-antagonist er hyppig og kan være livstruende. Risikoen for blødning øker med økende INR og er betydelig ved INR > 5,0. Andre risikofaktorer for blødning relatert til bruk av vitamin K-antagonist er høy alder, annen alvorlig sykdom, interkurrent sykdom og kronisk alkoholisme.

Behandling

Hemostasedefekten kan reverseres ved seponering av vitamin K-antagonist, tilførsel av vitamin K og i.v. infusjon av ferskfrosset plasma eller protrombinkomplekskonsentrat (Octaplex F).

• Ved alle alvorlige blødninger er det viktig at hemostasefunksjonen raskt normaliseres. Dette oppnås ved i.v. infusjon av protrombinkomplekskonsentrat. Standardpreparatet er Octaplex F som er fremstilt av plasma fra norske blodgivere og er dobbelt virusinaktivert. Vanlig initial dosering er 25-50 IE/kg kroppsvekt. Effekten er umiddelbar og kontrolleres ved måling av INR. Samtidig gis 5-10 mg vitamin K₁ (fytomenadion) i.v.
  
• Ved mindre alvorlige blødninger er det tilstrekkelig å gi 3-5 mg vitamin K₁ i.v., samtidig som vitamin K-antagonist seponeres. INR vil falle i løpet av 4-6 timer. 1-2 enheter ferskfrosset plasma kan ev. gis i tillegg.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L4.2.2.1 Ferskfrosset plasma.

 L4.3.2.1 Fytomenadion.

 L4.2.1.3 Humant protrombinkomplekskonsentrat.

T4.5.3.2 Malabsorpsjonsutløste koagulasjonsdefekter

Generelt

Fysiologiske K-vitaminer er fettløselige og absorberes ikke ved manglende utskillelse av galle til tarmen (intra- og ekstrahepatisk kolestase, gallefistel). Årsaken kan også være andre former for malabsorpsjon (cøliaki, tarmfistler, ekstensiv tarmreseksjon, tarmsterilisering).

Behandling

Koagulasjonsdefekten normaliseres ved parenteral tilførsel av vitamin K₁ (fytomenadion) 5 mg daglig.

Legemiddelomtaler og preparat, se:

 L4.3.2.1 Fytomenadion.

T4.5.3.3 Koagulasjonsdefekter ved leversykdom

Generelt

Ved uttalt grad av parenkymatøs leversykdom (infeksiøs eller toksisk hepatitt, levercirrhose) svikter syntesen av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer og fibrinogen. Pasienter med levercirrhose har ofte samtidig trombocytopeni (portal hypertensjon - splenomegali - sekvestrering av blodplater) og økt fibrinolyse.

Behandling

Vitamin K₁ (fytomenadion) har liten eller ingen effekt (unntak ved intrahepatisk kolestase). Blødning behandles med erytrocyttkonsentrat og friskfrosset, virusinaktivert plasma. Konsentrasjonen av de K-vitaminavhengige koagulasjonsfaktorer kan heves til normalt nivå med tilførsel av protrombinkomplekskonsentrat. Protrombinkomplekskonsentrat kan føre til disseminert intravaskulær koagulasjon hos pasienter med leversykdom, og må derfor bare gis ved alvorlige blødninger med økt INR. Blodplatekonsentrat er indisert ved blødning og uttalt trombocytopeni. Fibrinolysehemmer (traneksamsyre) bør gis ved behandlingstrengende slimhinneblødninger (gastrointestinal blødning, menoragi).

NB! Se også  T12.3.4.3 Øsofagusvaricer.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L4.2.2.1 Ferskfrosset plasma.

 L4.3.2.1 Fytomenadion.

 L4.2.1.3 Humant protrombinkomplekskonsentrat.

 L4.3.1.1 Traneksamsyre.

T4.5.4 Vitamin K-profylakse hos nyfødte

Generelt

Nyfødte har lav konsentrasjon av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer (20-40 % av normal konsentrasjon hos voksne). Konsentrasjonen faller ytterligere de første 2-3 levedøgn.

Behandling

Blødningstendens forebygges ved i.m. injeksjon av 0,5-1 mg vitamin K₁ (fytomenadion) til barnet eller 10 mg til moren 2-48 timer før partus. Premature får 2 injeksjoner 0,5 mg vitamin K₁ med 3 dagers mellomrom.

Det er vanlig å gi vitamin K-profylakse til småbarn som får bredspektrede antibakterielle midler ved alvorlige infeksjoner, samt ved parenteral ernæring.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L4.3.2.1 Fytomenadion.

*T4.5.5 Disseminert intravaskulær koagulasjon

DIC

(Synonym betegnelse: patologisk plasmaproteolyse, forbrukskoagulopati).

Generelt

Generell eller lokal aktivering av koagulasjonssystemet fører til økt forbruk av blodplater, koagulasjonsfaktorer og -inhibitorer. Er forbruket større enn produksjonen, faller konsentrasjonen av blodplater og koagulasjonsfaktorer (ukompensert DIC) og resulterer i defekt hemostase. Ved mindre grad av aktivering holder produksjonen tritt med et økt forbruk (kompensert DIC). Aktiveringen fører til dannelse av trombin som omdanner fibrinogen til fibrin, aggregerer blodplater og aktiverer faktorene V og VIII. Økt trombindannelse fører til økt forbruk og lav plasmakonsentrasjon av antitrombin og protein C. Intravasal fibrinavleiring aktiverer fibrinolysen lokalt, plasmin nedbryter fibrin til fibrindegraderingsprodukter (D-dimer). Tilstander som fører til DIC, aktiverer ofte samtidig det fibrinolytiske system (generell fibrinolyse), kininogen-kininsystemet og komplementsystemet (patologisk plasmaproteolyse).

Etiologi

• Tilstander som kan utløse akutt DIC: Obstetriske komplikasjoner (abruptio placentae, amnionvæskeembolisme), sepsis, purpura fulminans, massiv vevsskade, sjokk, kirurgiske inngrep, hemolytiske transfusjonsreaksjoner, anafylaksi, heteslag, slangebitt.
  Septisk sjokk ledsages nesten alltid av økt aktivering av koagulasjonssystemet og nedsatt mengde koagulasjonsfaktorer og blodplater på grunn av økt forbruk. Aktiveringen skyldes vesentlig endotoksinene og fører til trombosering i mikrosirkulasjonen. Ved septisk sjokk forbrukes de naturlige koagulasjonshemmerne antitrombin og protein C. Ekstremt lave verdier av protein C er vanlig og forbundet med en dårlig prognose. Samtidig er fibrinolysen hemmet pga. økt konsentrasjon av PAI-1 (plasminogen aktivator inhibitor-1).
  
• Tilstander som kan utløse subakutt/kronisk DIC: Karsinomatose (prostata, pankreas, lunger, o.a.), akutt myelogen levkemi (spesielt promyelocyttlevkemi), preeklampsi, HELLP-syndromet (hemolyse, forhøyete leverenzymer og lave blodplatetall i forbindelse med preeklampsi), intrauterin fosterdød, store hemangiomer, aorta-aneurisme.
  

Symptomer

• Generell blødningstendens (defekt hemostase).
  
• Svikt av vitale organer (hjerte, nyrer, lunger, hjerne) som følge av kompromittert mikrosirkulasjon.
  
• Trombosering av store kar (venøs tromboembolisme, arteriell trombose).
  

Diagnostikk

I noen tilfeller er DIC en ren laboratoriediagnose, men ved alvorlige infeksjoner som meningokokksepsis foreligger ofte kliniske tegn (hudblødninger, ekstremitetsnekroser) som skyldes mikrotrombosering og økt blødningstendens.

• Ukompensert DIC diagnostiseres på typiske utfall i hemostaseprøvene.
  
  • Minimumsprøver: Blodplater nedsatt. Fibrinogen nedsatt. Løselig fibrin (fibrinmonomertest eller etanol geltest) positiv. Plasma fibrindegraderingsprodukter (D-dimer) økt.
    
  • Andre prøver: Partiell tromboplastintid (Cephotest) forlenget. INR økt. Trombintid forlenget. Antitrombin nedsatt. Protein C nedsatt. Aktiveringsprodukter: Trombin-antitrombinkomplekser, plasmin-antiplasminkomplekser økt.
    
• Kompensert DIC er vanskeligere å diagnostisere. Baseres på positiv fibrinmonomertest, plasma fibrindegraderingsprodukter, aktiveringsprodukter, fallende blodplatetall og fibrinogen, nedsatt antitrombin.
  

Behandling

Det viktigste er å behandle grunnsykdommen. Hvis denne raskt kan bringes under kontroll, er annen behandling unødvendig (evakuering av uterus ved obstetriske komplikasjoner, antibakterielle midler ved sepsis, endokrin terapi ved cancer prostatae). Korreksjon av patofysiologi som kan initiere eller vedlikeholde DIC (hypovolemi, sjokk, hypoksi, acidose).

Klinikken avgjør om det er indikasjon for spesifikk behandling (heparin, aktivert protein C, antitrombinkonsentrat, tilførsel av koagulasjonsfaktorer eller blodplater, fibrinolysehemmere). Pasienter uten kliniske symptomer på DIC skal ikke ha spesifikk behandling selv om hemostaseprøver viser DIC.

• Heparin: Ved nedsatt organfunksjon sekundært til utbredt mikrotrombosering er det indikasjon for heparin. Det samme gjelder ved makrotrombosering (dyp venetrombose, lungeembolisme, aseptisk trombotisk endokarditt) hvor man tilstreber fullheparinisering. Mens aktiv transfusjonsbehandling er indisert ved alvorlige blødninger på grunn av trombocytopeni, fibrinogenmangel eller annen faktormangel, er bruk av heparin på denne indikasjonen omdiskutert. Avgjørelsen om å bruke heparin eller ikke beror på en rekke faktorer; grunnsykdommen, graden av hemostasedefekt og risiko for lokal, ikke kontrollerbar blødning (betydelige ytre eller indre skader, abruptio placentae, penetrerende hjerneskade). Ved blødninger sekundære til kronisk DIC pga. disseminert cancer vil heparin ofte reversere hemostasedefekten. Heparin er ikke vist å redusere dødeligheten ved septisk sjokk eller HELLP-syndromet. Etter forfatternes mening bør heparin ikke gis ved DIC pga. akutt levkemi.
  Dosering: Det er uenighet om optimal heparindosering. Et vanlig regime er i.v. initialdose på 50 IE/kg kroppsvekt etterfulgt av kontinuerlig i.v. tilførsel av (100-)200 IE/kg i døgnet. Ved positiv respons stopper eller avtar blødningen, hemostaseprøvene normaliseres (fibrinogen i løpet av 24-48 timer, blodplater senere). Ved manglende klinisk respons blør pasienten like meget eller mer, hemostaseprofilen kan være uforandret eller delvis normalisert. Heparin seponeres.
  
• Rekombinant, aktivert protein C (drotrecogin alfa (aktivert)): Infusjon av drotrecogin alfa (aktivert) er vist å redusere dødeligheten hos voksne pasienter med septisk sjokk og dysfunksjon av flere organsystemer. Behandlingseffekten er dokumentert på tvers av alder, type infeksjon og bakterie og er størst hos pasienter med alvorlig grad av sepsis ut fra prognostiske kriterier. Behandling med drotrecogin alfa (aktivert) skal gis i tillegg til annen, etablert sepsisbehandling, ikke erstatte denne. Lavdose av standard eller lavmolekylært heparin kan gis sammen med drotrecogin alfa (aktivert). For utvelgelse av pasienter og dosering se  +.
  
• Protein C-plasmakonsentrat: Tilførsel av protein C-konsentrat har dokumentert effekt ved purpura fulminans eller annen alvorlig trombose hos nyfødte med alvorlig grad av arvelig protein C-mangel (homozygot eller dobbelt heterozygot form). Se  +.
  
• Antitrombinkonsentrat: Infusjon av antitrombinkonsentrat kan være gunstig for enkelte kritisk syke pasienter med lavt antitrombin i plasma og kurabel grunnsykdom. Effekten er ikke dokumentert i prospektive kliniske studier. Prishensyn tilsier restriktiv indikasjonsstilling.
  Antitrombin doseres individuelt. En passende initialdose er 50 IE/kg kroppsvekt. Behandling med antitrombin kan ha gunstig effekt ved alvorlig leversykdom komplisert med DIC og blødninger.
  
• Substitusjonsbehandling: Blodtap erstattes med erytrocyttkonsentrat. Ved defibrinering erstattes manglende koagulasjonsfaktorer med friskfrosset, virusinaktivert plasma (Octaplas - alle koagulasjonsfaktorer, antitrombin, protein C og S). Faktor VIII forbrukes i betydelig grad ved DIC. Octanate kan brukes som faktor VIII-kilde. Et godt alternativ er frysetørret, virusinaktivert kryopresipitat (SD-Kryo) som inneholder faktor VIII, von Willebrand faktor og fibrinogen. Blodplatekonsentrat (4-8 givere) ved betydelig trombocytopeni.
  
• Fibrinolysehemmere: Ved blødninger hos pasienter med mikro- eller makrotrombosering tilrådes tilbakeholdenhet med fibrinolysehemmere (risiko for økende trombosering). Traneksamsyre bør da bare gis sammen med heparin under kontroll av hemostaseprøver.
  Økt fibrinolyse kan ved enkelte tilstander (akutt promyelocyttlevkemi) være dominerende årsak til blødning. Traneksamsyre gis da uten heparin.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L4.4.4.1 Antitrombinkonsentrat.

 L4.4.4.2.2 Drotrecogin alfa (aktivert).

 L4.2.1.1 Faktor VIII-konsentrat.

 L4.2.2.1 Ferskfrosset plasma.

 L4.2.1.4 Frysetørret kryopresipitat.

 L4.4.4.2.1 Protein C plasmakonsentrat.

 L4.4.1.1 Standard heparin.

 L4.3.1.1 Traneksamsyre.

T4.5.6 Venøs/arteriell tromboembolisme og disseminert intravaskulær koagulasjon hos pasienter med malign sykdom

Behandling

Akutte episoder behandles med lavmolekylært heparin subkutant. Residivprofylakse med vitamin K-antagonister er ofte ineffektivt. Ved residiv til tross for adekvat peroral antikoagulasjon gis lavmolekylært heparin i full terapeutisk dose som langtidsbehandling.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L4.4.1.2 Lavmolekylære hepariner.