T4.4 Blødningstilstander
Den normale hemostase omfatter interaksjoner mellom karvegg, blodplater, koagulasjonssystem og det fibrinolytiske system. Blødningstilstander skyldes defekter i en eller flere av disse funksjoner. Medfødte defekter skyldes som regel mangel på én enkelt faktor i hemostasen, ervervede defekter er ofte multiple (disseminert intravaskulær koagulasjon, vitamin K-mangel), sjeldnere enkle (immunologisk trombocytopeni). Generell blødningstendens mistenkes ved samtidig blødning fra flere steder, ved hud-, slimhinneblødninger, ved spontane ledd-, muskelblødninger og ved uventet stor blødning etter kirurgiske inngrep. Ledd- og muskelblødninger er typisk for koagulasjonsdefekter, hud- og slimhinneblødninger for kar/blodplatedefekter (se Tabell 2 Blødningstilstander). Blødning fra stikkåpninger er karakteristisk for økt fibrinolyse. T4.4.1 Defekt blodplatefunksjon
Medfødte blodplatedefekter er en sjelden, heterogen sykdomsgruppe med varierende grad av blødningstendens.
Diagnose: Forlenget blødningstid, som regel normalt antall blodplater. Videre utredning ved spesiallaboratorium.
Behandling: Traneksamsyre, transfusjon av blodplatekonsentrat bare i nødsfall.
Ervervede blodplatedefekter sees ved myeloproliferative sykdommer, levercirrhose, uremi og monoklonale gammopatier. Behandling av grunnsykdommen viktigst. En rekke legemidler forårsaker defekt blodplatefunksjon (acetylsalisylsyre, i mindre grad andre NSAID, sepsisdoser av penicillin). Seponeres ved blødning. Legemiddelomtaler og preparater, se:
L4.3.1.1 Traneksamsyre. T4.4.2 Trombocytopeni
Generelt
Spontane blødninger er vanlig ved blodplatetall under 20×109/l, men det er store individuelle variasjoner i blødningstendensen; enkelte pasienter har liten blødningstendens selv ved blodplatetall rundt 10×109/l. Ved verdier under 5×109/l er risikoen for blødning stor. Etiologi
Trombocytopeni skyldes nedsatt produksjon, økt destruksjon eller endret distribusjon (bl.a. massiv splenomegali). T4.4.2.1 Immunologisk nedbrytning av blodplater
Generelt
Det er vanlig å skille mellom autoimmun trombocytopeni (AITP), synonymt med idiopatisk (immunologisk) trombocytopeni (ITP; autoantistoffer bundet til blodplatemembranen), og alloimmun trombocytopeni som skyldes alloantistoffer. Diagnostikk
- AITP er ofte en eksklusjonsdiagnose da det kan være vanskelig å påvise autoantistoff på blodplater. Man finner trombocytopeni og økt eller normalt antall megakaryocytter i beinmargen. AITP forekommer som en kronisk sykdom hos voksne og en akutt, som regel selvbegrensende og benign postinfeksiøs tilstand hos barn. AITP forekommer også sekundært til kronisk lymfatisk levkemi og ved autoimmune sykdommer som SLE.
- Alloimmun trombocytopeni diagnostiseres ved påvisning av antistoff mot HLA antigener eller trombocyttspesifikke antistoffer i serum. Alloantistoffer skyldes immunisering ved blodtransfusjon eller i graviditet. Trombocytopeni hos foster eller nyfødt pga. alloantistoffer overført fra moren kan føre til livstruende blødning før eller under fødsel.
Posttransfusjon purpura er en sjelden tilstand som opptrer etter massive transfusjoner pga. alloantistoff mot blodplateantigener.
Behandling
- Akutt form: Som regel ingen behandling. Spontan helbredelse er vanlig.
Prednisolon (0,5-1,0 mg/kg kroppsvekt/dag) er indisert ved alvorlig blødning eller uttalt trombocytopeni (under 10×109/l).
- Kronisk form:
- Glukokortikoider gir remisjon hos 20-60 % ved å hemme antistoffdannelse og fagocytose av antistoffdekkede blodplater i milt og lever. Remisjonen er sjelden varig. Ved moderat trombocytopeni er en daglig prednisolondose på 0,5 mg/kg kroppsvekt tilstrekkelig for å øke blodplatetallet, ved uttalt trombocytopeni (< 10×109/l) er 2 mg/kg nødvendig. Etter oppnådd respons avtrappes behandlingen gradvis. Seponering forsøkes etter 3-6 måneder.
- Splenektomi fører til remisjon hos 50-80 % (i milten foregår sekvestrering av blodplater og produksjon av antistoffer). Indikasjon for splenektomi er manglende respons av prednisolon eller residiv etter seponering. Beslutningen om å foreta splenektomi hos eldre er ofte vanskelig. Vanligvis vil man kreve klinisk blødningstendens i tillegg til et lavt blodplatetall. Husk pneumokokkvaksine.
- Danazol (200 mg × 3) kan gi remisjon hos enkelte pasienter med idiopatisk trombocytopenisk purpura, kombineres vanligvis med prednisolon.
- Immunsuppressiv behandling forsøkes ved uttalt trombocytopeni og manglende effekt av splenektomi. Prednisolon gis alene eller kombineres med vinkristin, cyklofosfamid eller azatioprin. Intermitterende behandling med høydose deksametason 40 mg daglig i 4 dager med 4 ukers intervall kan forsøkes.
- Høydose i.v. immunglobulin (0,4 g/kg kroppsvekt per døgn i 4-5 døgn) kan gi kortvarig remisjon av akutt eller kronisk form av ITP hos både barn og voksne. Effekten oppnås ved blokkering av Fc-reseptorene på makrofager. (Se også T18 Immunsuppresjon +.)
Indikasjon: Alvorlig grad av trombocytopeni, refraktær for annen behandling. I.v. immunglobulin kan brukes for å øke blodplatetallet før splenektomi hos refraktære pasienter. Preparater fremstilt av nordisk plasma og dobbelt virusinaktivert bør foretrekkes (Octagam). Prishensyn krever streng indikasjonsstilling.
- Transfusjon av blodplater er indisert ved livstruende blødning, men det har liten hensikt å gi det profylaktisk (blodplatene har kort levetid).
AITP hos barn
Akutt AITP hos barn har god prognose; alvorlige komplikasjoner som hjerneblødning opptrer svært sjelden. Generelt bør man behandle blødningstendensen og ikke blodplatetallet. Generelle behandlingstiltak
Unngå acetylsalisylsyre/NSAID og aktiviteter som medfører fare for traumer. Sengeleie eller bruk av hjelm anbefales ikke. Ved blodplateverdier < 20×109/l bør man unngå rektal temperaturmåling, nasogastrisk sonde, urinveiskateter etc. Behandling
Legemiddelbehandling vil som oftest være indisert ved blodplater < 5×109/l og kun petekkier/mindre hudblødninger, eller ved slimhinneblødninger/større hudblødninger og blodplater < 20×109/l. I Norge er høydose i.v. immunglobulin 0,8 g/kg som engangsinfusjon mest brukt, ev. gjentatt etter 3 dager ved utilstrekkelig stigning av blodplater. Alternativ behandling er prednisolon 2-4 mg/kg/døgn (maksimal døgndose 80 mg) fordelt på 2-3 doser i 1 uke, hvoretter nedtrapping over 2 uker. 4 mg/kg/døgn i 3 dager og seponering uten nedtrapping synes å være like effektivt. Langtidsbehandling med prednisolon er ikke indisert. Ved residiv etter første behandlingsforsøk kan behandlingen gjentas. Akutt livstruende blødning
Man starter kombinasjonsbehandling med trombocyttkonsentrat, høydose immunglobulin i.v., høydose metylprednisolon i.v. (30 mg/kg/døgn) i 1-3 dager og cyklokapron. Ved anemeni gis blodtransfusjon (anemi forsterker blødningstendensen). Kronisk AITP hos barn
Pulsbehandling med høydose immunglobulin eller prednisolon hver 4.-6. uke kan være indisert. Annen immunsuppressiv behandling kan forsøkes. Splenektomi bør ikke foretas før etter minst 2 år fra debut og helst ikke før fylte 10 år. Før ev. splenektomi skal pneumokokk- og meningokokkvaksine gis. Legemiddelomtaler og preparater, se:
L18.1.1 Azatioprin.
L2.1.1.1 Cyklofosfamid.
L3.9.2 Danazol.
L3.7.1.7 Deksametason.
L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
L1.7.1 Normalt humant immunglobulin.
L18.4.1 Polyvalent (normalt) humant immunglobulin til intravenøs bruk.
L3.7.1.3 Prednisolon.
L2.1.3.2 Vinkristin. T4.4.2.2 Trombocytopeni på grunn av nedsatt produksjon
Generelt
Langvarig, uttalt trombocytopeni er vanlig ved aplastisk anemi og akutt levkemi. Behandling
Transfusjon av blodplater (platekonsentrat) kan være aktuelt profylaktisk og ved pågående blødning. Gjentatt transfusjon kan føre til alloimmunisering og manglende respons. Levkocyttfattige blodprodukter gir betydelig mindre tendens til alloimmunisering og brukes konsekvent. Blodplater fra HLA-forlikelige givere kan ha god effekt hos alloimmuniserte pasienter med HLA antistoff. Hos ca. 5 % av alloimmuniserte foreligger et trombocyttspesifikt antistoff. Til disse pasientene kan det være vanskelig å finne forlikelige givere.
| 
