T4.1 Anemier

Generelt

Normalverdier for hemoglobin er diskutable, men hos voksne foreligger sannsynligvis anemi ved hemoglobin (Hb) konsentrasjon under 13 g/100 ml (8,10 mmol/l) hos menn og under 12 g/100 ml (7,45 mmol/l) hos kvinner. Blodverdiene hos barn må alltid sees i relasjon til alder. Barn med Hb under 11 g/100 ml etter 1/2 års alder bør utredes videre, og hemoglobinnivåer under 12 g/100 ml bør regnes som anemi hos barn og unge. Lavest hemoglobin sees ved ca. 3 måneders alder, og voksne verdier oppnås først ved puberteten. Under graviditeten fås en fysiologisk økning i plasmavolumet og reduksjon i hemoglobin. Normal hemoglobinkonsentrasjon i første del av svangerskapet er 11-13,5 g/100 ml, i midtre del 10-13 g/100 ml og i 3. trimester 11-14 g/100 ml. Hemoglobinverdien blir opptil 10 % lavere om pasienten ligger ved prøvetaking. Referanseverdiene er beregnet på oppegående.

Etiologi, klassifikasjon

Anemi kan skyldes blødning, hemolyse eller nedsatt produksjon av erytrocytter/hemoglobin (beinmargssykdom eller mangel på jern, vitamin B₁₂, folsyre eller vekstfaktoren erytropoietin). Ofte er anemi et tegn på sykdom i andre organsystemer, og behandlingen må i så fall rettes mot grunnsykdommen (kronisk infeksjon, inflammatorisk sykdom, malign sykdom, nyresvikt, myksødem m.fl.).

Symptomer

Anemi er i seg selv et uspesifikt funn, og symptomatologien vil ofte være dominert av den tilgrunnliggende lidelse. Anemi gir mer uttalte symptomer hvis den oppstår raskt og hvis det samtidig foreligger hjerte/lungesykdom. Generelle symptomer: Blekhet, tretthet, hodepine, øresus, svimmelhet, kuldefølelse, redusert fysisk yteevne, hjertebank.

Diagnostikk

Følgende tre spørsmål må besvares:

1. Skyldes anemien blødning? Kvinner med store menstruasjonsblødninger i lengre tid utvikler ofte jernmangel. Hos disse kan korreksjon av anemien ved behandling med jern sikre diagnosen uten ytterligere utredning. Hos menn og eldre kvinner skal en alltid tenke på blødning fra gastrointestinaltractus (ulcus, cancer) og ta en serie (minst 6) prøver til undersøkelse på blod i avføringen. Husk at bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske midler f.eks. acetylsalisylsyre kan være årsak til gastrointestinal blødning og anemi. Økt anvendelse av antikoagulasjonsbehandling kompliserer dette ytterligere. Bruk av kumelk kan gi tarmblødning i spedbarnsalder.
   
2. Kan anemien skyldes andre sykdommer? Inflammatoriske sykdommer, revmatiske sykdommer, nyresvikt, leversykdommer, gastrointestinale sykdommer (ulcerøs kolitt, Crohns sykdom), hypotyreose fører ofte til anemi. Behandling av grunnsykdommen gir ofte korreksjon av anemien, men behandling med jern kan ev. gis hvis det foreligger blødning. Anemi ved infeksjon retter seg uten spesiell behandling når infeksjonen er overvunnet. Anemi ved kronisk nyresvikt kan skyldes mangel på erytropoietin foruten blodtap som følge av økt blødningstendens og blodtap i forbindelse med hemodialyse.
   
3. Kan årsaken være primær blodsykdom? Her må utredes om pasienten har symptomer eller tegn på:
   
   • Jernmangelanemi
     
   • Megaloblastanemi
     
   • Hemolytisk anemi
     
   • Aplastisk anemi
     
   • Levkemi, lymfom eller myelomatose
     
   I differensialdiagnostikken er den teknologiske utvikling med moderne hematologimaskiner blitt til god hjelp. Måling av erytrocyttindekser og retikulocytt-telling foretas nå direkte og mer nøyaktig.
   
   • MCV (mean corpuscular volume) (N: 80-100 fl).
     
   • MCH (mean corpuscular hemoglobin) (N: 28-35 pg.).
     
   • Retikulocytter (N: 30-95×10⁹/l) (N: 0,5-2 %, må korrigeres ved anemi).
     
   Lave verdier for erytrocyttindekser taler for jernmangelanemi, mens høye verdier først og fremst sees ved megaloblastanemier, men også ved retikulocytose. Retikulocytt-tall er lave til normale ved megaloblastanemi og aplastisk anemi og høye ved hemolytisk anemi. LD er ofte forhøyet ved hemolytisk anemi.
   

T4.1.1 Jernmangelanemi

Generelt

I utviklingen av jernmangel er det tre stadier:

1. Reduserte ev. oppbrukte jernreserver.
   
2. Jernbegrenset erytropoese med biokjemiske tegn til jernmangel i røde blodceller, men hemoglobin fortsatt normal.
   
3. Jernmangelanemi med redusert hemoglobin.
   

Jernstatus bedømmes best ved organismens jerndepoter som hos friske menn utgjør ca. 800-1000 mg jern og hovedsakelig er lokalisert i leverceller og retikuloendoteliale celler i beinmarg, lever og milt. Jerndepotene er mindre, mer variable og ofte fraværende hos barn og menstruerende kvinner. Jerntapet fra mage-tarm-kanal, hud og urinveier utgjør ca. 1 mg per døgn hos en voksen mann på ca. 70 kg. Det regulære jerntap hos en voksen kvinne på ca. 55 kg er ca. 0,8 mg/døgn. I tillegg tapes ca. 0,6 mg/døgn ved menstruasjonen. De interindividuelle variasjonene er store.

Jernopptaket varierer med individets jernstatus og med kostens jerninnhold og sammensetning. Jern i kosten forekommer som hemjern (fra animalske næringsmidler - ca. 10 %) og som ikke-hemjern (fra vegetabilske og animalske næringsmidler). Hemjern absorberes mer effektivt enn ikke-hemjern og påvirkes lite av kostens sammensetning for øvrig. Anbefalt daglig jerntilførsel i kosten er 5-18 mg avhengig av alder og kjønn. Dette dekkes av vanlig norsk kosthold som inneholder ca. 5 mg per 1000 kcal (4200 kJ). Av dette absorberes ca. 10 %, ved jernmangel inntil 15-20 %, hvilket dekker det daglige jernbehovet for de fleste mennesker. Kostholdsundersøkelser hos fertile norske kvinner har vist mediant jerninntak på 8,0-11,4 mg/døgn. Det gjennomsnittlige jerninntak hos postmenopausale kvinner 9,4 mg/døgn. (Risikogrupper, se nedenfor.)

Kjøtt, fisk og fjærkre har høyt innhold av biotilgjengelig jern og virker dessuten fremmende på opptak av ikke-hemjern. De viktigste jernkilder ut fra kostholdsundersøkelser er korn og kornvarer (30-35 %), kjøtt, blod og innmat (ca. 20 %), frukt, bær, poteter og grønnsaker (20-22 %). Askorbinsyre fremmer jernabsorpsjonen, dels ved å omdanne 3-verdig jern til 2-verdig, dels ved å inngå i forbindelser som gjør jern stabilt ved alkalisk pH. Noen organiske syrer som sitronsyre virker fremmende, mens garvesyre i te, fytat i korn, karbonater og fosfater virker hemmende på absorpsjonen av ikke-hemjern. Hos barn er melkeanemi et problem ved et inntak på mer enn 600 ml melk per dag.

Det er ikke lenger tillatt å tilsette jern til brunost. Bedret jernstatus i befolkningen, uventet høy forekomst av hemokromatose og en hypotetisk sammenheng mellom jernlager og sykdomsrisiko er hovedgrunner til at generell jernberiking av brunost og annen mat ikke er aktuell helsepolitikk i vårt land.

Etiologi

Blodtap. Ventrikkelopererte og pasienter med tarmsykdom kan ha redusert jernopptak. Lavt kaloriinntak (små barn, eldre, personer som slanker seg) eller høyt jernbehov (ungdom i vekst, blodgivere, kvinner i fertil alder).

Symptomer

Best dokumentert er nedsatt fysisk yteevne ved jernmangelanemi, og muligens er dette også tilfelle ved jernmangel uten anemi. Jernmangel hos gravide er assosiert med lav fødselsvekt, prematuritet og økt perinatal mortalitet. Immunapparatets funksjon nedsettes noe. Et viktig spørsmål som foreløpig ikke er avklart, er om jernmangel kan virke inn på cerebrale funksjoner som konsentrasjonsevne, læreevne, skoleprestasjoner, humør og velbefinnende hos småbarn.

Diagnostikk

Jernstatus kan avklares nøyaktig ved hjelp av transferrin, serumjern og ferritin, men i praksis bestemmes jernreservene best og enklest ved måling av ferritin. Hos en anemisk pasient er ferritin under 12 µg/l diagnostisk for jernmangel, og dette er overveiende sannsynlig ved verdi under 20 µg/l (se Tabell 1. Jernmangel og ferritin,  +.) Ferritinverdien øker inntil 3-5 ganger ved betennelsestilstander og leversykdom, og enda høyere verdier kan sees ved kreftsykdom. Et normalt serumferritin utelukker derfor ikke jernmangel. Nedsatt metning (serumjern under 15 % av TIBC) kan også brukes som kriterium på jernmangel med mindre TIBC er lav, som ved betennelser og maligne sykdommer. Økt konsentrasjon av løselig transferrinreseptor i serum er en sensitiv indikator på jernmangel og påvirkes lite av akuttfasereaksjon og betennelse.

Vær oppmerksom på at anemi ved thalassemi skiller seg morfologisk ikke fra jernmangel i blodutstryk. Jernparametrene er normale, og anemien korrigeres ikke ved jerntilførsel. Beskrives nærmere under T4.1.3 Anemi av andre årsaker,  +.

Behandling

Stanse ev. blødning. Korreksjon av jernmangel ved å øke kostens innhold av jern tar lang tid, rask korreksjon forutsetter ekstra tilførsel av jern. Jerndepotene fylles samtidig med korreksjon av anemien. Når jernmangelen er fjernet, reduseres absorpsjonen av jern, og relativt lite oppnås ved fortsatt behandling. Transfusjonsbehandling er meget sjelden indisert.

Profylakse (gravide og jernmangel)

Det totale jernbehov ved et normalt svangerskap 350-450 mg jern til foster og placenta, mens økning i hemoglobinkonsentrasjonen krever 500-600 mg jern. Ved reduksjon av morens blodmengde etter fødselen gjenvinnes en del av jernet. Det totale behovet er på 850-1100 mg ekstra jern. Jernbehovet i annet og tredje trimester er 4,4 og 6,3 mg/døgn.

Flere kliniske arbeider har vist at jerntilskudd ikke er nødvendig til alle gravide, og vi mangler kontrollerte, randomiserte studier. Også høye hemoglobinverdier er assosiert med økt perinatal morbiditet. Det er etisk betenkelig å anbefale et potensielt skadelig stoff som jern til dem som ikke trenger det. Dette har ført til forslag til nye retningslinjer:

• Serumferritin måles tidlig i svangerskapet (før 15. uke), og ved verdi under 20 µg/l gis jerntilskudd fra start eller fra 12.-14. svangerskapsuke.
  
• Ferritin 20-60 µg/l: Jerntilskudd fra 20. uke.
  
• Ferritin over 60 µg/l: Jerntilskudd ikke nødvendig.
  
• Hemoglobin under 11 g/dl (6,83 mmol/l) og ferritin under 20 µg/l: 100 mg jern per dag.
  
• Jerntilskudd i forebyggende øyemed gis med 30-50 mg jern per dag som sulfat eller fumarat.
  
• Profylakse hos nyfødte.
  

For tidlig fødte barn har nedsatte jernreserver, og ubehandlet kan det utvikle seg en alvorlig jernmangelanemi. For tidlig fødte barn skal derfor ha rutinemessig tilskudd av jern fra 4-6 ukers alder til ca. 1 år, 20-30 mg/dag.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L4.1.1.1 Jern II-verdig til peroral administrasjon.

T4.1.2 Megaloblastanemi

T4.1.2.1 Pernisiøs anemi

Generelt

Pasienter med pernisiøs anemi har megaloblastisk anemi og/eller nevropati forårsaket av mangel på vitamin B₁₂. Ubehandlet vil B₁₂-mangel føre til alvorlig beinmargssvikt og/eller nevropsykiatriske symptomer. Hos voksne er minimumsbehov for vitamin B₁₂ 0,3-1,2 µg/dag. Vanlig norsk kost inneholder vesentlig større mengder enn dette. Vitamin B₁₂-depotene er på 1000-6000 µg (1-6 mg) og dekker behovet i 2-5 år. Vitamin B₁₂ kan ikke syntetiseres i kroppen og må tilføres i kosten (egg, kjøtt og melkeprodukter er hovedkilder).

I plasma finnes vitaminet som hydroksokobalamin og cyanokobalamin, og det er to viktige koenzymer, adenosylkobalamin og metylkobalamin. Kobalaminmangel fører til nedsatt DNA-syntese med konsekvenser for hematopoese, slimhinner og spermiogenese. Kobalamin er koenzym i syntesen av homocystein og metylmalonat til henholdsvis metionin og suksinyl-CoA som er viktige ledd i DNA-syntese og myelinlipidstoffskiftet i nervevev.

Etiologi

Mye tyder på en genetisk disposisjon. 80 % av pasientene har parietalcelleantistoff, ca. 50 % intrinsisk faktor antistoff, tydende på en autoimmun mekanisme. Sees ofte sammen med andre autoimmune tilstander. Det er også andre årsaker til B₁₂-mangel enn pernisiøs anemi. Et fåtall av pasienter med atrofisk gastritt med aklorhydri, ofte som følge av Helicobacter pylori-gastritt, kan utvikle symptomer på B₁₂-mangel. Dietetisk mangel (sjelden). Mangel på intrinsisk faktor ved gastrektomi. Sykdom i ileum (Mb. Crohn, cøliaki). Tarmparasitten Giardia lamblia og Mb. Whipple kan også føre til malabsorpsjon av vitamin B₁₂. Imerslund-Gräsbeck syndrom skyldes defekt transport av B₁₂ i enterocytter og behandles med parenteralt vitamin B₁₂.

Epidemiologi

Det er usikkert hvor hyppig vitamin B₁₂-mangel forekommer. Noen mener det er en sjelden tilstand med prevalens på bare 0,1 %, mens andre angir prevalens 4-14 %, spesielt hos den eldre befolkning. Forekomsten av pernisiøs anemi er ca. 1 % hos befolkningen over 60 år. Tilstanden er svært sjelden hos barn.

Symptomer

Slimhinneforandringer (glossit) og hypospermi, endringer i hematopoesen med makrocytose, ev. pancytopeni. Nevrologiske og nevropsykiatriske symptomer. Symmetriske parestesier distalt i ekstremitetene eller ved bakstrengsaffeksjoner av ryggmargen med svekket vibrasjonssans og leddsans, ev. med pareser og refleksforandringer til følge. Organisk psykosyndrom og demens kan være forårsaket av kobalaminmangel uten at det foreligger anemi.

Diagnostikk

De klassiske tegn på pernisiøs anemi er makrocytose (MCV >= 103), hypersegmenterte granulocytter, høy LD, megaloblastisk beinmarg, påvisning av antistoffer mot intrinsisk faktor og/eller parietalceller.

Indikasjoner for måling av B₁₂ i serum er uklare, men brukes liberalt ved makrocytære anemier, uklare nevropatier, uklare nevropsykiatriske problemer og demenstilstander, spesielt hos eldre. Måling av B₁₂ i serum har lav sensitivitet og spesifisitet mht. om reell mangeltilstand foreligger hos den enkelte pasient; denne analysen alene vil gi korrekt klassifisering i bare 70-74 % av tilfellene i et vanlig klinisk materiale. Serumverdien av B₁₂ i nedre referanseområde kan representere en gråsone med hensyn på klinisk signifikant vitaminmangel. Med normale hematologiske parametere for øvrig er det mulighet for at lav B₁₂ ikke representerer noen reell mangeltilstand. På den annen side er det ved normal B₁₂ også mulig å overse en intracellulær mangel som kan manifestere seg ved nevrologiske og nevropsykiatriske symptomer allerede før de hematologiske prøvene blir patologiske.

Vitamin B₁₂-mangel fører til opphopning av metylmalonat og homocystein som kan måles i plasma, og analysene benyttes i økende omfang. Reduksjon på 50 % av forhøyet utgangsverdi for metylmalonat (> 0,26 µmol/l) og/eller homocystein (> 15 µmol/l) som svar på B₁₂-behandling kan tale for intracellulær funksjonssvikt og kan høyne den diagnostiske presisjonen. De siste par år er det fra flere hold reist tvil om sammenhengen mellom moderat forhøyet plasma-metylmalonat og risikoen for å utvikle reell vitamin B₁₂-mangel. Det er her risiko for at det iverksettes livslang vitamin B₁₂-behandling hos friske individer. Det pågår randomiserte, placebokontrollerte, blindede behandlingsforsøk som vil kunne avklare disse problemene. Inntil dette er avklart tilrådes at ved plasma-kobalaminnivå i gråsone (125-200 pmol/l) utføres metylmalonatundersøkelse. Ved betydelig forhøyet verdi iverksettes vitamin B₁₂-behandling. Ved moderat forhøyede verdier (0,26-0,75 µmol/l) gjentas analysen etter noen måneders observasjonstid. Ved mistanke om vitamin B₁₂-mangel er plasma-metylmalonat å foretrekke, da homocysteinforhøyelse i tillegg til folsyremangel kan skyldes nyresvikt, arvelig homocysteinuri, vitamin B₆-mangel, cancer og visse legemidler. Metylmalonat er mer spesifikk ved at det bare er nyresvikt i tillegg til vitamin B₁₂-mangel som gir betydelig forhøyede verdier.

Utgangspunkt for diagnostikken bør være symptomer som kan være forårsaket av vitamin B₁₂-mangel.

Grundig klinisk vurdering av pasienten er viktig for å påvise bakenforliggende årsak til mangeltilstanden. Pasienter med abdominalsymptomer bør få utført endoskopi fordi pernisiøs anemi er forbundet med økt forekomst av polypper, dysplasier og karsinomer. B₁₂-mangel kan skyldes andre tilstander som Crohns sykdom, og tynntarmsbiopsi kan være aktuelt for å utelukke cøliaki.

Behandling

Parenteral eller peroral (ikke godkjent) tilførsel av cyano- eller hydroksokobalamin. Transfusjonsbehandling er bare unntaksvis indisert. Forsiktighet må utvises for å unngå lungeødem.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L4.1.2.1 Cyanokobalamin, hydroksokobalamin.

T4.1.2.2 Folsyremangel

Generelt

Studier har vist at utilstrekkelig inntak av folsyre hos fertile kvinner kan øke risikoen for medfødte misdannelser (spesielt nevralrørsdefekter). Utilstrekkelig inntak kan også øke risikoen for hjerte- og karsykdommer og muligens enkelte kreftformer. På denne bakgrunn er det gjennomført en ny vurdering av folsyreinntaket og folsyrestatus i befolkningen.

Voksnes gjennomsnittsbehov av absorbert folsyre er 0,05-0,1 mg/døgn. Biotilgjengeligheten av folsyre fra et blandet kosthold er ca. 50 %. Behovet for folsyre er økt i perioder med økt vekst, under graviditet og amming, og ved enkelte sykdommer, f.eks. infeksjoner. Gjeldende norsk næringsstoffanbefaling tilrår 0,3 mg folsyre/døgn og for gravide og ammende 0,4 mg folsyre/døgn. Grønne grønnsaker, rød paprika, nøtter, tørre bønner, lever, appelsin, appelsinjuice og banan er relativt rike på folsyre.

Etiologi

Mangel på folsyre som følge av defekt kosthold er sjelden i vårt land unntatt hos alkoholikere og gamle. Malabsorpsjon (cøliaki) er viktigste årsak til folsyremangel, og diagnostikken bør i første rekke rettes mot tynntarmen. Økt behov foreligger ved graviditet og amming og ved sykdommer som tyreotoksikose og hemolytisk anemi. Langvarig medikasjon med antiepileptika, fentiaziner, trisykliske antidepressiva og perorale antikonsepsjonsmidler kan en sjelden gang gi folsyremangel.

Symptomer

Som ved pernisiøs anemi. Nevrologiske/nevropsykiatriske symptomer kan også sees, dog sjelden. Randomiserte studier har vist at folsyremangel hos fertile kvinner er relatert til forekomst av nevralrørsdefekter.

Diagnostikk

Påvisning av folsyremangel er vanskelig da analysemetodene for folsyre i blod, serum, plasma og røde blodceller ikke er tilstrekkelig standardiserte. Selv om lavt folsyrenivå i plasma/serum er et av de første målbare tegn på folsyremangel, har 20-25 % av pasientene med klart definert megaloblastisk anemi forårsaket av folsyremangel, kun svakt reduserte eller normale folsyrenivåer. Det er betydelig overlapping mellom friske personer og personer med klare mangeltilstander. Homocystein er en mer sensitiv, men ikke spesifikk indikator på tidlig eller lavgradig folsyremangel.

Behandling

Behandling av grunnsykdommen, f.eks. cøliaki. Tilførsel av folsyre ved påvist mangel. Kostholdsrådgivning til kvinner i fertil alder. Folsyretilskudd på 0,4 mg/døgn til kvinner som planlegger graviditet siste måned før befruktning og i svangerskapets første 2-3 måneder. Folsyretilskudd kan forsinke diagnosen av vitamin B₁₂-mangel gjennom å maskere anemien med irreversible nevrologiske skader til følge. Siden B₁₂-mangel oftest finnes hos eldre, er problemet mindre aktuelt hos gravide. Det er ikke grunnlag for advarsel mot folsyretilskudd ved mistanke om kreftsykdom.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L4.1.2.2 Folsyre.

T4.1.3 Anemi av andre årsaker

T4.1.3.1 Anemi ved kroniske sykdommer

Generelt

Anemi er hyppig forekommende ved kroniske inflammatoriske sykdommer (f.eks. kronisk leddgikt, inflammatoriske tarmsykdommer) og infeksjoner. Anemien er oftest normokron, normocytær. Lave verdier for serumjern, transferrin og jernmetning er karakteristisk. Anemien er oftest i nivå 8-11 g/100 ml. Presisjon i diagnostikk av sekundære anemier kan økes ved transferrinreseptorbestemmelse.

Etiologi

Patogenesen er sannsynligvis noe redusert levetid av erytrocyttene uten at erytropoesen er i stand til å kompensere for dette, hvilket igjen skyldes forstyrrelser i jernstoffskiftet.

Behandling

Erytrocyttransfusjon er sjelden nødvendig. Tilførsel av jern har ikke effekt. Epoetin (erytropoietin) kan ha effekt, men er kostbart.

Legemiddel og preparater, se:

 L4.1.3.1 Epoetin.

T4.1.3.2 Thalassemi

Generelt

Anemi ved thalassemi vil sees oftere i vårt land pga. økt innvandring fra middelhavslandene og et belte i Midtøsten, Pakistan til Sørøst-Asia. Thalassemiene forekommer hyppig i disse landene og har genetisk bakgrunn med et stort antall forskjellige mutasjoner som medfører defekt syntese av en eller flere polypeptidkjeder i det normale humane hemoglobin. Morfologisk er anemi ved thalassemia minor som ved jernmangel, men i forhold til grad av anemi ofte mer uttalt mikrocytose og mange blinkceller (target cells). Serumjern er vanligvis normalt eller høyt, transferrin normal og ferritin normalt eller høyt. Disse pasientene bør ikke behandles med jern, og diagnosen kan bekreftes ved spesialundersøkelse på hemoglobin (elektroforese, isofokusering eller høytrykkskromatografi).

T4.1.3.3 Aplastisk anemi

Generelt

Aplastisk anemi karakteriseres av pancytopeni (anemi, granulocytopeni, trombocytopeni) og cellefattig beinmarg hvor hematopoetisk vev er erstattet av fettvev. Beinmargsundersøkelsen bør alltid omfatte biopsi. I tidlige stadier av aplastisk anemi kan en eller to cellelinjer være spesielt sterkt redusert med lavt antall av enten erytrocytter, granulocytter eller trombocytter. Cytopenier kan ellers ha en rekke andre årsaker, megaloblastanemi er en av disse.

Etiologi

Legemidler eller kjemikalier bør alltid mistenkes som årsak. De vanligste legemidler: Cytotoksika, NSAID (indometacin), DMARD (gullsalter, penicillamin), antibakterielle midler (sulfonamider, kloramfenikol o.a.), antiepileptika (karbamazepin bl.a.), psykofarmaka (klorpromazin o.a.), antidiabetika (glibenklamid). Risikoen ved noen av de nevnte legemidler er liten sett i forhold til den utstrakte bruk.

Behandling

1. Stamcelletransplantasjon: Ved alvorlig aplastisk anemi (Hb under 8 g/100 ml, granulocytter under 0,5×10⁹/1, trombocytter under 20×10⁹/1) hos pasienter under 50 år bør HLA-typing utføres snarest. Stamcelletransplantasjon er en meget god behandling når det foreligger HLA-forlikelig donor (søsken).
   
2. Støttebehandling: Anemien behandles med transfusjoner, infeksjoner med antibakterielle midler og blødningstendensen med trombocytt-transfusjoner. De siste blir oftest ineffektive etter en tid pga. alloimmunisering. Denne risikoen reduseres ved å gi filtrerte blodprodukter. Hvis trombocyttantistoffer utvikles, må en i tilfelle gå over til HLA-forlikelige givere. Det må vises tilbakeholdenhet med transfusjon av blodkomponenter til pasienter som er aktuelle for stamcelletransplantasjon.
   
3. Medikamentell behandling:
   
   • Antithymocyttglobulin (ATG) eller antilymfocyttglobulin gir respons hos ca. 50 % av pasientene med aplastisk anemi og tilsvarende effekt er oppnådd med ciklosporin; kombinasjon av disse brukes ofte. Prospektive randomiserte undersøkelser mellom ATG/ciklosporin og immunsuppressiv behandling kombinert med vekstfaktor pågår. Kombinasjon av disse stoffene sammen med prednisolon er et mulig behandlingsalternativ hos pasienter over 50 år. Dette er spesialistbehandling som bør utføres ved regionsykehus.
     
   • Anabole steroider kan være aktuelt som et alternativ hvor andre behandlingsformer ikke fører til målet. Disse kan gi effekt spesielt på erytropoesen.
     
   • Glukokortikoider i høye doser kan være effektivt hos barn.
     
   For barn finnes en nordisk protokoll i regi av Nordisk forening for pediatrisk hematologi/onkologi - NOPHO. Finnes på www.NOPHO.org eller kontakt regionens barneavdeling.
   

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.9.1 Androgene/anabole steroider.

 L18.2.1 Ciklosporin.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

T4.1.3.4 Hemolytisk anemi

Generelt

Hemolytisk sykdom bør mistenkes ved anemi, ikterus og retikulocytose. Forhøyet LD og lavt haptoglobin støtter diagnosen. Autoimmun hemolytisk anemi diagnostiseres ved serologiske undersøkelser, bl.a. antiglobulintest. Hemolyse pga. kuldeagglutininer kan forekomme.

Etiologi

Hemolytisk anemi kan være arvelig selv om den først erkjennes i voksen alder (hereditær sfærocytose, hemoglobinopatier, enzymdefekter). Hemolytisk anemi kan sees ved en rekke sykdommer (kronisk lymfatisk levkemi, lymfomer, SLE), ved enkelte infeksjoner (malaria, hemolytisk uremisk syndrom) og ved legemiddelbruk (metyldopa).

Behandling

Utredning og behandling er ofte komplisert og bør skje i barneavdeling eller indremedisinsk avdeling. Behandlingsalternativene er glukokortikoider, immunsuppresjon, splenektomi.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L18.1 Cytostatiske immunsuppressiva.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

T4.1.3.5 Anemi ved maligne sykdommer

Generelt

Anemi kan være et viktig diagnostisk holdepunkt for malign sykdom. Ved solide tumores er denne oftest av moderat grad så lenge kreftsykdommen er begrenset i utbredning.

Behandling

Ved avansert cancer er anemi ofte uttalt og som støttebehandling er det aktuelt å gi:

• Jernpreparat, ved påvist jernmangel.
  
• Vitamin B₁₂, depotpreparat f.eks. 1 mg i.m. hver 4. uke ved påvist B₁₂-mangel.
  
• Transfusjoner av erytrocytter ved behov.
  
• Epoetin (erytropoietin) er under utprøving. Forutsetning er påvisning av lav erytropoietinverdi.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L4.1.2.1 Cyanokobalamin, hydroksokobalamin.

 L4.1.3.1 Epoetin.

 L4.1.1 Jernmedikamenter.

T4.1.3.6 Anemi ved kronisk nyresvikt

Se  T13.4.3 Kronisk nyresvikt - ikke diabetisk og  +.

Generelt

Anemi hos nyresviktpasienter i kronisk dialysebehandling kan bli alvorlig som følge av mangel på erytropoietin.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L4.1.3.1 Epoetin.