|
|
T3.6 Sykdommer og forstyrrelser i glandula parathyreoidea og kalsiumhomøostasen
I et voksent menneske er det ca. 1250 g kalsium, det meste er bundet i skjelettet. Anbefalt daglig inntak er 1000-1500 mg, avhengig av alder og kjønn. Det er store individuelle forskjeller i inntak av kalsium. I tillegg varierer absorpsjonen, og den avtar med alderen.
Serumnivået av kalsium (s-Ca) reguleres av de kalsitrope hormoner, først og fremst parathyreoideahormon og det aktive vitamin D. Serumkalsium har en bemerkelsesverdig liten dag-til-dag variasjon (1-2 %). Normalt er serumkalsium 2,2-2,5 mmol/l, men det er den ikke-proteinbundne del (dvs. ionisert kalsium) som er biologisk aktiv (utgjør 40-45 % av totalkalsium). Hvis det ikke foreligger syre-baseforstyrrelser, er totalserumkalsium korrigert for albuminnivået et pålitelig mål:
s-Ca mmol/l (korrigert) = s-Catot mmol/l + 1,2 (700 - s-Albumin (µmol/l)) mmol/l Homøostase
De kalsitrope hormoner, først og fremst parathyreoideahormon (PTH) og den aktive vitamin D-metabolitt (1alfa, 25-dihydroksykolekalsiferol = kalsitriol) virker på nyretubuli, tarm og skjelett.
- Parathyreoideahormon (PTH)
- Øker kalsiumreabsorpsjonen og fosfatsekresjonen i nyretubuli.
- Stimulerer osteocyttene til aktivt å pumpe kalsium ut fra beinmatriks.
- Stimulerer beinmineralisering og beinformasjon.
- Stimulerer dannelsen av aktivt vitamin D.
Samlet effekt er økt kalsiumnivå i blodet. PTH stimulerer også beinomsetningen (turn-over) hvilket er av mindre betydning for homøostasen.
- Aktivt vitamin D (1alfa, 25-dihydroksykolekalsiferol) øker kalsiumabsorpsjonen i tarmen.
- Kalsitonin spiller en ukjent, men antakeligvis ubetydelig rolle i den humane homøostase. Den osteoklastmedierte beinresorpsjon hemmes effektivt, men dette har neppe umiddelbar homøstatisk effekt. I farmakologiske doser hemmer kalsitonin den tubulære reabsorpsjonen av kalsium, og dette utnyttes terapeutisk ved behandlingskrevende hyperkalsemi.
T3.6.1 Hyperkalsemi
Generelt
Hyppigheten i den voksne befolkningen i Skandinavia anslås til ca. 1 %. Hyppigheten øker med alderen. Kvinner rammes oftere enn menn. Kvinner over 60 år har en prevalens på 3-4 %. Det er uenighet om det er økt forekomst av maligne og kardiovaskulære sykdommer ved primær hyperparatyreoidisme. Etiologi
Den hyppigste årsaken er primær hyperparatyreoidisme, mens maligne sykdommer, oftest lungekreft, brystkreft og myelomatose, er de vanligste årsaker hos hospitaliserte. Primær hyperparatyreoidisme kan være ledd i multippel endokrin neoplasi (MEN) type 1 eller 2A. Sjeldnere årsaker til hyperkalsemi er overdosering av vitamin D (særlig eldre preparater med lang plasmahalveringstid), tiaziddiuretika, sarkoidose, hypertyreose, binyrebarksvikt, immobilisering, melk-alkali-syndrom og vitamin A-overdosering. Benign familiær hypokalsurisk hyperkalsemi er en viktig differensialdiagnose til primær hyperparatyreoidisme. Symptomer
Tilstanden er vanligvis asymptomatisk og påvises som oftest tilfeldig ved biokjemisk screening. Det kliniske bildet er preget av muskel- og leddsmerter, konsentrasjonsvanskeligheter, tretthet og asteni stigende til en demensliknende tilstand. Det er økt risiko for hypertensjon og kardiovaskulær mortalitet, osteoporose, ulcussykdom, pankreatitt, nyrestein, nefrokalsinose og obstipasjon. Stigende serumkalsium gir økende symptomer og kan være livstruende. Diagnostikk
Ved måling av serumkalsium må den korrigeres for serumalbuminkonsentrasjon. Detaljert diagnostikk er som regel en spesialistoppgave, selv om moderne analysemetoder med måling av intakt PTH med dobbelt antistoffteknikk har forenklet diagnostikken vesentlig.
Ved hyperkalsemi og høyt PTH-nivå foreligger nesten alltid primær (eller tertiær) hyperparatyreoidisme. I tillegg til målinger av serumkalsium og PTH, bestemmes serumfosfat, serumklorid, markører for beinomsetningen (beinrelatert alkalisk fosfatase (ev. ALP i relasjon til andre leverparametre), osteokalsin, utskillelse av pyridinolin i urin), utskillelse av kalsium i urin (vesentlig nedsatt ved benign familiær hypokalsurisk hyperkalsemi), ev. skjelettrøntgen og scintigrafi. Ved visse former for humoral hyperkalsemi (f.eks. lavt differensiert lungekarsinom), dannes det et peptid, hvis N-terminale ende er identisk med genuint PTH. Peptidet (PTHrP) har PTH-liknende effekt og kan måles i serum.
Ultralydundersøkelse av nyrene er den mest følsomme metoden til å påvise renale kalkutfellinger.
Undersøkelser for visualisering av gl. parathyreoidea har ennå for lav sensitivitet; gjelder spesielt de ca. 20 % av primær hyperparatyreoidisme som skyldes hyperplasi. Parathyreoideascintigrafi er av verdi, spesielt ved vurdering av ektopisk parathyreoideavev (5-10 % av alle tilfellene). Komplikasjoner
Ved primær hyperparatyreoidisme stabiliserer kalsiumnivået seg ofte i lange perioder (likevektshyperkalsemi), mens det ved f.eks. maligne lidelser oftere er raskt stigende serumkalsium (ulikevektshyperkalsemi). Hyperkalsemi vil, når den blir uttalt, føre til nedsatt renal konsentrasjonsevne, polyuri og medfølgende dehydrering. Dehydreringen fører i seg selv til redusert kalsiumutskillelse, og serumkalsium kan da stige raskt. Behandling
Behandling med legemidler er sjelden indisert før den diagnostiske utredningen er avsluttet. Det er usikkert om asymptomatisk, lett hyperkalsemi ved primær hyperparatyreoidisme (total serumkalsium under 2,85 mmol/l og fritt (ionisert) serumkalsium under 1,50 mmol/l) hos personer > 50 år krever noen behandling.
- Ved symptomgivende hyperkalsemi er den initiale behandlingen, uansett årsak, rehydrering ev. supplert med forsiktig dosert loop-diuretikum (øker kalsiumutskillelsen). Forsert diurese er risikabelt og brukes ikke lenger.
- Massiv hyperkalsemi med risiko for hyperkalsemisk krise (ulikevektshyperkalsemi - total serumkalsium over 3,2 mmol/l, fritt (ionisert) serumkalsium over 1,75 mmol/l) krever spesifikk kalsiumreduserende behandling.
- Kalsitonin har en akutt, raskt innsettende, men forbigående effekt (nyretubuli).
- Bisfosfonater hemmer beinresorpsjonen på flere nivåer og har en langsomt innsettende effekt. Bisfosfonater er spesielt indisert i de tilfeller det foreligger en uttalt skjelettmobilisering f.eks. ved malignitet og metastaser.
- Glukokortikoider hemmer kalsiumabsorpsjonen og er indisert i tilfeller hvor hyperabsorpsjon er problemet, f.eks. vitamin D-mediert. Brukes også ved sarkoidose.
- Plikamycin (mitramycin) virker antakeligvis ved å hemme beinresorpsjon, men brukes stort sett ikke lenger pga. bivirkninger og fordi man har mer egnete legemidler tilgjengelig.
Legemiddelomtaler og preparater, se
L17.5 Bisfosfonater.
L17.5.1 Bisfosfonater for hyperkalsemi.
L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
L3.15.1.1 Kalsitonin.
L8.1.2 Loop-diuretika. *T3.6.1.1 Hyperkalsemisk krise
Generelt
En livstruende tilstand som krever intensiv overvåkning og behandling. Som oftest foreligger en ulikevektshyperkalsemi (se +). Tilstanden sees vanligvis først ved ionisert serumkalsium over 1,75 mmol/l (total serumkalsium > 3,8-4,0 mmol/l) eller ved s-Ca > 3,50 mmol/l og nedsatt nyrefunksjon (S-kreatinin > 200 µmol/l). Etiologi
Malign sykdom vanligste årsak. I sjeldne tilfeller primær hyperparatyreoidisme eller sarkoidose. Symptomer
Dehydrering og nyreaffeksjon, kvalme, brekninger, obstipasjon, bevissthetsforstyrrelser, elektrolyttforstyrrelser og risiko for hjertearytmi. Behandling
Punkt 1 og 2 er den initiale behandlingen uansett utløsende årsak. Deretter rettes behandlingen etter etiologien.
- Rehydrering: Total væsketilførsel på 3-4 liter per døgn (isoton NaCl og glukose) med samtidig korreksjon av elektrolyttforstyrrelsene. Kan med fordel kombineres med et loop-diuretikum i en liten dose f.eks. furosemid 20-40 mg × 2.
- Kalsitonin. Raskt innsettende, men forbigående virkning. 400-600 IE laksekalsitonin over 6 timer. Kan gjentas de første døgnene.
- Bisfosfonater (klodronat, pamidronat, zoledronat). Brukes ved hyperkalsemi med malign eller ukjent etiologi. Effekten er dårlig dokumentert ved primær hyperparatyreoidisme. Klodronat 300 mg eller pamidronat 30-90 mg i 500 ml natriumklorid 9 mg/ml gitt over 4-6 timer det første døgnet (langsomt innsettende effekt). Zoledronat gis i en dose på 4 mg i 50 ml natriumklorid 9 mg/ml eller glukoseoppløsning 5 mg/ml som en enkel infusjon over 15 minutter. Zoledronat er enklere å administrere, og effekten er mer langvarig enn effekten av de andre bisfosfonatene. Behandlingen kan gjentas til effekt er oppnådd. Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon. Parenteral tilførsel kan etterfølges av peroral (klodronat 800 mg × 2-4), NB! Risiko for utvikling av hypokalsemi ved overdosering.
- Glukokortikoider. Prednisolon 40-60 mg/døgn kan med fordel brukes ved vitamin D-mediert hyperkalsemi (vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose, lymfomer). Ev. som supplement ved maligne lidelser.
- Plikamycin (mitramycin) kan brukes ved malign hyperkalsemi hvis annen behandling svikter. (Stort sett forlatt.)
- Hemodialyse er indisert ved anuri, ved livstruende arytmi eller hvis annen terapi svikter.
Legemiddelomtaler og preparater, se
L17.5 Bisfosfonater.
L17.5.1 Bisfosfonater for hyperkalsemi.
L23.6.3.1 Elektrolyttløsninger.
L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
L3.15.1.1 Kalsitonin.
L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.
L17.5.1.2 Klodronat.
L8.1.2 Loop-diuretika.
L17.5.1.3 Pamidronat.
L3.7.1.3 Prednisolon. *T3.6.2 Hypokalsemi
Generelt
Hypokalsemi (totalkalsium < 2,10 mmol/l og ionisert serumkalsium < 1,15 mmol/l) er vesentlig sjeldnere enn hyperkalsemi. Bør has i mente ved krampetilstander, særlig hos barn. Etiologi
Vanligst hos voksne som følge av halskirurgi og strålebehandling på halsen (sekundær hypoparathyreoidisme), nyresykdom (manglende alfahydroksylering av vitamin D (25-hydroksykolekalsiferol), kronisk alkoholisme, vitamin D-relatert osteomalasi og rakitt, malabsorpsjon, magnesiummangel, idiopatisk hypoparatyreoidisme og massiv immunsuppresjon. Hypoparatyreoidisme kan også være ledd i autoimmunt polyglandulært syndrom type 1. Hypokalsemi kan generelt forekomme ved akutt alvorlig sykdom og ved maligne lidelser. Vitamin D-mangel er relativt hyppig hos eldre i institusjon og hos innvandrere i Norge, spesielt hos kvinner, ofte fra det indiske subkontinent.
Hos barn er neonatal hypokalsemi, spesielt hos for tidlig fødte barn, og vitamin D-mangel-rakitt de vanligste årsakene. Symptomer
Er avhengig av utviklingshastigheten. Akutt hypokalsemi, slik den kan sees etter operasjon for primær hyperparatyreoidisme, gir massive symptomer, mens kronisk, langsomt utviklende, svær hypokalsemi kan være nesten symptomfri.
Typisk er periorale parestesier, akroparestesier og symptomer pga. økt nevromuskulær irritabilitet, karpopedalspasmer stigende til tetani. Epileptiforme kramper. EKG-forandringer med QT-forlengelse. Ved langvarig hypokalsemi sees intrakranielle forkalkninger og katarakt. (Hyperventilasjonssyndrom med parestesier og muskelkramper er differensialdiagnose.) Diagnostikk
Totalkalsium korrigert for serumalbumin, serumfosfat, alkalisk fosfatase, urinutskillelse av kalsium, PTH. Behandling
Er avhengig av grunnlidelsen og utviklingshastigheten.
- Akutt hypokalsemi
- Kalsium gis intravenøst (2-5 mmol langsomt i.v., fortynnet over 5-10 minutter) som en bolusdose. Effekten er kortvarig, kan ev. gjentas. Ved behov anbefales kontinuerlig i.v. infusjon. (15 mg kalsium/kg kroppsvekt gitt over 4-6 timer vil heve s-Ca med 0,5-0,75 mmol/l.) Rent praktisk kan s-Ca titreres til et nivå lavt i normalområdet ved infusjon av kalsium ca. 22 mmol/l med en infusjonshastighet på 50 ml/time (1,1 mmol Ca/time). Når tilstanden tillater det, kan man gå over til peroral kalsiumtilførsel (50-100 mmol (2000-4000 mg) per døgn fordelt på 3-4 doser).
- I forbindelse med operasjon for primær hyperparatyreoidisme kan det oppstå hypomagnesemi og akutt hypokalsemi. I slike tilfeller er det viktig å korrigere ev. magnesiummangel fordi magnesium er kofaktor for PTH-reseptorkomplekset.
- Ev. startes også vitamin D-behandling, enten med alfakalsidol eller kalsitriol (startdose 2-4 µg per døgn.) Kalsitriol er ca. dobbelt så potent som alfakalsidol. Serumkalsium og nyrefunksjonen følges nøye.
- Kronisk hypokalsemi. Kalsiumtilskudd supplert med vitamin D, ev. alfakalsidol eller kalsitriol. Som profylakse eller for behandling av lett kronisk hypokalsemi som ved osteomalasi, er det tilstrekkelig med et vitamin D2-preparat (ergokalsiferol) som er betydelig billigere. Men ergokalsiferol har lang biologisk virketid, hvilket er av betydning ved innstilling av dose og ved tegn til overdosering. Peroralt kalsiumtilskudd 1 g (ca. 25 mmol) og 0,2-0,25 mg (8000-10 000 IE) ergokalsiferol daglig er ofte tilstrekkelig, men dette er meget individuelt. Den fulle effekten kommer langsomt (over flere uker). Ev. justering av dosen må derfor foretas med relativt lange intervaller.
Ved innstilling av behandling med vitamin D og kalsium bør serumkalsium ligge omkring eller like under nedre normalgrense (2,15-2,20 mmol/l). Titreres serumkalsium høyere, er det økt risiko for konkrementer i urinveiene pga. hyperkalsuri. Når behandlingen er vel innstilt, og dosen ev. redusert, kontrolleres serumkalsium og nyrefunksjon jevnlig, f.eks. kvartalsvis. Urinutskillelsen av kalsium i døgnurinen bør også kontrolleres regelmessig. Ved forhøyet kalsiumutskillelse må substitusjonsbehandlingen justeres, ev. kan man supplere med et tiazid.
Vedlikeholdsdose for ergokalsiferol: 20-25 µg (800-1000 IE) × 1-2 per uke. Barn 10 µg (400 IE)/dag.
Legemiddelomtaler og preparater, se
Alfakalsidol.
L23.5.2.1 Elektrolyttkonsentrater.
Ergokalsiferol.
Kalsitriol.
L23.2.1 Kalsium.
L8.1.4.2 Magnesium
L3.15.2.1 Vitamin D.
|
