T3.4 Binyrebarksykdommer

Binyrebarken produserer steroidhormoner med glukokortikoid, mineralkortikoid og androgen virkning. De viktigste hormonene er hydrokortison (= kortisol) som har både glukokortikoid og en viss mineralkortikoid effekt og aldosteron som er et rent mineralkortikoid. Produksjonen av hydrokortison er ACTH-avhengig og utgjør normalt 10-30 mg/døgn hos et voksent menneske, størst i de tidlige morgentimer. Under fysiske eller psykiske påkjenninger (stress) utskilles inntil 300 mg/døgn. Aldosteronsekresjonen reguleres hovedsakelig av renin/angiotensin II. Androgener fra binyrebarken (særlig dehydroepiandrosteron og androstendion) omdannes i perifere vev til testosteron og østrogen.

T3.4.1 Hyperfunksjonssyndromer

T3.4.1.1 Cushings syndrom

Generelt

Sykdomsbildet er resultatet av vedvarende forhøyete nivåer av glukokortikoider, med bidrag fra varierende mengder androgener.

Etiologi

Hyppigste endogene årsak til Cushings syndrom (ca. 70-80 %) er en ACTH-produserende hypofysetumor med sekundær binyrebarkhyperplasi (Cushings sykdom). Barkhyperplasi kan dessuten oppstå som følge av ektopisk produksjon av ACTH (eller CRH) fra enkelte ikke-hypofysære svulster. Cushings syndrom som følge av primær sykdom i binyrebarken (ca. 20 %) skyldes nesten alltid hydrokortisonproduserende svulster, adenomer eller karsinomer (men det finnes også uhyre sjeldne former for idiopatisk barkhyperplasi). Om iatrogent (legemiddelutløst) Cushings syndrom, se avsnittet om bivirkninger av glukokortikoidterapi ( +).

Symptomer

Vektøkning (hyppigste debutsymptom), måneansikt, truncusfedme, striae og hudblødninger, muskelatrofi, osteoporose og generell trettbarhet. Det er ofte hypertensjon og nedsatt glukosetoleranse, ev. hyperglykemi. Hypokalemi. Oligo/amenoré, nedsatt libido og impotens er vanlig. Hirsutisme og akne pga. økt androgenproduksjon sees i varierende grad, mest uttalt ved barktumor. Insomni er vanlig. Psykiske forandringer er ikke sjelden (hyppigst depresjoner). Hos barn er vektøkning og vekstretardasjon de vanligste debutsymptomene.

Diagnostikk

Ved Cushings syndrom er fritt kortisol (hydrokortison) i døgnurin forhøyet, plasmakortisol (målt kl. 8 og kl. 20) viser opphevet eller nedsatt døgnvariasjon, og enkel deksametason-suppresjonstest (1 mg deksametason peroralt kl. 23 og måling av plasmakortisol kl. 8 neste morgen) viser manglende suppresjon. Full diagnostisk utredning med differensialdiagnostikk er oppgave for spesialavdelinger.

Behandling

Ved Cushings sykdom vil behandling (kirurgi, stråling) rettet mot hypofyseadenomet (se  +) i de fleste tilfellene være kurativ og føre til at den sekundære binyrebarkhyperplasien går tilbake. Ved ektopisk ACTH-syndrom er det derimot som regel ikke mulig å fjerne primærtumor radikalt og palliativ terapi må gis, enten bilateral adrenalektomi eller behandling med steroidsyntesehemmere (fortrinnsvis ketokonazol) for å motvirke hyperfunksjonen i binyrebarken. Adenom eller karsinom i binyrebarken krever kirurgi, men ved metastaserende barktumor forsøker man å oppnå palliativ steroidsyntesehemmende effekt med mitotan, som har en relativt selektiv adrenolytisk virkning.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L1.3.1.3.3 Ketokonazol.

 L2.1.6.8 Mitotan.

T3.4.1.2 Hyperaldosteronisme

Generelt

Overproduksjon av aldosteron som leder til natriumretensjon og hypokalemi.

Etiologi

• Primær hyperaldosteronisme er sjelden og skyldes hyppigst adenom (= Conns syndrom), men enkelte ganger bilateral hyperplasi av zona glomerulosa («idiopatisk hyperaldosteronisme»).
  
• Sekundær hyperaldosteronisme er en relativt vanlig tilstand, som oppstår som følge av økt aktivitet i renin/angiotensin-systemet. De vanligste årsakene er hjertesvikt, levercirrhose med ascites, nefrotisk syndrom, nyrearteriestenose, behandling med diuretika, og er en integrert del av patofysiologien ved disse sykdomstilstandene.
  

Symptomer

Typisk er hypertensjon og hypokalemi, med muskelsvakhet og trettbarhet, dessuten ofte hodepine, polyuri og tørste. Ved sekundære former preges sykdomsbildet også av underliggende tilstand.

Behandling

• Primær hyperaldosteronisme: Ved adenom er behandlingen kirurgi, ved nodulær hyperplasi brukes aldosteronantagonisten spironolakton (i høye doser).
  
• Sekundær hyperaldosteronisme: Spironolakton, ACE-hemmere eller andre tiltak, avhengig av underliggende årsak.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L8.1.3.2 Aldosteronantagonister.

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L8.1.3.2.3 Spironolakton.

T3.4.2 Binyrebark hypofunksjon/binyrebarksvikt

T3.4.2.1 Kronisk binyrebarksvikt

Mb. Addison

Generelt

Sviktende binyrebarkfunksjon gir manifestasjoner av glukokortikoidmangel, og ved den primære formen er det også manglende produksjon av mineralkortikoid og adrenale androgener og suprafysiologiske nivåer av ACTH og relaterte peptider.

Etiologi

• Primær binyrebarksvikt skyldes enten ervervet sykdom i selve binyrene (oftest autoimmun genese, men også infeksjoner og andre tilstander), medfødt enzymsvikt (flere typer), eller bilateral adrenalektomi.
  
• Sekundær binyrebarksvikt skyldes manglende ACTH pga. sykdom i hypotalamus/hypofyse (se  T3.2.2.4 ACTH-mangel), men kan også oppstå iatrogent som følge av suppresjon av ACTH-produksjonen etter glukokortikoidbehandling (se Bivirkninger).
  

Symptomer

Tiltagende trettbarhet og asteni, vekttap, hypotensjon, anoreksi, kvalme, abdominalsmerter og andre gastrointestinale symptomer. Irritabilitet og andre psykiske forandringer er ikke uvanlig. Varierende grader av hyponatremi, hyperkalemi og hypoglykemi. Hyperpigmentering av hud og slimhinner ved primær barkinsuffisiens.

Diagnostikk

Ved binyrebarksvikt ligger plasmakortisol (hydrokortison) verdiene i fastende, tidlig morgenprøve under eller lavt i normalområdet. Stigning av plasmakortisol etter ACTH-stimulering (f.eks. tetrakosaktid i.v. eller i.m.) er liten eller mangler både ved primær og ved sekundær svikt. Plasma-ACTH er forhøyet ved primær barksvikt og lav ved sekundær svikt.

Behandling

Substitusjon av binyrebarkens hormonproduksjon er en livslang behandling. Man søker å dosere glukokortikoider slik at den normale døgnvariasjon av plasmakortisol (hydrokortison) etterliknes, dvs. høyeste dose tidlig om morgenen og lavere dose om ettermiddagen. Tradisjonelt gis kortison hos oss (hydrokortison kan brukes, men finnes ikke som tabletter i Norge). Vanlig vedlikeholdsdose voksne: 25 mg kortison om morgenen og 12,5 mg sent på ettermiddagen, ev. tre doser, f.eks. 25 + 12,5 + 12,5 mg eller 12,5 mg × 3. Dosen justeres etterhvert etter behov; målet er å holde den laveste dosen som gir symptomfrihet, for å unngå vektøkning og andre bivirkninger. For enkelte pasienter er det nødvendig å ta morgendosen et par timer før de står opp for å føle seg vel tidlig på dagen. Hos barn er døgnbehovet 10-20 mg kortison per m² kroppsoverflate. Ved interkurrente påkjenninger og sykdommer må dosene av glukokortikoid økes, se  +.

Ved primær binyrebarksvikt er det i regelen behov for tilleggsbehandling med mineralkortikoid; det aktuelle preparat er fludrokortison, i dosering 0,05-0,2 (oftest 0,1) mg daglig. Ved sekundær binyrebarksvikt er det sjelden behov for substitusjon med mineralkortikoid.

Informasjon til pasienten

De bør utstyres med legemiddelkort (SOS-kapsel) som viser diagnose, at de bruker glukokortikoid og doseringen. Alle som får permanent kortisonbehandling, bør også ha et injeksjonspreparat (hydrokortison) tilgjengelig i fall de skulle bli ute av stand til å fortsette peroral behandling pga. kvalme eller av andre årsaker.

Pasientene må informeres om sin reduserte toleranse for fysiske og psykiske påkjenninger (stressberedskap), og behovet for økt døgndose. De må læres å øke kortisondosene ved feber: dobling av døgndosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C, og tredobling ved temperatur over 39 °C. Ved kvalme, brekninger og diaré skal de søke lege for å få parenteral hydrokortisontilførsel, ev. bruke hydrokortisonsprøyte hjemme. Også i andre stressituasjoner kan det være aktuelt å øke dosen. Når stress eller interkurrent sykdom er over, reduseres dosen straks til det vanlige.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.8.1.1 Fludrokortison.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.2 Kortison.

*T3.4.2.2 Akutt binyrebarksvikt

*Addisonkrise

Generelt

Livstruende tilstand kjennetegnet ved dehydrering, hypotensjon og sjokk, kvalme, brekninger, magesmerter og ofte feber. Hyperpigmentering kan foreligge, men mangler ved sekundær binyrebarksvikt. Den utløsende årsak til akutt binyrebarksvikt må også utredes og behandles.

Behandling

Må starte så raskt som mulig, før resultater fra laboratorieprøver foreligger, helst før transport til sykehus (dersom diagnosen er klar). Hvis mulig ta blod til måling av Hb, urea, elektrolytter, glukose og kortisol.

Initialt gis 100 mg hydrokortison i.v. over 0,5-1 minutt. Det etableres straks infusjon av isoton natriumkloridoppløsning (9 mg/ml), tilsatt ytterligere 100 mg hydrokortison hver 6.-8. time i pågående infusjon. Væskebehovet vil oftest dekkes ved 3-4 liter natriumkloridoppløsning i løpet av første døgn. Pasientene kan være hypoglykemiske, så det må ofte gis glukose i tillegg (50 mg/ml (5 %)) i.v.

De neste behandlingsdøgn reduseres hydrokortisondosen med 50 % per døgn. Så lenge pasientene har gastrointestinale symptomer, gis glukokortikoid i.v. eller i.m. Deretter går man over til peroral behandling. Tillegg av mineralkortikoider er unødvendig så lenge hydrokortisondosen er over 70-100 mg per døgn. Vedlikeholdsbehandling gis som ved kronisk binyrebarkinsuffisiens (se  +).

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L23.6.3.1 Elektrolyttløsninger.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.1 Hydrokortison.

 L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

T3.4.2.3 Kongenitt binyrebarkhyperplasi

Generelt

Forstyrrelser i binyrebarkfunksjonen, som regel karakterisert av androgen eksess (adrenogenitalt syndrom), med eller uten glukokortikoid- og mineralkortikoidsvikt. Diagnostikk og behandling er spesialistoppgave.

Etiologi

Flere typer medfødte enzymdefekter, komplette eller partielle, på ulike trinn i syntesen av hydrokortison (hyppigst 21-hydroksylase). Dette leder til kompensatorisk oppregulert ACTH-frigjøring med barkhyperplasi og sekundære endringer i steroidogenese, som sammen med de primære syntesedefekter bestemmer symptombildet.

Symptomer

Klinisk er det stor variasjon i symptomatologi og alvorlighetsgrad. Hyperandrogenisme foreligger nesten alltid. Mineralkortikoidmangel med salttap er ikke uvanlig. Glukokortikoidstatus varierer fra tilnærmet normal (kompensert pga. forhøyet ACTH) ved enkelte partielle enzymdefekter til full svikt.

De alvorligste formene gir seg til kjenne hos nyfødte og kan være livstruende. Androgenstimuleringen under svangerskapet gir maskulinisering av genitalia hos piker. Partielle enzymdefekter oppdages gjerne senere og gir bl.a. hirsutisme, amenoré, maskulinisering, prematur adrenarke (pubesbehåring) og ev. pubertas praecox.

Behandling

Glukokortikoider gis for å supprimere økt ACTH-sekresjon og derved oppheve overproduksjonen av androgen, samt erstatte ev. manglende endogent kortisol (hydrokortison) produksjon. Ev. gis også mineralkortikoid (fludrokortison). For om mulig å forebygge irreversibel virilisering, kan det være aktuelt (etter prenatal diagnostikk) å starte behandling av pikefostre in utero ved å gi moren glukokortikoid under graviditeten, men slik behandling er vanskelig og må startes før 7. svangerskapsuke. Hos spedbarn og småbarn med salttapende syndromer er det ofte nødvendig med et daglig salttilskudd i tillegg til et mineralkortikoid.

For å oppnå adekvat ACTH-suppresjon, gis glukokortikoid om kvelden, eller det kan være nødvendig å gi et langtidsvirkende middel (oftest deksametason). Det kan være vanskelig å finne balansen mellom under- og overdosering. Deksametason bør unngås ved behandling av barn pga. dette middelets kraftige veksthemmende effekt. I stedet brukes ofte et liknende behandlingsopplegg som ved primær binyrebarksvikt med tre doser kortison daglig, men totaldosen er likevel høyere da ATCH-produksjonen må supprimeres.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1.7 Deksametason.

 L3.8.1.1 Fludrokortison.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.