T3.3 Thyreoideasykdommer

I glandula thyreoidea dannes to ulike typer hormoner: Thyreoideahormonene ((tyroksin (T₄) og trijodtyronin (T₃)) i follikkelcellene og kalsitonin i de parafollikulære cellene (C-cellene) (se også  T3.6 Sykdommer og forstyrrelser i glandula parathyreoidea og kalsiumhomøostasen).

Produksjon og sekresjon av thyreoideahormonene reguleres fra hypofyseforlappen av det thyreoideastimulerende hormonet (TSH). TSH-frigjøringen styres fra hypotalamus av det TSH-frigjørende hormonet (TRH) og ved at T₄ og T₃ har negativ tilbakekoblingseffekt på TSH-cellene. Dersom blodkonsentrasjonen av T₄ og T₃ synker, fører det straks til økt TSH-sekresjon. Det stimulerer follikkelcellenes sekresjon av T₄ og T₃. Resultatet blir at blodkonsentrasjonen av de to thyreoideahormonene stiger. Omvendt vil en økning i konsentrasjonen av thyreoideahormonene undertrykke TSH-sekresjonen. Slik holdes blodkonsentrasjonen av T₄ og T₃ stabil.

Alt det T₄ som sirkulerer i blodet produseres i glandula thyreoidea. T₄ dejoderes til T₃ i mange vev i kroppen, og bare 10-20 % av T₃ i blodet kommer fra glandula thyreoidea. Resten dannes ved dejodering utenfor kjertelen, spesielt i lever (ca. 70 %) og nyrer. T₄ er derfor et prohormon, som etter behov omdannes til det mer aktive T₃ eller til det inaktive rT₃ («revers» T₃). Den perifere dejoderingen av T₄ er under streng metabolsk kontroll.

T₄ og T₃ virker via intracellulære reseptorer og regulerer gentranskripsjon. De viktigste virkningene er regulering av varmeproduksjon og det intermediære stoffskiftet. I fosterlivet og nyfødtperioden er thyreoideahormonene nødvendige for normal vekst og normal utvikling av sentralnervesystemet.

T3.3.1 Hypertyreose

Tyreotoksikose

Generelt

Hypertyreose skyldes forhøyet sekresjon av thyreoideahormon. Prevalensen av hypertyreose i vårt land er usikker, men antagelig rundt 1 %. Sykdommen kan opptre i alle aldre, men er særlig hyppig mellom 20 og 40 år. Forekomsten er 4-5 ganger større hos kvinner enn hos menn.

• Autoimmun hypertyreose (Graves sykdom, Basedows sykdom) er den vanligste årsaken til hypertyreose i vårt land (utgjør 60-80 % av tilfellene).
  
• Autonome knuter i glandula thyreoidea er en annen årsak til hypertyreose. De kan være monofokale (toksisk adenom, 5-10 %) eller multifokale (toksisk knutestruma, 10-15 %).
  
• Forskjellige former for tyreoiditter kan forårsake hypertyreose (utgjør 10-20 % av tilfellene). Det gjelder både autoimmune (Hashimoto, postpartum) og legemiddelutløste tyreoiditter (amiodaron, jod). Subakutt tyreoiditt gir ofte hypertyreose i startfasen.
  
• T₄-overdosering.
  
• TSH-indusert pga. en TSH-produserende hypofysetumor (< 1 %)
  

Etiologi

• Den autoimmune hypertyreosen skyldes produksjon av autoantistoffer som binder seg til TSH-reseptorene og stimulerer follikkelcellene til økt hormonsekresjon og celledeling (TSH-reseptor autoantistoffer, TRAS).
  
• Det er nylig vist at toksiske adenomer kan skyldes aktiverende mutasjoner i TSH-reseptoren. Den muterte TSH-reseptoren stimulerer follikkelcellene kontinuerlig (konstitutiv aktivering) uavhengig av TSH-binding og TSH-aktivering.
  

Symptomer

De vanligste symptomene er varmeintoleranse, svetting, slapphet, vekttap, irritabilitet, uro, søvnvansker, skjelving, dyspné, hjertebank, menstruasjonsforstyrrelser. Hos enkelte, og særlig hos eldre, kan sykdommen være symptomfattig eller dominert av et hovedsymptom, som f.eks. vekttap eller atrieflimmer med eller uten hjertesvikt.

Hos gravide kan symptomene være vanskelige å tolke, fordi de kan forveksles med symptomer som ofte oppstår i graviditeten. Hos pasienter som behandles med adrenerge betareseptorantagonister, kan diagnosen også være vanskelig, fordi hypertyreosesymptomene maskeres av behandlingen.

Endokrin oftalmopati opptrer i lett grad hos omtrent halvparten av pasientene med autoimmun hypertyreose, men bare hos 5-10 % blir det nødvendig med behandling. Kvinner rammes hyppigere enn menn (5:1). Symptomene melder seg gjerne innen 18 måneder etter sykdomsutbruddet.

Diagnostikk

Foreligger det klinisk mistanke om hypertyreose, er det i dag relativt lett å bekrefte eller avkrefte mistanken. Det er vanligvis nok å måle TSH og fritt T₄. Diagnosen bekreftes ved å finne at TSH er supprimert, og oftest ikke målbar. Samtidig er fritt T₄ forhøyet eller i øvre del av referanseområdet, avhengig av sykdommens alvorlighet. Det eneste unntaket er TSH indusert hypertyreose, hvor TSH er lett forhøyet eller normal. Hovedregelen er at for å stille diagnosen hypertyreose skal TSH være supprimert.

Forhøyet TRAS taler for diagnosen autoimmun hypertyreose, men påvises bare hos 80-90 % av de som har sykdommen. Måling av TRAS brukes også under behandlingen for å følge aktiviteten i den autoimmune prosessen, særlig når man vurderer seponering av den medikamentelle behandlingen. Høy konsentrasjon av TRAS i blodet øker residivrisikoen.

Scintigrafi og ultralydundersøkelse brukes for å undersøke knuter i glandula thyreoidea. Ultralyd er velegnet til å finne tumores i kjertler som er diffust forandret på grunn av tyreoiditt eller strumaforandringer, og som veiledning ved finnålsbiopsi.

Behandling

Det finnes i dag tre behandlingsalternativer: Behandling med legemidler (tyreostatika), radiojodbehandling og kirurgisk behandling. Ingen av disse behandlingene helbreder den autoimmune prosessen som forårsaker autoimmun hypertyreose. Behandlingsvalget bestemmes av sykdommen, pasientens ønske og legens erfaring.

1. Medikamentell behandling er hovedregelen hos barn og unge. Momenter som taler for å velge denne behandlingen hos voksne er alder under 40-50 år, og at strumaet er lite. Det er vanskelig å forutsi hvem som blir varig bra av medikamentell behandling. Pasienter med et stort struma får nesten alltid residiv etter medikamentell behandling, og de bør derfor tilbys radiojodbehandling eller kirurgisk behandling med en gang (se pkt. 2 og 3).
   
   • Tyreostatika: Karbimazol og propyltiouracil (tioamider) hemmer syntesen av thyreoideahormoner. Propyltiouracil hemmer også omdannelsen av T₄ til T₃ i perifere vev. Man starter med en høy dose og reduserer den etter hvert som behandlingen virker (titrerende behandling).
     Behandlingseffekten følges klinisk og ved å måle TSH og fritt T₄. Behandlingsmålet er at TSH skal være i normalområdet. I starten av behandlingen er det sikrest å følge endringene i fritt T₄, fordi det tar tid (uker) før den normale reguleringen av TSH-sekresjonen er gjenopprettet. Ved blokkerende behandling gis tyreostatika i doser som helt undertrykker produksjonen av T₄ og T₃. I tillegg til tyreostatika gis pasientene substitusjonsbehandling med T₄ (se  +).
     
   • Jodid i store doser hemmer raskt frigjøringen av T₄ og T₃ fra kjertelen. Det er bakgrunnen for at jodid har vært brukt som forbehandling til kirurgisk behandling og i behandling av tyreotoksisk krise. Virkningen er tidsbegrenset (10-12 dager).
     
   • Adrenerge betareseptorantagonister har som regel rask og god symptomatisk effekt. Benyttes ved tyreotoksisk krise og undertiden på andre indikasjoner. En ikke-selektiv betareseptorantagonist bør velges (propranolol er mest brukt).
     
2. Radiojodbehandling er effektiv, sikker og rimelig (se  +). Radioaktivt jod (¹³¹I) tas opp i follikkelcellene, og strålingen rammer så og si bare thyreoideavevet. Det er gjort mange forsøk på å beregne nøyaktig behandlingsdose på grunnlag av kjertelstørrelsen og opptaket av radioaktivt jod. I praksis har det vist seg at man oppnår like gode resultater med en standard dose. Full effekt av behandlingen kommer gjerne i løpet av 4-12 uker. Bivirkningene er få. Noen merker en forverring av symptomer 1-3 uker etter behandlingen pga. lekkasje av hormon fra de stråleskadede folliklene. Behandling med betareseptorantagonist kan bli nødvendig en periode. Hos noen øker kjertelstørrelsen forbigående etter behandlingen.
   De fleste vil ha normalt stoffskifte en periode, men 2-3 % av de behandlede utvikler hypotyreose hvert år. Pasienter som er radiojodbehandlet, må kontrolleres regelmessig.
   I Norge har radiojodbehandling tradisjonelt blitt gitt til personer over 30-35 år, og til personer hvor annen terapi har feilet. I USA mener mange at radiojod er den minst risikable behandlingsform uansett alder. Toksiske adenomer bør behandles med radiojod, likeledes toksisk knutestruma. Det er i dag store materialer som viser at behandling med radiojod ikke øker risikoen for kreftutvikling.
   Graviditet og amming er kontraindikasjoner for nukleærmedisinsk behandling. Graviditet bør unngås et halvt år etter behandling med radiojod.
   Radiojodbehandling kan forverre eksoftalmus. Dersom slik behandling gis, er det ved oftalmopati vanlig å gi glukokortikoider i 2-3 måneder som beskyttelse, f.eks. prednisolon 20-40 mg daglig med gradvis reduksjon av dosen.
   
3. Kirurgisk behandling i form av subtotal tyreoidektomi var tidligere mer brukt i behandlingen av autoimmun hypertyreose. Kirurgi er ressurskrevende. I dag foretrekkes kirurgisk behandling hos pasienter med stort struma, spesielt når det gir kompresjon av luftrøret eller har vokst intratorakalt. Behov for ekstra rask og sikker behandlingseffekt taler for operasjon. Det foreligger en betydelig risiko for utvikling av hypotyreose postoperativt, og pasientene må følges regelmessig. Før den kirurgiske behandlingen må pasienten være eutyreot:
   
   • Tyreostatika. Behandling med karbimazol eller propytiouracil gis til pasienten er eutyreot. Mange velger å bruke så høye doser av tyreostatika at hormonsekresjonen blokkeres fullstendig. Gjør man det, gis tyroksin (levotyroksin 0,1-0,15 mg daglig) i tillegg etter 2-4 uker.
     
   • Betareseptorantagonister: Pasienten får en ikke-selektiv betareseptorantagonist (ca. en uke) før, under og (ca. en uke) etter operasjonen. Pasienten må overvåkes nøye postoperativt. Behandlingen synes velegnet ved operasjon av mildere former for tyreotoksikose.
     
   • Jodid: Lugols joddråper: 10 dråper i litt vann (ca. 23 mg jod og 45 mg kaliumjodid) × 3 i 7-10 dager. Pasienten må da opereres. Uten operasjon kommer tyreotoksikosen tilbake selv om jodidbehandlingen fortsetter. Det er en ulempe at de store dosene med jodid gjør senere behandling med tyreostatika og radiojod vanskelig.
     
   Toksisk, solitært adenom kan behandles kirurgisk, men radiojod vil normalt være førstevalget. Kirurgisk behandling unngås hos individer i vekst, blant annet fordi komplikasjonsrisikoen muligens er større ved inngrep hos barn. Pga. faren for skade på recurrens-nerven bør kirurgisk behandling unngås hos personer som er særlig avhengig av stemmen i sitt yrke. Kompliserende tilstander, kardiopulmonal svikt osv., kan også kontraindisere kirurgi. Noen mener at kvinner som senere ønsker barn, bør opereres.
   Parathyreoideakjertlene kan skades i forbindelse med tyreoidektomi. Parathyreoideahormon og serumkalsium må derfor kontrolleres etter operasjoner på glandula thyreoidea.
   

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

 L3.6.3 Jodid.

 L3.6.2.1 Karbimazol.

 L8.2.1.1 Propranolol.

 L3.6.2.2 Propyltiouracil.

 L3.6.2 Tioamidtyreostatika.

Spesielle terapiproblemer

Hypertyreose hos gravide

Hypertyreose forekommer i omtrent 1 av 500-2000 svangerskap. Fordi radiojodbehandling er kontraindisert, er behandling med tyreostatika førstevalget. Det er vanlig å velge propyltiouracil, fordi dette legemidlet passerer placenta i mindre grad enn karbimazol. Dersom svangerskapet oppstår under behandling med tyreostatika, fortsetter behandlingen med samme middel. Doseringen skal være tilstrekkelig til å kontrollere sykdommen, og man tillater fritt T₄ å ligge i øvre del av normalområdet. Hypertyreosen bedres ofte spontant i siste halvdel av svangerskapet for så å forverres etter fødselen. Kirurgisk behandling er også et alternativ hos gravide før graviditetsuke 16-20.

TRAS passerer placenta fra mor til foster og kan gi hypertyreose hos fosteret, også om moren er behandlet for sin hypertyreose og er eutyreot. Det er sjelden dette blir et klinisk problem. Dersom moren har høye TRAS-nivåer i blodet, må fosterets utvikling følges spesielt nøye. Det er viktig å huske at hos nyfødte varierer normalverdiene for TSH og thyreoideahormonene mye de første dagene etter fødselen.

Endokrin oftalmopati

Endokrin oftalmopati er det kliniske bildet som oppstår på grunn av betennelse, ødem og sekundær fibrose i orbitavevet. Det viser seg med periorbitalt ødem, retraksjon av øyelokkene, injeksjon i konjunktiva, ødem og fremoverskytning av øyeeplene. Ca. 80 % av pasientene med endokrin oftalmopati har autoimmun hypertyreose. Øyensymptomene melder seg som regel etter sykdomsutbruddet (< 18 måneder), men det hender også at øyensymptomene kommer før hypertyreosen bryter ut. Det er ingen direkte korrelasjon mellom øyensymptomene og graden av hypertyreose, målt som økningen i serumnivået av T₄ og T₃. Årsaken til den endokrine oftalmopatien er autoimmun.

De fleste pasientene med lett grad av eksoftalmus trenger ingen spesiell behandling. Hovedprinsippet i behandlingen er å gjøre pasienten eutyreoid. Det oppnås raskest med tyreostatika. Mange bruker tyreostatikadoser som blokkerer hormonsekresjonen fullstendig og gir tillegg av T₄. Målet er å holde serumnivået av TSH stabilt, og i nedre del av normalområdet. Stigning i TSH kan forverre oftalmopatien. Det er også grunnen til at man skal unngå radiojodbehandling. Dersom behandling med radiojod av medisinske grunner må gis, så må TSH-stigning unngås ved å gi T₄ når FT₄ er innenfor normalområdet og før TSH-stigning.

Glukokortikoidbehandling er indisert i alvorlige tilfeller, og spesielt dersom det kommer tegn til dobbeltsyn eller synsfeltforstyrrelser. Vanlig startdose av prednisolon er 60-100 mg daglig i 1-2 uker med gradvis avtrapping i løpet av 6-8 uker. Behandlingen kan ha frapperende effekt, og virkningen kommer gjerne i løpet av 48 timer. Det er imidlertid nokså vanlig at plagene melder seg igjen når behandlingen avsluttes. Ekstern strålebehandling mot orbita kan gi rask bedring av øyensymptomene ved eksoftalmus. Behandlingen krever radiologisk spesialkunnskap.

Ved uttalt eksoftalmus kan lukkefunksjonen vanskeliggjøres. Det fører til at øynene blir tørre med fare for utvikling av keratitt. Øynene må beskyttes mot inntørring om natten. Salvebehandling og bandasjering kan hjelpe noe, men det kan bli nødvendig med orbitadekompresjon.

Behandlingen av pasienter med alvorlig endokrin oftalmopati er vanskelig og problemfylt. Det krever et nært samarbeide mellom øyelege og endokrinolog/indremedisiner og i spesielle situasjoner også med kirurg.

Hjertearytmier

Sirkulasjonssystemet er spesielt følsomt for virkningen av økt produksjon av thyreoideahormoner. Hjertearytmier, spesielt atrieflimmer, opptrer med økt hyppighet hos pasienter med hypertyreose. Det gjelder også ved såkalt subklinisk hypertyreose hvor TSH er supprimert og fritt T₄ i normalområdet. Betareseptorantagonister kan ha god effekt på arytmiene.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L7.2.2 Indifferente øyemidler.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 L3.6.2.2 Propyltiouracil.

 L3.6.2 Tioamidtyreostatika.

 L3.6.1 Thyreoideahormoner.

*T3.3.1.1 Tyreotoksisk krise

Generelt

Tilstanden er en meget sjelden og livstruende tilstand. Den viser seg ved rask forverrelse av hypertyreosesymptomene, og opptrer oftest hos pasienter med ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet tyreotoksikose. Forhold som kan utløse en tyreotoksisk krise er: Infeksjoner, kirurgiske inngrep, traumer, undersøkelse med jodholdige røntgenkontrastmidler, hypoglykemi, diabetisk ketoacidose, radiojodbehandling og ulike former for stress. Man bør alltid vurdere om feber hos en pasient med ubehandlet tyreotoksikose er tyreotoksisk krise.

Symptomer

Uro, irritabilitet, hyperpyreksi (vanligvis > 38,5 °C), tretthet, takykardi, ofte meget rask atrieflimmer, psykisk forvirring, bevissthetstap, kvalme, brekninger, diaré og inntørring.

Behandling

Startes på klinisk mistanke. Før behandlingen starter må det tas blodprøve til bestemmelse av fritt T₄, fritt T₃ og TSH. Behandlingen har fire hovedkomponenter:

1. Behandling rettet mot glandula thyreoidea
   
   • For å blokkere syntesen av thyreoideahormoner startes behandling med tyreostatika. Store doser tioamider gis peroralt eller via magesonde (knuste tabletter), propyltiouracil 200 mg hver 4. time eller karbimazol 20 mg hver 4. time, etter hvert i avtagende doser. Propyltiouracil som også hemmer den perifere omdannelsen av T₄ til T₃, bør foretrekkes.
     
   • For å hemme sekresjonen av thyreoideahormoner kan det i meget sjeldne tilfeller være aktuelt å gi i.v. infusjon av natriumjodidoppløsning (50 mg/ml, 1-2 g per døgn) i de første dagene. Ulempen er at jodidbehandlingen vanskeliggjør senere behandling med tioamider og radioaktivt jod, og likeså forbehandlingen til kirurgi.
     
2. Behandling av de generelle symptomene
   
   • Rask rehydrering med saltvann eller glukose i.v. Plasma eller albumin i.v. kan være nødvendig for å forhindre sirkulatorisk kollaps.
     
   • Hydrokortison i.v. initialt 200-400 mg, og videre 400-600 mg/døgn i 2-3 døgn.
     
   • Nøyaktig og god kardial og sirkulatorisk overvåking. Blærekateter bør legges inn og timediuresen følges. Noen gir klorpromazin eller paracetamol ved hyperpyreksi og uro. Acetylsalisylsyre bør unngås. Det konkurrerer med T₄ om bindingen til TBG og vil medføre en økning i fritt T₄. Digitalisering og avkjølende behandling kan bli aktuelt.
     
3. Behandling for å blokkere den perifere virkningen av thyreoideahormonene
   
   • Rask behandling med betareseptorantagonist: Propranolol i.v., 0,5-1 mg/minutt, helst under kardial overvåking, og høyst 10 mg i alt. Vedlikeholdsbehandling med 20-40 mg peroralt hver 6.-8. time, eller hvis nødvendig opp til 60-120 mg hver 6.-8. time. Propranolol virker ved å blokkere adrenerge betareseptorer og ved å hemme den perifere omdannelsen av T₄ til det mer aktive T₃.
     
   • Propyltiouracil og glukokortikoider vil også virke ved å hemme den perifere omdannelsen av T₄ til T₃.
     
4. Behandling av den/de utløsende årsaken(e)
   Diagnostikk og adekvat behandling av den/de utløsende årsaken(e) er viktig.
   

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

 L23.6.1.1 Albumin.

 L23.6.3.1 Elektrolyttløsninger.

 L4.2.2.1 Ferskfrosset plasma.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.1 Hydrokortison.

 L3.6.2.1 Karbimazol.

 L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

 L5.2.1.1 Klorpromazin.

 Lugols joddråper, natriumjodid injeksjonsvæske, kaliumjodid tabletter.

 L20.2.1.1 Paracetamol/propacetamol.

 L8.2.1.1 Propranolol.

 L3.6.2.2 Propyltiouracil.

 L3.6.2 Tioamidtyreostatika.

T3.3.2 Hypotyreose

Generelt

Hypotyreose skyldes nedsatt sekresjon av thyreoideahormon. Prevalensen av manifest hypotyreose i vårt land er antagelig 2-3 %. Forekomsten øker med alderen, og sykdommen er 4-5 ganger så hyppig hos kvinner som hos menn. Hos eldre kvinner er det 3-5 % som har hypotyreose.

• Primær hypotyreose (svikt i thyreoidea) er vanligst og årsaken til nesten (> 98 %) alle tilfeller av hypotyreose.
  
• Sekundær (svikt i hypofysen) eller tertiær hypotyreose (svikt i hypothalamus), som med et fellesnavn blir kalt overordnet hypotyreose, er svært sjelden (< 2 %).
  

Etiologi

• Primær hypotyreose skyldes oftest permanent destruksjon av glandula thyreoidea. De vanligste årsakene er kronisk autoimmun tyreoiditt, radiojodbehandling, kirurgisk behandling for hypertyreose og ekstern strålebehandling. Forbigående hypotyreose sees blant annet ved subakutt tyreoiditt og postpartum tyreoiditt. Inntak av store doser jodid kan gi forbigående hypotyreose. Litiumbehandling og behandling med amiodaron kan også utløse hypotyreose. Medfødt hypotyreose er meget sjelden (forekomst 1/4000 levende fødte barn) og skyldes dysgenesi eller agenesi av kjertelen eller enzymdefekt.
  
• Sekundær/tertiær hypotyreose skyldes sykdom i hypofyse og/eller hypotalamus. Det krever nærmere undersøkelse med tanke på om det foreligger tumor, og om det er svikt i produksjon av de andre hypofysehormonene.
  

Symptomer

Ved hypotyreose kan det opptre symptomer fra de fleste organsystemene. Symptomene utvikler seg som regel gradvis, slik at det kan gå lang tid før pasienten eller omgivelsene reagerer. Det kliniske bildet er mangfoldig, men typiske symptomer er: Tretthet, psykomotorisk treghet, depresjon, vektøkning, tørr hud, hårtap, hevelse rundt øynene, heshet, obstipasjon, artralgier, menstruasjonsuregelmessigheter, galaktorré, dyspné og tendens til å fryse.

Diagnostikk

Mistanke om hypotyreose får man gjennom sykehistorien og de kliniske funn. Det er viktig å tenke på hypotyreose også ved uklare sykdomsbilder. Det er som regel enkelt å bekrefte eller avkrefte diagnosen ved å bestemme TSH og fritt T₄. Forhøyet TSH og lavt fritt T₄ bekrefter diagnosen primær hypotyreose. TSH og fritt T₄ bør måles på vide indikasjoner ved uklare sykdomsbilder, slik at man ikke overser hypotyreose. Fritt T₃ har ingen plass som rutineprøve ved mistanke om primær hypotyreose, fordi serumkonsentrasjonen er normal eller til og med forhøyet i de tidlige stadier av sykdommen. Hos pasienter med hypotyreose pga. sykdom i hypofysen eller hypothalamus er de typiske funnene normal eller lav TSH og lav fritt T₄.

Forhøyet anti-TPO (autoantistoffer mot tyreoperoksidase) taler sterkt for autoimmun tyreoiditt. Ved subklinisk hypotyreose (forhøyet TSH, normal fritt T₄) er det av prognostisk verdi å bestemme anti-TPO. En høy verdi tyder på at sykdommen vil progrediere.

Medfødt hypotyreose er et spesielt problem. Det utføres screeningundersøkelser på alle nyfødte for å avsløre medfødt hypotyreose. Det er viktig å stille diagnosen tidlig, fordi ubehandlet gir tilstanden skader på sentralnervesystemet og redusert lengdevekst.

Det er viktig å være klar over at ved annen alvorlig sykdom finner man regelmessig endringer i de vanlige thyreoideafunksjonsprøvene. Det første som skjer er at T₃-konsentrasjonen synker, og konsentrasjonen av rT₃ øker. Ved svært alvorlig annen sykdom synker også konsentrasjonen av fritt T₄, mens TSH som regel er innenfor normalområdet. Ved alvorlig sykdom er det derfor vanskelig å identifisere de som har hypotyreose. Endringene oppfattes som en fysiologisk tilpasning til pasientens alvorlige sykdom, og oppfatningen er at T₄-behandling ikke er indisert.

Komplikasjoner

Ved hypotyreose får mange legemidler forsterket effekt pga. langsommere metabolisering i leveren (digitalis, betareseptorantagonister, morfin, sedativa og andre psykofarmaka).

Behandling

• Pasienter med primær hypotyreose behandles med levotyroksin (tyroksin). Vanlig vedlikeholdsdose er 0,10-0,15 mg per døgn. Behandlingen skal alltid starte med en lav dose som gradvis økes til serumnivået av TSH er normalisert. Hos unge pasienter uten hjertesykdom kan man starte med 50 µg/døgn og øke dosen etter 3-4 uker. Hos eldre pasienter, og spesielt om de har koronar hjertesykdom, må behandlingen starte meget forsiktig. Det kan skje ved å begynne med 12,5-25 µg/døgn, og så øke dosen forsiktig hver 4.-6. uke. Det er viktig å huske at etter endringer av tyroksindosen tar det 4-6 uker før TSH har innstilt seg på nytt nivå som reflekterer det endrede dosenivået. Behandlingsmålet er å gjøre pasienten eutyreoid og å normalisere TSH- og fritt T₄-konsentrasjonen. T₄-dosen økes vanligvis til TSH-konsentrasjonen ligger mellom 0,5 og 1,5 mIE/l. Hos noen pasienter vil det føre til lett forhøyet fritt T₄-konsentrasjon.
  Legemidler (bl.a. aluminiumhydroksid, kolestyramin og kolestipol) og tarmsykdommer kan redusere absorbsjonen av tyroksin. Overdosering (TSH < 0,2 mIE/l) kan medføre økt risiko for utvikling av osteoporose. Ved litiumindusert hypotyreose bør tyroksin gis i vanlige substitusjonsdoser, fordi seponering av litium kan gi tilbakefall av den psykiatriske lidelsen.
  
• Pasienter med overordnet hypotyreose behandles med levotyroksin på samme måte som de som har primær hypotyreose, men doseringen må styres etter den kliniske responsen og serumnivået av fritt T₄. Før behandling starter må hypofysefunksjonen være utredet og glukokortikoidbehandling startet hvis det foreligger ACTH-mangel (sekundær binyrebarksvikt).
  
• Liotyronin brukes hvis særlig rask effekt ønskes eller om man ønsker at virkningen skal gå raskt over etter seponering.
  
• Det er fornyet interesse for kombinasjonsbehandling med T₄ + T₃. Indikasjonen for behandling med T₄ + T₃ er omdiskutert, og kombinasjonsbehandling bør bare forsøkes hos pasienter som ikke føler seg bra, selv om de er optimalt dosert med T₄ (TSH mellom 0,5 og 1,5 mIE/l). T₃-behandling fører ofte til hjertebank, varmefølelse og svetting en times tid etter tablettinntak.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.6.1.1 Levotyroksin.

 L3.6.1.2 Liotyronin.

 L3.6.1 Thyreoideahormoner.

*T3.3.2.1 Myksødemkoma

Generelt

Myksødemkoma er en meget sjelden tilstand. Prognosen er dårlig, og bare omtrent halvparten av pasientene overlever. Tilstanden opptrer oftest hos eldre, spesielt hos eldre kvinner, med langvarig udiagnostisert og/eller ubehandlet hypotyreose. Myksødemkoma utløses gjerne i forbindelse med infeksjoner, operasjoner, traumer, hjertesvikt, mage- og tarmblødninger, cerebrovaskulære katastrofer, avkjøling eller behandling med psykofarmaka.

Symptomer

Hypotermi og gradvis tap av bevisstheten er to kardinalsymptomer ved myksødemkoma. Pasientene har også som regel de typiske tegnene på hypotyreose. Respirasjonssvikt med hyperkapni oppstår hos nesten alle disse pasientene, som også pleier å ha hjerteforstørrelse og bradykardi, og i blant perikardvæske. Likeledes utvikler de ofte paralytisk ileus.

Diagnostikk

Hos en del pasienter er det kliniske bilde så karakteristisk at diagnosen er enkel. Hos andre er den kliniske diagnosen usikker og må bekreftes ved å måle TSH og fritt T₄. Ved å kontakte laboratoriet bør det være mulig å få svar i løpet av 4-6 timer. Høyt TSH og lavt fritt T₄ bekrefter diagnosen. Når analysesvarene vurderes, må man huske at noen pasienter har overordnet hypotyreose (< 2 %), og hos disse vil både TSH og fritt T₄ være lave. Det er også slik at enhver alvorlig sykdom hemmer sekresjonen og blokkerer den perifere omsetningen av T₄ til T₃ («lavt T₃-syndrom»). Dersom det foreligger normal TSH sammen med lavt fritt T₄, kan det skyldes en metabolsk tilpasning til pasientens alvorlige sykdom.

Behandling

• Fordi prognosen er dårlig, må behandlingen starte så raskt som mulig. Forsiktig oppvarming, respiratorbehandling, væsketilførsel (1-1,5 liter første døgn), hydrokortison (200 mg i.v. fordelt på to doser i døgnet) og glukoseinfusjon hvis pasienten er hypoglykemisk.
  
• De fleste anbefaler å starte med 300-500 µg levotyroksin i.v. og deretter 50-100 µg daglig. Intravenøs administrasjon foretrekkes av de fleste, fordi absorbsjonen fra tarmen kan være nedsatt på grunn av paralytisk ileus. Noen anbefaler å gi T₃ (f.eks. 10 µg/8 timer) sammen med T₄, fordi den perifere omdannelsen av T₄ til T₃ antagelig er nedsatt hos disse pasientene. Behandlingen følges med hyppige kontroller av TSH og fritt T₄.
  
• Nøyaktig kardiosirkulatorisk og respiratorisk overvåking er viktig. NB! hypotermi og hypoglykemi. Utløsende sykdom må diagnostiseres og behandles.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.1 Hydrokortison.

 L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

 L3.6.1.1 Levotyroksin.

 L3.6.1.2 Liotyronin.

 L3.6.1 Thyreoideahormoner.

T3.3.3 Andre thyreoideasykdommer

T3.3.3.1 Atoksisk struma

Generelt

Atoksisk struma, også kalt «simpelt struma» sees hyppigst hos eldre kvinner. Strumaet vokser langsomt over mange år eller tiår. Med tiden kan strumaet bli mer heterogent med utvikling av kolloide knuter, og overflaten blir ujevn med knuter og bukler. Årsaken til atoksisk struma er ukjent, men en teori er at mangeårig subklinisk hypotyreose med forhøyet TSH er ansvarlig for strumautviklingen. Hos noen pasienter kan det utvikle seg toksisk knutestruma, og pasienten får gradvis symptomer på hypertyreose.

Diagnostikk

Det er viktig å undersøke om pasienten utvikler hypertyreose. Årlig kontroll av TSH og fritt T₄ er tilstrekkelig. Det er viktig å bestemme fritt T₃ hos de som har normalt fritt T₄ og supprimert TSH, fordi pasientene kan utvikle T₃-tyreotoksikose med forhøyet fritt T₃, normalt fritt T₄ og supprimert TSH. Ved kalde knuter må man utelukke cancer (nålebiopsi).

Behandling

Det er logisk å forsøke behandling med T₄ i doser som akkurat supprimerer TSH, men behandlingen har som regel liten eller ingen effekt. En TSH-verdi i øvre del av normalområdet indikerer at behandling med T₄ bør forsøkes, mens lav eller supprimert TSH betyr at behandlingsmuligheten er minimal. Ved knutestruma skal man utelukke at strumaet inneholder toksiske knuter. Struma ved kronisk tyreoiditt og hypotyreose (Hashimoto-tyreoiditt) skal behandles med levotyroksin i adekvate doser. Kirurgisk behandling kan bli aktuelt ved store strumaer med kompresjonssymptomer og intratorakal vekst.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.6.1.1 Levotyroksin.

 L3.6.1 Thyreoideahormoner.

T3.3.3.2 Subakutt tyreoiditt

Generelt

Sykdommen skyldes en virusinfeksjon eller en postinfeksiøs autoimmun prosess, og forutgås ofte av en infeksjon i de øvre luftveiene. Tilstanden går normalt over av seg selv, men sykdomsperioden kan enkelte ganger være lang, opptil 6-10 måneder.

Symptomer

I mange tilfeller er symptomene milde og kortvarige. I andre tilfeller har pasienten uttalte allmennsymptomer med høy, svingende feber og smerter svarende til glandula thyreoidea. I begynnelsen kan pasienten ha symptomer på hypertyreose som etterfølges av hypotyreosesymptomer.

Diagnostikk

Kjertelen er som oftest symmetrisk forstørret og palpasjonsøm. Pasienten har gjerne leukocytose og høy SR (ofte > 100). Typisk er manglende opptak av radiojod ved scintigrafi.

Behandling

Ved uttalte lokalsymptomer kan god symptomatisk effekt oppnås med glukokortikoider, f.eks. prednisolon 10 mg × 3 med avtrapping til 10 mg daglig i løpet av 7-14 dager og seponering etter 6-8 uker. Adrenerge betareseptorantagonister (propranolol) kan benyttes ved tyreotoksiske symptomer. NSAID kan også ha god effekt.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 L8.2.1.1 Propranolol.

T3.3.3.3 Akutt bakteriell tyreoiditt

Forekommer sjelden og skyldes som regel infeksjon med pyogene mikrober, som kan føre til abscessdannelse i kjertelen. Behandlingen er antibakterielle midler og/eller kirurgisk drenasje.

T3.3.3.4 Jod og thyreoideasykdom

Generelt

Jod er nødvendig for syntesen av thyreoideahormoner. Jodmangel fører til hypotyreose og struma. Jodmangel er i dag sjelden i Norge, men kan opptre hos personer med ensidig kosthold. Tilføres jod i overskudd (taremel, hostemedisin, jodholdige røntgenkontrastmidler, helsekostprodukter) kan det resultere i både hypo- og hypertyreose. De jodinduserte funksjonsforstyrrelsene i glandula thyreoidea normaliseres som regel gradvis når jodeksponeringen opphører. Bestemmelse av jodutskillelsen i urinen kan være nyttig for å undersøke om en pasient har vært utsatt for stor jodtilførsel.

Amiodaron har kjemisk strukturlikhet med tyroksin og inneholder store mengder jod (75 mg/200 mg tablett). Ved vanlig dosering frigjøres omtrent 9 mg jod daglig. Til sammenligning er det daglige jodinntaket i den norske befolkningen 150-300 µg/dag. Amidaronbehandling fører derfor til en massiv jodeksponering, og langvarig behandling kan utløse både hypertyreose (2-3 %) og hypotyreose (6-10 %). Hypertyreosen kan være vanskelig å behandle med tyreostatika, og kombinasjonsbehandling med prednisolon er anbefalt. Hypotyreosen går gradvis over når amiodaronbehandlingen seponeres, men T₄-behandling kan være nødvendig hos noen. Amidaron hemmer i tillegg den perifere dejoderingen av T₄ til T₃. Dette bidrar til å forsterke hypotyreosen. Det gjør også fortolkningen av analysesvarene vanskelig.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 L3.6.2 Tioamidtyreostatika.