T3.2 Hypofysesykdommer

De vanligste er svulster utgått fra hypofysen selv (adenomer) eller hypofysenære tumorer (kraniofaryngeomer, meningeomer). Men andre lesjoner, f.eks. kirurgiske inngrep, senfølger etter strålebehandling mot hjernen samt granulomatøse prosesser i hypofyse/hypothalamus, kan også føre til hypofyseforstyrrelser. De hormondannende svulster diagnostiseres som regel tidligere enn de som ikke er endokrint aktive.

1. Hyperfunksjonssyndromer (hormonsescernerende adenomer). De vanligste svulstene er prolaktinomer, veksthormonproduserende og ACTH-produserende tumorer.
   
2. Hypopituitarisme, total eller selektiv.
   

Hypofysesykdommene er sjeldne tilstander og blir bare kort omtalt. Utredning og behandling er oftest (unntatt mikroprolaktinomer) en oppgave for spesialavdelinger.

T3.2.1 Hypersekresjonstilstander

T3.2.1.1 Prolaktinhypersekresjon

Generelt

Forhøyet prolaktin hemmer først og fremst gonadotropinproduksjonen (hypogonadotrop hypogonadisme) og gir således menstruasjonsforstyrrelser og impotens. Hormonet stimulerer kjertelepitelet i mamma hos begge kjønn og øker melkesekresjonen (galaktorré). Prolaktinomer diagnostiseres hyppigst hos kvinner, men det er usikkert om dette skyldes reell kjønnsforskjell i forekomst.

Etiologi

Den hyppigste årsak til forhøyet prolaktin er prolaktinom, den vanligste av hypofysesvulstene. Det dreier seg oftest om mikroadenomer (< 10 mm), som pga. sin endokrine virkning medfører symptomer. Større svulster vil i tillegg ha masseeffekt (påvirkning av synsbanene og svikt i andre hypofyseakser). Prolaktinproduksjonen hemmes og kontrolleres av dopamin. En vanlig årsak til forhøyet prolaktin er legemidler som påvirker dopaminspeilet (nevroleptika, antidepressiva, dopaminagonister, østrogener m.fl.) Stress, hypothalamus- og annen hypofysesykdom kan også gi symptomgivende forhøyet prolaktin. Hypotyreose kan gi hyperprolaktinemi med galaktorré.

Symptomer

Overproduksjonen fremkaller hos kvinner amenoré, galaktoré og infertilitet, hos menn impotens og infertilitet. Diagnosen må has in mente ved disse symptomene. Ved sekundær amenoré skyldes muligens inntil 25 % av tilfellene prolaktinhypersekresjon. Hos begge kjønn gir prolaktinomene tumorsymptomer hvis de blir store nok.

Diagnostikk

Legemiddelanamnese er viktig. Serumprolaktin er forhøyet, vanligvis over 2000 mIE/l. Østrogen er lavt hos kvinner, testosteron lavt hos menn (hypogonadotrop hypogonadisme). MR er i dag den foretrukne undersøkelse til påvisning av hypofysesvulster.

Behandling

Målet er å normalisere prolaktinnivået og dermed gjenopprette gonadefunksjonen. Ved større svulster er målet å avlaste masseeffekten på syns- og hypofysefunksjon for øvrig. Den primære behandling er dopaminagonister. Ved sviktende effekt, dårlig toleranse eller hurtig progredierende synstap er det indikasjon for kirurgisk behandling. Man har lang behandlingserfaring med bromokriptin, som lenge var førstevalg. Nyere og mer spesifikke preparater som quinagolid og kabergolin har vunnet stigende innpass de seneste år.

Behandlingseffekten blir ofte borte etter seponering, noe som spesielt er kritisk med makroprolaktinomer, så man må regne med langvarig behandling og oppfølging. I forbindelse med graviditet seponeres behandlingen under tett oppfølging.

Kontroll/oppfølging

Det er indikasjon for langvarig klinisk, hormonell og radiologisk oppfølging avhengig av tumorstørrelse og omfang.

Legemiddel og preparater, se

 L6.3.2.1 Bromokriptin.

 L6.3.2 Dopaminagonister.

T3.2.1.2 Akromegali

Generelt

Syndrom med overproduksjon av veksthormon (GH) som nesten alltid skyldes hypofyseadenom. Ved debut før epifyseskivenes lukning er det tale om gigantisme.

Symptomer

Snikende klinisk utvikling, hvor pasienten langsomt over år endrer utseende. GH virker anabolt og stimulerer vekst i de fleste av kroppens celler. Det kommer vekst av organene, men det kliniske bildet refererer til den akrale vekst, dvs. irreversibel beinnydannelse på kjeve, panne, hender og føtter, og delvis reversible forandringer i f.eks. tunge, brusk og ligamenter (bilateral karpaltunnelsyndrom). I langt de fleste tilfeller (ca. 80 %) foreligger et hypofysemakroadenom på diagnosetidspunktet, så synsforstyrrelser kan forekomme og ev. lede til diagnosen.

Diagnostikk

Akromegali og giantisme diagnostiseres primært klinisk, mens den endelige diagnosen stadfestes ved biokjemisk undersøkelse (glukosebelastning med GH-bestemmelse). GH virker delvis via produksjon av insulinliknende vekstfaktor 1 (IGF-1), slik at IGF-1 kan benyttes som screeningsmarkør. Et ev. hypofyseadenom påvises best ved MR ved senter med spesialkunnskap i nevroradiologi.

Behandling

Diagnostikk, utredning, behandling og oppfølging baseres på tverrfaglig samarbeide på høyspesialisert nivå. Så langt har transsfenoidal kirurgi vært primærbehandlingen, men kun sjelden medfører dette normalisering av GH-nivået ved makroadenomer. Det undersøkes nå om medikamentell forbehandling kan bedre den operative prognosen. Ved medikamentell etterbehandling brukes primært somatostatinanalog (fortrinnsvis i depotformulering), ev. supplert med strålebehandling. Tradisjonelt har dopaminagonister vært brukt i behandlingen av akromegali, da det i større doser til en viss grad hemmer GH-frisettingen. Dette gjelder spesielt svulster som produserer så vel GH som prolaktin.

Et helt nytt behandlingsprinsipp i form av GH-reseptorblokker er kommet frem de senere år, og har nå markedsføringstillatelse i Norge (Pegvisomant/Somavert). Pegvisomant hemmer effekten av GH på reseptornivå, og normaliserer IGF-1 hos mer enn 90 % av pasienter med aktiv akromegali. Dette på høyeste dose og i kliniske studier. GH-nivået er uendret eller endog høyere, likevel er det tilsynelatende ikke påvist økt vekst av restsvulsten. Pegvisomant er så langt tredjelinjebehandling, hvor kirurgi/strålebehandling ev. supplert med annen medisinsk behandling ikke er tilstrekkelig. Klinisk erfaring savnes.

Kontroll/oppfølging

Spesialistoppgave. Klinikk, biokjemi (primært IGF-1) og nevroradiologi følges.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L6.3.2.1 Bromokriptin.

 L6.3.2 Dopaminagonister.

 L3.4.2.1 Lanreotid, oktreotid.

 L3.4.2.2 Pegvisomant.

T3.2.1.3 Hypofysært betinget Cushings syndrom

Generelt

Vel 80 % av de endogene tilfellene av Cushings syndrom er forårsaket av et ACTH-produserende adenom i hypofysen (Cushings sykdom).

Symptomer

Som regel langsomt utviklende og som ved andre former for hyperkortisolisme. Sentral fettfordeling, muskelatrofi (og myopati), virilisering, sekundær hypertensjon, diabetes mellitus, osteoporose, depresjonstendens og mentruasjonsforstyrrelser/impotens (hypogonadotrop hypogonadisme).

Diagnostikk

Biokjemisk og nevroradiologisk utredning. Biokjemisk diagnostikk av Mb. Cushing kan være vanskelig og er en oppgave for spesialavdelinger. Det er ofte vanskelig å påvise de ACTH-produserende adenomer selv med MR pga. størrelsen. Se også diagnostikk ved Cushings syndrom ( +) og avsnittet om bivirkninger av glukokortikoidterapi ( +).

Behandling

Primært hypofysekirurgi, oftest transsfenoidalt. Residivhyppighet etter 10 år bortimot 50 %. Adjuvant behandling kan være bilateral adrenalektomi (laparaskopisk) eller hypofysær strålebehandling.

T3.2.1.4 Uhensiktsmessig sekresjon av ADH

Syndrome of inappropriate secretion of ADH - SIADH

Generelt

Ved disse tilstandene er nivået av antidiuretisk hormon (ADH = vasopressin) i plasma høyere enn det plasmaosmolaliteten skulle tilsi. Kombinasjonen av hyponatremi og en urin som ikke er maksimalt fortynnet, er patognomonisk for SIADH. Ulik etiologi forklarer at syndromet kan være kronisk (de fleste) eller akutt og temporært.

Etiologi

• Hypotalamisk hypofysær hypersekresjon av ADH: Hodetraume. Hjernetumor. Encefalitt, meningitt. Subaraknoidalblødning. Apopleksi. Nevropatier ved Guillain-Barré syndrom, akutt porfyri og lupus erythematosus. Hypotyreose. Aksentuert fysiologisk reaksjon ved fysisk og/eller emosjonelt stress, smerter, traume (f.eks. postoperativ antidiurese).
  
• Ektopisk ADH-produksjon: Den hyppigste årsak til SIADH synes å være ektopisk produksjon av ADH i en tumor: særlig småcellet lungekarsinom, men også cancer i pankreas/duodenum, lymfosarkom, tymom. Betennelse i lungevev: pneumoni, abscess, empyem. Tuberkulose.
  
• Andre årsaker: Farmaka som tiazider, karbamazepin, klofibrat, vinkristin, cyklofosfamid, nikotin. Disse virker dels ved å stimulere ADH-sekresjonen og dels ved å øke nyrenes ADH-sensitivitet. Også idiopatiske former finnes.
  

Symptomer

Lett økning av ekstracellulærvæske og hyponatremi, men ikke klinisk ødem. Selv ved betydelig hyponatremi er urinosmolaliteten større enn plasmaosmolaliteten.

Diagnostikk

Må skilles fra andre hyponatremiske tilstander, spesielt Addisons sykdom.

Behandling

(Se også  T23.2.5 Overhydrering.) Syndromet kan ha et alvorlig forløp og trenger ofte behandling i spesialavdeling. Væskerestriksjon kan være tilstrekkelig behandling. For rask normalisering av hyponatremien kan forårsake pontin demyelinisering med irreversible alvorlige nevrologiske utfall.

T3.2.2 Hypopituitarisme

Generelt

Skyldes oftest tumores eller lesjoner etter kirurgisk og/eller strålebehandling av hypofysetumores. Granulomatøse betennelser, vaskulære katastrofer, eller infarkt i tumor er sjeldnere årsaker.

Symptomer

Nedsatt eller opphevet produksjon av et eller flere av hypofyseforlappens hormoner leder til svikt av de perifere endokrine organer (se disse): Gonader, thyreoidea og binyrer (inntrer oftest i den rekkefølgen), og hos barn ev. også veksthemning ved veksthormonmangel. Hos voksne gir veksthormonmangel, som som oftest er til stede hvis det er svikt i en av de andre akser, mer diskrete symptomer. Svær veksthormonmangel er bl.a. relatert til nedsatt fysisk kapasitet, endret lipidmønster og sekundær osteoporose.

Mangel på hypofysebaklappshormonet vasopressin (antidiuretisk hormon, ADH) gir diabetes insipidus. Oksytocinmangel er ikke beskrevet som klinisk sykdom. Oksytocin brukes til fødselsinduksjon og ved laktasjonsvansker hos kvinner.

Behandling

Vil vanligvis bestå i tilførsel av det perifere organs hormon: tyroksin, kortisol, østrogen/gestagen eller testosteron.

For å oppnå fertilitet må gonadotropiner tilføres ev. gonadotropinfrisettende hormon (GnRH) ved hypotalamisk svikt og normal hypofyse. Hvis det ikke er fertilitetsønske, vil østrogen/gestagen eller testosteron være tilstrekkelig.

Veksthormonsubstitusjon har også hos voksne med hypofysesvikt vunnet stigende innpass etter at hormonet er blitt kommersielt tilgjengelig. Indikasjonsstillingen er dog ikke endelig avklart og behandlingen bør iverksettes (eller godkjennes) av spesialavdelinger.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.14.2 Analoger av gonadotropinfrigjørende hormon.

 L3.9.1 Androgene/anabole steroider.

 L3.10.2 Gestagener.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.14.1 Gonadotropiner.

 L3.7.1.2 Kortison.

 L3.6.1.1 Levotyroksin.

 L3.9.1.1 Testosteron/testosteronfettsyreestere.

 L3.10.1 Østrogener.

T3.2.2.1 Veksthormonmangel

T3.2.2.1.1 Hypofysær nanisme

Generelt

Forårsakes av veksthormonmangel som hos ca. 50 % skyldes nedsatt produksjon av frisettingshormon (GH-RH) for veksthormon pga. hypotalamusdefekt, og hos 50 % nedsatt eller opphevet produksjon av veksthormon pga. skade av hypofysen. I sjeldne tilfeller foreligger genetiske defekter i veksthormonsyntesen eller genetisk betinget endeorganresistens.Veksthormonmangel kan være kombinert med utfall fra andre hypofyseforlappshormoner, oftest gonadotropinmangel.

Diagnostikk

Provosert frigjøring av veksthormon (f.eks. insulinfremkalt hypoglykemi).

Behandling

Behandling med humant veksthormon (somatropin, rekombinant fremstilt) er en spesialistoppgave. Behandling av vekstretardasjon hos barn med kronisk nyresvikt initieres av regionsykehus.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.4.1.1 Somatropin.

T3.2.2.1.2 Veksthormonmangel hos voksne

Foreløpige kriterier for å overveie substitusjon med veksthormon hos voksne er at det foreligger alvorlig GH-mangel (definert ut fra stimulasjonstest) i forbindelse med hypofyse/hypothalamussykdom. Behandlingen medfører økt fysisk og psykisk kapasitet, forbedret lipidprofil og nedsatt risiko for osteoporose. Effekten inntrer langsomt, og bedømmelse av effekten kan være vanskelig. Ev. gjøres et behandlingsforsøk på ca. 6 måneder. Spesialistoppgave. Erfaring med behandling av pasienter eldre enn 60 år er begrenset.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.4.1.1 Somatropin.

T3.2.2.2 Hypofysær og hypotalamisk hypogonadisme

Generelt

Hypofysær gonadotropinmangel fører til sekundær (hypogonadotrop) hypogonadisme. Kan også skyldes forstyrrelser i hypothalamus eller mangel på gonadotropinfrisettende hormon (GnRH).

Diagnostikk

Hypogonadisme med lave gonadotropiner. Ved primær hypogonadisme vil nivået av gonadotropiner være høyt (hypergonadotrop hypogonadisme).

Behandling

Substitusjon med testosteron til menn, og østrogen, som regel kombinert med gestagen, til kvinner. For å oppnå fertilitet er det nødvendig å tilføre gonadotropiner i en lengre periode. Disse er tilgjengelige i form av humant choriongonadotropin, HCG, med hovedsakelig LH-effekt og follitropin (rekombinant FSH). Fertilitet kan oppnås med gonadotropiner selv om en initialt har behandlet en hypogonadisme med østrogen eller testosteron en periode. Det er mulig å behandle (hypotalamisk) hypogonadisme med det hypotalamiske gonadotropin releasing hormon (GnRH). Det må gis i støt med pumpe og brukes lite.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.14.2 Analoger av gonadotropinfrigjørende hormon.

 L3.9.1 Androgene/anabole steroider.

 L3.10.2 Gestagener.

 L3.14.1 Gonadotropiner.

 L3.14.1.1 Follitropin, lutropin og koriongonadotropin.

 L3.9.1.1 Testosteron/testosteronfettsyreestere.

 L3.10.1 Østrogener.

T3.2.2.3 TSH-mangel

Generelt

Del av hypofyse/hypotalamisk sykdom medførende sentral hypotyreoidisme. Som oftest ledd i hypofysesvikt i flere akser, men kan sees isolert spesielt ved vaskulære forandringer som ved Sheehans syndrom.

Diagnose

Lavt nivå av tyroksin og trijodtyronin med samtidig lavt nivå av TSH.

Behandling

Substitusjon gis med tyroksin (levotyroksinnatrium) ev. i kombinasjon med trijodtyronin (liotyronin).

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.6.1 Thyreoideahormoner.

T3.2.2.4 ACTH-mangel

Generelt

ACTH-mangel gir sekundær binyrebarksvikt. Binyrebarkens produksjon av mineralkortikoid er lite avhengig av ACTH-produksjonen, og ACTH-svikt gir oftest et mindre dramatisk bilde enn primær binyrebarksvikt.

Behandling

Noen kan klare seg med lavere substitusjonsdose av kortison enn ved primær binyrebarksvikt, ofte brukes 12,5 mg + 12,5 mg. Som regel trenger ikke pasientene mineralkortikoid. Pasientene bør øke kortisondosen til 75-100 mg daglig eller mer ved interkurrente sykdommer, operasjoner o.l. (se  T3.4.2.1 Kronisk binyrebarksvikt).

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.2 Kortison.

T3.2.2.5 Diabetes insipidus

Generelt

Vasopressinmangel. Sykdommen finnes i alle grader, og kan være livstruende.

Etiologi

Årsaken er oftest kirurgisk traume, stråleterapi eller affeksjon av hypothalamus, sjeldnere primær sykdom begrenset til bare hypofysen. Tilstanden er ikke sjeldent forbigående etter hypofysekirurgi. Diabetes insipidus kan også skyldes autoimmun ødeleggelse av hormonproduserende celler i hypothalamus. Et liknende bilde sees ved såkalt nefrogen diabetes insipidus som skyldes sviktende vasopressinrespons i nyren. Dette sees ofte ved kronisk litiumbehandling.

Diagnose

I forbindelse med kjent hypofysesykdom er nærmere utredning sjelden nødvendig. Ved mistanke om diabetes insipidus ellers foretas tørstetest under kontrollerte omstendigheter.

Symptomer

Høy diurese, fortynnet urin (med lav spesifikk vekt), tørste og ev. dehydrering.

Behandling

Desmopressin er førstehåndspreparat. Karbamazepin er også blitt brukt. Dette sensitiviserer nyretubuli for effekten av vasopressin, men har muligens også en egeneffekt.

Ved nefrogen diabetes insipidus kan tiazider redusere urinvolumet ca. 50 %.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.5.2.1 Desmopressin, terlipressin.

 L6.1.4.1 Karbamazepin.

 L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika.