T3.1 Diabetes mellitus

Generelt

Diabetes mellitus er en kronisk stoffskiftesykdom med høyt blodsukker (hyperglykemi) og andre metabolske forstyrrelser som skyldes absolutt eller relativ insulinmangel, ofte sammen med nedsatt insulinvirkning (insulinresistens). En ekspertgruppe nedsatt av WHO (1998) har foreslått inndeling i fire hovedgrupper:

• Type 1 diabetes mellitus.
  
• Type 2 diabetes mellitus.
  
• Andre typer diabetes mellitus som genetiske defekter i beta-cellefunksjonen og insulinvirkningen, sykdommer i pankreas, endokrinopatier, effekter av legemidler o.a.
  
• Svangerskapdiabetes.
  

Etiologi/klassifikasjon

• Type 1 diabetes kan debutere i alle aldre og skyldes insulinmangel, vanligvis pga. en autoimmun destruksjon av beta-cellene i de langerhanske øyer. Den kliniske debut er ofte akutt. Insulinbehovet kan være lavt i starten inntil alle beta-cellene er ødelagt og insulinmangelen blir total.
  LADA (latent autoimmune diabetes of the adult) er en viktig undergruppe av type 1 diabetes. Skyldes en gradvis, langsom autoimmun destruksjon av de insulinproduserende cellene i bukspyttkjertelen. Tilstanden blir ofte oppfattet som en type 2 diabetes til å begynne med, men det utvikles en betydelig insulinmangel som etter hvert krever insulinbehandling. Pasientene har vanligvis antistoffer mot glutamatdekarboksylase (anti-GAD) i serum i mange år før de blir insulintrengende.
  
• Type 2 diabetes kan også debutere i alle aldre. Skyldes insulinresistens og utilstrekkelig insulinproduksjon. Er ofte ledd i et insulinresistenssyndrom med abdominal (visceral) fedme, høyt blodtrykk, høye triglyserider, lavt HDL-kolesterol og økt tendens til aterosklerose.
  Generelt øker kroppens behov for insulin ved abdominal fedme, økende alder, fysisk inaktivitet, stressituasjoner og under behandling med legemidler som glukokortikoider, adrenerge betareseptorantagonister og tiazider. Dette kan utløse diabetes. Adrenerge betareseptorantagonister og tiazider i de doser som brukes i dag, er imidlertid lite diabetogene. Mange type 2 diabetikere har høyt blodtrykk og ikke-diabetikere med essensiell hypertensjon har ofte insulinresistens og kompensatorisk hyperinsulinemi. Insulinresistensen bidrar til en ugunstig lipidprofil med høye triglyserider (VLDL) og noe redusert HDL-kolesterol.
  
• Andre typer diabetes:
  
  • Genetiske defekter i beta-cellefunksjonen. Den vanligste formen, MODY (maturity onset diabetes of the young), er en autosomal dominant tilstand som karakteriseres av hemmet insulinsekresjon og normal insulinfølsomhet. En rekke undergrupper er identifisert, og de fleste innebærer en feil i beta-cellens «glukosesensor» (glukokinase) som gjør at for lite insulin frigjøres på et gitt glukosestimulus.
    
  • Genetiske defekter i insulinets virkning. Svært sjelden tilstand.
    
  • Sykdommer i den eksokrine del av pankreas som betennelser (pankreatitt), svulster, infeksjoner og operasjoner hvor en stor andel av betacellene ødelegges.
    
  • Endokrinopatier som akromegali og Cushings sykdom.
    
• Svangerskapsdiabetes er enhver form for glukoseintoleranse som opptrer i svangerskapet uavhengig av hvilken type behandling som er nødvendig for å kontrollere blodsukkeret. Innvandrerkvinner fra Asia, Midtøsten og Afrika har betydelig større risiko enn skandinaviske kvinner for utvikling av slik diabetes.
  

Diagnostikk

WHO foreslo i 1999 visse endringer i de diagnostiske kriterier for nedsatt glukosetoleranse og diabetes (se tabell 1,  +). Fastende plasmaglukose >= 7,0 mmol/l eller tilfeldig plasmaglukose >= 11,1 mmol/l ved to anledninger er diagnostisk. Tilsvarende verdier for kapillært fullblod er >= 6,1 og >= 11,1 mmol/l. Ved at den diagnostiske grensen for fastende blodglukose nå er senket og derved harmonisert med 2-timers verdien etter en peroral glukosebelastning, er behovet for glukosebelastninger i vanlig klinisk praksis redusert. Et viktig unntak er diagnostikk av svangerskapsdiabetes hvor kriteriene svarer til verdien for nedsatt glukosetoleranse (2-timers plasmaglukoseverdi >= 7,8 mmol/l). Dette har bl.a. sammenheng med at blodsukkernivået normalt er lavere under svangerskapet.

Fastende C-peptid under 300 pmol/l i serum eller verdier under 700 pmol/l etter glukagonstimulering tyder på uttalt insulinmangel. De fleste type 1 diabetikere og eldre diabetikere med LADA (latent autoimmun diabetes of the adult) vil være anti-GAD positive. Referanseverdiene kan variere mellom laboratoriene i Norge.

Komplikasjoner

 
• Hyperglykemisk ketoacidose
  (Diabetisk koma eller prekoma.) Akutt, livstruende tilstand ved type 1 diabetes. Krever umiddelbar innleggelse på sykehus.
  
  • Sykdomsbildet kan være dramatisk med magesmerter (særlig hos barn), kvalme og oppkast, sterkt nedsatt allmenntilstand, hyppig vannlating, dehydrering, lavt blodtrykk, slapphet, hyperventilasjon, synsforstyrrelser, ofte lav kroppstemperatur og ev. varierende grad av bevissthetstap. Biokjemisk finner man høyt blodsukker, ketonemi (acetonlukt) og ketonuri, acidose og hypokalemi.
    
  • Diagnosen: Sykehistorie, klinisk undersøkelse, måling av glukose og ketoner i urin, blodsukker og syre-base status. Hyperventilasjon og acetonlukt av pusten kan være diagnostisk. Differensialdiagnosen overfor koma pga. lavt blodsukker er vanligvis enkel, ved tvil kan 10 g glukose settes i.v. av helsepersonell. Hos barn: 0,5-1,0 g/kg kroppsvekt (se også  +).
    
• Hyperglykemisk, hyperosmolært diabeteskoma uten ketoacidose: Sees vanligvis ved type 2 diabetes hos pasienter over 70 år. Utvikler seg ofte langsomt med tiltagende slapphet, redusert bevissthet og kliniske tegn til uttørring. Utløsende er infeksjon, interkurrent sykdom, store doser diuretika, glukokortikoider og store mengder sukkerholdige leskedrikker.
  Vanlig funn er blodsukker > 30 mmol/l, osmolalitet > 320 mosmol/l, pH > 7,2-7,3 og serum hydrogenkarbonat > 15 mmol/l. Det er glidende overgang mellom ikke-ketotisk og ketotisk hyperglykemi. Ikke-ketotisk hyperglykemi kan gi lett positiv reaksjon på ketonlegemer i urinen pga. faste og ofte økt laktatnivå.
  
• Hypoglykemi
  Diabetikere som bruker insulin eller perorale antidiabetika av typen sulfonylureaderivater eller repaglinid/nateglinid kan risikere episoder med lavt blodsukker (hypoglykemi). Ved nedsatt bevissthet bør man anta at årsaken er hypoglykemi til det motsatte er vist.
  
  • Vanlige utløsende årsaker er misforhold mellom dose insulin eller peroralt antidiabetikum, matinntak og fysisk aktivitet. Andre er stress, overforbruk av alkohol og feildosering av insulin.
    
  • Velregulerte diabetikere får vanligvis føling når blodsukkernivået faller < 2-3 mmol/l, mens de som er dårlig regulert, kan få symptomer på et høyere nivå. Ved blodsukkernivå < 2 mmol/l opptrer cerebrale symptomer. Enkelte diabetikere har ikke de tidlige hypoglykemisymptomene, men går rett over i fasen med sentralnervøse utfall. Dette kan skje om natten hvis blodsukkernivået har vært lavt i lang tid, ved alkohol- eller stoffrus eller ved bruk av adrenerge betareseptorantagonister. Det gjelder også ofte diabetikere som har hatt sykdommen i mange år. De kan gå rett fra full bevissthet til insulinsjokk (hypoglycemia unawareness). Denne type pasienter bør rådes til å ligge høyere i blodsukker (heller nærmere 10 enn 5 mmol/l), og gjennomføre hyppige egenkontroller. De må heller ikke kjøre bil.
    
  • Hypoglykemi ved bilkjøring er livsfarlig. Diabetikere med manglende evne til å registrere lavt blodsukker må ikke kjøre bil. En god generell regel er at diabetikere ikke bør kjøre bil hvis de ikke nylig har spist eller målt sitt blodsukker. Insulinbehandlete diabetikere som har mistet følingsreaksjonen og derfor kan gå direkte over i diabeteskoma med nedsatt bevissthet, skal ikke kjøre bil.
    
• Senkomplikasjoner: Diabetisk mikroangiopati. Diabetisk nevropati. Arteriosklerotisk hjerte- og karsykdom. Yngre type 1 diabetikere med nefropati har en meget høy risiko for hjerte- og karsykdom.
  
• Infeksjoner: Dårlig regulerte diabetikere har økt infeksjonstendens.
  

Behandling - Felles for alle

Tabell 2 ( +) viser summarisk behandlingsmålene slik de er definert i NSAM handlingsprogram 2000. Det er ikke hensiktsmessig å skille mellom de ulike typer diabetes.

Behandlingsmål

• Symptomfrihet.
  
• God livskvalitet og normal livslengde.
  
• Forebyggelse av mikrovaskulære komplikasjoner.
  
• Forebyggelse av aterosklerotisk sykdom.
  

God blodsukkerkontroll reduserer utvikling av og progresjon av mikrovaskulære komplikasjoner. Ved type 2 diabetes synes god blodsukkerkontroll også å beskytte mot aterosklerotisk sykdom.

Diabeteskost

Kosttilpasning er nødvendig hos alle diabetikere. Kosten og tilleggsbehandling med legemidler må være tilpasset hverandre. Vektreduksjon vil være sentral ved overvekt. Hovedprinsippene er:

1. Flere (4) små karbohydratrike måltider. Diabetikere som setter middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin om morgenen, kan trenge ett eller flere mellommåltider.
   
2. Sukkerholdige varer spises bare i begrensete mengder og ikke utenom måltider.
   
3. God normalkost med moderat fettinntak (30 % eller mindre av energien fra fett, inklusiv en økt andel av mono- og flerumettet fett), tilstrekkelig protein, vitaminer og mineraler. Kosten bør inneholde mye uraffinerte korn og kornprodukter med et høyt innhold av kostfiber.
   
4. Tilstrekkelig energitilførsel. Bedømmes lettest ved å følge vektutviklingen og ta hensyn til diabetikerens følelse av om han får nok mat eller ikke. Ved type 2 diabetes er de fleste overvektige slik at energiredusert kost er viktig.
   

Kunstige søtningsmidler kan brukes fritt av diabetikere. Sorbitol og andre alternative energiholdige søtningsmidler har ingen plass i kosten. Forsiktig søtning med vanlig sukker kan være like bra - spesielt hos normalvektige.

Fysisk aktivitet

Muskelbruk senker insulinbehovet. Dette må type 1 diabetikere lære seg å ta hensyn til ved å spise ekstra (grov huskeregel: 1 stk. brød tilsvarer ca. 45 minutters spasertur), og/eller ta mindre insulin før fysiske anstrengelser. Mye tyder på at blodsukkernivået er mer stabilt hos diabetikere som trener regelmessig. Ved type 2 diabetes vil fysisk aktivitet ha gunstig effekt ved å senke blodsukkernivået og bidra til ev. ønsket vekttap.

Egenomsorg

Diabetes krever hos mange hyppig kontroll og justering av behandlingen. Diabetikeren bør ha ansvaret med hjelp fra helsepersonell. Diabetikere, særlig de som behandles med insulin eller perorale antidiabetika, må få kunnskaper om sykdommen, behandlingen og praktiske ferdigheter som egenmåling av blodsukker og injeksjonsteknikk.

Type 1 diabetes - Behandling

Behandlingen er alltid substitusjon med insulin. Behandlingsmålet for de fleste vil være fastende blodsukker mellom 4,5 og 8 mmol/l og blodsukker ellers gjennom døgnet mellom 4,5 og 10 mmol/l. Dette svarer til HbA_1c < 7,5 % (hvor øvre referanseverdi i analysemetoden er om lag 6 %).

Behandlingsstart og innstilling

Insulinbehandlingen kan startes poliklinisk eller på sykehus. Mer nøyaktig innstilling må alltid skje poliklinisk og i pasientens egen hjemmesituasjon.

• Vanligvis startes med to doser middels langtidsvirkende insulin i døgnet. I de aller letteste tilfellene kan det være aktuelt å begynne med bare én dose. Startdosen må baseres på skjønn, men bør være relativt liten (oftest 0,2-0,4 IE/kg kroppsvekt). Vanlig substitusjonsdose er mellom 0,5 og 1,0 IE/kg. Også hos barn vil vedlikeholdsdosen sjelden være over 1 IE/kg kroppsvekt. Ved doser over dette må man vurdere om det foreligger overdosering/feildosering eller insulinresistens.
  
• Doseøkning og videre justering må skje på bakgrunn av hyppige egenmålinger av blodsukkernivået. Både fastende blodsukker, blodsukker to timer etter mat og like før neste måltid er nyttige parametre. Vær klar over at insulinbehovet ofte synker betydelig etter at blodsukkeret er normalisert (remisjonsfasen).
  
• Enkelte argumenterer for at man like gjerne kan starte opp med et mange-injeksjonsregime fordi dette, som det mest fysiologiske, likevel vil være målet på sikt.
  

Vedlikeholdsdosering og valg av preparat

Målet er adekvate insulinnivåer gjennom døgnet: Høye insulinnivåer etter måltidene, lavere stabile nivåer mellom måltidene og om natten. For å oppnå dette er det nesten alltid nødvendig å tilføre insulin mer enn en gang i døgnet. Flere regimer benyttes:

• Mange-injeksjonsbehandling gir ofte bedre kontroll, større fleksibilitet og større subjektivt velvære og bør anvendes av de fleste, men krever innsikt og egenkontroll. Hurtigvirkende insulin settes subkutant på magen før måltidene, middels langtidsvirkende insulin settes subkutant på låret, vanligvis ved sengetid. Ordinært hurtigvirkende insulin bør settes 30 minutter før måltidet, men insulinanalogene insulinlispro og insulin aspart kan settes samtidig som man begynner å spise.
  Det finnes flere typer insulinpenner (engangs- og flerbrukspenner) til hurtigvirkende og langtidsvirkende insulin. Disse gjør behandlingen enklere og foretrekkes av de fleste.
  
• To eller tre daglige injeksjoner med blanding av hurtig- og middels langtidsvirkende insulin. Diabetikere som bare bruker to daglige injeksjoner, må som regel bruke en noe større morgendose (50-75 % av total døgndose) og en mindre dose (25-50 % av total døgndose) før middag eller kvelds. Som regel er det nødvendig med blanding av hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulin ved begge disse injeksjonene. En del diabetikere får for høyt blodsukkernivå om morgenen og/eller etter middag og bør skifte til tre doser daglig (blanding av hurtigvirkende og middels langtidsvirkende før frokost, hurtigvirkende før middag og middels langtidsvirkende ved sengetid). Blanding av hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulin kan enten gjøres i sprøyten før injeksjon eller man kan benytte en av mange ferdige blandinger i insulinpenn eller ferdigfylt sprøyte.
  
• Insulinpumpebehandling gir en kontinuerlig subkutan insulininfusjon, mens de ekstra måltidsdosene styres av pasienten selv på grunnlag av erfaring, egenkontroll etc.
  Pumpebehandling er nok det mest fysiologiske vi i dag kan tilby. Pga. økte behandlingskostnader er de formelle indikasjonene: Utvikling av alvorlige senkomplikasjoner (spesielt nefropati), gjentatte insulinsjokk eller diabetes som ikke lar seg kontrollere på annen måte. Behandlingen må godkjennes av spesielt oppnevnt lege ved regionsykehus.
  
• Insulin som en enkelt morgendose av et middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende preparat kan gi tilstrekkelig kontroll hos enkelte pasienter med restproduksjon av insulin.
  

Dosejustering

Pasienten bør lære å justere insulindosen selv. Noen generelle regler for dette er:

• Vanligvis justeres ikke insulindosen etter en enkelt egenmåling hvis ikke diabetikeren har feber og/eller nedsatt allmenntilstand (se  +). Unntak gjøres imidlertid ofte av diabetikere som bruker insulinpumpe eller mange-injeksjonsbehandling.
  
• Ved høye blodsukkerverdier eller betydelige svingninger i verdiene hos diabetikere som bruker mange-injeksjonsbehandling anbefales regelmessig blodsukkermåling over en periode. Ved kontroll av fastende verdier og verdiene to timer etter mat vil en ofte få god oversikt slik at insulindosene kan justeres. Dersom blodsukkeret er for høyt etter ett eller flere måltider ved flere målinger, bør man øke dosen hurtigvirkende insulin før måltidet(ene). Ved mistanke om for lavt blodsukker like før ett eller flere måltider, bør blodsukkeret også måles på dette tidspunktet over noen dager. Ev. kan man så vurdere å redusere dosen hurtigvirkende insulin før foregående måltid.
  En tommelfingerregel ved mange-injeksjonsbehandling:
  
  • Ved blodsukker mellom 5 og 8 mmol/l, fortsett med tidligere dose.
    
  • Ved blodsukker under 5 mmol/l, reduser tidligere dose med 25 %.
    
  • Ved blodsukker mellom 9 og 12 mmol/l, øk tidligere dose med 25 %.
    
  • Ved blodsukker over 12 mmol/l, øk tidligere dose med 50 %.
    
• Hvis blodsukkernivået jevnt er for høyt og diabetikeren bruker to daglige injeksjoner av blandet hurtig- og middels langtidsvirkende insulin (dosene gjelder voksne):
  
  • For høyt før frokost: Dosen middels langtidsvirkende insulin økes om ettermiddagen/kvelden med 2-4 IE. Ev. flyttes injeksjonstidspunktet fra ettermiddag til kveld. Ofte bør man imidlertid prøve å skifte til 3 daglige doser; blandet morgendose, hurtigvirkende før middag og middels langtidsvirkende før sengetid.
    
  • For høyt før lunsj: Øk hurtigvirkende om morgenen, 2-4 IE.
    
  • For høyt før middag: Øk middels langtidsvirkende om morgenen, 2-4 IE.
    
  • For høyt ved sengetid: Øk hurtigvirkende til middag, 2-4 IE.
    
  Dersom problemene vedvarer, bør en skifte til mange-injeksjonsbehandling.
  
• Hvis diabetikeren har føling uten åpenbar grunn to dager på rad, reduseres insulindosen med 2-4 IE. Den insulintypen som har kraftigst virkning på det tidspunkt hypoglykemien opptrer, skal reduseres.
  
• Ved mer fysisk aktivitet enn vanlig bør man spise mer og/eller redusere insulindosen. Forventes kraftig og langvarig aktivitet, må ofte dagsdosen reduseres med 30-50 %. Hvorvidt hurtigvirkende, middels langtidsvirkende eller begge typer insulin skal reduseres, avhenger av tidspunktet for aktiviteten.
  
• Ved mistanke om nattlig hypoglykemi (symptomer eller svingende fastende blodsukker) må diabetikeren måle blodsukker ved sengetid, ca. kl 3 om natten og om morgenen. Fallende blodsukker om natten skal føre til at kveldsdosen med middels langtidsvirkende insulin reduseres. Blodsukkeret bør ikke gå under 4 mmol/l om natten.
  
• Dersom blodsukkeret stiger over 10 mmol/l, bør dosen middels langtidsvirkende insulin ved sengetid økes i trinn på 2 IE.
  
• Ved inntak av alkohol bør diabetikeren vurdere å redusere insulindosen, ev. å spise mer. Nattlig hypoglykemi og samtidig alkoholrus kan føre til at diabetikeren ikke våkner av hypoglykemisymptomene. Samtidig er leverens glukoseproduksjon redusert pga. alkoholeffekten. Dette kan gi livstruende hypoglykemi!
  

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.1.1 Insulin/insulinanaloger.

Type 2 diabetes - Behandling

Behandlingsmålet for mange er fastende blodsukker mellom 4,5 og 8 mmol/l og blodsukker gjennom døgnet < 10 mmol/l. Dette svarer til HbA_1c < 7,5 % (hvor øvre referanseverdi i analysemetoden er om lag 6 %). Hos de eldste må man imidlertid unngå overbehandling, og symptomfrihet i hverdagen kan vanligvis oppnås ved at fastende blodsukker er < 10 mmol/l, mens blodsukker ellers gjennom døgnet ligger < 12-13 mmol/l. Dette svarer til HbA_1c < 9 %.

Behandlingsmål i forhold til blodtrykk, lipider og kroppsvekt er vist i tabell 2,  +.

Perorale antidiabetika

Dersom blodsukkerverdiene ligger over behandlingsmålet til tross for kost- og mosjonstiltak etter 2-4 måneder, bør det gis et blodsukkersenkende legemiddel i tillegg. Dagens perorale midler senker ofte blodsukkeret med 2-3 mmol/l, og effekten inntrer raskt hos de fleste pasientene.

Akarbose og miglitol reduserer oppsugingshastigheten av karbohydrater fra tarmen, metformin bedrer insulinvirkningen, glitazoner bedrer insulinfølsomheten i fett-, muskel- og leverceller, og sulfonylureaderivatene/repaglinid/nateglinid øker beta-cellenes insulinproduksjon. Akarbose kan fortrinnsvis forsøkes ved tidlige former for diabetes hvor hovedproblemet er en økt blodsukkerstigning etter måltidene. Nyere forskning viser at metformin bør være førstevalg hos overvektige type 2 diabetikere. Repaglinid/nateglinid og sulfonylureaderivatene vil stimulere til økt insulinproduksjon og bør benyttes hos mer insulinfølsomme individer. Sulfonylureaderivatene og repaglinid/nateglinid kan gi alvorlig hypoglykemi, og man bør være oppmerksom hos gamle som kan ha vanskeligheter med å følge opp behandlingen. Ideelt burde man kunne «måle» graden av insulinresistens og insulinmangel hos den enkelte pasient. Dette lar seg ikke gjøre i vanlig praksis så langt.

Dersom pasienten har startet opp med metformin eller et insulinfrisettende legemiddel (sulfonylurea eller repaglinid/nateglinid) og ikke lenger er tilfredsstillende regulert, kan det være aktuelt å gi et glitazon (pioglitazon eller rosiglitazon) som forsterker effekten av det insulin som er til stede.

Ved meget god metabolsk kontroll kan dosen av perorale antidiabetika forsøkes redusert eller seponert. Ved hypoglykemi må dette alltid gjøres. Indikasjonsstilling, valg og dosering bør overveies nøye hos gamle pga. risikoen for alvorlige bivirkninger som hypoglykemi.

Etter års bruk av perorale antidiabetika oppdager de fleste type 2 diabetikere at den blodsukkersenkende effekten svekkes betydelig. I noen tilfeller skyldes dette kostsvikt med vektøkning. Viktigst er nok at type 2 diabetes forverres pga. gradvis redusert endogen insulinproduksjon. Insulinbehandling må da ofte startes. Kombinasjon av insulin til natten og metformin på dagtid kan være et fornuftig alternativ. Korttidsstudier har vist at ved å kombinere perorale antidiabetika og langtidsvirkende insulin, oppnås like god blodsukkerkontroll som ved bruk av insulin alene. Insulindosen ved kombinasjonsbehandling blir også lavere enn ved insulinbehandling alene. Dokumentasjon på langtidseffektene av kombinasjonsbehandling mangler.

Insulinbehandling

Dersom behandling med perorale antidiabetika svikter, bør insulinbehandling startes. Som ved type 1 diabetes krever dette nøye oppfølging og at diabetikeren selv måler blodsukkeret sitt. Også her bør pasienten lære å justere insulindosen. Det kan være aktuelt å kombinere insulin og metformin eller sulfonylurea.

Hos de fleste type 2 diabetikere er insulinmangelen relativ. Insulinbehandling er ofte nyttig også hos pasienter med noe bevart egenproduksjon av insulin, men med betydelig hyperglykemi. Ofte startes insulinbehandling for sent. Diabetikerens snikende symptomer på høyt blodsukker (sløvhet, tretthet, apati, nedstemthet og svimmelhet) mistolkes, og sammenhengen oppdages først når hyperglykemien korrigeres. Hos overvektige som ikke klarer å gjennomføre kostholdsforandringene, bør også insulinbehandling vurderes.

Lave C-peptidverdier og ev. positiv anti-GAD taler for alvorlig insulinmangel. Denne type pasienter bør insulinbehandles.

Insulinbehandling er blitt mer vanlig fordi høyt blodsukkernivå er den viktigste faktoren for utviklingen av mikrovaskulære komplikasjoner og gir også økt risiko for hjerte-karsykdom.

Kortvarig insulinbehandling kan være nødvendig ved akutte infeksjoner, akutt hjerte-, karsykdom og kirurgiske inngrep (se  +.). Videre er primær behandling med insulin aktuelt ved debut av diabetes med betydelige symptomer (blodsukker over 15-30 mmol/l) og ved sykdomsstart med hyperglykemisk, hyperosmolært diabeteskoma uten ketoacidose.

Overgang til insulin kan normalt gjennomføres poliklinisk på sykehus eller i allmennpraksis. Det startes vanligvis opp med middels langtidsvirkende insulin, fortrinnsvis ved sengetid i doser på 6-12 IE med gradvis opptrapping. De fleste må også ha en morgendose etter hvert. Mange har nytte av en blandingsdose med hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulin om morgenen og hurtigvirkende insulin alene før middag. Dersom dette regimet ikke fører frem, bør vanlig mange-injeksjonsbehandling overveies. Ved slik overgang beholdes den gamle dosen middels langtidsvirkende insulin til kvelden mens den resterende del av døgndosen deles på 3 eller 4 doser hurtigvirkende insulin før måltidene. Måltidenes størrelse avgjør den innbyrdes fordeling av insulinet, men for praktiske formål kan man godt starte opp med like måltidsdoser. Hos overvektige diabetikere er det ikke uvanlig med døgndoser over 100 IE, spesielt hvis man ikke benytter hurtigvirkende insulin. I denne situasjonen kan det være et godt alternativ å gi metformin i tillegg.

Når tilnærmet normalisering av blodsukkernivået er oppnådd, kan det komme en bedring av insulinfølsomhet og -produksjonen, slik at insulindosen må reduseres.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.2.3.1 Akarbose.

 L3.2.3 Alfaglukosidasehemmere.

 L3.2.4 Glitazoner.

 L3.1.1 Insulin/insulinanaloger.

 L3.2.2 Insulinstimulerende midler.

 L3.2.1.1 Metformin.

 L3.2 Perorale antidiabetika.

 L3.2.4.1 Pioglitazon.

 L3.2.2.2 Glinider.

 L3.2.4.2 Rosiglitazon.

 L3.2.2.1 Sulfonylureaderivater.

*Hypoglykemi - Behandling

Profylakse er viktigst! Korrekt dose av insulin eller repaglinid/nateglinid/sulfonylurea, riktig kost, og dosejustering ved fysisk aktivitet. Diabetikeren bør alltid ha sukkerbiter eller glukosetabletter på seg.

Behandling ved symptomer

1. Diabetikeren tar selv raskt absorberbare karbohydrater, som druesukkertabletter eller druesukker i flytende form (som Hypostop).
   
2. Er peroral tilførsel umulig, kan de nærmeste sette glukagon subkutant i doser på 1-2 mg. Dette hever blodsukkernivået med 0,5-1 mmol/l i løpet av 5-20 minutter.
   
3. Helsepersonell bør fortrinnsvis benytte konsentrert glukose (200-500 mg/ml) i.v. (10-20 g) hos bevisstløse pasienter. (Hos barn: 0,5-1,0 g/kg kroppsvekt.) Hvis diabetikeren ikke våkner umiddelbart, er det grunn til sykehusinnleggelse.
   

Lavt blodsukker pga. sulfonylureaderivater er ofte svært langvarig og kan trenge tilførsel av store doser glukose over flere døgn. Sykehusinnleggelse skal derfor alltid vurderes.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.3.1 Glukagon.

 L23.8.4.1 Glukose.

 L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

*Hyperglykemisk ketoacidose - Behandling

Før pasienten når sykehus

Transporten skal skje uten opphold. Før avreise legges inn storkalibret venflon og infusjon av isotont saltvann (NaCl 9 mg/ml) startes. En liter gis raskt, deretter 0,5 liter hver 2. time. Kun unntaksvis (ved lang transportvei og sikker diagnose) gis insulin (8 IE hurtigvirkende dypt i.m.). Er man i tvil om koma skyldes høyt eller for lavt blodsukker, gis glukose i.v., ikke insulin.

Sykehusbehandling og overvåkning

Rask og tilstrekkelig salt- og væsketilførsel for å erstatte salt- og væsketap (NaCl 9 mg/ml en liter første timen, ofte 5 liter eller mer første døgn). Hurtigvirkende insulin i små doser, enten kontinuerlig i.v., eller i.m. hver time (2-8 IE/time). Utløsende infeksjoner (NB! infeksjoner uten feber) eller andre sykdommer behandles. Kaliumtilførsel er som regel nødvendig, og serumkalium må overvåkes nøye. Ved alvorlig acidose (pH < 7,00) vurderes korreksjon med natriumhydrogenkarbonat i.v., men bare ca. 1/3 av full korreksjon.

Fosfattilførsel kan være aktuelt senere i forløpet avhengig av blodverdiene. Ventrikkelaspirasjon og sug anbefales hos komatøse pasienter da det ofte foreligger ventrikkeldilatasjon og -parese med stor fare for brekning og aspirasjon. Heparinisering og registrering av sentralt venetrykk kan være nødvendig ved betydelig dehydrering hos pasienter med hjerte- og karsykdom. Kardiologisk overvåking anbefales pga. risiko for alvorlig arytmi og ev. hjertestans som følge av hypokalemi. Måling av timediurese med blærekateter er ofte nyttig for rask diagnose av prerenalt eller renalt betinget oliguri. Regelmessig biokjemisk overvåking, særlig av blodsukker, kalium og syre/base er viktig.

Blodsukkeret bør ikke senkes for mye. Det anbefales derfor å starte glukoseinfusjon (50 mg/ml) sammen med hurtigvirkende insulin (20-30 IE/l) når blodsukkeret kommer ned til 15 mmol/l. Vanlig insulindose er 2-4 IE insulin/time. For barn: 0,1 IE/kg/time.

En sjelden, men alvorlig senvirkning er hjerneødem. Årsaken er usikker, men kan skyldes raskt fall i blodsukkeret. Ødemet opptrer vanligvis når den kliniske og biokjemiske situasjon synes å bli stabilisert. Mentale endringer eller bevissthetsendring i denne fasen bør føre til rask CT-undersøkelse og ev. tiltak (antiødembehandling (mannitol og glukokortikoider)).

Når pasienten kan spise og drikke, gis insulin subkutant. Den intravenøse insulintilførselen må opprettholdes et par timer etter at den første subkutane insulininjeksjonen er satt.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L23.5.2.1 Elektrolyttkonsentrater.

 L23.6.3.1 Elektrolyttløsninger.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7 Glukokortikoider.

 L4.4.1 Hepariner.

 L3.1.1 Insulin/insulinanaloger.

 L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

 L23.8.4.2 Mannitol.

 L23.7.1.2 Natriumhydrogenkarbonat.

Hyperglykemisk, hyperosmolært diabeteskoma uten ketoacidose - Behandling

Prinsipielt som beskrevet ved ketoacidose (se  +), men det skal betydelig mindre insulin til for å senke blodsukkernivået enn når det samtidig foreligger acidose. Hurtigvirkende insulininfusjon, 1-2 IE/time i 500 ml isoton natriumklorid (9 mg/ml). Blodsukker måles etter en time (for raskt fall må unngås). Insulindosen reduseres ved fall i blodsukkeret på mer enn 6 mmol/time og økes ved fall på mindre enn 2 mmol/time.

I tillegg nøye overvåket individualisert væsketilførsel. Man starter med 1-2 liter isoton natriumklorid (9 mg/ml). Hvis osmolaliteten er meget høy (> 400 mmol/l), kan 1-2 liter hypoton natriumklorid (4,5 mg/ml) gis. Etter en time gis kaliumklorid (40-80 mmol) hvis diuresen er god. Infusjonshastighet 10-20 mmol/time. Når blodsukker kommer ned mot 15 mmol/l, går man over til glukose-insulininfusjon (1000 mg glukose 50 mg/ml med 10-15 IE hurtigvirkende insulin gitt over 4-12 timer).

Ved langvarig bevisstløshet bør behandling mot hjerneødem overveies. Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin gis dersom det ikke er kontraindisert. Hypofosfatemi bør korrigeres.

Glukose, syre/base, natrium, kalium, klorid, urea og kreatinin, serumosmolalitet samt ketoner i urinen måles initialt. Glukose, natrium, kalium og klorid i blod gjentas etter en time, deretter etter 3 timer dersom behandlingen er tilfredsstillende (ev. tidligere hvis blodsukkeret har falt under 15 mmol/l).

Timediuresen etter kateterisering bør måles, ventrikkelsonde legges ned ved kvalme og brekninger, og sentralt venetrykk følges hos pasienter med risiko for overhydrering pga. fare for hjertesvikt og -infarkt. Kardiologisk overvåkning anbefales pga. risiko for alvorlig arytmi og hjertestans som følge av elektrolyttforstyrrelser og hypovolemi.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L23.5.2.1 Elektrolyttkonsentrater.

 L23.6.3.1 Elektrolyttløsninger.

 L4.4.1 Hepariner.

 L3.1.1 Insulin/insulinanaloger.

 L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

Spesielle problemer

Insulinbehandling ved infeksjoner og annen interkurrent sykdom

Insulindosen må som regel økes ved febersykdom og annen alvorlig akutt sykdom uten feber. Ved feber sier en gammel regel at insulindosen må økes med 25 % per grad over 37,5 °C. Dette kan være et holdepunkt, men i dag er det diabetikerens egenkontroll av blodsukkeret som bør styre doseøkningen. I tillegg bør diabetikeren kontrollere ketoner i urinen. Ved blodsukker over 15 mmol/l uten ketonuri (opptil 2+ på stiksen) settes 2-8 IE hurtigvirkende insulin subkutant på abdomen. Hos barn brukes 10-15 % av total døgndose (i hurtigvirkende form). Blodsukkeret måles om lag hver 3. time, og nye tilleggsdoser hurtigvirkende insulin settes inntil verdiene faller under 15 mmol/l. Ved blodsukker over 15 mmol/l og ketonuri (2+ eller mer) må diabetikeren ta kontakt med lege.

Ved feber bør insulindosen til natten økes med 30 %. Ved insulinpumpebehandling og mange-injeksjonsbehandling uten middels langtidsvirkende insulin om morgenen vil blodsukkernivået ofte stige raskt ved feber. Diabetikeren må derfor være ekstra årvåken med egenkontroll og tilførsel av ekstra hurtigvirkende insulin som beskrevet over. De må også drikke mye.

Diabetes hos barn og ungdom

Dette byr på spesielle problemer. Dårlig kontroll av diabetes truer normal vekst og utvikling og kan gi senkomplikasjoner. Hos barn under skolealder må man ofte akseptere HbA_1c-verdier opp i mot 9 %. I den alderen er det viktigere å unngå hypoglykemi enn å oppnå optimalt HbA_1c. Foreldrenes og miljøets overbeskyttelse eller neglisjering kan virke uheldig på psykisk og sosial utvikling. Barnet må tidlig få en del av ansvaret for injeksjoner, kostregulering og kontroll. Normalt levesett bør etterstrebes. Unge diabetikere kan ofte klare store fysiske og psykiske ytelser og påkjenninger uten at det går ut over kontrollen. Kontinuitet i medisinsk veiledning er viktig. Der det er mulig, bør behandlingen av barn og ungdom med diabetes tas hånd om av helsepersonale med spesiell erfaring.

Diabetes i høy alder

De fleste diabetikere over 60 år har type 2 diabetes, men type 1 kan også oppstå i høy alder (over 70 år), og noen har hatt sykdommen siden ungdommen.

Hovedmålet er å unngå symptomer på diabetes i hverdagen (tretthet, nedstemthet, hyppig vannlating, tørste og urogenitale infeksjoner). Overbehandling for å oppnå nær normalt blodsukker kan være plagsomt og i noen tilfeller farlig. Episoder med lavt blodsukker kan ha alvorlige konsekvenser hos personer med redusert cerebral funksjon og koronar hjertesykdom. Strenge kostrestriksjoner er unødvendig, men råd om bedre ernæring er nyttig. Insulin brukes nå oftere hos dårlig regulerte eldre diabetikere.

Det er viktig å behandle komplikasjoner og/eller andre sykdommer. Rådgivning og god fotpleie kan forebygge amputasjoner.

Legemidler gitt for andre sykdommer

• Glukokortikoidenes tendens til å heve blodsukkeret, som normalt kompenseres ved økt insulinsekresjon, kan utløse eller forverre en diabetes og kreve økning i insulindosen. Slike systemiske bivirkninger sees også ved lokal injeksjon i ledd og muskulatur som kan gi et betydelig, men forbigående økt insulinbehov.
  
• Adrenerge betareseptorantagonister tåles som regel godt, også ved medikamentelt behandlet diabetes. Betareseptorantagonistene kan riktignok svekke de adrenergt betingede «følings»-symptomene ved hypoglykemi. Pasientene må forklares at evnen til å registrere lavt blodsukker («føling») kan endres eller bli borte. Ikke-selektive betareseptorantagonister kan dessuten føre til at den spontane blodsukkerstigning etter hypoglykemi forsinkes og føre til blodtrykksfall og bradykardi ved hypoglykemi. Derfor bør beta₁-selektive (kardioselektive) reseptorantagonister foretrekkes. De fleste tåler beta₁-reseptorantagonister godt og vil ha nytte av dem både ved hypertensjon og koronarsykdom. Etter gjennomgått hjerteinfarkt har diabetikere bedre hjertebeskyttende effekt av betareseptorantagonister enn ikke-diabetikere.
  
• Tiazider har en svak diabetogen effekt, og med dagens lave doser har det neppe klinisk betydning. Årsaken synes å være redusert insulinutskillelse fra beta-cellene, muligens som følge av tiazidindusert hypokalemi. Furosemid har ingen diabetogen virkning i normale doser.
  

Høyt blodtrykk hos diabetikere

Ikke-medikamentelle tiltak intensiveres (omlegging av kostholdet, røykestopp, økt fysisk aktivitet, ev. vektreduksjon). Hvis ikke dette er tilstrekkelig til å senke blodtrykket til < 130 mm Hg systolisk, må medikamentell behandling institueres.

• Hos type 1 diabetikere vil nok de fleste velge et kardilaterende middel (ACE-hemmer, alfa₁-reseptorantagonist, kalsiumantagonist) ev. kombinert med furosemid. Ved mikroalbuminuri eller proteinuri skal ACE-hemmer benyttes dersom pasienten tåler det. Ved mikroalbuminuri eller proteinuri uten hypertoni skal også ACE-hemmer forsøkes. Dersom pasienten ikke tåler denne behandlingen, kan angiotensin II-reseptorantagonist forsøkes.
  
• Hos type 2 diabetikere foreligger ofte natriumretensjon med økt ekstracellulært væskevolum og økt perifer vaskulær resistens. Furosemid og kardilaterende midler (ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister, adrenerge alfa₁-reseptorantagonister, kalsiumantagonister) er gode alternativer. ACE-hemmere og angiotensin II-antagonist bedrer i noen grad insulinfølsomheten og virker nyrebeskyttende ved mikroalbuminuri og proteinuri.
  
• Ved diabetes og koronar hjertesykdom bør pasienten behandles med betareseptorantagonist uavhengig av om blodtrykket er høyt eller ikke.
  

Dyslipoproteinemi hos diabetikere

Diabetikere har sannsynligvis større effekt av kolesterolsenkende behandling enn ikke-diabetikere. Det betyr at diabetikere som har gjennomgått hjerteinfarkt, har symptomgivende koronarsykdom eller har flere klassiske risikofaktorer, bør ha et statinderivat. Dette forutsetter naturligvis at kost- og mosjonsintervensjonen er gjennomført så godt det lar seg gjøre. Sannsynligvis er forhøyede triglyserider også en selvstendig risikofaktor for utvikling av hjerte- og karsykdom hos diabetikere. Fastende triglyseridverdier > 2,2 mmol/l bør føre til intensivert livsstilsintervensjon. Vi har så langt intet godkjent legemiddel mot hypertriglyseridemi i Norge.

Diabetisk fot

Det viktigste er profylakse. Diabetikere med perifer nevropati har spesielt høy risiko for å utvikle sår og må følges noe opp. Sår på føttene må behandles aktivt. Pga. økt tendens til nevropati og arteriosklerotisk karskade har diabetikere lettere for å få sår på beina enn andre. Sårene gror dårligere, og de blir lett infiserte. Opplæring av diabetikere i forebyggende fotpleie er avgjørende for å forhindre utviklingen av diabetiske fotsår. Riktig stell av et lite sår på et tidlig tidspunkt er viktig for å forhindre infeksjon. Det er også viktig å regulere sykdommen godt, ev. med insulinbehandling.

Prinsippene i sårbehandlingen er avlastning og fjerning av puss, devitalisert vev og hård hud. Ved tegn til infeksjon bør man raskt starte antibakteriell behandling. Sykehusinnleggelse er ofte nødvendig.

Diabetiske fotsår er ofte kroniske, og det kan være flere ulike mikrober til stede. Man bør derfor ta bakteriologiske prøver (NB! dype og representative) og revurdere et ev. valg av antibakterielt middel når svaret foreligger. Ikke sjelden foreligger osteomyelitt. Ofte er årsaken betalaktamaseproduserende gule stafylokokker, gjerne sammen med streptokokker. Ved kompliserte sår forekommer ikke sjelden gramnegative stavbakterier, enkelte ganger også sopp samt anaerobe bakterier. Vekst av anaerober indikerer mye dødt vev som må fjernes; vekst av sopp kan indikere dårlig regulert grunnsykdom. Det er ofte vanskelig å velge riktig antibakterielt middel (nedsatt nyrefunksjon, høy alder, interaksjonsrisiko, flere agens som ofte er resistente osv.), og behandlingen blir gjerne langvarig (uker).

Graviditet hos diabetikere

Nær-normalt blodsukkernivå reduserer risikoen for misdannelser, intrauterin fosterdød og andre svangerskapskomplikasjoner. Det er meget viktig at kvinner med diabetes er godt regulert allerede før svangerskapet. HbA_1c bør ikke ligge over 7 % (hvor metodens øvre normalgrense er 6 %).

For å oppnå vellykket resultat er godt samarbeid mellom kvinnen, fødselslege, jordmor, indremedisiner, diabetessykepleier og øyelege nødvendig. Behandlingen bør sentraliseres til region-, sentral- eller fylkessykehus med diabetesteam. Den perinatale dødelighet er nå under 1 %. Ved retinopati eller ved tegn til nefropati (proteinuri) bør ev. svangerskap planlegges meget nøye (laserbehandling før graviditet?, antihypertensiv behandling? (ikke ACE-hemmere eller angiotensin II-antagonist, se G7 Graviditet og legemidler  +)). I sjeldne tilfeller som retinopati med større blødninger/proliferasjoner og nefropati med nedsatt nyrefunksjon, bør graviditet frarådes. Vurdering bør gis ved spesialavdeling.

Svangerskapsdiabetes

Under graviditet øker insulinresistensen. Noen kvinner kan ikke kompensere for dette med øket insulinproduksjon og får dermed en svangerskapsdiabetes. Denne kan gi symptomer eller oppdages ved påvisning av nedsatt glukosetoleranse. Toleransen kan normaliseres etter graviditeten, men risikoen for senere utvikling av diabetes er betydelig.

Svangerskapsdiabetes behandles først og fremst med kostholdsforandringer, men mange må ha insulin for å holde blodsukkeret under kontroll. Risikoen for utvikling av diabetes senere tilsier råd om livstilsforandringer etter graviditet.

Prevensjon

Kombinasjonspillen bør unngås hvis det foreligger nefropati. Minipille kan brukes.

Akutt hjerteinfarkt og diabetes

Diabetikere har 2 til 4 ganger økt risiko for hjerteinfarkt i forhold til ikke-diabetikere. De har også en doblet risiko for død etter infarkt, samt for hjertesvikt. Diabetikere som innlegges med akutt hjerteinfarkt, bør behandles aggressivt etter vanlige retningslinjer med acetylsalisylsyre og trombolyse, adrenerg betareseptorantagonist og ACE-hemmer (se  T8.3.2 Hjerteinfarkt,  Behandling før innleggelse og  Behandling i sykehus). I tillegg er det viktig å få ned blodsukkeret da mange er hyperglykemiske i en slik situasjon. I en nylig svensk studie ble ett års dødelighet redusert med 30 % hos diabetikere som fikk intensiv insulinbehandling i akuttfasen og videre insulinbehandling i minimum 3 måneder etter infarktet i forhold til en gruppe som fikk den diabetesbehandling ansvarlig lege syntes var riktig. Sekundærprofylaktisk behandling er viktig (se  +.)

Kirurgi hos diabetikere

Diabetikere er spesielt sårbare for den katabole tilstand som oppstår ved kirurgiske inngrep, med nedsatt insulinproduksjon, insulinresistens og økt produksjon av katekolaminer, hydrokortison og glukagon. Blodsukkeret kommer lett ut av kontroll med påfølgende risiko for acidoseutvikling. Vevsnedbrytningen kan bli betydelig om det ikke tilføres tilstrekkelig insulin og glukose.

• Retningslinjer:
  
  • Optimaliser blodsukkeret hvis tiden tillater det (hurtigvirkende insulin, ev. i.v. infusjon).
    
  • Utsett større prosedyrer når fastende blodsukker er over 10 mmol/l eller blodsukkeret etter mat er over 13 mmol/l.
    
  • Komplikasjoner som stum myokardiskemi, nefropati, autonom nevropati eller proliferativ retinopati kan gi økt operasjonsrisiko.
    
  • Pasienten behandles perioperativt med intravenøse infusjoner av glukose-insulin-kalium (regime, se nedenfor). Start om morgenen før prosedyren og fortsett til pasienten igjen spiser normalt.
    
  • Mål blodsukkeret regelmessig (1-3 timers mellomrom) før, under og etter inngrepet.
    
  • Tilstreb blodsukkerverdier mellom 6 og 10 mmol/l.
    
  • Gå tilbake til normale tidspunkter for insulininjeksjoner etter den operative prosedyre så snart dette er praktisk. Husk at insulinvirkningen blir borte meget raskt etter at i.v. insulintilførsel blir avbrutt. Subkutan injeksjon må derfor gis 30 minutter før i.v. tilførsel stoppes.
    
• Glukose-insulin-kaliumregime:
  
  • 1000 ml glukose 50 mg/ml med 16 IE hurtigvirkende insulin og 10 mmol kaliumklorid infunderes med 160 ml/time fra en volumetrisk pumpe.
    
  • Høyere insulindosering (20 IE) vurderes til overvektige pasienter eller hvis innledende blodsukker er høyt.
    
  • Lavere insulindosering (12 IE) vurderes til meget magre pasienter (lav vanlig insulindose).
    
  • Juster insulindoseringen med - 4 IE hvis blodsukkeret faller eller er normalt/lavt.
    
  • Juster insulindoseringen med + 4 IE hvis blodsukkeret er stigende eller høyt.
    
  • Fortsett glukose-insulin-kaliuminfusjonen i 30-60 minutter etter det første måltidet og første subkutane insulininjeksjon.
    
  • Bruk mer konsentrert glukoseløsning hvis væskemengden er et problem.
    
  • Kontroller jevnlig med tanke på fortynningshyponatremi.
    

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L8.4 Adrenerge alfa1-reseptorantagonister.

 L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L23.5.2.1 Elektrolyttkonsentrater.

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.1.1 Insulin/insulinanaloger.

 L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

 L8.1.2 Loop-diuretika.

 L3.11.2.1 Minipiller (perorale gestagener).

 L8.13.1 Statiner.

 L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika.

 L4.4.6 Trombolytiske midler.

 L3.11.1 Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler).

Kontroll og oppfølging

Oppfølgingen av type 1 og type 2 diabetikere må individualiseres. Spesielt må barn, ungdom, gravide og personer som er inne i vanskelige perioder med høyt blodsukker, følges opp tett. Type 2 diabetikere lider ofte av andre sykdommer i tillegg (hypertensjon, hjerte- og karsykdommer). Følgende er særlig viktig:

• Diabetes må ikke gi for store plager i dagliglivet eller interferere for mye med normalt arbeid og sosialt liv. For store restriksjoner i levesett og kost, bekymringer for fremtiden, hyppige følinger og høyt blodsukker bør, om mulig, unngås.
  
• Ved dårlig blodsukkerkontroll må tiltak iverksettes i samråd med diabetikeren. Diabetikerens egenkontroller av blodsukker gir best informasjon dersom de er pålitelige. Fastende blodsukker alene kan gi mye informasjon om kontrollen hos stabile type 2 diabetikere. Hos type 1 og mange type 2 diabetikere må en også vurdere blodsukkerverdiene etter måltidene, spesielt et par timer etter frokost og middag.
  Graden av blodsukkerkontroll må også vurderes ved måling av glykosylert hemoglobin (HbA_1c) som reflekterer det gjennomsnittlige blodsukkernivå de siste ca. 8 uker. Dette er særlig nyttig for å finne de diabetikere som trenger ekstra oppfølging.
  
• Rutiner for tidlig påvisning av komplikasjoner må være etablert.
  
  • Retinopati: Type 1 diabetikere skal til undersøkelse hos øyelege etter 5 års sykdomsvarighet og deretter årlig. Type 2 diabetikere skal kontrolleres årlig fra diagnosetidspunktet.
    
  • Nefropati: Lett økt albuminutskillelse i urinen (mikroalbuminuri) hos type 1 diabetikere er tidlig tegn på nyreskade. Hos type 2 diabetikere kan det både indikere nyreskade og generell aterosklerotisk karsykdom. Undersøkelsen bør gjøres årlig.
    
  • Generell aterosklerotisk karsykdom. Blodtrykkskontroll og ev. blodtrykkssenkende behandling er viktig. Ved anamnestisk mistanke eller kliniske funn som taler for aterosklerotisk hjerte- og karsykdom bør en være rask med henvisning til belastnings-EKG og ev. invasiv utredning med tanke på revaskulariserende behandling. Også perifer karskade bør kartlegges.
    
• For relevante grupper må man sørge for informasjon om fertilitet, prevensjon, sosiale rettigheter, spesielle problemer med skiftarbeid, yrkesvalg, fotpleie osv.