 |
|
 |
| |||||||
|
Kapitteloversikt | Innhold T24 | ||||||||
T24.2 NukleærmedisinEt radiofarmakon er enten et radioaktivt grunnstoff som 133Xe, en enkel radioaktiv forbindelse som 131I-Natriumjodid eller et mer komplekst farmasøytisk preparat med et påkoblet radioaktivt ion, som eksempelvis bisfosfonat påkoblet 99mTc. Radiofarmasøytiske preparater har vanligvis ingen farmakologisk effekt, først og fremst fordi de bare benyttes i spormengder. Det overveiende flertall av radiofarmasøytiske preparater brukes til bildediagnostikk. Kun en liten andel benyttes til terapi, og det er da hovedsakelig partikkelstråling som gir den terapeutiske effekt der det radiofarmasøytiske preparatet er tatt opp. De mest anvendte legemidler til radiofarmasøytisk bruk leveres som ikke-radioaktive preparater, oftest som tørrstoff i sterilt hetteglass, og tilsettes radioaktive nuklider i vandig løsning før bruk. Den vanligste radioaktive nukliden som tilsettes for nukleærmedisinske avbildningsprosedyrer er 99mTc. Tilført aktivitet måles i Strålehygieniske forhold. Retningslinjer for henvisningVed terapeutisk bruk av radiofarmaka er vevsødeleggelse tilsiktet. Ved diagnostisk bruk forekommer ingen vevsskade. Teoretisk senrisiko er stråleindusert cancer (inkludert levkemi) og genetisk skade. Stråleindusert genetisk skade er ikke med sikkerhet blitt påvist hos mennesker. Cancerutvikling har man kunnet påvise ved effektive doser over 50-500 mSv. De fleste nukleærmedisinske undersøkelser gir effektive doser langt lavere enn dette. Den gjennomsnittlige effektive dose ved nukleærmedisinske undersøkelser er ca. 4 mSv. Denne strålebelastning må sammenliknes med den naturlige bakgrunnsstråling, som i Norge gir en effektiv dose på 3,5 mSv per år, og med dosegrensen for yrkeseksponert personale på 20 mSv per år. Den effektive dose ved diagnostisk bruk av radiofarmaka er av samme størrelsesorden som ved røntgenundersøkelser. Bivirkninger relatert til radiofarmasøytiske preparater er sjeldne, og de er gjerne av immunologisk eller uspesifikk natur. Hyppigst er hudreaksjoner, mens anafylaktoide reaksjoner praktisk talt ikke forekommer. Hudreaksjoner er oftest rapportert etter injeksjon av metylen bisfosfonat (MDP), som benyttes til skjelettscintigrafi. Makulopapilære utslett kommer typisk 12-18 timer etter injeksjon, og de svinner uten behandling i løpet av noen dager. Utslettene er kløende og typisk symmetrisk utbredt. Dog foreligger det noen rapporter på mulig alvorlig allergisk reaksjon etter injeksjon av makroaggregert albumin (MAA). Stråleindusert nekrose kan forekomme etter ekstravasal injeksjon av radiofarmasøytiske preparater gitt for terapi. Det er ingen absolutte kontraindikasjoner mot nukleærmedisinske undersøkelser. Pga. strålebelastningen bør man være restriktiv med undersøkelse hos gravide, ammende og barn. Terapidoser er kontraindisert ved graviditet. Klar og klinisk velmotivert spørsmålsstilling er en forutsetning for henvisning. Undersøkelsen skal antas å kunne ha konsekvens for behandlingsvalg. T24.2.1 Nukleærmedisinsk diagnostikkVel 80 % av de radiofarmasøytiske preparater som benyttes til nukleærmedisinsk diagnostikk har 99mTc som radioaktivt sporstoff. 99mTc blir fremstilt fra en generator på de enkelte nukleærmedisinske avdelinger, og merkingen av det radiofarmasøytiske preparatet skjer på et eget laboratorium kalt hot-lab. Aktuelle generatorer er listet opp under T24.2.1.3 Thyreoideascintigrafi. I beskrivelsene nedenfor forstås med tidsramme den korteste tid som er nødvendig for injeksjon og bildetaking. Sensitivitet er definert som prosent positive funn ved sykdom, og spesifisitet som prosent negative funn ved fravær av sykdom. T24.2.1.1 Cerebral blodstrømGenereltVisualisering av den regionale fordeling av den cerebrale blodgjennomstrømning (CBF) vha. i.v. injeksjon av en lipofil substans som passerer blod-hjerne-barrieren og fordeles og retineres i hjernen proporsjonalt med blodgjennomstrømningen. IndikasjonerUtredning av cerebrovaskulær sykdom, spesielt transitorisk iskemisk anfall (TIA). Medikamentelt intraktabel epilepsi. Demensutredning. Virusencefalitter. Hva metoden yterMetoden er mer sensitiv enn både computertomografi (CT) og magnettomografi til å påvise intracerebrale funksjonsutfall hos pasienter med cerebrovaskulær sykdom. Egnet for å måle cerebrovaskulær reservekapasitet. Lokalisering av epileptisk fokus hos pasienter med partielle, komplekse anfall lykkes hos 50-70 % når injeksjonen skjer mellom anfall. Hvis injeksjonen skjer under et epileptisk anfall, er metoden nær 90 % effektiv til å lokalisere fokus. Alzheimers sykdom, lewylegemesykdom, frontotemporal demens, multiinfarktdemens og depresjon lar seg atskille hos ca. 80 %. BivirkningerAllergiske reaksjoner og generell uvelhetsfølelse kan forekomme. Spesielle forholdsreglerAmming bør avstås i 4 timer etter injeksjonen. Deretter tømmes brystene (med pumpe) og melken kastes eller oppbevares i fryser i 48 timer før bruk. KontraindikasjonerIngen. ForberedelserIngen. FremgangsmåteI.v. injeksjon av 99mTc-HMPAO (99mTc-hexametylpropylenaminoxim, 99mTc-exametazime) eller 99mTc-ECD (99mTc-bicisate). Tomografi ( TidsrammeInjeksjon: 20-30 minutter, SPECT = 60 minutter. Preparater: T24.2.1.2 Dopamin transporter ligand scintigrafiGenereltParkinsons sykdom er ofte vanskelig å skille fra andre tilstander med lignende symptomer. Kokainanalogen ioflupan bindes med høy affinitet og selektivitet til presynaptiske dopamintransportere, som utelukkende finnes på de presynaptiske terminaler av dopaminerge nevroner. 123I merket ioflupan gir mulighet for avbildning og semikvantitering av presynaptiske dopamintransportere. IndikasjonerFor å påvise og skille tilstander med degenerasjon av presynaptiske dopaminerge nevroner i striatum (først og fremst Parkinsons sykdom) fra essensiell tremor. Tidlig diagnostikk av Parkinsons sykdom. Evaluering av alvorlighetsgrad og forløpskontroll av Parkinsons sykdom. Metoden ser også ut til å kunne skille mellom Alzheimer og lewylegemesykdom. Hva metoden yter123I ioflupan (123I FP-CIT; DaTSCan) viser redusert opptak i striatum ved alle tilstander med degenerasjon av presynaptiske dopaminerge nevroner her. Opptaket er normalt ved essensiell tremor og ved medikamentindusert parkinsonisme. Sensitivitet og spesifisitet > 90 %. Diagnostisk reklassifikasjon etter slik undersøkelse er vist hos > 40 % i ett materiale. BivirkningerIngen alvorlige bivirkninger er rapportert. Spesielle forholdsreglerLegemidler som bindes til presynaptiske dopamintransportere må midlertidig seponeres. Legemidler som bindes til postsynaptiske reseptorer interferer ikke. Standard behandling for Parkinsons sykdom, eksempelvis levodopa og selegilin, gir ingen interferens. Noen vil velge å blokkere thyreoidea for å hindre opptak av fritt 123I. Amming må avbrytes i ett døgn. DaTSCan er en 5 % oppløsning i etanol, og langsom injeksjon (15-20 sek.) anbefales for å redusere risikoen for smerte ved injeksjon. ForberedelserIngen. FremgangsmåteBildetaking med SPECT 3-6 timer etter injeksjon. TidsrammeBildetaking (SPECT) 30 minutter. Preparater: 123I ioflupan (DaTSCan) «Amersham Health». T24.2.1.3 ThyreoideascintigrafiGenereltVisualisering av thyreoideavev ved dets evne til jodid- og perteknetatopptak. IndikasjonerDifferensialdiagnose ved hypertyreose (Graves" sykdom, toksisk multinodulært knutestruma, toksisk adenom, subakutt tyreoiditt og post partum tyreoiditt). Differensialdiagnose ved neonatal hypotyreose (aplasi, ektopi, hemiagenesi, dyshormonogenese, transient hypotyreose). Påvisning av intratorakalt struma og struma ovarii. Estimering av thyreoideastørrelse og jodopptak før radiojodterapi. Preoperativt ved median halscyste. Oppfølging av thyreoideacancer. Vanligvis ikke indisert ved utredning av knute i skjoldkjertelen, hvor ultralyd og ultralydveiledet finnålscytologi er førstevalg. Hva metoden yterMetoden er et nyttig differensialdiagnostisk hjelpemiddel ved tilstander med hypertyreose/supprimert TSH og uunnværlig ved behandling og kontroll av thyreoideakarsinomer. Dog er rutinemessig helkroppsscan av pasienter med høyt differensiert thyreoideacancer uten mistanke om restsykdom eller residiv stort sett erstattet med måling av tyreoglobulin under endogen eller eksogen TSH-stimulering og ultralydundersøkelse av hals. BivirkningerIngen. Spesielle forholdsreglerVed bruk av 99mTc-perteknetat eller 123I-jodid bør amming avbrytes i 36 timer. Utpumpet melk kan benyttes etter oppbevaring i 48 timer i fryser før bruk. Amming må opphøre etter bruk av 131I-jodid. Kontraindikasjoner131I-jodid skal ikke brukes hos gravide fordi jodid passerer placenta og konsentereres i fosterets skjoldkjertel etter ca. 10 uker. ForberedelserLevotyroksin (tyroksin), liotyronin (trijodtyronin), tyreostatika, og jodholdige legemidler inkludert røntgenkontrastmidler vil føre til redusert opptak (se jodopptak). Fremgangsmåte99mTc-perteknetat eller radiojod i.v. (123I) eller peroralt (131I). Scintigrafi etter henholdsvis 1/2 (99mTc) eller 2-24 timer (123I/131I). TidsrammeInjeksjon eller peroral dosering: 15 minutter, halsscintigrafi: 30 minutter, helkroppsundersøkelse ved thyreoideacancer: 60 minutter per fremmøte. Preparater: T24.2.1.4 JodopptakGenereltMåling av prosentvis opptak av en peroral radiojoddose. IndikasjonerAtskille «high uptake» hypertyreoidisme (primær hypertyreose, TSH-produserende adenom, selektiv hypofysær tyroksinresistens, trofoblasttumor) fra «low uptake» hypertyreoidisme (subakutt tyreoiditt, thyreotoxicosis factitia (selvpåført tyroksinoverdosering) struma ovarii o.a.). Før radiojodterapi for beregning av terapidose. Utredning av genetisk betinget dyshormonogenese. Hva metoden yterGodt hjelpemiddel ved differensialdiagnostiske problemer som nevnt under indikasjoner. Prosentvis jodopptak varierer med absolutt jodtilførsel, og metoden er derfor lite diskriminerende som thyreoideafunksjonsundersøkelse. Til dette foretrekkes relevante hormonanalyser. BivirkningerIngen bivirkninger. Kan utføres hos jodallergikere. Spesielle forholdsreglerVed bruk av 123I-jodid bør amming avbrytes i 36 timer. Utpumpet melk kan benyttes etter oppbevaring i 48 timer i fryser. Amming må opphøre etter bruk av 131I-jodid. ForberedelserFaste. Ev. levotyroksinnatrium-(Levaxin, Thyroxin-Natrium)-medikasjon må være seponert i 4 uker, liotyroninnatrium, trijodtyronin (Liothyronin) i 10 dager og tyreostatika i 2 dager. Jodholdige røntgenkontrastmidler og jodholdige helsekostproduker kan føre til misvisende lave verdier i opptil 4 måneder. Kontraindikasjoner131I-jodid skal ikke brukes hos gravide fordi jodid passerer placenta og konsentreres i fosterets skjoldkjertel etter ca. 10 uker. FremgangsmåteDosen drikkes løst i vann eller gis i kapsler. 123I-jodid injeksjonspreparater injiseres i.v. Måling over halsen vanligvis etter 2 og 24 timer. Tidsramme15 minutter per fremmøte. Preparater: T24.2.1.5 LungescintigrafiGenereltUtføres oftest som en kombinasjon av perfusjons- og ventilasjonscintigrafi. Perfusjonscintigrafi gir visualisering av blodets fordeling i lungene ved hjelp av i.v. injeksjon av biodegraderbare partikler som retineres i lungenes kapillærseng. Ventilasjonsscintigrafi gir visualisering av den regionale fordeling av lungeventilasjonen etter inhalasjon av radioaktiv gass eller aerosol. IndikasjonerMistanke om lungeemboli. Oppfølging av lungeemboli for å kontrollere om normal perfusjon er gjenopprettet (oppløsning av embolier) også dersom primærdiagnostikk er utført med spiral-CT. Måling av regional lungefunksjon uansett lungelidelsens etiologi. Kombinert med spirometri for å forutsi postoperativ lungefunksjon etter påtenkt lungereseksjon. Oppfølging etter lungetransplantasjon. Differensialdiagnose mellom primær pulmonal hypertensjon og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon. Hva metoden yterMetodens spesifisitet er ca. 95 %. Særlig hos eldre personer, hos røykere, hos sengeliggende og nyopererte pasienter kan det være regional ventilasjonsreduksjon (med reflektorisk perfusjonsreduksjon) uten at det foreligger lungesykdom. Metodens sensitivitet for klinisk signifikant lungeemboli er ca. 85 %. Undersøkelsen gir ved mistanke om akutt lungeemboli ikke-diagnostiske funn hos 10-50 % avhengig av pasientpopulasjon. Spiral-CT vil da være nødvendig for å verifisere diagnosen. Ved spørsmål om akutt lungeemboli vil de fleste steder spiral-CT være førstevalg. Spiral-CT har en fordel fremfor lunge-perfusjons-/ventilasjonsscintigrafi hos den pasientkategori hvor sannsynligheten for å havne i kategori «ikke-diagnostisk» er høy (f.eks. KOLS, nyopererte, sengeliggende, storrøykere). Lunge-perfusjons-/ventilasjonsscintigrafi vil alltid være indisert ved kontrastallergi og andre kontraindikasjoner for kontrastvæske (f.eks. nyresvikt). For utelukkelsesdiagnose hos lavrisikopasienter og gravide vil ofte en enkel perfusjonsundersøkelse være tilstrekkelig. BivirkningerBivirkninger er svært sjeldne. Inhalasjon av 99mTc-teknegass og aerosol er rapportert å ha provosert astmaanfall. Et fåtall alvorlige, mulig allergisk betingete bivirkninger av 99mTc-albuminpartikler er rapportert. Spesielle forholdsreglerAmming må avbrytes i 15 timer fra start av perfusjonsundersøkelse og 48 timer dersom også ventilasjonsundersøkelse benyttes. Alternativt kan radioaktiviteten i brystmelken monitoreres. Utpumpet melk kastes eller oppbevares i fryser i 48 timer før bruk. KontraindikasjonerHypersensitivitet mot humant serumalbumin. Ved pulmonal hypertensjon og H/V-shunter må partikkelantallet holdes på et minimum (ca. 50 000 partikler). ForberedelserIngen. FremgangsmåteI.v. injeksjon av 99mTc-albuminpartikler. Planare scintigrammer i flere projeksjoner eller tomografi (SPECT) av toraks umiddelbart etter injeksjon. Deretter inhalasjon av 133Xe, 99mTc-aerosol eller 99mTc-technegass. Ved bruk av 133Xe registreres kontinuerlig med gammakamera under inhalasjon og ekshalasjon. 99mTc-aerosol og 99mTc-technegass deponeres i alveolene, og scintigrafi gjøres først etter avsluttet inhalasjon. Noen foretrekker å gjøre ventilasjonsundersøkelsen før perfusjonsscintigrafien. Tidsramme45-90 minutter. Preparater: T24.2.1.6 Somatostatinreseptoranalog-scintigrafi ved lungekreftGenereltSå vel småcellet som ikke-småcellet lungekreft har økt ekspresjon av somatostatinreseptorer. 99mTc-depreotid bindes med høy affinitet og selektivitet til somatostatinreseptorer av typen 2, 3 og 5. IndikasjonerFor å skille malign fra benign lungetumor, først og fremst når undersøkelse med 18F-FDG PET ikke er tilgjengelig. Hva metoden yterMeget høy negativ prediktiv verdi (88-98 %). Ved positivt funn må infeksjon og inflammatoriske tilstander utelukkes (spesifisitet 70 %). BivirkningerAlvorlige bivirkninger er svært uvanlig, men anafylaktoide og lokale reaksjoner kan forekomme. Spesielle forholdsreglerAmming må avbrytes i ett døgn. ForberedelserIngen. FremgangsmåteBildetaking med SPECT 2-4 timer etter injeksjon. TidsrammeBildetaking (SPECT) 30 minutter. Preparater: T24.2.1.7 Hjertets pumpefunksjonMUGAGenereltEKG-styrt likevekts radionuklid ventrikulografi med 99mTc-merkete autologe erytrocytter til undersøkelse av regional veggbevegelighet, venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, ensidige klaffeinsuffisienser og total funksjonsreserve. IndikasjonerMistanke om begynnende hjertesvikt. Estimering og oppfølging av sviktgrad ved kjent hjertesykdom. Evaluering av prognose etter infarkt. Påvisning av dyskinesi (aneurismer). Kvantitering av regurgitasjon ved aortainsuffisiens. Registrering av legemidlers effekt på hjertets pumpefunksjon, f.eks. monitorering av pasienter under kardiotoksisk kjemoterapi. Hva metoden yterMetoden gir pålitelige funn for venstre ventrikkels funksjon med høy reproduserbarhet, men mer usikre verdier hva angår høyre ventrikkels funksjon. Meget god korrelasjon med invasiv røntgen ventrikulografi. Godt egnet for arbeidsbelastning og farmakologisk stresstesting (dobutamin). Ekkokardiografi er bedre til påvisning av klaffefeil og intrakardiale shunter, men mindre pålitelig til måling av ejeksjonsfraksjon. BivirkningerMilde allergiske reaksjoner kan forekomme. Spesielle forholdsreglerAmming må avbrytes i 48 timer etter injeksjonen. Deretter tømmes brystene (med pumpe), og melken kastes eller oppbevares i fryser i 48 timer før bruk. Tett, langvarig kontakt med spedbarn frarådes i 2 døgn. KontraindikasjonerIngen kontraindikasjoner mot undersøkelse i hvile. Ergometersykling er kontraindisert hos pasienter med betydelig aortastenose. Kollaps under tidligere arbeidsbelastning og ustabil angina pectoris er relative kontraindikasjoner. ForberedelserFaste er en fordel fordi et stort måltid gir forhøyet hvileminuttvolum og dårligere arbeidsevne. FremgangsmåteAutologe erytrocytter merkes in vitro, in vivo eller kombinert in vivo/in vitro med Na99mTc-perteknetat etter forbehandling med Sn(II)-pyrofosfat. Ca. 10 minutter etter merking foretas EKG-synkronisert dynamisk, planar avbildning med inklusjon av minst 300 hjerteslag. Registrering i hvile i flere projeksjoner og ev. under ergometersykling. Mer optimal avbildning oppnås ved SPECT (single photon emission computer tomography). Tidsramme45 minutter. Preparater: T24.2.1.8 MyokardscintigrafiGenereltVisualisering av opptak av 99mTc-MIBI (99mTc-sestamibi), 99mTc-tetrofosmin eller 201Tl-klorid i myokard i tilslutning til arbeid (ergometersykling eller tredemølle) eller farmakologisk belastning (adenosin eller dobutamin). Opptaket er bestemt av blodgjennomstrømningen og myokards viabilitet. Undersøkelsen utføres oftest EKG-synkronisert (gated SPECT), og gir da også informasjon om veggbevegelighet, kontraksjon og mål for venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon i hvile eller belastning. IndikasjonerUklare brystsmerter der arbeids-EKG er negativt eller ikke kan tolkes på grunn av legemiddeleffekt, grenblokk e.l. Pasienter som har fått påvist patologisk arbeids-EKG, men som har atypiske eller ikke har brystsmerter. Akutte brystsmerter i akuttmottak. Prognostisk informasjon etter gjennomgått hjerteinfarkt. Risikovurdering for optimalisering av terapivalg hos pasienter med kjent eller høy risiko for koronarsykdom og intermediær sannsynlighet for infarkt, reinfarkt og hjertedød. Etter koronar angiografi for å evaluere påviste stenoser av tvilsom funksjonell betydning. For å skille mellom viabelt, hibernerende myokard og fibrose. Oppfølging etter koronar kirurgi eller blokking ved mistanke om restenosering eller okklusjon. Objektivisering av medikamentell behandlingseffekt ved koronar hjertesykdom. Preoperativ risikovurdering først og fremst forut for omfattende vaskulær kirurgi hos pasienter med kjent eller høy risiko for koronarsykdom og intermediær risiko for perioperativt infarkt (farmakologisk belastning oftest nødvendig). Hva metoden yterViktig prognostisk indikator på økt risiko for infarkt, reinfarkt og hjertedød. Pasienter med normale funn har ikke overdødelighet av koronarsykdom de første to år etter undersøkelsen, uavhengig av om koronar angiografi viser karstenoser eller ikke. Sensitivitet for myokardfibrose (tidligere infarkt) er 80-90 % og for koronarstenose med reversibel myokardiskemi (angina pectoris) ca. 90 %. Metodens spesifisitet er 70-90 %. BivirkningerAllergiske reaksjoner kan forekomme. Ved bruk av 201Tl-klorid er det risiko for lokal strålenekrose ved paravenøs injeksjon. Spesielle forholdsreglerVed bruk av 99mTc-MIBI eller 99mTc-tetrofosmin behøver ikke amming avbrytes, men langvarig nærkontakt med spedbarn frarådes det første døgnet. Ved bruk av 201Tl-klorid bør amming avbrytes i 36 timer etter injeksjonen. Utpumpet melk må ev. oppbevares dypfrosset i ca. 2 uker før bruk. KontraindikasjonerErgometersykling er kontraindisert hos pasienter med betydelig aortastenose. Kollaps under tidligere arbeidsbelastning og ustabil angina pectoris er relative kontraindikasjoner. Adenosin er kontraindisert ved AV-blokk grad II og III, akutt hjerteinfarkt, hypotensjon (systolisk blodtrykk < 90), hos pasienter med KOLS og pasienter med transiente iskemiske attakker (TIA). Dobutamin er kontraindisert ved alvorlig hypo- og hypertensjon, rytmeforstyrrelser og nylig gjennomgått hjerteinfarkt. ForberedelserFastende om morgenen. Organiske nitrater skal ikke benyttes om morgenen undersøkelsesdagen. Det er en fordel om betareseptorantagonister og kalsiumantagonister er seponert fra og med kvelden før. En dose av de aktuelle midlene medbringes og tas umiddelbart etter avsluttet arbeidsbelastning. Før dobutaminbelastning skal betareseptorantagonister ha vært seponert i 48 timer. Pasienter skal ikke ha brukt xantinderivater (teofyllin, teofyllamin) eller dipyridamol, ikke drukket kaffe, te eller spist sjokolade siste 24 timer før adenosinbelastning. Fremgangsmåte99mTc-MIBI eller 99mTc-tetrofosmin injiseres i hvile etterfulgt av tomografisk bildetaking, gjerne EKG-synkronisert (gated SPECT) 3/4-2 timer senere. Deretter injiseres en større aktivitetsmengde under maksimal arbeidsbelastning eller farmakologisk stress etterfulgt av ny bildetaking. Alternativt kan arbeidsundersøkelsen utføres først. Dersom arbeidsundersøkelsen er normal, kan da hvileundersøkelsen droppes. Bildeteknisk er undersøkelse med arbeid og hvile på to påfølgende dager mest optimal. Når 201TI benyttes, injiseres preparatet under maksimal arbeidsbelastning eller farmakologisk stress umiddelbart etterfulgt av bildetaking, vanligvis gated SPECT. Fordi 201TI redistribuerer, kan hvilebilde tas uten ny injeksjon etter 4 timer. Hvis problemstillingen ikke er påvisning av arbeidsindusert iskemi, men mengde viabelt myokard i forhold til fibrose, injiseres i hvile og scintigraferes etter minutter og etter 4-6 timer. Det kan også være aktuelt å supplere en standard hvile/redistribusjonsprosedyre med ny bildetaking etter 24 timer. Det er også mulig å kombinere protokoller for 201TI og 99mTc-preparatene. Legemiddelbelastning eller farmakologisk stresstesting (infusjon av dobutamin eller adenosin) benyttes først og fremst hos pasienter som ikke kan oppnå tilfredsstillende grad av arbeidsbelastning (minimum 90 % av beregnet maksimal puls). Tidsramme40 minutter per fremmøte. Preparater: T24.2.1.9 GalleveisscintigrafiGenereltVisualisering av leverparenkym, galleveier og galleblære etter i.v. injeksjon av 99mTc-acetanilidoiminodiacetatderivater (IDA-derivater), som tas opp i hepatocyttene og skilles ut i gallen. IndikasjonerMistanke om akutt kolecystitt. Mistanke om gallelekkasje eller obstruksjon posttraumatisk eller postoperativt etter galleveiskirurgi eller levertransplantasjon. Hos nyfødte ved mistanke om galleveisatresi. Enterogastrisk refluks. Hva metoden yterVisualisering av galleveiene kan lykkes selv ved så høyt serumbilirubin som 600 BivirkningerAllergiske reaksjoner kan forekomme. Spesielle forholdsreglerAmming behøver ikke avbrytes. KontraindikasjonerIngen. ForberedelserVed mistanke om akutt kolecystitt skal pasienten faste minst 4 og helst 6 timer, ellers ikke. Barn mistenkt for å ha galleveisatresi skal forbehandles med fenobarbital (fenemal) 5 mg/kg kroppsvekt per døgn i minst 3 og helst 5 kvelder før undersøkelsen. FremgangsmåteI.v. injeksjon av 99mTc-IDA-derivat. Seriescintigrammer av abdomen i 90 minutter, ev. gjentatte scintigrammer inntil 24 timer etter injeksjonen. TidsrammeSe fremgangsmåte. Preparater: T24.2.1.10 NyrefunksjonsundersøkelserRenografi, måling av glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) og effektiv renal plasmastrøm (ERPF)GenereltBestemmelse av total og ensidig nyrefunksjon etter i.v. injeksjon av radiofarmakon med ren nyreeliminasjon. IndikasjonerBestemmelse av funksjonsfordeling mellom de to nyrene. Påvisning av lett nedsatt nyrefunksjon (forutsetter clearancebestemmelse med måling av GFR eller ERPF). Påvisning av urinveisobstruksjon (forutsetter renografi utført under forsert diurese, dvs. renografi med forutgående væskebelastning og i.v. furosemid). Skille mellom utvidet nyrebekken med fritt avløp og utvidet nyrebekken med avløpshinder. Undersøkelse på nyrearteriestenose med funksjonell betydning hos pasienter med høy sannsynlighet for renovaskulær hypertensjon (baselineundersøkelse sammenlignes med undersøkelse utført etter tilførsel av 25 mg kaptopril peroralt pluss væskebelastning 1 time i forveien (kaptoprilrenografi)). Prognostisk vurdering ved akutt nyresvikt (f.eks. ved akutt tubulær nefropati). Kontrollundersøkelse etter pyelo- og ureteroplastikk. Vurdering av nyretransplantat. Kvantitering av nyrefunksjon (GFR og ERPF) når vanlige nyrefunksjonsparametre ikke gir tilstrekkelig informasjon, eksempelvis ved dosering av visse kjemoterapeutika. Hva metoden yterStandard metode til bestemmelse av funksjonsfordeling mellom de to nyrene, og pålitelig til måling av GFR og ERPF. Sikre slutninger om en ev. funksjonsreduksjons etiologi er oftest ikke mulig med ordinær renografi, men diureserenografi er velegnet til å avgjøre om det foreligger urinveisobstruksjon. Kaptoprilrenografi har sensitivitet 90 % (ved høy prevalens av renovaskulær sykdom) for påvisning av nyrearterier med > 70 % stenose, og den prediktive verdi til å forutsi vellykket resultat av revaskularisering er på samme nivå. Morfologiske opplysninger oppnås bedre med urografi, CT, ultralyd, nyrescintigrafi, MR-angiografi eller konvensjonell angiografi. BivirkningerAllergiske reaksjoner kan forekomme. Spesielle forholdsreglerKaptopril kan gi betydelig blodtrykksfall hos pasienter med renovaskulær hypertensjon. Amming behøver ikke avbrytes. KontraindikasjonerPga. væskebelastningen er diurese-renografi kontraindisert hos pasienter med alvorlig hjertesvikt. ForberedelserPasienten skal være fastende (8 timer) og ikke ha tatt ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonister over et tidsrom lik 5-7 ganger det aktuelle preparats halveringstid forut for kaptoprilrenografi. Noen anbefaler også seponering av diuretika i 3 dager forut for kaptoprilrenografi. Pasienten møter vanlig hydrert til ordinær renografi og kaptoprilrenografi. Siste timen før diureserenografi skal pasienten ha drukket 20 ml væske/kg kroppsvekt. Hvis GFR er hovedformålet med undersøkelsen, skal pasienten ikke ha inntatt fast føde og vært avholdende fra kaffe, te og tobakk i 4 timer. Annen væsketilførsel enn kaffe og te er tillatt i moderat mengde. FremgangsmåteI.v. injeksjon av 131I-hippurat, 123I-hippurat, 99mTc-DTPA (99mTc-dietylentriaminpentaacetat) eller 99mTc-MAG3 (99mTc-merkaptoacetyltriglysin). Kontinuerlig registrering av renalt og pararenalt aktivitetsforløp i ca. 20 minutter. Plasmaprøve(r). Tidsramme20 minutter til 4 timer avhengig av radiofarmakon og om clearance bestemmes eller ikke. Preparater: T24.2.1.11 NyrescintigrafiGenereltVisualisering av nyreparenkym etter i.v. injeksjon av 99mTc-DMSA (99mTc-dimerkaptoravsyre). I underkant av 50 % retineres intracellulært i nyretubuli, mens resten skilles ut i urinen. IndikasjonerPåvisning av nyreparenkymaffeksjon under akutt pyelonefritt og ev. arrdannelse etter pyelonefritt. Evaluering av nyreparenkym ved refluks uansett tidligere pyelonefritt eller ikke. Nyreinfarkt. Hesteskonyre og lokalisering av ektopisk beliggende nyrer. Måling av nyrefunksjonsfordeling etter autotransplantasjon og transplantasjon. Hva metoden yterBeste metode til å måle funksjonsfordeling. Sannsynligvis mest sensitive bildediagnostiske metode til å påvise nyreparenkymskade. Særlig nyttig hos barn med febril urinveisinfeksjon. Ved akutt pyelonefritt finnes patologi hos 90 % med påvisbare arr, hos 60 % etter 2 måneder og hos 30 % etter 2 år. Bortsett fra selektiv ureterkateterisering finnes det ingen praktiske, alternative metoder til å måle funksjonsfordeling mellom gjenværende nyre(r) og auto-, allotransplantat. BivirkningerAllergiske reaksjoner kan forekomme. Spesielle forholdsreglerIngen. KontraindikasjonerIngen. ForberedelserIngen. FremgangsmåteI.v. injeksjon av 99mTc-DMSA. Scintigrafi ev. supplert med tomografi (SPECT) 3-4 timer senere. TidsrammeInjeksjon: 10 minutter, scintigrafi: 60 minutter. Preparater: T24.2.1.12 BinyrebarkscintigrafiGenereltVisualisering av steroidhormonsyntese i binyrebarken ved hjelp av kolesterolanalogen 131I-6-jodmetylnorkolesterol. Molekylet tas opp av binyrebarkcellene, forestres med langkjedete fettsyrer på lik linje med kolesterol, men blir ikke videre metabolisert. IndikasjonerUtredning av ACTH-uavhengig Cushings syndrom, primær aldosteronisme (Conns syndrom), incidentalomer, androgenproduserende binyrebarksvulster og andre binyrebarktumores. Cushings syndrom hvor biokjemisk utredning supplert med CT eller MRI ikke har avklart aktuelle problemstillinger. Hva metoden yterI regelen vil binyrebarklidelser kunne avklares ved endokrinologisk diagnostikk, computertomografi (CT) og magnettomografi (MRI) uten scintigrafi. Scintigrafi er spesielt nyttig ved incidentalomer og ved primær aldosteronisme ( Conns syndrom) som ikke har latt seg avklare av CT eller MR. Ved primær aldosteronisme bør undersøkelsen gjøres under deksametasonsuppresjon. Sensitivitet for påvisning av incidentalomer med diameter over 2 cm er ca. 90 %. Benigne incidentalomer viser opptak, mens maligne primærtumores og metastaser til binyrene ikke gjør det. Hyperkolesterolemi kan affisere resultatene pga. konkurrerende hemning av radiojodnorkolesterolopptaket. PET med 18F-FDG er en sensitiv metode for påvisning av metastaser til binyrene. BivirkningerI tilslutning til injeksjonen kan pasienten føle seg uvel med palpitasjoner, varmefølelse og kvalme. Allergiske reaksjoner kan forekomme. Risiko for lokal strålereaksjon ved paravenøs injeksjon. Deksametason kan gi bivirkninger. Spesielle forholdsreglerAmming må opphøre. Preparatet inneholder 10 % etanol og Tween 80, og langsom injeksjon anbefales for å redusere risikoen for reaksjoner under injeksjonen. KontraindikasjonerUndersøkelsen er ikke tilrådelig hos gravide. ForberedelseVed ordinær scintigrafi må deksametason og ACTH være seponert minst 1 døgn før fremmøte. Ved suppresjonstester gis deksametason 0,5 mg Fremgangsmåte1 tablett kaliumjodid (50 mg jod) per os før injeksjonen samt daglig i 8 døgn. I.v. injeksjon av 131I-6-jodmetylnorkolesterol. Scintigrafi med opptaksmåling etter 3 og ev. 7 døgn. TidsrammeInjeksjon: 10 minutter, scintigrafi: 30 minutter per fremmøte. Preparater: T24.2.1.13 Nevroektodermale tumoresGenereltNevroendokrine tumores utgjør en stor gruppe med svulster med nevroektodermal opprinnelse. Kromaffine celler og adrenergt nervevev kan visualiseres ved hjelp av radioaktiv noradrenalinanalog som konsentreres i sekretkorn og vesikler uten å bli metabolisert. Nevroendokrine svulster har ofte høy konsentrasjon av somatostatin reseptorer og kan visualiseres ved hjelp av radioaktiv somatostatinanalog. IndikasjonerLokalisering av nevroektodermale tumores, påvisning og lokalisering av metastaser og vurdering av mulighet for radionuklidterapi. Karakterisering av kjente primærtumores som er somatostatinreseptorpositive. Forutsi svulsters respons på ev. oktreotid terapi, og om de egner seg for behandling med radioaktiv somatostatinanalog. Ingen screeningundersøkelse. Biokjemiske eller andre undersøkelser bør ha dokumentert at nevroektodermal tumor foreligger. Hva metoden yterVed bruk av Meta-jod benzylguanidin (MIBG) er sensitiviteten for feokromocytom og nevroblastom 85-90 %, mens den er lavere for karsinoider, medullære thyreoideakarsinomer og andre tumores av nevralrørsopprinnelse. Metoden er spesielt nyttig ved ekstramedullære/multiple feokromocytomer og til stadieinndeling av nevroblastomer. Normale binyrer er blitt mistolket som bilaterale margtumores, og falske positive scintigrammer er beskrevet ved hydronefrotisk nyrebekken. Ved bruk av oktreotid er sensitiviteten 90 % for karsinoider, paragangliomer, nevroblastomer, VIPomer, feokromocytomer, somatostatinomer, glukagonomer, lymfomer, småcellede lungekarsinomer, meningeomer, melanomer, tymomer og tumores med ektopisk ACTH-produksjon. Sensitiviteten er dårligere (gjennomsnittlig ca. 50 %) for insulinomer, gastrinomer, differensierte thyreoideakarsinomer, nyrekarsinomer, astrocytomer og Merkelcellesvulster. BivirkningerAllergiske reaksjoner kan forekomme. Spesielle forholdsreglerBrukes 131I-MIBG, må amming opphøre. Brukes 123I-MIBG, må kvinnen ikke amme i 24 timer etter injeksjonen. Ev. utpumpet melk må oppbevares i fryser i 4 døgn før bruk. Amming må avbrytes i 3 døgn og utpumpet melk bør kastes de første 3 døgn etter injeksjonen av 111In-pentetreotid. KontraindikasjonerUndersøkelsen er ikke tilrådelig hos gravide. ForberedelseTrisykliske antidepressiva, cimetidin, fenylpropanolamin, kalsiumantagonister og adrenerge alfa1-/betareseptorantagonister kan nedsette opptaket av MIBG og bør seponeres en uke før undersøkelsen. Ev. behandling med oktreotid (Sandostatin) bør være seponert i minst 12 timer og helst 3 døgn. Pasienten bør ikke ha vært til røntgenundersøkelse med bariumkontrast siste uke. FremgangsmåteEtter injeksjon av 131I-meta-jodbenzylguanidin (MIBG), foretas scintigrafi etter 3 døgn og ev. gjentatt etter 7 døgn. Forbehandling med 1 tablett kaliumjodid (50 mg jod) per os før injeksjonen, samt daglig inntil scintigrafi er avsluttet. Kaliumjodid er ikke nødvendig når 123I-MIBG benyttes. Etter 123I-MIBG-injeksjon scintigrafi (planare bilder og SPECT) samme ettermiddag og neste formiddag. I.v. injeksjon av 111In-pentetretoid med scintigrafi etter 1-4 og 24 timer (planare bilder og SPECT). Av og til scintigrafi også etter 48 timer. TidsrammeInjeksjon: 10 minutter, scintigrafi: 30-90 minutter per fremmøte. Preparater: T24.2.1.14 ParathyreoideascintigrafiGenereltEnsidig, minimalt invasiv operasjon ved primær hyperparathyreoidisme har fordeler fremfor tradisjonell full halseksplorasjon. Teknikken forutsetter pålitelig preoperativ påvisning av solitært adenom. 99mTc-MIBI (99mTc-sestamibi) vaskes raskt ut av normalt thyreoideavev, men retineres i autonome parathyreoidea adenomer og er meget godt egnet for lokalisering av autonome adenomer. IndikasjonerPreoperativ lokalisering av parathyreoideaadenomer. Lokalisering av ektopiske parathyreoideaadenomer. Lokalisering av hyperplastiske adenomer ved tertiær hyperparathyreoidisme. Parathyreoideascintigrafi er ingen screeningmetode for hyperparathyreoidisme, som på forhånd skal være verifisert ved måling av ionisert kalsium og PTH i plasma. Hva metoden yterNormale parathyreoideakjertler lar seg ikke visualisere, og i regelen heller ikke flerkjerteladenomer eller diffust hyperplastiske kjertler ved sekundær hyperparathyreoidisme. Små autonome adenomer (< 150 mg) vil oftest ikke kunne påvises. Parathyreoideaadenomer og hyperplastiske kjertler ved tertiær hyperparathyreoidisme blir korrekt lokalisert i 90 % av tilfellene. BivirkningerAllergiske reaksjoner kan forekomme. Metallsmak under injeksjon forekommer regelmessig. Spesielle forholdsreglerLangvarig nærkontakt med spedbarn frarådes første døgn. Hvis 99mTc-perteknetat er gitt, bør amming avbrytes i 36 timer. Utpumpet melk kan benyttes etter oppbevaring i 48 timer i fryser før bruk. KontraindikasjonerIngen. ForberedelserIngen. FremgangsmåteVanligste fremgangsmåte er dobbelfaseteknikk hvor bildetaking foretas ca. 10 minutter (opptak thyreoidea og parathyreoideaadenom) og 2 timer (retensjon i parathyreoidea og utvasket opptak fra thyreoidea) etter injeksjon av 99mTc-MIBI. Hver bildetaking tar ca. 10 minutter. Om usikkert resultat, kan det suppleres både med SPECT og/eller thyreoideascintigrafi etter injeksjon av 99mTc-perteknetat. Tidsramme3-4 timer. Preparater: T24.2.1.15 SkjelettscintigrafiGenereltSensitiv metode for visualisering av metabolsk aktivt beinvev ved i.v. injeksjon av 99mTc-difosfonater. IndikasjonerTidlig diagnostikk av skjelettmetastaser og evaluering av sykdomsutbredelse i totalskjelettet inkludert ekstremiteter. Forløpskontroll. Tidlig diagnostikk av osteomyelitt. Påvisning av multifokalitet. Tidlig diagnostikk av traumatiske skjelettskader og overbelastningsskader (håndrotsfrakturer, andre frakturer uten dislokasjon, tretthetsfrakturer, traksjonsperiostitter, entesopatier). Evaluering av primære beintumores, både benigne og maligne. Påvisning og forløpskontroll av Pagets sykdom. Påvisning av artritt/artrose. Mistanke om aseptiske beinnekroser. Oppfølging av knokkeltransplantater. Uklare skjelettsmerter. Protesekomplikasjoner. Veiledning for biopsi. Spørsmål om barnemishandling. Hva metoden yterHele skjelettet kan avbildes forfra og bakfra i en enkel undersøkelse. Dynamisk bildetaking under injeksjon, supplerende enkeltbilder og SPECT kan gi nyttig tilleggsinformasjon. Maligne og benigne tumores, inflammasjoner, frakturer eller degenerative forandringer kan ikke med sikkerhet skilles fra hverandre. Osteoporose kan ikke påvises. Sensitiviteten for fokal patologi er meget høy. Sensitiviteten er høyere for lesjoner dominert av økt beinoppbygging (økt osteoblastaktivitet) enn ved prosesser dominert av beinnedbryting (osteoklastaktivitet som ved myelomatose). MR er mer sensitiv og spesifikk særlig for lesjoner i columna og bekken. Tumores (spesielt mamma- og prostatacancer) avsløres inntil 1/2 år før de oppdages med konvensjonelle røntgenundersøkelser inkludert CT, og osteomyelitter gjerne 1-2 uker tidligere. Det tar 1-2 døgn fra osteomyelittdebut til påvisbar patologi. Stressfrakturer, som ofte ikke lar seg påvise ved vanlig røntgen eller CT, er gjerne meget tydelige på skjelettscintigrammer. For øvrig har MR høy sensitivitet og vel så høy spesifisitet for påvisning av stressfrakturer og osteomyelitt. Pasienter med mamma- eller prostatacancer og normalt skjelettscintigram behøver vanligvis ikke skjelettrøntgenundersøkes, og dette er heller ikke nødvendig hvis det foreligger multiple patologiske skjelettprosesser. MRI vil gjerne være førstevalg ved supplerende bildeundersøkelse hvor problemstillingen er mulige metastaser, særlig til columna og bekken. BivirkningerAllergiske reaksjoner kan forekomme. Spesielle forholdsreglerIngen. KontraindikasjonerIngen. ForberedelserIngen. FremgangsmåteI.v. injeksjon av 99mTc-metylendifosfonat eller tilsvarende forbindelse, ev. med perfusjonsundersøkelse og blood pool scintigram. Scintigrafi etter 2-4 timer. TidsrammeInjeksjon: 5-20 minutter, scintigrafi: 60 minutter (helkroppsundersøkelse). Preparater: T24.2.1.16 Påvisning av ektopisk ventrikkelslimhinne (Meckels divertikkel)GenereltMeckels divertikkel er den vanligste medfødte misdannelse i tarmsystemet og forekommer hos 0,3-3 % av befolkningen. De fleste pasienter er symptomfrie. Hos 10-30 % foreligger ektopisk, syreproduserende ventrikkelslimhinne i divertikkelen, og sårdannelse og blødning forekommer. 99mTc-perteknetat konsentreres i så vel normal som ektopisk ventrikkelslimhinne. IndikasjonerFørstehåndsundersøkelse ved smertefri blødning per rektum hos barn. Mulig Meckels divertikkel hos barn og voksne. Hva metoden yterDiagnostisk nøyaktighet > 90 %. BivirkningerIngen. Spesielle forholdsreglerIngen. KontraindikasjonerIngen. ForberedelserOm mulig faste minst 4 timer. Av og til benyttes forbehandling med histamin H2-antagonist for å øke retensjon av perteknetat i den syreproduserende slimhinnen og for å redusere utskillelse og tarmtransport av perteknetat. Fremgangsmåte99mTc-perteknetat gis intravenøst under dynamisk bildetaking. Serie av statiske eller helst dynamisk bildetaking over 30 minutter. Forlenget bildetaking og spesialprojeksjoner kan være nødvendig. TidsrammeCa. 1 time. Preparater: T24.2.1.17 Gastrointestinal blødningGenereltLokalisering av pågående gastrointestinal blødning ved hjelp av 99mTc-merkete autologe erytrocytter. IndikasjonerPågående eller intermitterende transfusjonstrengende gastrointestinal blødning som ikke har latt seg lokalisere ved endoskopi, eller annen konvensjonell gastroenterologisk eller radiologisk teknikk. Hva metoden yterMinste blodmengde som kan detekteres er 3-5 ml, dvs. blødningen må gjennomsnittlig være minst 0,3 ml/minutt i minst 10-15 minutter. Pga. retrograd peristaltikk kan presis lokalisering i tykktarm by på problemer med mindre kontinuerlig avbildning foretas. Metodens sensitivitet og spesifisitet er angitt til over 90 %, mens nøyaktig lokalisering i tynntarmen er vanskelig. BivirkningerAllergiske reaksjoner kan forekomme. Spesielle forholdsreglerAmming avbrytes i 12 timer etter merking. Deretter tømmes brystene (med pumpe), og melken kastes eller oppbevares i dypfryser i 48 timer før bruk. Langvarig nærkontakt med småbarn frarådes første døgn. KontraindikasjonerIngen. ForberedelserFastende pasient er en fordel. FremgangsmåteFor merking av autologe erytrocytter, se T24.2.1.7 Hjertets pumpefunksjon; MUGA +. For gastrointestinal blødning foretrekkes kombinert in vivo/in vitro eller helst in vitro merking, alternativt bruk av Ultra Tag RBC. Dynamisk, kontinuerlig bildetaking. Om negativt funn, kan undersøkelsen gjentas med dynamiske serier i inntil 24 timer etter merking. TidsrammeErytrocyttmerking: 30 minutter. Bildetaking begrenset av funn, klinisk problemstilling og kamerakapasitet. Preparater: T24.2.1.18 Okkult bakteriell infeksjon. Inflammatorisk tarmGenerelt99mTc- eller 111In-merkete autologe levkocytter konsentreres i infeksjonsfokus og inflammatorisk tarm. IndikasjonerMistanke om okkulte infeksjoner, infiserte karproteser, infiserte ortopediske proteser, osteosyntesemateriell og osteomyelitter når annen diagnostikk ikke har gitt avklaring. Subfrenisk abscess. Artritter. Evaluering av aktivitet og utbredelse av inflammatorisk tarmsykdom (Ulcerøs kolitt og Crohn). For deteksjon og lokalisering av lavgradige, kroniske infeksjoner, granulomatøse tilstander og interstitielle lungesykdommer er undersøkelse med 67Galliumsitrat bedre egnet. Hva yter metodenFalske positive funn skyldes gjerne blødninger. Ved undersøkelse av leddproteser og osteosyntesegraft bør positivt funn suppleres med beinmargsscintigrafi (99mTc-merket kolloid) for å skille infeksjonsfokus fra regenerert beinmarg. Merkede levkocytter er uegnet hos pasienter med agranulocytose/nøytropeni. Man kan i stedet benytte inflammasjonssøkende radiofarmaka. 111In-oxin merking bedre egnet enn 99mTc-HMPAO for infeksjoner i abdomen pga. manglende tarmutskillelse/uspesifikt tarmopptak og urinutskillelse og for lavgradige infeksjoner generelt. 99mTc-HMPAO dog velegnet for undersøkelse av inflammatorisk tarm. 99mTc gir bedre bildekvalitet og lavere stråledose sammenlignet med 111In. BivirkningerAllergiske reaksjoner kan forekomme. Spesielle forholdsreglerAmming må avbrytes i 6 timer etter injeksjonen av de merkede levkocyttene. Ev. utpumpet melk må oppbevares i fryser i 48 timer før bruk. KontraindikasjonerIngen. ForberedelserGlukokortikoider i supprimerende doser må ha vært seponert i minst ett og helst to døgn eller mer. C-reaktivt protein (CRP) skal være undersøkt og funnet forhøyet. FremgangsmåteSitratblod tappes av pasienten. Levkocyttene isoleres, merkes med 99mTc-exametazime, resuspenderes i autologt plasma, alternativt fysiologisk saltvann, og reinjiseres. Scintigrafi 1 og/eller 4 timer etter reinjeksjonen, ev. supplerende bildetaking neste morgen. TidsrammeLevkocyttmerking 2,5 time, scintigrafi 60 minutter. Preparater: T24.2.1.19 Lokalisering av vaktpostlymfeknute (sentinel node)GenereltVaktpostlymfeknute (sentinel node) er den eller de lymfeknute(r) som først mottar lymfe direkte fra et tumorområde. Det postuleres at lymfedrenasjen er sekvensiell, og at lymfatisk spredning fra en tumor først oppstår i vaktpostknuten. Dersom det ikke foreligger spredning til vaktpostlymfeknuten, foreligger det ikke lymfespredning. Vaktpostlymfeknute(r) kan peroperativt lokaliseres ved hjelp av et radioaktivt merket kolloid, ved hjelp av fargestoff eller helst ved en kombinasjon av begge disse merketeknikker. IndikasjonerStandard prosedyre for stadieinndeling av brystkreft. Benyttes også ved andre kreftformer som malignt melanom, penis- og vulvacancer. Hva metoden yterVed brystkreft lykkes lokalisering av vaktpostlymfeknuten i nær 100 %. BivirkningerSvært uvanlig, men anafylaktoide og lokale reaksjoner må forventes å kunne forekomme. Spesielle forholdsreglerIngen. ForberedelserIngen. Fremgangsmåte99mTc-merket nanokolloid injiseres med flere innstikk peritumoralt og intradermalt over tumor. Periareolær injeksjon intradermalt kan også benyttes, men denne teknikken lokaliserer parasternale lymfeknuter vesentlig sjeldnere enn injeksjonsteknikk som inkluderer dyp peritumoral injeksjon. Bildetaking etter 1-2 timer eller senere for bildefremstilling av vaktpostknuter og hudmarkering av lokalisasjon. Peroperativt benyttes bærbar scintillasjonsdetektor med håndholdt deteksjonsprobe dekket til med steril plaststrømpe. TidsrammePasientinformasjon og injeksjon 15 minutter. Bildetaking og hudmarkering 20 minutter. Preparater: Nanocoll (99mTc albumin nanokolloid) «Amersham Health». T24.2.1.20 Positronemisjonstomografi (PET)GenereltPositronemisjonstomografi er den raskest økende nukleærmedisinske undersøkelsesteknikk i den industrialiserte verden. Metoden muliggjør måling av opptak, omsetning og avbildning av en rekke fysiologiske og biokjemiske prosesser i normalt og sykt vev. De radiofarmasøytiske preparater som benyttes er merket med positronemitterende radionuklider. De aktuelle radionuklider fremstilles i syklotron. Flere av de aktuelle radionuklidene har meget kort halveringstid, hvilket gjør at nærhet til et syklotronsenter er en nødvendighet. For klinisk PET er 18F-merket deoksiglukose (18F-FDG) det langt mest brukte radiofarmasøytiske preparat. IndikasjonerPrimærdiagnostikk, stadieinndeling, terapirespons og tilbakefall ved en rekke kreftformer. Klinisk anvendelse også innen kardiologi (koronar hjertesykdom og koronarbetinget hjertesvikt) og nevrologi (bl.a. demensutredning, epilepsi og sirkulasjonsforstyrrelser). Hva metoden yterFor en rekke kreftformer har PET høyere sensitivitet og spesifisitet enn konvensjonell bildediagnostikk. Meget nyttig undersøkelse komplementært til annen bildediagnostikk. For en rekke kreftformer fører en PET-undersøkelse med 18F-FDG i tillegg til konvensjonell bildediagnostikk til endret behandlingsregime hos ca. 40 % av pasientene. Moderne PET-instrumenter har integrert multislice CT, og det foretas automatisk bildesammensmelting mellom den funksjonelle PET- og den anatomiske CT-avbildningen. BivirkningerIngen knyttet til 18F-FDG. Spesielle forholdsreglerIngen. ForberedelserFor onkologisk problemstilling faste 4 timer forut for injeksjon. For avbildning av bekken benyttes ved gammakamera-PET ofte treveis blærekateter for kontinuerlig blæreskylling under avbildning av bekken. FremgangsmåteFor onkologisk problemstilling påbegynnes bildetaking vanligvis 1-2 timer etter injeksjon av 18F-FDG. Under injeksjonen og frem til bildetaking skal pasientene ligge i ro på hvilerom. TidsrammeBildetaking av helkropp på gammakamera-PET tar 1,5-2 timer, mens det med moderne dedikert PET/CT tar 15-25 minutter. Preparater: T24.2.1.21 Okkult tumorGenereltLokalisering av tumorvev ved hjelp av radioaktivt galliumsitrat (67Ga-sitrat) eller 99mTc sestamibi. 99mTc tetrofosmin benyttes også. Galliumsitrat bindes til transferrinreseptor. Sestamibi og tetrofosmin bindes intracellulært til mitokondrier. IndikasjonerMistanke om malign tumor når annen diagnostikk ikke har kunnet påvise fokus og positronemisjonstomografi (PET) ikke er tilgjengelig. Bedømmelse av spredning. 67Ga-sitrat benyttes for evaluering av behandlingseffekt, særlig ved lymfomer. Hva metoden yterSensitiviteten for deteksjon av maligne tumores varierer avhengig av tumortype og vil når galliumcitrat benyttes, også variere med grad av plasmatransferrinmetning. Gjennomgående er sensitiviteten ca. 65 %. Sensitiviteten er spesielt høy ved lymfomer, bronkogene karsinomer, urogenitale tumores og levkemiske infiltrater. En rekke ikke-neoplastiske prosesser akkumulerer også gallium; dette gjelder fremfor alt Boecks sarkoid, infeksjoner og lungefibroser. Bedre til påvisning av vitalt tumorvev enn CT ved evaluering av behandlingsrespons ved lymfomer. Dersom PET er tilgjengelig, vil undersøkelse med 18F-fluorodeoksiglukose være å foretrekke ved de aller fleste indikasjoner hvor undersøkelse med galliumsitrat eller sestamibi ellers er indisert. BivirkningerRisiko for lokal strålereaksjon ved paravenøs injeksjon av 67Ga-sitrat. Metallsmak under injeksjon av sestamibi. Spesielle forholdsreglerAmming må opphøre ved bruk av 67Galliumsitrat. Ved bruk av 99mTc-MIBI eller 99mTc-tetrofosmin behøver ikke amming avbrytes, men langvarig nærkontakt med spedbarn frarådes det første døgnet. Ved bruk av 201TI-klorid bør amming avbrytes i 36 timer etter injeksjonen. Utpumpet melk må ev. oppbevares dypfrosset i ca. 2 uker før bruk. KontraindikasjonerIngen. ForberedelserPasienten må ikke være under deferoksaminbehandling eller ha tatt jerntabletter de siste dager før undersøkelse med 67Galliumsitrat. FremgangsmåteI.v. injeksjon av 67Ga-sitrat. Scintigrafi etter 1-3 dager. Hvis aktivitet i kolon er et problem, må pasienten få avføringsmiddel og gjerne et klyster før ny scintigrafi. Se også T24.2.1.8 Myokardscintigrafi +. SPECT ved sestamibi og tetrofosmin. TidsrammeInjeksjon: 10 minutter, scintigrafi: 60 minutter eller mindre per fremmøte. Preparater: T24.2.1.22 Andre undersøkelserNukleærmedisinske avdelinger har ofte flere andre prosedyrer i sitt repertoar. Eksempelvis nevnes måling av øsofagustransitt (svelgscintigrafi), måling av ventrikkeltømming og gastroøsofageal refluks, miksjonscystografi hos barn, gallerefluksundersøkelse og påvisning av leverhemangiom. I tillegg kan ofte nukleærmedisinske funksjonsundersøkelser tilrettelegges for pasientspesifikke problemstillinger. Nødvendige opplysninger må innhentes lokalt. Preparater: T24.2.2 Nukleærmedisinsk behandlingRadiojodbehandling av hypertyreose er den eneste behandlingsform som benyttes poliklinisk i omfang av betydning. Dessuten gis pasienter med smertefulle skjelettmetastaser palliativ behandling poliklinisk. T24.2.2.1 Radiojodbehandling av hypertyreoseGenereltRadioaktivt jodid konsentreres og retineres i lang tid i skjoldkjertelen. Hovedmengden av det radioaktive jod som ikke retineres i skjoldkjertelvev, skilles ut i urinen. Radioaktivitet retinert i skjoldkjertelen hemmer kjertelens funksjon og vil ved tilstrekkelig tilført dose føre til celledød. IndikasjonerFørstevalg ved toksisk knutestruma og autonomt adenom. Graves sykdom, gjenstående postoperativ hypertyreose eller hypertyreoseresidiv etter kirurgi eller tyreostatika. På denne indikasjonen også til barn. Effektiv, sikker og rimelig behandling sammenlignet med alternative behandlingsformer. For knutestrumaer med kompresjonstegn foretrekkes primært kirurgi, men radiojod er et godt alternativ også i denne situasjonen, spesielt hos eldre der operasjonsrisikoen er større. Opptaket av radioaktivt jod kan økes i eutyreote knutestruma ved bruk av en mindre dose rekombinant humant TSH (Thyrogen) enn hva som brukes ved canceroppfølging, og stimuleringen ser ut til å kunne bedre behandlingsresultatet (ikke godkjent indikasjon). Virkning/bivirkningerAv og til ømhet på halsen fra allerede første døgn og avtagende over en ukes tid. Som følge av stråleindusert inflammasjon med utsiving av lagret hormon kan det sees en forbigående klinisk forverring allerede ett døgn etter gitt terapidose og med noen ukers varighet. Symptomene dempes effektivt ved bruk av (uselektiv) betareseptorantagonist. Endokrin orbitopati kan forverres eller blusse opp, men dette kan forebygges med prednisolon i høye doser, avtrappende over 2-3 måneder (se kapittel T3.3.1 +). Noen velger å gi individuelt tilpasset dose basert på resultat av jodopptaksundersøkelse, mens de fleste benytter en fast aktivitet på 400-600 MBq 131I med mål å gjøre pasienten varig hypotyreot i løpet av 2-3 måneder med én behandlingsdose. Klinisk bedring først etter 5-7 uker. Behandlingen gir ikke økt hyppighet av levkemi eller cancer. KontraindikasjonerGraviditet, amming. ForberedelserSeponering av tyreostatika i en uke eller minimum 36 timer (behandlingen kan gjenopptas etter 3 døgn). Symptomatisk behandling med (ikke-selektiv) betareseptorantagonist i avtrappende dose over 3-5 uker. Forbehandling med høy, avtrappende prednisolondose må vurderes ved oftalmopati. Thyreoideascintigrafi med ev. jodopptaksmåling etter 4-24 timer må være utført. FremgangsmåtePeroral tilførsel av 400-600 MBq 131I eller individuelt tilpasset dose basert på jodopptaksmåling. Kontroll og oppfølgingBehandlingseffekten kontrolleres bl.a. med måling av FT4 og TSH vanligvis første gang etter 6-8 uker. Ny behandling med radioaktivt jod er av og til aktuelt selv om stor dose er gitt i den hensikt å oppnå rask hypotyreoseutvikling. Det må startes opp med levotyroksin (Levaxin, Thyroxin-Natrium) før TSH blir høy, da hypotyreose kan forverre eller utløse en endokrin exophthalmus. Etter den første kontrollen, kan det være behov for flere kontroller med 2 ukers mellomrom før oppstart av substitusjonsbehandling. Første kontroll av FT4 og TSH tidligst 8 uker etter oppstart med levotyroksin eller etter doseendring. Kontakt med små barn og gravide må begrenses til et absolutt minimum, og stell av barn < 2 år bør overlates til andre i 1 uke etter terapidose. Pasienten bør helst sove alene i 1 uke etter terapi, og generelt bør nærkontakt reduseres til et minimum. Sykmelding i en uke er unntaksvis aktuelt (av hensyn til arbeidskolleger) hvis en uvanlig høy behandlingsdose er gitt. Personer i fertil alder må unngå graviditet eller befruktning i et halvt år etter behandling med radioaktivt jod. InformasjonPasienten bør få skriftlig informasjon fra behandlende avdeling. Preparater: T24.2.2.2 Radiojodbehandling av høyt differensiert papillær og follikulær thyreoideacancerGenereltRadioaktivt jodid konsentreres og retineres i skjoldkjertelen og i vev av høyt differensiert papillær og follikulær thyreoideacancer. Den terapeutiske effekt av 131I skyldes betapartikler, mens det er gammastrålingen som muliggjør avbildning av opptaket. IndikasjonerMed unntak av pasienter med tilfeldig oppdaget solitær intrathyreoidal tumor < 1 cm uten tegn til metastasering eller andre negative prognostiske faktorer, vil rutinemessig postoperativ ablasjon med 131I være indisert. Terapeutisk ved jodkonsentrerende metastaser. Hva metoden yterFlere store, retrospektive studier har vist at postoperativ ablasjon gir redusert frekvens av tilbakefall og død av thyreoideakreft. Ved diffuse lungemetastaser er full eradikasjon av metastasene mulig. Ved dedifferensiering tapes evnen til jodkonsentrering, mens evnen til produksjon av tyreoglobulin oftest beholdes. BivirkningerUmiddelbart etter terapi forbigående ømhet på halsen, gastritt med kvalme, nedsatt smak og lukt. Permanent nedsatt spyttsekresjon. Signifikant økning av annen kreft er ikke vist selv ved høye akkumulerte doser. Spesielle forholdsreglerIngen undersøkelse med jodholdig kontrastvæske (f.eks. CT) må være foretatt siste 4 måneder før behandling. Diagnostisk radiojodscan forut for terapi må unngås pga. «stunning» som resulterer i redusert opptak av terapeutisk dose. Isolat 1-3 døgn. Befruktning må unngås i minimum 4(menn)-6(kvinner) måneder. Måling av tyreoglobulin i serum også 3-5 døgn etter at terapidose er gitt er sannsynligvis viktig når det er tvil om det i det hele tatt foreligger opptak av radioaktiv jod. En signifikant postterapistigning indikerer stråleindusert inflammasjon av thyreoideavev og dermed potensiell behandlingseffekt selv om postterapiscan er negativt. Bruk av rekombinant humant TSH (Thyrogen) i stedet for tyroksinseponering kan være aktuelt bl.a. hos pasienter med hypofysesvikt, Graves sykdom og hos pasienter med hormonproduserende metastaser, selv om preparatet ikke er generelt godkjent for bruk ved terapi. ForberedelserMange anbefaler jodfattig diett i 1-2 uker forut for behandling og i sykeavdeling (unngå først og fremst sjømat, taremel, melk og melkeprodukter). Seponering av tyroksin i 5 uker og trijodtyronin i 2 uker forut for behandling. Amming må avsluttes. Graviditetstest ved mulig graviditet. Faste 4 timer før og 2 timer etter at radiojod er gitt. FremgangsmåtePeroral. I.v mulig. Postterapiscan med gammakamera etter 48-72 timer. Tyroksinbehandling startes eller gjenopptas tredje dag etter terapidose. Behandlingen kan gjentas etter ca. 6 måneder. TidsrammeIsolat 1-3 døgn. Bildetaking 30 minutter 48-72 timer etter terapi. Preparater: T24.2.2.3 Palliativ smertebehandling av skjelettmetastaserGenereltStrontium er en kalsiumanalog og vil etter i.v. injeksjon avleires i knoklene, spesielt i områder med høy perfusjon og økt osteoblastaktivitet slik forholdene er rundt skjelettmetastaser av sklerotisk type. 89Sr er en betaemitter, og 89Sr-klorid er godt egnet og veletablert for radionuklidterapi for palliativ smertebehandling. I løpet av de senere år er alternative radionuklidforbindelser som palliativ smertebehandling ved skjelettmetastaser som samarium (153Sm) etylendiamintetrametylen (EDTMP) og rhenium (186Re) editronat (HEDP) tatt i bruk. Disse sistnevnte radionuklider har mye kortere halveringstid enn 89Sr, og i tillegg til betastråling har de også gammastråler, som muliggjør direkte bildefremstilling av skjelettopptaket. IndikasjonerPalliativ og forebyggende smertebehandling av pasienter med multiple skjelettmetastaser som ved skjelettscintigrafi viser høyt opptak (spesielt egnet ved cancer prostatae og cancer mammae). Pasientene bør være rimelig selvhjulpne. Behandlingen kan gjentas etter ca. 3 måneder. Virkninger/bivirkningerCa. 5 % av pasientene får forbigående, økende skjelettsmerter («flare») 1-3 døgn etter injeksjonen. Smertelindring inntrer etter 7-20 døgn og når et platå etter 6 uker med varighet inntil 6 måneder. To av tre pasienter har god smertelindring. En av fem blir smertefrie. Flertallet får en forbigående beinmargssuppresjon (reduksjon av trombocytter og levkocytter til ca. 60 % av utgangsnivå), nadir etter 5-8 uker med normalisering etter 10-16 uker. Platetall og antall hvite blodlegemer når ikke alltid helt tilbake til utgangsverdien. KontraindikasjonerGraviditet, amming, beinmargssvikt og alvorlig nyresvikt. Inkontinens og urinsøl vil representere et kontaminasjonsproblem og vil være en relativ kontraindikasjon. Inkontinente pasienter bør innlegges og ha blærekateter i 5 døgn. ForberedelserEv. kalsiumpreparater bør være seponert en uke i forveien. Skjelettscintigrafi skal ha vist høyt opptak i metastasene. Dersom 153Sm-EDTMP eller 186Re-HEDP benyttes, utføres innledningsvis ofte et helkroppsscan med diagnostisk dose. FremgangsmåteI.v. langsom injeksjon av 150 MBq 89Sr-klorid eller 20-40 MBq/kg kroppsvekt av 99Tc-EDTMP eller 186Re-HEDP. Tidsramme30 minutter. Kontroll og oppfølgingRegelmessig kontroll av levkocytter og trombocytter. Residivsmerter kan behandles på nytt med minimum 3 måneders intervall. InformasjonPasienten skal få skriftlig informasjon fra behandlende avdeling. Preparater: T24.2.2.4 Annen terapiTerapeutisk bruk av radiofarmaka har økt i omfang. I regelen kreves innleggelse i sykehus. Kvantitativt dominerer behandling av papillære og follikulære thyreoideakarsinomer med 131I-jodid. 131I-MIBG benyttes til behandling av nevroblastomer, feokromocytomer og radioaktive oktreotidderivater benyttes til behandling av nevroendokrine svulster. Radioaktive kolloider/suspensjoner installeres i cystiske tumores og serøse hulrom, f.eks. ledd. 90Y-Yttrium antistoff rettet mot CD20 antigenet på overflaten av B-lymfocytter (90Y ibritumomab tiuksetan; Zevalin) for behandling av residiv eller refraktær lavgradig follikulær eller transformert non-Hodgkins B-cellelymfom er godkjent i USA og er på vei til godkjenning i Europa. Preparater: |