T23.2

Væske- og elektrolyttbehandling er en sentral del av ulike behandlingsregimer og begrenses ikke bare til akuttmedisin. Daglig er helsepersonell og leger i kontakt med pasienter som har behov for erstatning eller korreksjon av væske og/eller elektrolytter. Legges så til et obligat behov for karbohydrater, er overgangen til klinisk ernæring liten.

Kapitlet er inndelt klinisk slik at det skal være lett å finne den problemstilling hvor væske- og elektrolyttbehandling inngår som en del av behandlingen. Det er viktig å være klar over at slik behandling ofte er symptomatisk, og at annen og mer kausal behandling ofte må gå hånd i hånd (et godt eksempel er væskebehandling som bare er en del av behandlingen ved septisk sjokk).

I teksten brukes følgende navn på ulike grupper av væske:

Krystalloider = isotone infusjonsvæsker som inneholder NaCl
Kolloider, naturlige = plasma og albumin
Kolloider, ikke-naturlige = kjemisk fremstilte væsker (dekstran, hetastivelse etc.)
Isotone karbohydratløsninger/«vann» (glukose 50 mg/ml)

T23.2.1 Væskebehandling ved akutt sirkulasjonssvikt (sjokk)

T23.2.1.1 Hypovolemisk sjokk

Generelt

Det hypovolemiske sjokk har mange årsaker og kan inndeles i to grupper: blødningsbetinget og ikke-blødningsbetinget. Behandlingen av disse to skiller seg først og fremst i valg av væske, hvor blødningssjokk som regel i tillegg til klare væsker trenger infusjon av blod og blodprodukter.

Blødninger

Etiologi

Blødninger kan være traumebetinget (direkte vevsskade) eller spontane. De spontane blødningene som kan gi hypovolemisk sjokk opptrer vanligvis i abdomen (gastrointestinale blødninger), men kan også oppstå i toraks, retroperitonealt og i muskulatur.

Symptomer

Klinikken domineres av en blek og kald/klam pasient med svak og rask pulsfrekvens som regel med lavt eller ikke målbart blodtrykk. Det kan foreligge ytre tegn på skade/blødning, men så behøver ikke være tilfelle. Anamnesen er ofte avgjørende for type blødning. (NB! Pasienter som står på antikoagulantia.) Urinproduksjonen er sparsom og ofte konsentrert. Ofte forekommer konfusjon/uro som uttrykk for sviktende cerebral sirkulasjon.

Hb-fall og EVF (erytrocytt volumfraksjon) kan si noe om grad av blødning, men er ofte ikke et pålitelig mål på tidlig blødning. Husk blod til blodgruppebestemmelse og forlik ved første blodprøvetaking! Tabell 3 + viser omtrentlig blodvolum hos pasienter i ulike aldre (ml blod/kg kroppsvekt). Hypovolemisk sjokk utvikler seg sjelden ved blodtap under 50 % av estimert blodvolum, men er avhengig av hvor fort blodtapet skjer.

Behandling

Behandlingen går først og fremst på å sikre et adekvat sirkulerende blodvolum, og ikke på å normalisere Hb/EVF. De fleste pasienter har godt oksygentilbud til vevene ved EVF cirka 0,20, gitt at de er normovoleme.

Det må etableres minimum to gode venøse tilganger («grove» venekanyler) helst i ulike ekstremiteter. Ved sirkulasjonssvikt startes umiddelbart opp med krystalloider intravenøst (fortrinnsvis Ringer-acetat). Tiltak for å stoppe/stanse blødningen har like høy prioritet, men ligger utenfor tema for denne oversikten. Det er imidlertid viktig å være klar over at siktemålet ikke er normalisering av blodtrykket hvis pasienten fortsatt blør, da dette bare vil øke blødningstapet (permissive hypovolemia). Blod og blodprodukter blir i økende grad aktuelt ved blodtap > 50 % av estimert blodvolum. Ved blodtap > 100 % av estimert blodvolum må tilføres både erytrocytter (SAG-M), plasma og trombocyttkonsentrat. Samtidig fortsettes infusjon med Ringer. Det er ved resuscitering av traumatiserte pasienter ikke vist bedret overlevelse ved bruk av kolloider fremfor krystalloider. Ved blødningskontroll vil imidlertid infusjon av hyperonkotiske løsninger (f.eks. kombinasjon av dekstran og hyperton NaCl) raskere kunne reetablere en tilfredsstillende sirkulasjon.

Ikke blødningsårsak

Generelt

Hypovolemisk sjokk kan av og til oppstå uten at det foreligger blodtap. Et godt eksempel er ved brannskader hvor vevsødem initialt og senere direkte tap av væske/proteiner/elektrolytter fra brannskadet hud, kan føre til sirkulasjonssvikt. Siden det ved slike mekanismer vanligvis ikke foreligger blodtap, vil behandlingen kunne gjennomføres vha. krystalloider (Ringer-acetat).

T23.2.1.2 Septisk sjokk (og andre distributive sjokk)

Generelt

Ved slike tilstander foreligger ikke noe ytre tap av væske, men pga. patologisk vasodilatering og/eller økt permeabilitet i kapillærene, inntrer en relativ hypovolemi som gir nedsatt vevsperfusjon. Ved siden av sepsis kan anafylaksi og akutt sympatikusbortfall (f.eks. etter en høy tverrsnittslesjon) også gi slike komplikasjoner.

Symptomer

Klinikken domineres av takykardi og lavt BT (er sjeldent ikke målbart). Pga. vasodilatering er pasientene ofte varme og kan se godt sirkulert ut. Urinproduksjonen kan være lav, og uro/konfusjon opptrer ofte. Pasienter med septisk sjokk er ofte febrile, mens de med anafylaksi kan ha andre allergiske manifestasjoner som urtikaria og bronkospasme. Anamnesen vil vanligvis avsløre hvilken subgruppe av distributivt sjokk som foreligger.

Behandling

Væskebehandling står sentralt i behandling av alle distributive sjokk, og som hovedregel brukes krystalloider (Ringer-acetat). Som ved det hypovoleme sjokk bør det så snart som råd etableres to uavhengige gode intravenøse tilganger. Ved uttalt hypotensjon gis 2-4 liter Ringer-acetat i løpet av 30-60 minutter, ved respons (normalisering av BT og redusert hjertefrekvens samt økt urinproduksjon) fortsettes væskebehandling med fra 0,5 til 1 liter/time. Det er en ubetinget fordel å kunne styre væskebehandling videre med objektive mål på hjerteminuttvolum, lungearteriens kiletrykk eller intratorakalt blodvolum. Til dette behøves innleggelse av pulmonalt arteriekateter eller utstyr til transtorakal termodilusjon (PiCCO-kateter). Heller ikke ved denne type sjokk er det vist sikre fordeler (overlevelse) ved bruk av kolloider i stedet for krystalloider, selv om kolloider ofte brukes i startfasen i tillegg til krystalloider for å få BT raskere normalisert. En uunngåelig konsekvens av kapillærlekkasjen er vevsødem, og pasientene kan av og til behøve 10-20 liter væske første 24 timer.

Metabolsk acidose (laktacidose) er ikke uvanlig ved septisk sjokk. Graden av acidose sier noe om alvorligheten, og acidosen (s-laktat) kan brukes som en monitor på hvor vellykket behandlingen er. Redusert acidose tyder på effekt av behandlingen rettet mot sirkulasjonssvikt. Når ev. acidose skal behandles med alkali (Tribonat), må det individualiseres (se T23.3 s. +). De fleste vil velge å korrigere metabolsk acidose når pH < 7,0 mens pH > 7,10 sjelden bør korrigeres (se T23.3.1 s. +).

Bruk av vasoaktive legemiddelinfusjoner er også ofte aktuelt ved de distributive sjokk, men dette får aldri gis uten at pasienten først er adekvat væskeresuscitert.

Kausal behandling rettet mot årsaken til det distributive sjokk må gå hånd i hånd med symptomatisk behandling (infeksjonssanering, antibiotika, adrenalin etc.).

T23.2.1.3 Kardiogent sjokk

Generelt

I motsetning til de to første typer sjokk har væskebehandling en mindre fremtredende plass ved det rene kardiogene sjokk. Imidlertid har disse pasienter også ofte behov for ekstra væsketilførsel utover et normalt døgnbehov. Det kan være behov for et økt sentralt venetrykk for å oppnå en optimal fylling av hjertet, og dette kan nås vha. forsiktig væskebelastning (Ringer-acetat 500-1000 ml). Det er lett å overbehandle og derved øke mulighetene for akutt lungeødem. Bruk av ekkokardiografi med bedømmelse av hjertets fylling kan her være til stor hjelp.

T23.2.2 Korreksjon av patologiske tap

Generelt

Tap av væske over tid gir ofte et annet klinisk bilde enn den akutte sirkulasjonssvikt (sjokk) beskrevet over. Bildet domineres av væskeunderskudd (dehydrering), noe som vanligvis rammer alle kroppens væskerom (intracellulært, interstitielt og intravasalt). Avhengig av størrelsen på væsketapet kan dette pågå over lang tid, men symptom inntrer vanligvis subakutt (i løpet av dager).

Symptomer

Klinikken domineres av vekttap (væske), tørste, redusert urinproduksjon (om ikke tapet er renalt hvor det foreligger polyuri), hudforandringer og lett takykardi. BT holder seg lenge normalt (nedre normalområde). Anamnesen gir vanligvis en god pekepinn på hva slags type væsketap det dreier seg om (oppkast, diaré, urin etc.). Ofte inndeles dehydrering etter forandringer i tonisitet (osmolaritet) i ekstracellulærvæsken: isoton, hyperton eller hypoton dehydrering (Tabell 4 +) avhengig av om væsketapet eller elektrolyttapet dominerer. Dette er imidlertid ingen klinisk diagnose og må verifiseres med blodprøver. Hvis en kjenner s-natrium, kan denne brukes til å estimere grad av hyponatremi ev. hypervolemi.

T23.2.2.1 Gastrointestinale tap

Generelt

Dette er den hyppigste årsak til dehydrering både hos barn og voksne. Økt tap kan forekomme ved tap av ventrikkelinnhold (oppkast/aspirat) og/eller tap av tarminnhold (diaré, stomi, fistel). Førstnevnte mekanisme gir ofte raskere innsetting av dehydrering da spontan peroral tilførsel ofte medfører problem. For å forstå hva slags type væske som skal erstattes, må en kjenne til omtrentlig sammensetning av ulike kroppsvæsker (Tabell 5 +) og helst aktuell elektrolyttstatus (serum) og urin, syre-base-analyse samt s-osmolaritet. Ved alvorlig dehydrering må ikke mangel på prøvesvar forhindre oppstart av rehydrering, men om prøver kan tas før væskebehandling starter opp, er det en fordel.

Tap ved oppkast

Ventrikkelinnhold er surt (saltsyre, HCl) og rikt på kalium. Økt tap gir derfor typisk alkalose og hypokloremi samt hypokalemi. Natriumtapet er mer beskjedent enn ved andre GI tap. Væskebehandlingen må ta hensyn til dette, og først og fremst gi økt tilskudd av klor og kalium (i tillegg til vann og Na). Vanligvis brukes isoton NaCl med tilskudd av 20-50 mmol KCl/liter væske. Ved uttalt alkalose (pH > 7,55) kan det vurderes å tilføre H+ ioner i form av argininklorid.

Tap av tarminnhold

Sammensetningen av dette tapet er avhengig av hvor høyt oppe i tarmtraktus tapet kommer fra. Jo høyere opp, jo større innhold av hydrogenkarbonat (fra pankreas) som øker faren for utvikling av acidose. Natriumtapet er større enn ved tap av ventrikkelinnhold, men gir sjelden annet enn en isoton dehydrering. Ringer-acetat er den foretrukne væske om væsketapet erstattes intravenøst. Vanligvis er det ikke nødvendig å korrigere ev. acidose.

T23.2.2.2 Brannskader og store hudlidelser

Generelt

Store brannskader gir betydelig væsketap. Tidlig etter selve skaden inntrer et betydelig vevsødem i brannskadet hud. Er skaden stor nok (> 25-30 %) vil dette raskt føre til hypovolemi og sirkulasjonssvikt. Det vanligste er å tilføre krystalloider (Ringer-acetat) de første 24 timer etter skaden. Ulike formler kan brukes, og i Norge er det vanlig å ta utgangspunkt i Parklands formel (4 ml væske/kg/% skade de første 24 timer). Formelen må justeres i forhold til klinisk respons (BT og diurese). Etter hvert avtar ødemtendensen, og annen form for væsketap dominerer, et direkte tap fra brannskadet hud. Væsketapet domineres nå av en blanding av fordampning (vann) og tap av ekstracellulærvæske inklusive proteiner. Også dette væsketapet er vanskelig å måle, men når ofte opp i 8-10 liter/døgn. Tapet kan erstattes av en blanding med krystalloider (Ringer-acetat), plasma/albumin og ekstra vann (glukoseholdige oppløsninger). Daglig vektkontroll kan være nødvendig for å styre/kontrollere væsketerapien.

Noen hudlidelser kan av og til ramme store deler/hele kroppen (epidermolysis bullosa). Væsketap fra slike sårflater kan bli betydelig og kan på mange måter sammenliknes med tapet i senfasen (etter 24 timer) fra brannskadet hud. Behandlingen følger således på mange måter brannskadebehandling i senfasen, også når det gjelder korreksjon av væsketap.

T23.2.2.3 Peroperativ væskebehandling

Generelt

Under operative inngrep kan behovet for væske bli spesielt stort. I tillegg til at pasientene kan gå inn i det operative inngrepet med et større eller mindre væskeunderskudd, skal disse også ha sin vanlige «vedlikeholdsvæske» på 80-100 ml/time. Under inngrepet kan det av mange ulike årsaker bli behov for ekstra væsketilførsel, de tre viktigste er blodtap, ekstra fordampning (fra operasjonsfeltet) og vevsødem (i de opererte områder).

Behandling

Vanligvis brukes Ringer-acetat for å dekke disse ekstra behov, men blod og blodprodukter blir aktuelt ved større blodtap (se over). Behovet for karbohydrater oversees ofte, og hvis pasienten har fastet over 2-4 timer, bør det gis karbohydrat peroperativt i form av glukose 50-100 mg/ml (behovet hos voksne er cirka 5-7,5 g glukose/time for å dekke et obligat glukoseforbruk).

T23.2.2.4 Andre tap

En rekke tilstander, andre enn de nevnt ovenfor, kan føre til ekstra behov for væske og/eller elektrolytter.

Feber

Som en tommelfingerregel kan vi regne med at væskebehovet øker med ca. 10 % for hver °C over 37 °C. Tapet består dels i økt fordampning, men også tap som svette forekommer. Hvis tapet ikke kan dekkes peroralt, kan tap i form av fordampning erstattes av Glukose 50 mg/ml, vanligvis 500-1000 ml. (Etter forbrenning av sukker er det kun vann tilbake.) Svette inneholder elektrolytter og erstattes med Ringer.

Polyuri

Økt tap av væske og elektrolytter kan også ha sin årsak i økt urinproduksjon. Før dette erstattes må en vurdere om dette er overskuddsvæske (ødem eller økt inntak) som skal ut. Det vil da si at det er normalt med økt urinproduksjon. Et godt eksempel er de dagene etter et større operativt inngrep. Årsakene til polyuri er mange og kan deles i to hovedgrupper: Osmotisk diurese og manglende hormonell regulering av urinproduksjonen. I første gruppe finner vi bl.a. diabetes mellitus (nyoppdaget eller dårlig regulert) med glukosuri. Manglende regulering sees bl.a. ved skader/sykdommer i hypofysen med manglende ADH-produksjon. Som ledd i utredningen av polyuri skal det alltid bestemmes elektrolyttinnhold (Na, K, Cl) i døgnurin. I tillegg til å være viktig i diagnostikk, gir dette også en god rettesnor for hva slags væskeerstatning pasienten trenger.

Svette

Økt svetteproduksjon er vanlig når kroppen skal kvitte seg med et varmeoverskudd. Vanligvis er dette fysiologisk (kroppsarbeide, trening etc.), men sees også når kroppstemperaturen faller etter en febril episode. Vanligvis gir ikke økt svetteproduksjon behov for annet enn peroral erstatning av væske. Det er imidlertid viktig at denne væsken inneholder elektrolytter, først og fremst natrium. Om økt svettetap kun erstattes med vann, oppstår etter hvert hyponatremi som kan bli symptomgivende.

En spesiell tilstand kan sees ved store fysiske anstrengelser i meget varmt klima, eksempelvis maratonløp når lufttemperaturen nærmer seg kroppstemperaturen (lufttemperatur > 30-35 °C). Enkelte kan da få problemer med å kvitte seg med overskuddsvarmen og kan utvikle en malign hypertermi (kroppstemperatur > 41 °C). Dette er en livstruende tilstand som krever rask behandling i sykehus. Rikelige mengder med kalde infusjonsløsninger (krystalloider) samt tiltak for å senke kroppstemperaturen (overflatekjøling) er nøkkelpunkter i behandlingen.

T23.2.3 Bruk av blod og blodprodukter

Generelt

Blod og blodprodukter brukes også utenfor akuttsituasjoner (omtalt i T23.2.1.1 s. +), da spesielt hos alvorlig/kritisk syke hvor blodprøver ikke sjelden viser lave verdier av Hb og EVF, eller s-albumin/s-proteiner. Det er flere grunner til dette: Økt ekstracellulært væskevolum med ødem kan gi hemodilusjon. Repeterte blodprøver kan gi blodtap på 40-50 ml/døgn, og derav en iatrogen blodtapanemi. Det foreligger og ofte sviktende produksjon av erytropoietin hos slike pasienter. Noen legemidler kan også virke hemmende på beinmargen og derved senke produksjonen av erytrocytter. Underernæring kan på sin side gi sviktende proteinsyntese i lever og derav lave albumin- og plasmaproteinverdier.

Det praktiseres ulike grenser for blodtransfusjon i slike situasjoner. Nyere data har vist at disse grensene med fordel kan settes lave. Generelt for pasienter på intensivavdelinger er Hb-verdier i området 7-9 g/100 ml assosiert med bedre overlevelse enn en verdi på 10-12 g/100 ml. Dette gjelder også for eldre og hjerte-lungesyke pasienter under intensivbehandling.

Indikasjoner for bruk av albumin og plasma er uklare og lite dokumentert, og det angis ulike grenser for bruk. De fleste alvorlig/kritisk syke har et ekspandert ECV volum og ligger av den grunn som regel under nedre normalverdier for albumin og proteiner. Metaanalyser av forsøk med bruk av albumin ved en rekke ulike kliniske tilstander som etter kirurgi/traumer, ved brannskader, ascites og hypoalbuminemi har ikke kunnet vise noen effekt på mortalitet. En god regel kan være å ha minst en tilleggsindikasjon (bortsett fra ev. lave s-verdier) for å gi slike produkter. Slike indikasjoner kan være patologiske tap (brannskader, urin, tarm), tilførel av koagulasjonsfaktorer (blødninger) eller betydelig redusert syntese (leversvikt).

T23.2.4 Normalt daglig væske- og elektrolyttbehov

T23.2.4.1 Generelle forhold

Generelt

I mange sammenhenger møter vi pasienter uten patologiske væsketap og som ikke kan eller får lov til å ta til seg væske. Som eksempel kan nevnes pasienter som er bevisstløse eller som må faste grunnet planlagte operasjoner eller prosedyrer. Hvis ikke væske kan tilføres enteralt (sonde), må dette gis intravenøst. Det daglige og helt nødvendige behov som da må dekkes er:

Vannbehov (2000-2500 ml hos voksne)
Salt- og mineralbehov (Na 1 mmol/kg/døgn, K 0,75 mmol/kg/døgn, Mg, P)
Basalt sukkerbehov (2-3 g glukose/kg/døgn)

Behandling

Den enkleste måten å dekke dette på (voksne) er å gi 2000 ml glukose 75 mg/ml tilsatt 75 mmol NaCl, 50 mmol KCl, 5 mmol MgSO₄ og 10 mmol KH₂PO₄. Dessverre finnes ikke glukose som 75 mg/ml. En kan da bruke 1000 ml glukose 50 mg/ml og 1000 ml glukose 100 mg/ml som erstatning. Dette gir 2000 ml væske, 150 g sukker, 75 mmol Na, 60 mmol K, 5 mmol Mg og 10 mmol P.

T23.2.4.2 Pre- og postoperativ væske- og elektrolyttbehandling

Generelt

Det har lenge vært tradisjon å faste fra midnatt kvelden før operative inngrep eller undersøkelser i narkose. Denne rutinen er langt på vei unødvendig og bør legges om da unødig faste kan være skadelig. Det er for det første ingen gode holdepunkter for at faste utover 2 timer (for klare væsker) har noen ekstra effekt. Ved faste over natten oppnår en imidlertid at glykogendepot i kroppen uttømmes, og at det inntrer en situasjon med glukoneogenese som forsterkes når kroppen settes under stress. Kombinasjonen ser ut til å være uheldig (økt glukoseresistens) og bør unngås. Redusert bruk av rigide fasterutiner og innføring av lette karbohydratrike måltider (eller spesialdrikker) brukes således i økende grad.

Behandling

Skulle likevel pasienter komme til operative inngrep og det har gått over 12 timer siden siste måltid, bør det gis basal glukosetilførsel peroperativt (f.eks. 5 g/time tilsvarende 100 ml glukose 50 mg/ml/time). Postoperativt kan væskesituasjonen være spesiell. Som nevnt under kapittel T23.2.2.3 gis som regel krystalloider peroperativt dels for å dekke opp insensibelt tap (fordampning) og vevsødem («tredjerom» tap). Væskeoverskuddet kan fort bli 5-10 liter etter langvarige inngrep, mens natriumbalansen (overskudd) kan være + 1000 til 1500 mmol! På den andre siden gis ofte lite/intet kalium og lite karbohydrat. Postoperativt bør dette tas hensyn til, og i situasjoner der det ikke er pågående patologiske tap kan en tillate seg å redusere til normalt/subnormalt væsketilskudd (NB! inkludér legemiddelvæske i regnskapet), lite/ingen ekstra natriumtilførsel noen dager avhengig av natriumoverskuddet, og forsterket kalium (1 mmol/l) og karbohydrattilførsel (3 g kg/døgn). Etter noen dager resorberes ødemvæske og diuresen øker. Dette skal da ikke erstattes, men økt diurese vil gi noe økt kaliumbehov (1-1,5 mmol/kg/døgn). Om pasienten har lyst til å drikke, bør dette tillates så sant de ikke er kvalme. Selv etter stor gastroinstestinal kirurgi kan de fleste pasienter begynne å drikke i løpet av det første postoperative døgnet. Hvis dette er eneste væsketilførsel, bør den inneholde glukose og kalium av grunner som nevnt ovenfor.

T23.2.5 Overhydrering

Generelt

Som nevnt under dehydrering kan overhydrering inndeles i: Hyperton, isoton eller hypoton, først og fremst avhengig av s-Na. Overhydrering er en klinisk diagnose hvor pasienten vanligvis vil presentere ødem og kroppsvekten øker. I forbindelse med kritisk sykdom med sirkulasjonssvikt er det ikke uvanlig at væsketerapien de første døgn fører til en betydelig overhydrering (overskudd på 10-20 liter væske). Utført riktig bør dette være en isoton overhydrering, dvs. væske og natrium er tilført i balansert sammensetning. Ødem kan også skyldes rent hydrostatiske forhold som økt venetrykk proksimalt for hjertet eller venøs trombose. Hvis det onkotiske trykket i plasma blir ekstremt lavt (meget lave s-protein/albumin), kan dette noen ganger også gi perifere ødemer.

T23.2.6 Væske- og elektrolyttbehandling av barn

T23.2.6.1 Hovedårsaker til sirkulasjonssvikt/dehydrering

Praktisk er det nyttig å skille mellom tre hovedtyper sirkulasjonssvikt:

Hypovolemisk sirkulasjonssvikt er oftest forårsaket av akutte blødninger, gastrointestinale tap, renale tap (oftest ukontrollert diabetes mellitus og bruk av potente diuretika), brannskader og tredjeromstap (spesielt til gastro-intestinaltraktus). Disse pasientene er dehydrerte, og behandles etter prinsipper for forskjellige typer dehydrering.
Væske-maldistribusjonssvikt er oftest forårsaket av sepsis, asfyksi, anafylaksi, intoksikasjon, akutt spinalmargskade og nefrotisk syndrom, se spesifikke kapitler.
Kardiogen sirkulasjonssvikt sees ved hjertesvikt pga. medfødt hjertefeil, takyarytmi, kardiomyopati, hjertetamponade og trykkpneumotoraks, se spesifikke kapitler.

T23.2.6.2 Væske- og elektrolyttbehov

Basalt behov for væske kan regnes etter følgende anbefaling:

Spedbarn med vekt < 5 kg: 150 ml/kg/døgn
Barn med vekt 5-10 kg: 100 ml/kg/døgn
Barn med vekt 10-20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg/døgn for hvert kilo som overstiger 10 kg
Barn med vekt > 20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg/døgn for hvert kilo som overstiger 20 kg

Væsketilførselen må ofte justeres, både pga. grunnsykdom og pga. løpende tap. Ved forutgående rehydrering blir disse anbefalinger ofte noe rikelige. Basisbehov for natrium er 2-3 mmol/kg/døgn, mens basisbehovet for kalium er 1-2 mmol/kg/døgn.

T23.2.6.3 Klinisk vurdering av dehydrering

Generelt

Sikreste måte å vurdere dehydrering på er å veie pasienten og sammenligne med en utgangsvekt. Denne er imidlertid sjelden kjent, og bedømmelse av dehydrering må derfor ofte gjøres klinisk: Ved moderat dehydrering (5-10 %) er tilstanden ofte godt kompensert, slik at hjertefrekvens, blodtrykk og hjertefunksjon er lite påvirket. Perifer sirkulasjon kan være svekket (kapillær fylningstid > 3 sekunder), diurese er oftest lav og bevissthetstilstand kan være redusert. Ved alvorlig dehydrering (> 10 %) har man ofte markerte dehydreringstegn med svekket bevisshet, redusert hudturgor, tørre slimhinner, halonerte øyne, takykardi, svak puls, takypne eller Cheyne-Stokes respirasjon, og oliguri eller anuri.

Behandling

Primærbehandling ved dehydrering er lik uansett hvilken form for dehydrering som foreligger. Det anbefales å gi NaCl 9 mg/ml 15-20 ml/kg kroppsvekt over 20 til 120 minutter (infusjonshastighet er avhengig av hvor alvorlig grad av dehydrering som foreligger), dosen kan gjentas, ev. over litt lengre tid ved utilstrekkelig respons. Primær væskebehandling må startes før eller parallelt med diagnostikk som f.eks. røntgenundersøkelser.

Mens initial rehydrering pågår er det viktig å fremskaffe en del enkle laboratorieresultater for å planlegge væskebehandling etter primær rehydrering. Viktigste laboratorieprøver er Hb, LPK med differensialtelling, trombocytter, CRP, s-natrium og s-kalium, kreatinin, karbamid, syre-base, blodsukker, urin stiks (helst også spesifikk vekt eller osmolalitet. Ved alvorlig dehydrering bør man også analysere ALAT, GT, ammonium, s-osmolalitet (den kan beregnes som: s-natrium (i mmol/l) × 2 + blodsukker (i mmol/l) + karbamid (i mmol/l)).

T23.2.6.4 Korreksjon ved hypoton (s-natrium < 130 mmol/l) og isoton dehydrering

Generelt

Etter initial rehydrering bør hypoton dehydrering korrigeres over 24-48 timer, mens man ved isoton dehydrering bør sikte mot korreksjon over ca. 24 timer. 50 % av kalkulert mangel bør gis over de første åtte timer (inkludert initial rehydrering). I tillegg til kompensasjon for væske- og elektrolyttmangel må det gis væske for å dekke løpende tap og vanlig basalbehov. Egnet væske for vedlikeholdsbehandling ved isoton dehydrering er vanligvis en glukoseløsning tilsatt 50 mmol NaCl per liter, mens det ved hypoton dehydrering kan være nødvendig å øke NaCl-tilsetningen til 70-80 mmol/l.

T23.2.6.5 Korreksjon ved hyperton dehydrering

Generelt

Normal serum osmolalitet er 275-310 mosmol/kg, mens osmolalitet > 320 mosmol/kg betegnes som hyperosmolalitet. Oftest er s-natrium høy (> 150 mmol/l), men ved mannitolbehandling eller ved spesielt høye glukoseverdier kan det foreligge betydelig hyperosmolalitet ved samtidig normal s-natrium. Både tilstanden per se og behandlingen innebærer betydelig risiko for nevrologisk skade og død, og behandling bør styres av lege med betydelig erfaring i væskebehandling av barn.

Oftest finner man hyperosmolalitet ved dehydrering (primær vannmangel), men hyperosmolalitet kan også sees ved primært saltoverskudd. Vanligste årsaker til hyperosmolal dehydrering er gastroenteritter og uregulert diabetes mellitus med ketoacidose eller uregulert såkalt non-ketotisk diabetes mellitus.

Behandling

Hovedprinsippet er at hyperton dehydrering etter initial rehydrering med NaCl 9 mg/ml 15-20 ml/kg skal skje langsomt, slik at s-osmolalitet senkes maksimalt 20-24 mosmol/kg per 24 timer. Anbefalt væsketilførsel er glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol/l supplert med kalium i omtrent samme konsentrasjon, avhengig av diurese og s-kalium.

Væsketilførsel bør ligge under vanlig angitt standard for vedlikeholdstilførsel.

T23.2.6.6 Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)

Etiologi

Syke barn som får tilført væske parenteralt viser seg ofte å utvikle hyponatremi dersom man bruker vanlige formler for beregning av væsketilførsel. Oftest er slik hyponatremi uttrykk for for stor væsketilførsel i forhold til barnas toleranse. Patofysiologisk foreligger det økt utskillelse av antidiuretisk hormon. Overhydrering kan i alvorlige tilfeller føre til hjerne- og/eller lungeødem.

Generelt

Risikoen for SIADH er spesielt stor ved sykdommer i sentralnervesystemet som asfyksi, infeksjoner, tumores, blødninger og traumer, ved lungesykdommer og respiratorbehandling, ved alvorlige infeksjoner som tuberkulose og sepsis, ved maligne sykdommer (spesielt ved bruk av cytostatika som vinblastin og vinkristin) og hos nyopererte pasienter og traumepasienter.

Ved all parenteral væskebehandling av barn bør man derfor følge serumelektrolytter, initialt gjerne to ganger daglig, senere vanligvis daglig, og infusjonshastighet korrigeres avhengig av serumnatrium.

T23.2.6.7 Oral rehydrering

Generelt

Nesten alle pasienter med akutt gastroenteritt kan med fordel rehydreres peroralt, uansett om den er bakterielt eller viralt forårsaket. I vår del av verden vil dette stort sett være barn med ingen til moderat dehydrering, dvs. med inntil 10 % vekttap som følge av oppkast og/eller diaré. De aller fleste akutte gastroenteritter gir hypo- eller isoton dehydrering (s-Na og s-Cl normal eller ubetydelig redusert).

Kakektiske pasienter, pasienter med kirurgiske tilstander (for eksempel ileus), diabetikere eller med redusert nyrefunksjon, kan kreve spesielle hensyn som ikke omtales i dette avsnittet. Spedbarn tåler væsketap dårligere enn større barn. Barn med hyperton dehydrering, de som er mer enn 10 % dehydrert eller med betydelig redusert allmenntilstand, skal alltid legges inn i barneavdeling for nærmere utredning og ev. parenteral korreksjon.

Dehydreringsgraden er vanskelig å estimere godt. Viktigst er en god anamnese mht. diaré- og oppkastfrekvens, sykdomsvarighet, vannlatingshyppighet og vurdering av allmenntilstand (se Tabell 6 Dehydrering hos barn: Kliniske tegn). Samtidig feber vil øke væsketapet. Når man ikke er dehydrert, vil det være noe diurese ca. hver 4. time.

Sannsynligvis kan mange sykehusinnleggelser unngås dersom det allerede tidlig i sykdomsforløpet gis råd om riktig behandling. Kvalme og oppkast gjør ofte behandlingen mer komplisert, men er ingen kontraindikasjon for oral rehydrering. God informasjon til foreldre er svært viktig for et vellykket resultat.

Barn som ikke er dehydrerte skal tilbys vanlig kost og drikke, dvs. det som de er vant til. Svært søte drikker som brus, juice og sterk saft må likevel unngås pga. svært avvikende elektrolytt- og glukoseinnhold.
Til dehydrerte barn anbefales initialt å forsøke en hypoton glukose-elektrolyttløsning (Gem). Glukose-elektrolyttløsninger kan være vanskelige å få i barn som ikke er dehydrerte og etter at rehydrering er oppnådd. Disse barna bør i stedet få drikke det de er vant til, unntatt svært søte drikker. F.eks. kan en blanding av like deler Farris og eplemost (ikke saft) brukes. En bør unngå å tilsette saft eller juice til Gem for å bedre smaken, da dette kan medføre økt væsketap på grunn av osmotisk diaré. Dersom barnet avviser glukose-elektrolyttløsningen kan det i sykehus brukes nasogastrisk sonde.

Det advares mot å blande salt-/sukkerløsninger selv, pga. faren for hypernatremiske løsninger som kan være fatale.

Amming må ikke avbrytes, derimot skal barnet legges oftere til brystet. Ev. gis utpumpet brystmelk i små porsjoner. Med moderne kumelkbaserte morsmelkertstatninger er det liten risiko for utvikling av kumelkproteinallergi hos ikke-disponerte individer. Dersom det ikke er atopisk sykdom i familien kan spedbarn under seks måneders alder og som får kumelkbasert morsmelkerstatning, trolig fortsette med denne og ev. glukose-elektrolyttløsning i tillegg. Etter en rask og vellykket rehydrering (over 3-4 timer) er det viktig at barnets vanlige kost reintroduseres, også kumelk. Spesiell diett, fortynnet melk eller gradvis reintroduksjon av mat er ikke nødvendig. Stivelsesholdige matvarer er å foretrekke. Søte eller fete matvarer bør unngås. Mat vil bidra til raskere intestinal tilheling og forverrer ikke diaré pga. malabsorpsjon. Mat sammen med væske gir raskere tilfriskning enn væske alene.

Sekundær laktoseintoleranse sees svært sjelden, men kan være årsak til forverrede og protraherte sykdomsforløp. Ved mistanke om sekundær laktoseintoleranse, kan avføringen undersøkes for reduserende substans (Clinitest). Denne er positiv når verdien er over 1-2 % og avføringen er sur.

Legemidler (antibakterielle midler, antiemetika, loperamid, kull) har ingen plass i behandlingen av akutt gastroenteritt. Probiotiske melkesyrebakterier til terapeutisk bruk ved diaré har vært gjenstand for flere studier. Lactobacillus GG er vist å kunne halvere sykdomsperioden ved gastroenteritter forårsaket av rotavirus, men også å forkorte sykdomsvarigheten av diarésykdom forårsaket av andre virus. Bruk av denne melkesyrebakterien inngår foreløpig ikke i de internasjonale terapianbefalingene, men er ufarlig og kan gis til barn i alle aldre. Lactobacillus GG har tidligere vært levert som kapsler, men finnes også i et meieriprodukt (Biola). Anbefalt daglig dose er tilsvarende 3×10⁹ CFU eller mer (Colony Forming Units, kolonidannende grupper) uavhengig av pasientens alder.

Fremgangsmåte

Ved sykdomsutbrudd og/eller når barnet ikke er dehydrert

Hyppige tilbud om væske, fortsette med sin vanlige kost.
Følge med på væskeinntaket, tommelfingerregel for basalbehovet er: 100 ml/kg/døgn for de første 10 kg kroppsvekt, 50 ml/kg/døgn for de neste 10 kg og 20 ml/kg/døgn for den resterende vekt.

Ved dehydrering

Bruk hypoton glukose-elektrolyttløsning for rehydrering (Gem). Lag aldri salt-/sukkerblandinger selv.
Rask rehydrering over 3-4 timer. Gi væske i hyppige, små mengder: 5 ml (teskje)-15 ml (spiseskje) hvert femte til tiende minutt. Dette bør forsøkes gjennomført til tross for ev. oppkast. Følgende væskevolum er anbefalt, men krever betydelig innsats:
1. Mild dehydrering (inntil 5 % vekttap):
  - rehydrere med 50 ml/kg over fire timer + ev. erstatning for fortsatt væsketap (inntil 10 ml/kg for hver diaré- eller oppkastepisode)
  - evaluere hver 2. time (hydreringsstatus, tap)
  - reintroduksjon av vanlig kost når barnet er rehydrert
2. Ved moderat dehydrering (6-10 % vekttap):
  - rehydrere med 100 ml/kg over fire timer + ev. erstatning for fortsatt væsketap (inntil 10 ml/kg for hver diaré- eller oppkastepisode)
  - evaluere hver time (dehydrering, tap)
  - reintroduksjon av vanlig kost når barnet er rehydrert
  Dersom det etter 3-4 timer er oppnådd vellykket rehydrering, reintroduseres barnets vanlige mat, også melk og fast føde, ufortynnet og uten mengderestriksjoner.
  - Gi glukose-elektrolyttløsning, ev. vanlig drikke, som erstatning for fortsatt væsketap (oppkast, diaré).
  - Følg med væskemengde, diurese og allmenntilstand. Dersom forverring må sykehusinnleggelse vurderes.
  - Ved store vansker med å få i barnet væske anbefales det i sykehus å bruke nasogastrisk sonde.
  - Ved forverring til tross for adekvat behandling, hyperton dehydrering, eller når oral rehydrering ikke kan gjennomføres, må intravenøs rehydrering benyttes.
  - Spedbarn som ammes skal fortsette med dette, bare hyppigere enn vanlig. Spedbarn under seks måneder, uten betydelig atopisk sykdom i familien og som får morsmelkerstatning, bør fortsette med dette. Glukose-elektrolyttløsning brukes ev. i tillegg.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L23.6.4.1 Glukose-elektrolyttmikstur.