T22.2

Stikkordliste
Fritekst søk

Kapitteloversikt

Innhold T22

T22.2.1 Generelle forholdsregler

T22.2.2 Spesielle forholdsregler

T22.2.2.1 Graviditet

T22.2.2.2 Yrkesmessig eksponering

T22.2.2.3 Østrogen- og gestagenbruk

T22.2.2.4 Blødningstendens og antikoagulasjonsbehandling

T22.2.2.5 Hjerte‐ og karsykdom

T22.2.2.6 Faste

T22.2.2.7 Premedikasjon

T22.2 Forberedelser til anestesi

T22.2.1 Generelle forholdsregler

Anamnesen er vesentlig for vurdering av pasienter til anestesi. Informasjon om tidligere sykdom, aktuell hjerte- og lungefunksjon, allergier, blødningstendens, forløpet av tidligere anestesier, bruk av stimulantia og legemiddelanamnese er spesielt viktige i denne vurderingen.

Før mindre inngrep og kortvarige anestesier til friske, yngre og fysisk aktive pasienter er det vanligvis ikke nødvendig med preoperative undersøkelser utover en god anamnese. Før større inngrep, og alltid når små barn eller pasienter > 40 år skal ha anestesi, bør det i tillegg til anamnesen foretas en klinisk undersøkelse av hjerte og lunger. Øvrige preoperative undersøkelser vurderes med utgangspunkt i anamnese og planlagt inngrep.

Resusciteringsberedskap må være i orden før anvendelse av lokale og generelle anestesimidler. Utstyr til overtrykksventilering med oksygen og legemidler til bruk ved respirasjonsdepresjon, kramper, hypotensjon, toksiske eller allergiske reaksjoner (nalokson, flumazenil, diazepam, atropin, efedrin, adrenalin, hydrokortison, antihistamin, H₂-antagonist, teofyllin og Ringer-acetat til infusjon) må være raskt tilgjengelig. Tiopental og suksameton bør være tilgjengelig dersom anestesikyndig personell kan tilkalles.

Når en pasient tilføres mindre doser lokalanestetikum til infiltrasjonsanestesi, er det vanligvis tilstrekkelig overvåking å holde god verbal kontakt med pasienten. Dersom pasienten får generelle symptomer, må injeksjonen umiddelbart avbrytes. Pasienten legges raskt ned og innsatsen konsentreres om diagnostisering, behandling og overvåking av de nyoppståtte symptomene. Intravenøs kanyle legges inn før bruk av store doser lokalanestesimidler og skal anvendes ved generell anestesi (se Tabell 1. Maksimale enkeltdoser (mg/kg) for lokalanestetika (ikke-odontologisk bruk) +). Puls, EKG og blodtrykk skal monitoreres kontinuerlig under slik behandling. Pulsoksymeter bør anvendes når lokalanestetika kombineres med beroligende, angstdempende legemidler og ved generell anestesi.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L23.6.3.1 Elektrolyttløsninger.

Flumazenil*.

L5.1.2.1 Flumazenil.

L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

L9.1 Histamin H1-antagonister.

L12.3.1 Histamin H2-antagonister.

L3.7.1.1 Hydrokortison.

Nalokson*.

L22.5.1 Nevromuskulære blokkere.

L22.5.1.2.1 Suksameton.

L10.2.4.1 Teofyllin og teofyllinsalter.

L22.3.1.1.1 Tiopental.

T22.2.2 Spesielle forholdsregler

T22.2.2.1 Graviditet

Elektive inngrep bør prinsipielt unngås hos gravide. I første trimester foreligger muligheten for medikamentell fosterskade. Slike effekter er ikke sikkert dokumentert for noen av dagens anestesimidler. Det er vanlig å vente til annet eller tredje trimester med inngrep som uten risiko for permanent skade kan utsettes. Lokal- eller regionalanestesi foretrekkes vanligvis fremfor generell anestesi.

T22.2.2.2 Yrkesmessig eksponering

Det er kontroversielt om kronisk, yrkesbetinget eksponering for sporkonsentrasjoner av narkosegasser har skadelige effekter. Det er imidlertid dokumentert at lystgasseksponering i høyere konsentrasjoner enn det som tillates i operasjonsavdelinger i Norge, kan redusere kvinners fertilitet. Misbruk av lystgass kan gi nerveskader. Forutsatt at forskriftene for kontroll av narkoseutstyr og maksimal konsentrasjon av narkosegasser i luften på operasjonsavdelinger etterleves, og personalet viser omtanke i sin behandling av narkosegasser, bør kvinner i fertil alder kunne arbeide ved operasjonsavdelinger uten frykt for å bli påført skader.

T22.2.2.3 Østrogen- og gestagenbruk

Antikonsepsjonsmidler av kombinasjonstypen (tabletter, plaster eller vaginalring som inneholder østrogen): Økt risiko for postoperative venøse tromboser er dokumentert for pasienter som bruker østrogenholdige p-piller. Tilsvarende risiko kan ikke utelukkes for andre østrogenholdige antikonsepsjonsmidler. Derfor har det vært vanlig å anbefale seponering av p-piller 4-6 uker før planlagte kirurgiske inngrep. Det foreligger ingen kontrollerte studier som belyser i hvilket omfang seponering av østrogenholdige antikonsepsjonsmidler før kirurgi fører til uønskede graviditeter, eller som dokumenterer at slik seponering er gunstig. Seponering bør vurderes individuelt i samråd med kvinnen. Dersom seponering ikke foretas, anbefales tromboseprofylakse med subkutant lavmolekylært heparin eller dekstran.
Minipiller (gestagener) behøver ikke seponeres før kirurgiske inngrep.
Postmenopausal substitusjonsbehandling med østrogener: Risikoen for tromboembolisme er dokumentert lett økt i første behandlingsår. Risikoen ved kirurgiske inngrep og effekten av å seponere behandlingen er ikke avklart. I dag anbefales vanligvis tromboseprofylakse uten seponering av substitusjonsbehandling ved kirurgi.

T22.2.2.4 Blødningstendens og antikoagulasjonsbehandling

Generelt

Blødningstendens som følge av sykdom eller legemidler kan gi blødninger i forbindelse med anestesiprosedyrer og operative inngrep. Det er viktig at pasienten eksamineres om ev. blødningstendens før anestesi og kirurgi (store menstruasjons- eller neseblødninger, blødning ved tannekstraksjon, fødsel og operasjoner). Ved positiv anamnese bør utredning vurderes.

Ved spinal- og epiduralanestesi til pasienter med blødningstendens er det risiko for utvikling av intraspinale hematomer som kan føre til irreversible nevrologiske utfall. Slik anestesi skal vanligvis ikke gis til pasienter med klinisk blødningstendens, INR > 2,8 eller uttalt trombocytopeni. Det er ikke dokumentert økt risiko for intraspinale hematomer i forbindelse med spinal- eller epiduralanestesi hos pasienter som behandles med kun NSAID.

Spinal- og epiduralanestesi kan gis til pasienter som får tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin under følgende forutsetninger: Det bør gå ti timer fra siste heparininjeksjon til spinal-/epiduralpunksjon og før fjerning av epiduralkateter. Ved samtidig bruk av mer enn én platehemmer som f.eks. klopidogrel, acetylsalisylsyre (siste uke), andre NSAID (siste 24 timer) og dekstran vil blødningsrisikoen øke ved tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin. Ryggbedøvelse bør da benyttes kun etter spesiell vurdering. Ved terapeutiske doser heparin eller lavmolekylært heparin og trombolytisk behandling av dyp venetrombose og lungeembolisme er spinal- og epiduralbedøvelse i prinsippet kontraindisert. Epiduralkateter skal normalt fjernes minst en time før heparin- og to timer før fibrinolysebehandling startes.

T22.2.2.5 Hjerte- og karsykdom

Pasienter med alvorlig hjertesvikt, hjertearytmier, nyresvikt eller hyperkalemi har økt perioperativ morbiditet og mortalitet. I de første 30 dagene etter akutt hjerteinfarkt er den perioperative risiko økt, spesielt for pasienter som har symptomer på koronar iskemi. Den perioperative risiko den første tiden etter et infarkt vurderes best på grunnlag av symptomer og spesifikke hjerteundersøkelser. Det er klare indikasjoner på at preoperativ optimalisering og nøye per- og postoperativ oppfølging senker den perioperative kardiovaskulære risiko for hjertepasienter.

Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom er det vesentlig å tilstrebe at myokards oksygenbehov ikke økes og unngå at myokards oksygentilbud reduseres. Hypotermi bør unngås. Betareseptorantagonister og nitropreparater må ikke seponeres før kirurgiske inngrep hos slike pasienter, og denne behandlingen bør vanligvis kontinueres i den per- og postoperative fase. Det kan også være nyttig å starte med betareseptorantagonister før en operasjon. Nedre grense for per- og postoperativ hemoglobinverdi settes vanligvis noe høyere hos pasienter med iskemisk hjertesykdom enn hos hjertefriske.

Pasienter med hypertensjon der det diastoliske blodtrykket er over 110-115 mm Hg, bør utredes og behandles medikamentelt før elektiv kirurgi. Etablert antihypertensiv behandling skal vanligvis ikke seponeres før anestesi og kirurgi.

T22.2.2.6 Faste

Som generell regel gjelder at pasienter som skal gjennomgå planlagte inngrep, ikke skal spise, drikke eller røyke etter kl. 24.00 dagen før operasjonen. I den senere tid er dette noe liberalisert: Voksne, smertefrie pasienter med normal mage-tarmfunksjon som skal til planlagte inngrep, kan drikke moderate mengder klar væske (1-2 glass vann, saft eller te) inntil 2 timer før anestesi. For barn gjelder, under de samme forutsetninger, at de kan drikke klare væsker inntil 10 ml/kg kroppsvekt frem til 2 timer før anestesi. Et lett måltid kan inntas både av barn og voksne inntil 6 timer før planlagt oppstart av anestesi. Pasienter som har mage-tarmforstyrrelser, smerter eller har vært utsatt for skader, må ikke drikke eller spise dersom anestesi er aktuelt. Morsmelkernærte spedbarn uten mage-tarmforstyrrelser kan drikke morsmelk fritt inntil 4 timer før anestesi. Peroral premedikasjon med en liten slurk vann 1 time før anestesi øker ikke faren for aspirasjon i forbindelse med anestesi.

T22.2.2.7 Premedikasjon

Premedisinering er avhengig av prosedyren som skal gjennomføres og pasientens konstitusjon, alder og kjønn. Særlig aktsomhet må utvises ved premedisinering til spedbarn, eldre, gravide og pasienter med nevromuskulære sykdommer. Premedikasjon er sjelden nødvendig til barn < 6 måneder.

Lokalanestesi

Det er vanlig å applisere lokalanestetisk krem (prilokain-lidokain) på aktuelle stikksteder til barn som skal ha intravenøs tilførsel. Kremen appliseres minst en time før stikk og tildekkes med okklusjonstape.

Barn < 3 måneder: Forsiktighet.
Barn < 12 måneder: Totaldose 2 g (knapt 1/2 tube).
Barn 1-12 år: 1/2 tube per applikasjonssted. Totaldosen bør ikke overstige 2 tuber.

Benzodiazepiner

Har angstdempende, beroligende og hukommelsessvekkende, men ingen analgetisk effekt. Meget variabel effekt hos ulike individer ved samme dosering. Dosene bør reduseres til eldre og pasienter med svekket allmenntilstand.

Midazolam er velegnet til peroral og rektal premedikasjon til barn. Til voksne brukes oftest intramuskulær administrasjon.
Diazepam rektalt er velegnet som premedikasjon til barn, peroral administrasjon til voksne.
Oksazepam peroralt til voksne om morgenen har sent innsettende effekt, men gir vanligvis søvn i noen timer. Dersom operasjonstidspunktet utsettes og pasienten blir urolig, kan dosen gjentas.

Antikolinergika (atropin, skopolamin, glykopyrron)

Antikolinergika reduserer slimsekresjon og bradykarditendens under anestesi. Rutinemessig premedikasjon med antikolinergika brukes i dag mindre enn før. Atropin eller glykopyrron kan gis i.v. kort tid før innledning, ev. senere i forløpet, på indikasjon. Skopolamin brukes sammen med morfin (se nedenfor).

Morfin-skopolamin i.m.

Har uttalt beroligende og analgetisk effekt, ledsaget av søvnighet og munntørrhet. Kombinasjonen foretrekkes ofte som premedikasjon til engstelige pasienter og før større inngrep som medfører smerter i innledningsfasen. Virkningen er langvarig, og midlet er ikke egnet ved mindre og kortvarige operasjoner. Pga. stor fare for forvirring (sentralt antikolinergt syndrom) hos eldre bør ikke morfin-skopolamin brukes til pasienter > 70 år. Morfinkomponenten kan dessuten resultere i kvalme hos enkelte.

Ikke-opioidanalgetika

Pre- eller peroperativ administrasjon av paracetamol eller NSAID (f.eks. diklofenak, ibuprofen, koksiber) har smertelindrende effekt i den postoperative fasen (se også T22.4.1 Postoperativ smertebehandling).