T21.1 Lindring av smerter og andre plager i palliativ behandling

T21.1.1 Smerter

Se også  T20 Smerter.

Målet for palliativ behandling er å redusere lidelsen og heve livskvaliteten. Skal pasienten mestre sin lidelse, må han hjelpes til å bevare håpet om å bli frisk, eller i hvert fall bedre. Pasientens «totale smerte» har en fysisk, psykisk, sosial, eksistensiell og åndelig dimensjon som må imøtekommes av ulike tiltak fra tverrfaglige team. Legens rolle har selvsagt avgjørende betydning når det fortsatt er håp om helbredelse, men den blir ikke mindre når palliasjon med behandling av hele mennesket og lindring av den «totale smerten» blir målet.

Den psykiske dimensjonen i den sykes totale smerteopplevelse er sorgreaksjonen over å ha blitt rammet av uhelbredelig, alvorlig sykdom. Angst og depresjon er vanlige ingredienser i sorgarbeidet. Bruk av psykofarmaka kan være nødvendig, men er vanligvis ikke indisert mot dette som hos de fleste må ansees som en normal reaksjon på den livskrise den syke og hans familie er kommet i.

Den sosiale smerten beskriver pasientens forhold til omverdenen, ofte med fremmedgjøring både til familie, nære venner og jobben, og ofte også med negative følger for økonomien.

Den eksistensielle og åndelige komponenten forsterkes ofte i livets sluttfase og gjenspeiler pasientens opplevelse av meningsløshet. Spørsmål knyttet til livssyn blir viktigere for mange. Gjennom en gradvis nyorientering, kan det bli mulig å finne ny mening og livsglede.

Det er godt dokumentert at den nære families smerte er like vond som pasientens egen, selv om smertekvaliteten er en annen. I palliativ behandling er det derfor også viktig å ta vare på de nære pårørende i den lindrende behandlingen. Tilgjengelighet av helsepersonell for løpende informasjon om pasientens tilstand, nærhet og omsorg er derfor viktig, men ofte mangelfullt ivaretatt.

I lindring av smerter og andre symptomer bør man vise nøkternhet i hva man lover pasienten. Full symptomfrihet er sjelden mulig, og det som bygges opp av lindring er ofte skjørt. Ofte tilkommer nye plager og behov for nye legemidler og doseringer. Sjelden er det mulig å gjenopprette det gamle liv, snarere må man være fornøyd med å klare å ta brodden av de plager som følger sykdommen.

Hvert enkelt symptom i palliativ medisin, f.eks. kvalme, kan ha flere ulike årsaker. Før behandling iverksettes, er det derfor viktig å kjenne den patofysiologiske bakgrunn til plagen for å kunne gi mest mulig kausal behandling. Det er viktig å legge en behandlingsplan. Ofte må flere legemidler eller andre tiltak kombineres for å lykkes. Ingen metode gir resultatgaranti! Etter oppstart, er det derfor svært viktig med evaluering av effekt, senere løpende evaluering og ev. justering av den iverksatte behandlingen etter hvert som sykdommen utvikler seg. Smerteintensiteten kan svinge. ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) er i utstrakt bruk som evalueringsverktøy for ulike plager innen palliativ behandling. En skala graderer fra 0 til 10. Null = ingen plage, 10 = verst tenkelig plage. Vanligvis blir det behov for å intensivere behandlingstiltakene gjennom sykdommen, men av og til kan man trappe ned analgetika f.eks. etter palliativ strålebehandling og blokader.

Fysiske kreftsmerter

60-90 % av alle kreftpasienter vil få alvorlige smerter i løpet av sin sykdom. Det er viktig å komme tidlig i gang med smertelindringen. Vi har i dag gode holdepunkter for at det er direkte galt å la pasienten tåle sterke smerter over lang tid. «Smerte føder smerte». Behandling av kreftsmerte skal være en kronisk forebyggende behandling.

Smerteanalyse

Smerteanalyse før behandlingsstart kan ha avgjørende betydning. De forskjellige smertene kan kreve ulike behandlingstiltak. Ved enkelte smertefulle tilstander kan man komme til kort med legemiddelbehandling, f.eks. ved skjelettsmerter, ascites, nevropatiske smerter (se  T21.1.1.2 Nevropatiske smerter). Det er ikke uvanlig med mange smerter samtidig med ulik type, lokalisasjon, intensitet og karakter. Ofte har pasienter en blandet smerte, dvs. både med nociseptive og nevropatiske innslag samtidig. Se også  T20.1.1 Smertetyper.

T21.1.1.1 Nociseptive smerter

Se  T20.1.1.1 Nociseptive smerter.

Medikamentell behandling

Vi skiller mellom to hovedtyper analgetika:

• Ikke-opioide analgetika virker først og fremst i det perifere nervesystemet på smertereseptornivå (nociseptorer). Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) virker gjennom hemning av prostaglandinsyntesen både på perifert og sentralt nivå i nervesystemet, en sannsynlig årsak til at disse midlene også har analgetiske egenskaper.
  
• Opioidanalgetika virker på ulike steder i sentralnervesystemet, men det er også påvist opioidreseptorer i det perifere nervesystemet. Vi skiller mellom de rene, svakere og sterkere agonistene og de partielle agonistene/antagonistene. Se  Tabell 2 Klassifikasjon av opioidanalgetika.
  

Smertetrappen

Denne viser hvordan behandlingen av nociseptive smerter systematisk kan bygges opp. WHOs smertetrapp som ble lansert i 1984, hadde opprinnelig tre trinn. Noen foreslår å fjerne trinn II (gammelt) mens andre ønsker å beholde det.

1. På trinn I finnes rene ikke-opioide analgetika, dvs. paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Avhengig av smertetype kan monoterapi med et slikt analgetikum gi lindring på et tidlig stadium.
   
2. På trinn II (gammelt) legges en svakere opioidagonist som kodein eller tramadol til trinn I. På høyere trinn erstattes den svakere opioidagonisten med et sterkere opioid.
   
3. På trinn II (nytt) legges en sterkere opioidagonist, f.eks. morfin, oksykodon, ketobemidon eller fentanyl til trinn I. Smerteimpulsen hemmes på to ulike steder langs smertebanen.
   
4. På trinn III og IV benyttes subkutan og epidural eller spinal (intratekal) tilførsel av analgetika i tillegg til trinn I.
   

I tillegg til legemidlene på smertetrappen kan det bli aktuelt å sette inn hjelpemedikamenter (koanalgetika) der analgetiske egenskaper til f.eks. glukokortikoider og trisykliske antidepressiva utnyttes.

Ikke-opioide analgetika

Se også  L20.2.1 Ikke-opioide analgetika.

Bruken av ikke-opioide analgetika baseres på paracetamol og NSAID. Av sistnevnte foretrekkes midler med middels lang plasmahalveringstid, f.eks. naproksen, diflunisal eller diklofenak. Reduksjon av vanlig maksimaldose av paracetamol 4 g bør vurderes ved leversvikt, f.eks. grunnet betydelig levermetastasering. NSAID må brukes med en viss forsiktighet, særlig hos eldre med hjerte-karsykdom, tidligere anamnese på magesår og ved redusert nyrefunksjon spesielt i kombinasjon med paracetamol. Det er dokumentert forebyggende effekt av misoprostol på utvikling av NSAID-indusert mage- og duodenalsår. Parenteral administrering av ketorolac kan være virksomt ved vanskelige smerter. COX-2-hemmere (celekoksib, rofekoksib) gir mindre risiko for gastrointestinale blødninger, men har ikke dokumentert bedre analgetisk effekt enn COX-1-hemmere.

Partielle opioidagonist/-antagonister

Se  L20.2.2.2 Partielle opioidagonister/-antagonister.

Buprenorfin resoribletter kan brukes til pasienter med svelgevansker. Ellers spiller midlet en liten rolle innen palliativ medisin.

Sterkere opioidagonister

Morfin, oksykodon, ketobemidon, fentanyl, metadon

Se  L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.

1. Morfin (se også  +) er grunnpillaren i behandling av kreftsmerter. Morfin er effektivt, kan administreres fleksibelt og er billig. Brukes det riktig, med gradvis opptrapping av dosen, finnes det ingen maksimaldose for morfin så lenge doseøkningen leder til bedre smertelindring og pasienten ikke utvikler uakseptable bivirkninger. Men bivirkninger kan begrense muligheten for å gi nok morfin. Disse pasientene kan få det bedre ved skifte til et annet opioid. Opioidrotasjon kan også være effektivt dersom smertelindringen blir dårligere etter en tid på et enkelt opioid. Merk at det ikke er full krysstoleranse ved skifte fra ett opioid til et annet, dvs. ekvianalgetiske dosetabeller må brukes med forsiktighet. Uansett, det er den kliniske effekt som teller, ikke dosen. Nyere molekylærbiologisk forskning tyder på at forskjellige mennesker har varierende antall og fordeling av opioidreseptorer (my, delta, kappa), og at de har sitt individuelle genmønster i reseptorene. Dette kan ha betydning for forskjellige menneskers opioidrespons og forekomst av bivirkninger av opioidene.
   Noen pasienter trenger mer morfin enn andre, avhengig av smerteintensitet, smertetype og individuelle faktorer som biologisk tilgjengelighet, personens smertetoleranse, alder, kjønn, kroppsvekt, sosial og kulturell bakgrunn. Er sykdommen i stabil fase, er det liten tendens til toleranseutvikling, dvs. pasienten kan greie seg på samme dose over lang tid.
   
   1. Effekten av morfin ved ulike typer smerter:
      
      • Dype verkende smerter fra indre organer: Meget god.
        
      • Skjelettsmerter: God, men ofte utilfredsstillende som monoterapi.
        
      • Trykk mot nerver, aktivitetsutløste smerter, liggesår: Ufullkommen.
        
      • Muskelkrampe, kolikk (tarm, urinveier, galleveier osv.): Variabel, oftest utilstrekkelig.
        
      • Brennende overflatesmerter, smerter etter helvetesild, nevropatiske smerter: Noen nevropatiske smerter kan lindres av opioider, men nødvendig dose er vanligvis høyere enn det som trengs for å lindre nociseptive smerter.
        
   2. Praktisk gjennomføring av peroral morfinbehandling: Morfin finnes som vanlige (hurtigvirkende) tabletter, depottabletter og depotgranulat til mikstur. Målet er å finne optimal morfindose hurtigst mulig. For å få minst mulige bivirkninger, er det tilrådelig å begynne lavt, evaluere effekten ofte og avhengig av denne, titrere hurtig opp til effektiv dose. (Til eldre > 70 år er dosen angitt i parentes.)
      
      • Startdose per døgn: 40-60 mg (10-30 mg).
        
      • Evaluering: Hver 12.-24. time.
        
      • Doseøkning: 25-50-100 %.
        
      Ved svært sterke smerter kan dobling av de angitte dosene, ev. parenteral tilførsel, vurderes. Morfinbehandlingen skal være kronisk forebyggende, dvs. neste dose må tas før smerteresidiv. For hurtigvirkende morfin (vanlige tabletter) er dette etter 4 timer, for depotmorfin etter 12 timer. Morfin kan enten tas som
      
      • vanlige tabletter, hver fjerde time, eller
        
      • depottabletter 2 ganger i døgnet.
        
      Antall mg morfin som inntas per døgn skal være det samme i begge tilfeller. Anslagstiden for hurtigvirkende morfin er ca. 30 minutter, for depotmorfin ca. 3 timer.
      
      • Gjennombruddssmerter: Etter begge skjemaer skal pasienten oppfordres til å ta ekstradose morfin dersom han opplever konstante smerter eller gjennombruddssmerter, ev. ta morfin forebyggende før en smerte han vet vil komme (stell og andre smertefulle prosedyrer). Prinsipielt skal ekstradosen morfin være 1/6 av døgndosen, men den kan justeres etter behov. Er den faste morfindosen 60 mg/døgn, skal ekstradosen være 10 mg, er den 600 mg, blir ekstradosen 100 mg. Det er vanlig at det brukes for lave ekstradoser, særlig hos pasienter som bruker høy fast døgndose morfin. Ekstradose morfin skal til enhver tid være umiddelbart tilgjengelig for pasienten.
        
      • Neste døgns morfindose: Ved bruk av hurtigvirkende morfin summeres siste døgns inntatte faste 4-timersdoser pluss inntatte ekstradoser. Eksempel: 20 mg × 6 + 20 mg × 3 (ekstradoser) = 180 mg. Vil man fortsette med hurtigvirkende morfin, deles døgndosen på seks, dvs. det gis 30 mg/dose. Ønsker man å bruke depotmorfin, deles døgndosen på to. I løpet av sykdommen vil de fleste klare seg med mindre enn 200 mg peroralt morfin per døgn. Noen få vil få behov for flere tusen milligram daglig for å forbli godt smertelindret.
        
      Dersom det er problemer med å ta morfin peroralt, kan rektal administrering av morfin brukes i analoge doser for en kortere tid. Effekten er mer usikker og kan kun brukes ved lave morfindoser og over kort tidsrom.
      
   3. Praktisk gjennomføring av parenteral morfinbehandling:
      
      • Subkutan infusjon. Av ulike årsaker kan det bli problematisk å ta morfin peroralt. Vanskeligheter med å ta morfin peroralt kan være problemer med passasjen gjennom mage-tarm-kanalen, svelgevansker, kvalme og oppkast, svakhet, og mange perorale legemidler.
        Subkutan infusjon administreres fra såkalte bærbare «smertepumper». Det finnes et rikt utvalg av pumper på markedet, alt fra engangspumper, til slike som kan programmeres til å gi fast basalinfusjon i mg eller ml per time og med pasientstyrte (PCA), variable ekstradoser som bestemmes av legen. Reservoarstørrelsen varierer vanligvis fra 10 til 100 ml. Vanligvis skjer tilførselen via en subkutan kanyle som plasseres på låret, forsiden av buken eller på overarmen. Opptrer infeksjonstegn, bør innstikksted og nål skiftes. Pumpene kan også kobles intravenøst eller til et epiduralkateter.
        Skal man gå over fra peroral til subkutan behandling, må man ta hensyn til at den biologiske tilgjengeligheten av morfin er mye høyere subkutant (ca. 80 %) enn peroralt (ca. 35 %). En tommelfingerregel er at for å oppnå samme smertelindring, reduseres den subkutane dosen til en tredjedel av den perorale. Videre titrering til optimal dose gjøres som beskrevet ovenfor. Ved gjennombruddssmerter gis en ekstradose fra pumpen tilsvarende 1/6 av døgndosen.
        Det er mulig å tilføre flere legemidler i blanding samtidig (se  +). Blandingene må ha god forlikelighet og stabilitet, videre ha egnet osmolalitet og pH for å unngå lokal irritasjon på infusjonsstedet. Slike egenskaper er funnet for blandinger av ulike antiemetika, sedativa og antikolinergika. Blandingene må likevel regelmessig kontrolleres for utfelling og misfarging. Blandinger som skal gis i løpet av mer enn 24 timer, bør lages i sterilbenk på apotek.
        
      • Morfin epiduralt (se  +). Dette er en behandling som bør følges opp av anestesilege eller annen lege med kunnskap om metoden. Som regel brukes såkalt «balansert analgesi» ved å kombinere morfin eller fentanyl med bupivakain, ev. også med adrenalin eller klonidin (se  +). Lavest mulig dose brukes av hvert middel for å redusere bivirkninger, spesielt muskelpareser og hypotensjon.
        
      • Morfin intratekalt: Intratekal administrering av opioider og lokalanestetika vinner økende popularitet i behandlingen av vanskelige smertetilstander hos kreftpasienter.
        
      Behandling med smertepumpe følges ikke sjelden opp av helsepersonell som får begrenset rutine med utstyret. Det er derfor viktig å standardisere utstyr og blandinger mest mulig. Uansett bør personell som har ansvar for oppfølgingen få relevant opplæring.
      
2. Oksykodon: Oksykodon er en semisyntetisk opioidagonist som ble registrert i Norge i 2001. Det finnes som hurtigvirkende kapsler, mikstur og depottabletter. Midlet har dobbel potens i forhold til morfin, dvs. 1 mg oksykodon har analgetisk potensiale som 2 mg morfin. Oksykodon har høy biologisk tilgjengelighet - 60-87 %, og har lengre halveringstid enn morfin. Brukes hurtigvirkende oksykodon i vedlikeholdsbehandling, er doseringsintervallet 6 timer. Depottablettene har bifasisk effekt hvilket betyr at analgetisk effekt begynner allerede etter en time mens maksimal analgetisk effekt kommer etter tre timer. Oksykodon kan være et godt alternativ til pasienter som får problemer med kvalme, forvirring og kløe av morfin. Midlet har ikke aktive metabolitter, men redusert dose må likevel vurderes ved nedsatt nyre- og leverfunksjon.
   
3. Ketobemidon: (Se også  +.) Ketobemidon skiller seg prinsipielt lite fra morfin. Likevel kan effekt og bivirkninger variere noe. Midlet finnes både som vanlige hurtigvirkende tabletter og injeksjonspreparat. Doseres som morfin.
   
4. Fentanyl. (Se også  +.) Markedsføres som depotplaster og hurtigvirkende sugetablett mot gjennombruddssmerter. Depotplaster leveres som 25-100 µg/time. Forholdet mellom doseringen av peroralt morfin i mg/døgn og fentanyl i µg/time er ca. 3,6, dvs. fentanyl 50 µg/time cirka en døgndose morfin på ca. 180 mg, fentanyl 100 µg/time cirka ca. 360 mg morfin per døgn og fentanyl 200 µg/time cirka ca. 720 mg morfin per døgn. Ved høy fentanyldosering, kan man ev. supplere med et annet opioid, f.eks. morfin.
   Depotplasteret settes på huden og byttes hver 72. time. Midlet er velegnet til pasienter som har problemer med å ta peroral medikasjon. Opioidbivirkningene synes være noe mildere enn for morfin. Ved overgang fra depotmorfin/-ketobemidon til fentanyl, settes plasteret på huden samtidig som siste depottablett tas. Opptrer gjennombruddssmerter, tas ekstradose som hurtigvirkende morfintabletter som 1/6 del av omregnet peroral dose i forhold til den plasterstyrken som er i bruk.
   
   • Sugetablett: Ved behov for et særlig hurtigvirkende legemiddel mot smertegjennombrudd, kan fentanyl sugetablett være et godt alternativ. De finnes i styrkene 200-1600 µg. Anslagstiden er bare 5-15 minutter. Legemidlets korte virketid passer bedre for korte smertegjennombrudd.
     
5. Metadon. (Se også  +.) Metadonbehandling kan være gunstig hos noen pasienter pga. mindre bivirkninger. Men metadon er vanskelig å bruke, særlig i starten av behandlingen. Plasmahalveringstiden varierer svært mye fra pasient til pasient. Metningsnivå nås etter ca. en uke. Metadon har ikke aktive metabolitter og kan brukes ved nyresvikt.
   

Behandling av opioidbivirkninger

De fleste bivirkningene av morfin og andre opioider er mest uttalte i starten av behandlingen. Det skal gis forebyggende behandling mot forstoppelse og mot kvalme til pasienter som er disponerte for kvalme og oppkast. NB! Pasienter med dårlig nyrefunksjon akkumulerer den aktive morfinmetabolitten morfin-6-glukuronid, som kan gi uventet sterk analgesi, døsighet og andre morfinbivirkninger. Kombinasjon med sedativa, særlig benzodiazepiner kan gi betydelig forsterket effekt på kognitive funksjoner og på åndedrettet, særlig i starten av behandlingen. Ved symptomer på opioidoverdosering kan forsiktig tilbaketitrering av opioideffekten gjøres med nalokson, 0,05-0,1 mg i.v., ev. gjentatt inntil ønsket effekt. For øvrig vises til  T21.1.2 Behandling av andre symptomer enn smerter.

Seponering av opioider

Pasienter som har fått smertelindrende strålebehandling eller nerveblokader, kan ev. trappe ned eller slutte med morfin. Selv om det er svært liten fare for narkomaniutvikling ved bruk av opioider, utvikler pasientene en fysisk avhengighet. Morfin (opioider) må derfor ikke seponeres brått, men trappes ned i løpet av syv til ti dager.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.9.1.1 Adrenalin.

 L8.9 Adrenerge agonister.

 L12.10.3.2 Bisakodyl.

 L20.2.2.2.1 Buprenorfin.

 L17.1.1.17 Celekoksib.

 L9.1.3.1 Cyklizin.

 L17.1.1.4 Diflunisal.

 L17.1.1.5 Diklofenak.

 L17.1.1.6 Diklofenak-misoprostol.

 L20.2.2.3.7 Fentanyl.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L5.2.3.3 Haloperidol.

 L20.2.1 Ikke-opioide analgetika.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L20.2.2.3.3 Ketobemidon.

 L17.1.1.10 Ketorolac.

 L8.7.3 Klonidin.

 L20.2.2.1.1 Kodein.

 L12.10 Laksantia.

 L12.10.2.1.1 Laktulose.

 L20.2.2.3.5 Metadon.

 L19.1.3.1 Metoklopramid.

 L12.3.4.1 Misoprostol.

 L20.2.2.3.1 Morfin.

 Nalokson*.

 L17.1.1.13 Naproksen.

L20.2.2.3.6 Oksykodon.

 L20.2.2 Opioidanalgetika.

 L20.2.1.1 Paracetamol/propacetamol.

 L20.2.2.2 Partielle opioidagonister/-antagonister.

 L12.10.5.2 Pikosulfat ev. med magnesiumoksid.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 L12.10.3.1 Sennaglykosider.

 L22.4.2 Skopolamin.

 L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.

 L20.2.2.1.4 Tramadol.

 L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

T21.1.1.2 Nevropatiske smerter

Se  T20.1.1.2 Nevropatiske smerter.

Det er få legemidler som har dokumentert effekt på nevropatiske smerter. Avhengig av smertekarakteren finnes følgende muligheter:

• Brennende overflatesmerter: Amitriptylin i lav dose. Start med 10 mg om kvelden hos eldre og svake, 25 mg om kvelden hos andre. Avhengig av effekt og bivirkninger, økes inntil 50-75 mg/døgn.
  
• Plutselig huggende, utstrålende smerter: Karbamazepin 100 mg × 2, deretter gradvis opptrapping. Gabapentin 300 mg × 2 (eller lavere), ev. gradvis øke til 1200-1800 mg. Maksimal dose 3600 mg/døgn. Klonazepam 0,5 mg × 2, gradvis økning avhengig av effekt og bivirkninger.
  
• Sterke opioider kan forsøkes ved nevropatiske smertetilstander. Det kan bli nødvendig med høyere dose enn ved nociseptive smerter.
  
• Smertefulle muskelspasmer ved ryggmargsskader: Baklofen 5 mg × 3, gradvis økning.
  
• Lokalanestetika: Meksiletin er et klasse Ib antiarytmikum (som lidokain) og kan bidra til lindring av nevropatier (tas peroralt).
  
• Epidural eller intratekal smertelindring gitt som balansert analgesi kan hjelpe f.eks. ved nervesmerter i bekkenet (se  + og  +).
  
• Transkutan nervestimulering (TENS) og akupunktur kan være virksomt mot nevropatisk smerte. Det samme gjelder en del andre vanskelige smerter i palliativ medisin.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L5.3.1.1 Amitriptylin.

 L8.12.2 Antiarytmika klasse Ib.

 L6.5.3 Baklofen.

 L6.1.5.2 Gabapentin.

 L6.1.4.1 Karbamazepin.

 L6.1.6.1 Klonazepam.

 L8.12.2.2 Meksiletin.

T21.1.1.3 Spesielle smertetilstander i palliativ behandling

Det finnes en rekke smertetilstander der de nevnte legemidlene og metodene har begrenset eller utilfredsstillende effekt. Medikamentell smertelindring må i disse tilfellene kombineres med andre metoder. Samtidig må det understrekes at smerter hos kreftpasienter ikke alltid skyldes grunnsykdommen, men kan ha ikke-malign årsak. Forslag til behandling:

• Smertefulle skjelettmetastaser: Palliativ strålebehandling. Se Palliativ smertebehandling av skjelettmetastaser  +.
  Bisfosfonater kan være et effektivt supplement ved smertefulle skjelettmetastaser.
  
• Smerter fra patologiske frakturer: Immobilisering, strålebehandling.
  
• Smerter pga. trykk mot medulla spinalis eller nerverøtter: Deksametason, 16 mg/døgn, nedtrapping til 1-4 mg/døgn som vedlikehold, vurdere strålebehandling.
  Ved akutte tilstander vurdere kirurgisk intervensjon.
  
• Hjernemetastaser: Se  +.
  
• Malign obstruksjon av mage-tarm-kanalen: Se  +.
  
• Ca. pancreatis med smerter/kvalme: Plexus coeliacus-blokade med etanol.
  
• Obstipasjonssmerter: Se  +.
  
• Stråleindusert smerte i spiserøret: Lokale tiltak, f.eks. lidokaingel.
  
• Dyspepsi: Se  + og  T12.1 Øvre gastrointestinaltractus-sykdommer.
  
• Ascites-sprengsmerter: Tapping, ev. via innlagt cystofixkateter.
  
• Lumbale eller brakiale nervepleksopatier: Epidural analgesi, vurdere palliativ strålebehandling.
  
• Postmastektomisyndrom og andre nevralgier og nevrinomer: Bupivakaininjeksjoner lokalt, ev. tilsatt depotglukokortikoid.
  
• Pleurasmerter/-væske: Epidural analgesi, interpleural analgesi, tapping.
  
• Liggesår: Se  T16.6.2 Decubitus.
  
• Urinblæretenesmer: Emepron peroralt eller subkutant.
  

Parenteral behandling med smertepumpe av noen tilstander ved livets slutt

(Se også omtale under de enkelte tilstandene).

Alle legemidlene nevnt nedenfor kan blandes med morfin 10-40 mg/ml eller ketobemidon 5 mg/ml.

Kvalme og oppkast

Metoklopramid (100 mg/ml), 25-100 mg/døgn, ev. også haloperidol, 2,5-7,5 mg/døgn.

Malign obstruksjon i mage-tarm-kanalen

• Avansert sykdom, men ikke terminalstadium: Butylskopolamin 40-120 mg/døgn, haloperidol 2,5-7,5 mg/døgn.
  
• Terminalstadium og ønske om sedering: Skopolamin 0,8-2,4 mg/døgn, ev. haloperidol 2,5-7,5 mg/døgn. Oktreotid 300-600 µg/døgn.
  

Angst og uro

Midazolam 5-30 mg/døgn.Utvikling av toleranse mot effekten av sedativa, f.eks. benzodiazepiner, er et velkjent klinisk fenomen når behandlingen varer over dager til uke(r). For å opprettholde en bestemt sederende effekt, må man derfor være forberedt på å måtte øke dosen, noen ganger til det mangedobbelte av startdosen.

Kramper

Midazolam 20-30 mg/døgn, ev. noe av dosen intravenøst. (Kan erstatte perorale antiepileptika.)

Dødsralling

Skopolamin 0,8-2,4 mg/døgn. Glykopyrron kan være et alternativ.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L5.2 Antipsykotika.

 L17.5 Bisfosfonater.

 L22.1.1.2 Bupivakain.

 L12.7.1 Butylskopolamin.

 L3.7.1.7 Deksametason.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L22.4.3 Glykopyrron.

 L5.2.3.3 Haloperidol.

 L20.2.2.3.3 Ketobemidon.

 L22.1.1.3 Lidokain.

 L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.

 L19.1.3.1 Metoklopramid.

 L22.3.1.2.1 Midazolam.

 L20.2.2.3.1 Morfin.

 L20.2.2.3.2 Morfin-skopolamin.

 L3.4.2.1 Lanreotid, oktreotid.

 L22.4.2 Skopolamin.

T21.1.2 Behandling av andre symptomer enn smerter

T21.1.2.1 Kvalme og oppkast

Emesis

Se  T19.2 Kvalme og brekninger.

Kvalme og oppkast kan ha mange årsaker hos kreftpasienter. Tumorrelaterte faktorer, stimulering av mekano- og kjemoreseptorer i mage-tarm-kanalen, metabolske stimuli, inntak av legemidler, lukt-, syns-, smaks- og faryngeale stimuli, bevegelsesstimuli og kortikale/limbiske stimuli, er de viktigste utløsende årsakene. Tendens til reisesyke, tidligere legemiddelutløst emesis, det å være kvinne eller barn, er disponerende faktorer. Behandlingen vil avhenge av utløsende årsak. Målet i behandlingen er å stanse det emetiske signalet fra opphavsstedet på vei til brekningssenteret i den forlengede marg. Antiemetika er substanser som interfererer med de fire kjente naturlige transmittersubstansgruppene i denne overføringen. Følgende fire grupper antiemetika er aktuelle:

1. Dopaminantagonister (Førstevalg.)
   
   • Haloperidol: 1-4 mg/døgn peroralt (ev. bare om kvelden).
     
   • Proklorperazin: 5-25 mg × 1-2 peroralt eller rektalt.
     
   • Klorpromazin: 10-25 mg × 3 peroralt eller rektalt.
     
   • Metoklopramid: 10 mg peroralt eller 20 mg rektalt × 4-5. (Høydose ved kjemoterapi)
     
2. Antihistaminer (Andrevalg. Ev. i kombinasjon med dopaminantagonister.)
   
   • Cyklizin: 25-50 mg × 3 peroralt.
     
   • Meklozin: 25-50 mg × 1-2 peroralt.
     
3. Antikolinergika (Tredjevalg. Ev. i kombinasjon med dopaminantagonister.)
   
   • Skopolamin: Plaster, 1 mg/72 timer.
     
4. Serotoninantagonister (Sistevalg. Ev. i kombinasjon med dopaminantagonister.)
   
   • Ondansetron: 4-8 mg × 2 peroralt eller rektalt.
     
   • Granisetron: Inntil 9 mg/døgn som i.v. infusjon.
     
   • Tropisetron: 5 mg/døgn peroralt.
     

Ofte er det vanskelig å finne tilfredsstillende lindring av kvalme og oppkast. Det skyldes bl.a. at det ikke finnes noe antiemetikum som samtidig virker inn på alle de kjente reseptorene som kan være involverte i den emetiske refleksen, eller at det er ukjente utløsende mekanismer. Ofte må to eller flere antiemetika eller metoder kombineres.

Det bør sørges for best mulig lindring av angst og smerter eller andre kjente utløsende årsaker. Ved generell kvalmeproblematikk, enten det gjelder kvalme som virkning fra grunnsykdommen eller den er bivirkning til morfin, SSRI eller andre legemidler, oppnås ofte god antiemetisk effekt med en dopaminantagonist. (Cytostatikaindusert kvalme, se  T2.1.5 Behandling av kvalme og brekninger). Hvis ikke, kan det være virksomt å supplere med et middel fra en av de andre gruppene. Kombineres midler fra flere grupper, kan man oppnå økt antiemetisk effekt med færre bivirkninger fordi man kan greie seg med lavere dose av hvert legemiddel.

Profylakse bør vurderes hos pasienter som skal starte med en behandling som ofte har emesis som bivirkning, f.eks. morfin. Den emetogene effekten av morfin og andre opioider avtar som regel etter 3-7 dager, og igangsatt antiemetisk behandling kan ev. trappes ned.

Er emesis tydelig bevegelsesrelatert, bør et antihistamin eller et antikolinergt middel være med i behandlingen. Metoklopramid er hensiktsmessig ved redusert motilitet i øvre mage-tarm-kanal. Men det bør brukes med forsiktighet ved mistanke om organisk stenose i mage-tarm-kanalen pga. stimulering av peristaltikken. Bruk av serotoninantagonister ved generell emesis må vurderes nøye grunnet høy pris.

Glukokortikoider kan være et godt alternativ dersom emesis reagerer dårlig på annen antiemetisk behandling (se også  T21.1.2.6 Kakeksi).

Uansett hvor årsaksrettet og systematisk vår antiemetiske behandling er, vil det være pasienter som ikke får tilfredsstillende lindring av sitt kvalmeproblem. Behandlingsforslag (ev. tillegg av vanlige antiemetika):

• Cancer kakeksi ved fremskredet kreftsykdom: Glukokortikoider, megestrol (se  +).
  
• Høyt intrakranielt trykk: Deksametason, vurdere strålebehandling ved hjernemetastaser.
  
• Obstipasjon: Se  +.
  
• Malign obstruksjon i mage-tarm-kanalen:
  
  • Vurdere kirurgisk intervensjon (ikke-terminalt stadium).
    
  • Antikolinergika og morfin fra subkutan «smertepumpe» (terminalt stadium), se  +.
    
• Dyspepsi: Se  +.
  
• Hyperkalsemi: Bisfosfonat eller kalsitonin, væskebehandling (se  T3.6.1 Hyperkalsemi og  +).
  
• Uremi: Årsaksrettet uremibehandling.
  
• Angst, uro, forventet emesis: Benzodiazepiner, informasjon.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L12.7 Antikolinergika.

 L5.2 Antipsykotika.

 L5.1.1 Benzodiazepiner.

 L17.5 Bisfosfonater.

 L9.1.3.1 Cyklizin.

 L3.7.1.7 Deksametason.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L19.1.1.1 Granisetron.

 L5.2.3.3 Haloperidol.

 L9.1 Histamin H1-antagonister.

 L3.15.1.1 Kalsitonin.

 L5.2.1.1 Klorpromazin.

 L3.10.2.2 Megestrol.

 L9.1.3.3 Meklozin.

 L19.1.3.1 Metoklopramid.

 L20.2.2.3.1 Morfin.

 L19.1.1.2 Ondansetron.

 L20.2.2 Opioidanalgetika.

 L5.2.2.2 Proklorperazin.

 L19.1.1 Serotoninantagonister.

 L22.4.2 Skopolamin.

 L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.

 L19.1.1.3 Tropisetron.

T21.1.2.2 Dyspepsi

Dyspepsi kan være direkte relatert til grunnsykdommen, være bivirkning til legemiddelbehandling eller ha psykosomatiske årsaker. De viktigste årsakene og forslag til behandling:

• Ulcus pepticum (se  +):
  
  • Seponere ulcerogen medikasjon (NSAID etc.).
    
  • Antacidum.
    
  • Antibakterielle midler dersom helicobacter pylori er påvist (se også  +).
    
  • Ev. syresekresjonshemmer som H₂-antagonister og protonpumpehemmere.
    
• NSAID-indusert ulcus (se  +):
  
  • Seponere ulcerogen medikasjon.
    
  • Misoprostol 0,2 mg × 2-3.
    
  • Ev. syresekresjonshemmer.
    
• Gastroøsofageal refluks (se  +):
  
  • Cisaprid 10 mg × 3-4 eller metoklopramid 10 mg × 4-6.
    
  • Syresekresjonshemmer.
    
  • Redusere antikolinerg, ev. ulcerogen medikasjon.
    
  • Posisjonsråd, f.eks. sove med hevet overkropp eller klosser under sengens hodegjerde.
    
• Dysmotilitet:
  
  • Cisaprid 10 mg × 3-4 eller metoklopramid 10 mg × 4-6.
    
  • Ev. redusere antikolinerg medikasjon.
    
• Aerofagi:
  
  • Antiflatulent (se  L12.11.1 Silikonforbindelser).
    
• Non-ulcerdyspepsi (NUD): Se  +.
  
• «Small/squashed stomach syndrome», stenoseproblem:
  
  • Antiflatulent ev. alginat.
    
  • Cisaprid eller metoklopramid.
    
  • Misoprostol eller syresekresjonshemmer dersom ulcerogen medikasjon (NSAID eller glukokortikoider) er påkrevet.
    
  • Antiemetika. Se også  T21.1.2.1 Kvalme og oppkast.
    
  • Små hyppige måltider.
    

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L12.2.1 Alginat.

 L12.1 Antacida.

 L1.2 Antibakterielle midler.

 L12.2.2 Cisaprid.

 L9.1 Histamin H1-antagonister.

 L12.3.1 Histamin H2-antagonister.

 L19.1.3.1 Metoklopramid.

 L12.3.4.1 Misoprostol.

 L12.3.2 Protonpumpehemmere.

 L19.1.1 Serotoninantagonister.

 L12.11.1 Silikonforbindelser.

T21.1.2.3 Hikke

Se også  T19.5 Hikke.

Hikke er vanligvis et kortvarig, spontant forbigående fenomen som er lite plagsomt for pasienten, men hos noen få kan hikke utvikle seg til å bli en langvarig plage som aldri gir pasienten fred. Overfylt magesekk, hepatomegali, ascites, svulster og abscesser som irriterer n. phrenicus og n. vagus i deres forløp gjennom mediastinum, eller sykdomsprosesser i sentralnervesystemet, kan utløse alvorlig hikke.

Behandling

1. Ikke medikamentell: Fysisk stimulering av n. vagus/n. phrenicus ved å stimulere bakre svelgvegg.
   
2. Medikamentell:
   
   1. Klorpromazin 10-30 mg × 3 peroralt.
      Haloperidol 2-10 mg/døgn peroralt eller parenteralt.
      Metoklopramid 20-100 mg/døgn peroralt eller parenteralt.
      Disse legemidlene kan gis hver for seg eller i kombinasjon.
      
   2. Baklofen 5-10 mg × 2 peroralt.
      
   3. Midazolam 20-60 mg/24 timer subkutant (ved behandlingsresistens hos døende pasienter).
      

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L5.2 Antipsykotika.

 L6.5.3 Baklofen.

 L5.2.3.3 Haloperidol.

 L5.2.1.1 Klorpromazin.

 L19.1.3.1 Metoklopramid.

 L22.3.1.2.1 Midazolam.

T21.1.2.4 Forstoppelse

Obstipasjon

Se også  T12.9.2 Obstipasjon.

Obstipasjon er et stort og for lite påaktet problem innen palliativ medisin, ofte overlatt til sykepleiere å håndtere. Hyppig skyldes forstoppelse manglende iverksatt forebyggende tiltak.

Viktigste årsak til obstipasjon er opioidbehandling. Som regel skal alle pasienter som behandles med opioider, gis laksantia forebyggende. Unntak er pasienter som har diaré, steatoré, ileostomi og de som behandles med osmotisk virksomme ernæringsløsninger. Andre legemidler med antikolinerg virkning, liten fysisk aktivitet, redusert væske- og fødeinntak (med lite fiber), svakhet og depresjon og uvante, ubekvemme toalettforhold er andre viktige årsaker til obstipasjon i palliativ behandling.

Behandling av obstipasjon

1. Forebyggende tiltak:
   
   • Generell profylakse med god smerte- og annen symptomkontroll som letter fysisk aktivitet, adekvat væskeinntak og ikke for fiberfattig diett, div. kostråd (se nedenfor) samt mulighet for bekvem defekasjon. Føring av dagbok om avføringsvaner.
     
   • Kostråd: Drikke rikelig, helst 2 liter væske per døgn, en del som sviskejuice, yoghurt. Fiberrik mat som knekkebrød, grønnsaker og frukt, kli i surmelk. Svisker, rosiner, fiken. Unngå loff, kaker, ris, egg, tyttebær, solbær, blåbær, bananer, søt melk og kakao.
     
   • Som forebyggende avføringsmiddel kan man gi et vannbindende laksantium som laktulose som suppleres med et tarmperistaltikkstimulerende middel dersom tilfredsstillende laksering uteblir.
     
2. Behandling med laksantia: Er sykdommen langt fremskredet (leveutsikter uker til få måneder), bør laksering skje med en kombinasjon av vannbindende og peristaltikkstimulerende laksantia. Hyppig evaluering. Laksantiadosen skal titreres mot respons og bivirkninger, ev. justeres annenhver dag inntil tilfredsstillende effekt.
   
   • Mykgjørende:
     
     • Laktulose: Miksturer: 10-40 ml/døgn eller dosepulver 10-30 g/døgn.
       
     • Klyster (dioksylsulfosuksinat, laurylsulfoacetat, sorbitol): Inntil 2 ganger per uke.
       
   • Peristaltikkstimulerende:
     
     • Sennaglykosider: 1-6 tabletter daglig.
       
     • Bisakodyl: 1-4 tabletter (5-20 mg) daglig.
       
     • Pikosulfat: 10-20 dråper om kvelden.
       

Selv om rektale tiltak med stikkpille- og klysterbehandling skal være nødtiltak, må man relativt ofte ty til disse for å oppnå god nok laksering. Foreligger rektal obstipasjon med store mengder hard feces i ampullen, kan man først prøve behandling med et miniklyster, ev. etterfulgt av et peristaltikkstimulerende suppositorium. Mislykkes dette, kan det være nødvendig med manuell uthenting («plukking»), helst med intravenøse analgetika og beroligende midler i beredskap.

Overdosering av laksantia kan medføre tarmkolikk, luftplager og diaré. Et relevant tiltak kan være å seponere laksantia i 24 timer, deretter fortsette behandling med halv dose.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L12.10.3.2 Bisakodyl.

 Dioktylsulfosuksinat, laurylsulfoacetat.

 L12.10.6 Klyster - overflateaktive stoffer

 L12.10 Laksantia.

 L12.10.2.1.1 Laktulose.

 L12.10.5.2 Pikosulfat ev. med magnesiumoksid.

 L12.10.3.1 Sennaglykosider.

T21.1.2.5 Munntørrhet

Xerostomi

Se også  T11.4.3 Munntørrhet.

Legemidler med antikolinerg effekt, f.eks. opioider og psykofarmaka, dehydrering, strålebehandling mot hodet, kjemoterapi, angst og depresjon, er de viktigste årsakene. Ernærings- og talevansker, tannråte og sekundære infeksjoner er de vanligste følgene, alle med negative konsekvenser for livskvaliteten. God, men skånsom munnpleie, fluortabletter eller -tyggegummi 0,25 mg inntil × 6, sugetabletter med xylitol og eplesyre, myk tannbørste, tannkrem uten natriumlaurylsulfat («såpe») og kostråd er symptomatiske tiltak. Ulike midler kan samles i egne munnpleiesett som selges på enkelte apotek. Skyllinger med kalsiumfosfatoppløsning («Caphosol») er et lovende alternativ ved munntørrhet og andre munnhelseproblemer.

Munntørre pasienter er utsatte for slimhinneskade og infeksjon i munnhulen (stomatitt). Kjemoterapi kan være årsak til mukositt. Skyllinger med klorheksidin 1 mg/ml 10 ml × 2 kan vurderes som tiltak ved infeksjon. Oral candidose er hyppig, særlig hos pasienter som får behandling med glukokortikoider. Kan behandles effektivt med flukonazol 50 mg daglig i en uke, ev. 150 mg en gang i uken. Grunnet en varig tilbøyelighet til oral candidose, vil de fleste trenge denne behandlingen resten av livet. Mikroorganismer som forårsaker infeksjoner i munnhulen, er ofte anaerobe, ofte spiroketer. Kan behandles med metronidazol 0,4 g × 2 peroralt, eller 0,5 g × 2 rektalt.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2 Antibakterielle midler.

 L1.3 Antimykotika.

 L1.3.1.3.1 Flukonazol.

 L11.2.1.1 Fluorid.

 L1.3.1.3 Imidazol-/triazolderivater (systemisk bruk).

 L1.9.2.3 Klorheksidin.

 L1.2.14.1 Metronidazol.

T21.1.2.6 Kakeksi

Kakeksi er lite påaktet, ikke minst fordi det ansees som en naturlig del av sykdomsbildet hos de fleste med langtkommet kreftsykdom. Svakhet, anoreksi, vekttap og kronisk kvalme opptrer som del av kakeksibildet. Forekomsten varierer med type kreft, og er mest uttalt ved lunge-, pankreas- og øsofagus-/ventrikkelkreft. Ernæring via sonde eller gastrostomi og total parenteral ernæring kan vurderes ved mekanisk hinder, spesielt dersom problemet kan korrigeres, f.eks. kirurgisk. Skyldes kakeksien katabolisme forårsaket av sykdommen, kan ulike legemidler være aktuelle. Glukokortikoider kan først og fremst bedre appetitten og det subjektive velværet forbigående i noen dager til uker. Progesteronanaloger kan i tillegg bidra til vektøkning gjennom virkninger på metabolismen. Effekten av disse legemidlene må evalueres etter dager og uker, og seponeres dersom virkningen uteblir. Symptomatisk behandling av kakeksi:

1. Leveutsikter 1-2 måneder:
   
   • Prednisolon:
     
     • Startdose: 10-20 mg × 4.
       
     • Vedlikeholdsdose: 5-10 mg × 2. (Nedtrapping til vedlikeholdsdose over 7-10 dager.)
       
   • Deksametason:
     
     • Startdose: 4 mg × 4.
       
     • Vedlikeholdsdose: 0,5-1-2 mg × 2. (Nedtrapping til vedlikeholdsdose over 7-10 dager, ev. redusert dose hos eldre og diabetikere. Obs. blodsukker.)
       
2. Leveutsikter flere måneder:
   
   • Megestrol:
     
     • Startdose: 160-800 mg per døgn.
       
     • Vedlikeholdsdose: 160-800 mg per døgn.
       

Ernæringstilskudd i form av næringsdrikker brukes av mange pasienter. Et fullverdig ernæringstilskudd vil ikke ha noen effekt på ernæringstilstanden hos pasienter med langtkommet kreft (se  +). Hos pasienter med noe lenger forventet levetid, men dårlig matlyst, kan næringstilskudd være et nyttig supplement til kostholdet.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1.7 Deksametason.

 L3.10.2 Gestagener.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.10.2.2 Megestrol.

 L23.4 Sondeløsninger og næringsdrikker til voksne.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 Tabell 14 Melkelignende næringsdrikker.

T21.1.2.7 Hyperkalsemi

Se også  T3.6.1 Hyperkalsemi.

Tilstanden opptrer ikke sjelden hos kreftpasienter. Aller hyppigst forekommer den hos pasienter med ca. mamma, ca. pulmonalis og myelomatose, men observeres også ved andre typer kreft. Skjelettmetastaser kan være en viktig årsak hos mange, mens hos andre uten skjelettaffeksjon, kan det foreligge en humoral hyperkalsemi. Ellers er viktige symptomer uforklarlige smerter, kvalme, forvirring, svakhet, forstoppelse.

Pga. stort renalt væsketap, blir pasientene dehydrerte. Ved behandlingstrengende hyperkalsemi (total serumkalsium > 3 mmol/l albuminkorrigert, fritt ionisert kalsium > 1,6 mmol/l) bør derfor behandlingen starte med rehydrering (balanserte elektrolyttløsninger uten kalsiumtilsetting). (Se også T23.2.2 Korreksjon av patologiske tap  +.) Kalsitonin kan raskt bidra til reduksjon av serumkalsium. Bisfosfonater er særlig egnet hos pasienter der skjelettmetastaser er en sannsynlig årsak. Zoledronsyre, 4 mg fortynnet i 50 ml natriumklorid 9 mg/ml eller glukoseoppløsning 50 mg/ml gitt som intravenøs infusjon over 15 minutter, eller pamidronat 30-90 mg i 500 ml natriumkloridoppløsning, infundert over 4-6 timer er effektivt som initialbehandling. Vedlikeholdsbehandling med peroralt klodronat 800 mg × 2-4 er velegnet hos pasienter med tendens til tilbakefall, eller behandling med bisfosfonatinfusjon kan gjentas dersom serumkalsiumkontroll viser tilbakefall.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L17.5 Bisfosfonater.

 L17.5.1 Bisfosfonater for hyperkalsemi.

 L23.6.3.1 Elektrolyttløsninger.

 L3.15.1.1 Kalsitonin.

 L17.5.1.2 Klodronat.

 L17.5.1.3 Pamidronat.

 L17.5.1.5 Zoledronat.

T21.1.2.8 Høyt intrakranielt trykk, kramper og pareser

Behandling av høyt intrakranielt trykk som skyldes hjernemetastaser bør diskuteres med onkolog. Når indikasjon for palliativ strålebehandling mot hjernen skal vurderes, bør det tas hensyn til forventet levetid, behandlingsgevinst og bivirkninger. Hos pasienter med kort forventet levetid (uker) kan det være riktig å begrense behandlingen til trykkreduksjon med deksametason. Startdose av deksametason er 4 mg × 4, med nedtrapping til minste effektive vedlikeholdsdose (1-4 mg) i løpet av 1-2 uker. I sluttfasen, med kritisk høyt intrakranielt trykk, kan det være behov for vedlikeholdsbehandling med høydose, 16 mg/døgn. I vedlikeholdsbehandling kan hele døgndosen gis som en enkeltdose om formiddagen.

Hos pasienter med krampetendens, forårsaket av en primær hjernesvulst eller hjernemetastaser, bør det planlegges behandling for å kupere akutte krampeanfall og gis anfallsprofylakse. Dersom pasienten har metastaser fra malignt melanom eller allerede har hatt krampeanfall, bør det gis anfallsprofylakse.

• Akutte krampeanfall (se også  +): Diazepam 5 mg i.v., ev. mer. Ev. fenytoin 25-50 mg/minutt, inntil 250 mg/dose, ev. gjentas en gang i døgnet ved residiv. Ved vedvarende tendens til kramper hos døende, kan kontinuerlig subkutan infusjon med midazolam fra smertepumpe vurderes ( +). Krampeanfall i sykehjem og i hjemmet kan behandles med diazepam klyster 10-20 mg.
  
• Se også  Status epilepticus.
  

Pareser og andre nevrologiske utfall kan skyldes alt fra høyt generelt intrakranielt trykk til fokal virkning av en enkelt hjernemetastase. Trykk mot medulla spinalis, nerverøtter eller store perifere nerver, kan også gi alvorlige utfall. Truende tverrsnittslesjon av medulla spinalis er en ikke sjelden, ofte akutt tilstand som gir indikasjon for øyeblikkelig vurdering for strålebehandling, ev. avlastende kirurgi. Ved mindre alvorlige lesjoner kan det også være aktuelt å lette trykket ved hjelp av palliativ strålebehandling, særlig dersom det samtidig foreligger nevropatiske smerter. Hvis ikke, og spesielt ved sterkt begrenset levetid, kan trykkreduserende behandling med deksametason være det riktigste valget.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L5.1.1 Benzodiazepiner.

 L3.7.1.7 Deksametason.

 L5.1.1.2 Diazepam.

 L6.1.2.1 Fenytoin.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

T21.1.2.9 Dyspné

Lungemetastaser, pleuraeksudater, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), pneumonier, og andre luftveisinfeksjoner er de vanligste årsakene. Behandlingen bør være mest mulig kausal, men symptomatisk tilleggsbehandling er oftest nødvendig ved langtkommet sykdom. Morfin, enten peroralt eller fra smertepumpe (se  +), ev. forsiktig kombinasjon med benzodiazepiner (obs. respirasjonshemning sammen med opioider) kan redusere opplevelsen av åndenød. Hos døende med leveutsikter på dager til en uke, kan kontinuerlig subkutan infusjon av en blanding med morfin og midazolam, der dosen titreres i forhold til behovet, gi god lindring. Oksygen må doseres i forhold til effekt og toleranse. Hos noen kan også bronkolytika, mukolytika og glukokortikoider gi lindring. Skyldes åndenøden en pneumoni ved avansert sykdom, kan det være riktig å gi antibakterielle midler som del av den lindrende behandlingen, selv om dette bør være unntakene.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L10.2.1 Adrenerge beta2-reseptoragonister.

 L10.2 Antastmatika.

 L1.2 Antibakterielle midler.

 L5.1.1 Benzodiazepiner.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L22.3.1.2.1 Midazolam.

 L20.2.2.3.1 Morfin.

 L10.1.3 Mukolytika.

 L20.2.2 Opioidanalgetika.

 L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.

T21.1.2.10 Depresjon, angst

Se  T5.1 Angst og  T5.5 Depresjoner.

Hos de aller fleste er dette en naturlig reaksjon på meldingen om en uhelbredelig, alvorlig sykdom. Men utilfredsstillende palliativ behandling kan også føre til alvorlige psykiske problemer. Psykologens eller psykiaterens spesialkompetanse og bruk av psykofarmaka kan være nyttig for noen, men behandling med store doser beroligende legemidler er vanligvis ikke indisert.

Hos ca. 15 % kan det være riktig å bruke angstdempende legemidler, og hos omtrent like mange, legemidler mot depresjon. Blant benzodiazepinene er alprazolam (panikkangst), oksazepam og diazepam de mest aktuelle midler. Selektive serotoninreopptakshemmerne gir mindre bivirkninger i denne pasientgruppen enn de klassiske trisykliske antidepressiva. Grunnet raskt innsettende sedativ og anxiolytisk effekt, kan mianserin være et godt valg ved samtidig angst. Mirtazapin er hypnotisk og kan bedre appetitt i tillegg til sin antidepressive virkning. Man bør starte med en lav dose av et SSRI-preparat eller mianserin, ca. halvparten av en normaldose, for så å titrere ut nødvendig vedlikeholdsdose i forhold til virkning og bivirkninger. Viktigheten av å supplere legemidler med støttesamtaler kan ikke understrekes sterkt nok.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L5.1.1.1 Alprazolam.

 L5.1.1 Benzodiazepiner.

 L5.1.1.2 Diazepam.

 L5.3.7.1 Mianserin.

 L5.3.7.2 Mirtazapin.

 L5.1.1.3 Oksazepam.

 L5.3.7 Reseptorantagonister.

 L5.3.2 Selektive serotoninreopptakshemmere.

 L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

T21.1.2.11 Døsighet og forvirring

Ved langtkommet kreftsykdom er kognitive forstyrrelser ikke uvanlig. Tiltak bør om mulig rettes mot årsaken dersom den kan finnes. Hos eldre og svake med langtkommet sykdom, kan døsighet, forvirring og andre påvirkninger på bevisstheten være problematisk. Det samme gjelder behandling med andre legemidler, spesielt slike med potensielle antikolinerge bivirkninger på bevisstheten.

Tankeforstyrrelsene kan også være en del av sykdomsbildet som opptrer underveis ved langtkommet sykdom, uten at noen spesiell årsak kan påvises. Noen ganger kan det være riktigst å unnlate å gi behandling, men av og til kan det være mulig og hensiktsmessig å korrigere en utløsende årsak. F.eks. gjelder dette ved hyperkalsemi, dehydrering, hyperbilirubinemi, uremi osv. Legemiddeltiltak kan også være aktuelle ved uro og forvirring. Haloperidol 0,5-1,0 mg × 2, ev. mer, kan gi hjelp. Olanzapin har beskjedne antikolinerge og ekstrapyramidale bivirkninger.

Ved uttalt angst, uverdig uro og delir i terminalfasen (estimert gjenværende levetid dager til en uke) kan midazolam gis kontinuerlig som subkutan infusjon, ev. i blanding med andre legemidler. Søvn er ikke målet i denne behandlingen, men lindring og best mulig kontroll i en vanskelig situasjon (se  +).

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L5.2 Antipsykotika.

 L5.1.1 Benzodiazepiner.

 L5.2.3.3 Haloperidol.

 L22.3.1.2.1 Midazolam.

 L5.2.4.3 Olanzapin.

T21.1.2.12 Søvnforstyrrelser

Se også  T5.2 Søvnvansker.

Pasienter som får palliativ behandling står ofte på legemidler med hypnotiske egenskaper, f.eks. benzodiazepiner, antipsykotika eller trisykliske antidepressiva. Disse kan i så fall danne basis for ev. ytterligere tiltak. Uansett bør årsaken til søvnforstyrrelsene, f.eks. utilstrekkelig smertelindring, kartlegges og behandles. I kritiske faser i sykdomsutviklingen kan åpenhet, informasjon og nærhet sammen med annen krisebearbeiding være viktigere enn legemiddeltiltak.

Prinsipielt bør hypnotika gis i lavest mulig dose over kort tid. Ved innsovningsvansker kan benzodiazepiner, f.eks. flunitrazepam, zopiklon eller nitrazepam brukes. Ved langvarig behandling, særlig ved tidlig oppvåkning, bør disse midlene erstattes eller kombineres med f.eks. levomepromazin 5-10 mg, alimemazin 10-20 mg eller amitriptylin 10-25 mg 1-2 timer før sengetid, spesielt dersom disse legemidlene samtidig har en annen indikasjon hos den syke.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L9.1.2.1 Alimemazin.

 L5.3.1.1 Amitriptylin.

 L5.1.1 Benzodiazepiner.

 L5.1.3 Benzodiazepinliknende hypnotika.

 L5.1.1.4 Flunitrazepam.

 L5.2.1.3 Levomepromazin.

 L5.1.1.5 Nitrazepam.

 L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

 L5.1.3.2 Zopiklon.

T21.1.2.13 Svetting

Behandling

Paracetamol 0,5-1 g × 4 eller ev. prednisolon 5-10 mg × 2 peroralt.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L20.2.1.1 Paracetamol/propacetamol.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

T21.1.2.14 Muskelrykninger

Behandling

Vurdere skifte til annet opioid, ev. dosereduksjon.

T21.1.2.15 Væske og ernæring til den terminalt syke

Indikasjon for parenteral væskebehandling bør sees i forhold til pasientens forventede levetid. Er denne dager til 1-2 uker, må det vurderes om det er riktig, både ut ifra biologiske, psykososiale og etiske synsvinkler, å gi pasienter parenteral væske som ledd i lindrende behandling. Det er ikke vist at intravenøs væske lindrer tørste og munntørrhet, når disse er resultat av langtkommet terminal sykdom som har utviklet seg over lengre tid. Pga. lavt kolloidosmotisk trykk i blodet, kan intravenøs væskebehandling bidra til å utvikle plagsomme perifere ødemer. Fordi slik behandling krever en viss profesjonell oppfølging, kan den bidra til at terminal pleie i hjemmet blir for vanskelig.

Ved polyfarmasi og dehydrering er det vist høyere forekomst av kognitiv svikt. I slike tilfeller bør parenteral væsketilførsel vurderes. Væskebehandling med balanserte elektrolyttløsninger kan være indisert for å kompensere store akutte patologiske tap hos langtkommet kreftsyke, f.eks. pga. oppkast og diaré, blødninger eller ascitestapping.

Terminalt syke er som regel sterkt katabole. Dette gjelder spesielt kakektiske pasienter, med anoreksi, asteni og kronisk kvalme. Grunnet den abnorme kullhydrat-, fett- og proteinmetabolismen, kan de ikke dra nytte av et normalt kosthold. Aggressiv enteral eller total parenteral ernæring (TPN) bedrer ikke disse pasientenes leveutsikter og har heller ingen effekt på deres livskvalitet, deres cytostatikarespons eller toksiske reaksjon på kjemoterapi. Å tvinge eller overtale den syke til å spise, vil forverre hans anoreksi, kvalme og dårlige allmenntilstand. TPN har ingen fordel fremfor enteral ernæring, og har ingen plass i palliativ behandling bortsett fra helt spesielle tilfeller (se  T21.1.2.6 Kakeksi).

Riktig rådgiving om kosthold vil redusere angsten om å skulle sulte i hjel, samtidig som den informerer om at mat og drikke, ev. som ernæringstilskudd, kan være nødvendig for å ha det best mulig. Å understreke måltidenes sosiale betydning er viktig i denne informasjonen.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L23.6.3.1 Elektrolyttløsninger.

T21.1.2.16 Behandling i terminalstadiet

I tillegg til god lindring av smerter og andre fysiske plager, må pasientens behov for hjelp til å lindre den «totale smerte» imøtekommes. Det er ikke uvanlig at frykten for tap av verdighet overgår frykten for smerter. I denne fasen er det viktig å foreta riktige medisinske, faglige og etiske vurderinger. Det kan av og til være en vanskelig balansegang. Det er alltid viktig å definere målet med behandlingen. Intensjonen må hele tiden være å lindre, men god smertelindring til døende kan bidra til at dødsøyeblikket fremskyndes.

Hos noen få pasienter kan behandlingsrefraktære fysiske plager som sterke smerter, alvorlig åndenød, ev. kvelning danne indikasjon for bruk av såkalt lindrende sedering. Dette er en behandling i palliative behandlingsmiljøer som er siste utvei for å lindre når intet annet hjelper. Bevisstheten dempes slik at pasienten vanligvis sover til han eller hun likevel dør av sykdommen. Den norske legeforening har utarbeidet retningslinjer for bruk av lindrende sedering til døende.