|
|
T20.2 Akutte og kroniske smerter
Akutte og kroniske smerter er kvalitativt forskjellige (se tabell 1 +). Dette gjelder ikke bare forskjell i varighet, men i hele pasientens opplevelse av smertene. T20.2.1 Akutte smerter
Generelt
Akutt smerte har en viktig signalfunksjon for å gjøre oss oppmerksom på sykdom som trenger behandling. Den har også en beskyttende funksjon ved å forhindre aktivitet slik at en skade ikke forverres. Det som ofte glemmes, er at smerten ikke lenger har en viktig funksjon straks diagnosen er stilt og behandling bestemt, postoperativt, etter traumer, etter brannskader o.a. Nå har smerten i stedet en funksjon som kan ha negative fysiologiske effekter:
- Respirasjon: Smerter i toraks og abdomen medfører redusert/mer overfladisk ventilasjon med tendens til atelektaser og pneumoni.
- Sirkulasjon: Smerter medfører takykardi, økt perifer motstand, hyperventilasjon, økt hjertearbeid og derved økt oksygenbehov hvilket kan medføre iskemi hos disponerte pasienter.
- Muskler: Muskelstramninger og sekundære muskelsmerter forekommer ofte pga. ulindret smerte. Pasienten kommer inn i en ond sirkel.
- Gastrointestinalt: Smerter kan redusere peristaltikk og øke sfinktertonus.
- Endokrin: Smerte er en av de faktorene som gir økt hormonelt svar på skade med økt sekresjon av antidiuretisk hormon og aldosteron som gir væskeretensjon, og adrenalin og hydrokortison som gir hyperglykemi og katabol metabolisme.
- Psyke: Ulindret smerte forårsaker angst og søvnløshet som i seg selv er negative faktorer i sykdomsprosessen.
Riktig behandling av akutte smerter er viktig, ikke bare for smertelindringen i seg selv, men i mange tilfeller også for selve sykdomsprosessen. Behandling
- Utnytt ikke-opioide analgetika. Paracetamol er førstevalg. I terapeutiske doser er bivirkninger meget sjeldne.
Mange av de nyere ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) har smertelindrende effekt som er klart sterkere enn acetylsalisylsyre. Når ikke-opioide analgetika gis sammen med opioider, reduseres dosebehovet av opioider. Kan pasienten ta medisin peroralt, er ibuprofen og diflunisal gode alternativer. Ved en del akutte smertetilstander (traumer, postoperativt) kan det med parenteralt tilført ketorolac eller diklofenak oppnås smertelindring på linje med moderate doser morfin. Diklofenak, indometacin og ketorolac kan gis parenteralt for behandling av nyrestein- og gallesteinsmerter og for postoperative smerter. Fordelen med disse midlene i forhold til opioider er at de ikke gir sedasjon eller respirasjonsdepresjon. En ulempe er at de kan øke blødningsfaren. NSAID må ikke gis hvis det er fare for blødning intrakranielt, intraokulært eller i spinalkanalen samt ved risiko for nyresvikt (eldre, hypovolemiske, hypotensive). Paracetamol må brukes i slike tilfeller.
De nye selektive COX-2-hemmerne interfererer mindre med blodplater og gir mindre gastrointestinale bivirkninger enn de tradisjonelle NSAID, men de har sannsynligvis samme bivirkningsspekter på nyrene som de ikke-selektive prostaglandinsyntesehemmerne.
Kombinasjon av paracetamol og et tradisjonelt NSAID (f.eks. diklofenak) kan gi bedre og lengre varende lindring enn kombinasjon med kodein. Bivirkninger som sedasjon og kvalme blir også mindre uttalte.
- Riktig bruk av opioider kan oftest effektivt lindre akutte, sterke smerter. Effekten av opioider er svært individuell; hvilket vil si at en må titrere dosen til ønsket effekt oppnås. Dette gjøres sikrest intravenøst. Intramuskulært opioid kan være uegnet ved visse tilstander fordi absorpsjonen kan være forsinket og usikker. Det er mindre viktig hvilket middel en velger (morfin, ketobemidon, buprenorfin eller petidin). Det viktige er at det gis i titrerte doser til pasienten har ønsket effekt uten plagsomme eller alvorlige bieffekter. Dette kan gjøres ved:
- Gjentatte små doser ved behov, dvs. tett oppfølging av pasienten under overvåking
- Pasientkontrollert analgesi: Pasienten doserer selv opioid intravenøst ved å aktivere en pumpe. Enkeltdose, minste intervall og maksimaldose per time kan bestemmes og justeres for den enkelte pasient. Denne formen for smertelindring kan være meget effektiv og gi færre bieffekter enn konvensjonell behandling.
Ved skader og alvorlig sykdom (hjerteinfarkt, akutt abdomen) økes sympatikustonus av smerter; derfor kan opioider gi blodtrykksfall. God intravenøs tilgang må være etablert slik at væskebehandling ev. pressorer kan gis. Skal pasienten transporteres, er det forsvarlig å gi opioid forutsatt at pasienten gis antiemetisk profylakse og overvåkes under transporten. Ved akutt abdomen kan opioid gis før transport. Om nødvendig kan effekten reverseres ved ankomst til sykehus hvis en frykter maskering av smerter som er av betydning for diagnostikken.
- Ved utilstrekkelig effekt (hos hospitaliserte pasienter): Ta kontakt med anestesilege for mer effektiv smertebehandling. Nerveblokader, epidural opioid og lokalanestetika er effektive metoder for behandling av akutt smerte og kan i mange tilfeller gjøre pasienten smertefri med minimal sedasjon og i vesentlig grad bidra til å mobilisere pasienten.
Ved smerter i muskel- og skjelettsystemet bør en ved palpasjon lete etter ømme punkter (triggerpunkter). Ved riktig injeksjon av lokalanestetika kan smertene for kortere eller lengre tid lindres godt. Ved dårlig virkning av smertebehandlingen, må pasienten på ny undersøkes med hensyn på underliggende årsak.
Behandling av de ulike akutte smertetilstander omtales i de respektive terapikapitlene. Legemiddelomtaler og preparater, se:
L20.2.2.2.1 Buprenorfin.
L17.1.1.17 Celekoksib.
L17.1.1.4 Diflunisal.
L17.1.1.5 Diklofenak.
L17.1.1.18 Etorikoksib.
L20.2.1.2 Fenazon.
L17.1.1.7 Ibuprofen.
L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.
L17.1.1.8 Indometacin.
L20.2.2.3.3 Ketobemidon.
L17.1.1.10 Ketorolac.
L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.
L20.2.2.3.1 Morfin.
L20.2.2 Opioidanalgetika.
L20.2.1.1 Paracetamol/propacetamol.
L17.1.1.19 Parekoksib.
L20.2.2.3.4 Petidin.
L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.
L17.1.1.20 Valdekoksib. T20.2.2 Kroniske smerter hos pasienter med antatt normal levetid
Generelt
Dette omfatter bla. pasienter med muskel- og skjelettsykdommer, revmatiske tilstander, nevropatiske smerter etter kirurgisk inngrep eller skader, strålebehandling eller nevrologiske sykdommer. Hos disse pasientene vil ofte psykiske og sosiale faktorer påvirke smerteopplevelsen. Smertebehandlingen skal derfor også rette seg mot disse faktorer, f.eks. ved å formidle kontakt med ergoterapeut, sosionom, psykolog etc. For svært mange av disse pasientene er ikke smertefrihet et realistisk mål. Behandlingen må derfor søke å lindre smertene best mulig og ved støttetiltak bedre pasientens livskvalitet.
Mange pasienter med kroniske smerter plages med søvnforstyrrelser. Et godt behandlingsalternativ for disse pasientene er å bruke et sedativt antidepressivum (TCA), f.eks. amitriptylin eller doxepin 25-75 mg en til to timer før sengetid. Nyere antidepressiva som serotoninreopptakshemmere, har ikke den samme effekten på smertetilstanden. Noen pasienter har nytte av kveldsdose av levomepromazin 5-25 mg. Fordi dette er kroniske tilstander bør en være svært tilbakeholden med å bruke benzodiazepiner som sovemedisin.
Pasienter med smerter som behandles poliklinisk, ofte med flere analgetika og psykofarmaka kan representere en risiko i trafikksammenheng og i andre situasjoner som krever aktpågivenhet (se også G14 Trafikk, risikofylt arbeid og legemidler). Legemiddelomtaler og preparater, se:
L5.3.1.1 Amitriptylin.
L5.2 Antipsykotika.
L5.3.1.2 Doxepin.
L5.2.1.3 Levomepromazin.
L5.3.1 Trisykliske antidepressiva. T20.2.2.1 Praktisk gjennomføring av smertebehandling hos pasienter med antatt normal levetid
- Nociseptive smerter
- Maksimal utnyttelse av ikke-medikamentelle metoder: f.eks. fysikalske behandlingsmetoder, transkutan nervestimulering, akupunktur, fysisk trening osv.
- Lokal injeksjon av lokalanestetika og ev. depotglukokortikoid (bupivakain eller lidokain pluss et depotpreparat med metylprednisolon) bør vurderes ved muskel- og skjelettsmerter og visse nevropatiske smerter.
- Et ikke-steroid antiinflammatorisk middel som kan doseres en eller to ganger per døgn (f.eks. diflunisal, naproksen, diklofenak, meloxikam, celekoksib, etorikoksib, rofekoksib, valdekoksib, piroksikam, sulindak). Paracetamol 1 g × 4 til pasienter med dyspepsi/ulcus.
- Antidepressivum i analgetisk (lav) dose, f.eks. amitriptylin 10 mg om kvelden, økende med 10 mg hver annen til tredje kveld til pasienten har smertelindrende effekt uten for sjenerende bivirkninger. Hvis dette ikke har effekt, kan det i unntakstilfeller være indikasjon for opioider peroralt.
- Svært mange pasienter med kroniske non-maligne smerter har dårlig effekt av opioidanalgetika (inklusive tramadol, kodein og dekstropropoksyfen). Derfor bør en i minst mulig utstrekning gi slike midler til disse pasientene. Mange pasienter har plagsomme bivirkninger, f.eks. obstipasjon. Men noen pasienter har god effekt av opioider, og det kan være forsvarlig å bruke opioider peroralt gjennom lengre tid (morfin depottabletter, oksykodon depottabletter, ketobemidon depottabletter, metadontabletter eller buprenorfinresoribletter). Et mulig alternativ er fentanyl depotplaster. For dosering, se T20.2.3.2 Bruk av sterkere opioider hos pasienter med kort livsprognose. Forutsetningen for bruk av opioider ved normal livsprognose og sterke smerter er:
- Alle andre behandlingsmuligheter er prøvd uten tilfredsstillende effekt slik at pasientens livskvalitet er sterkt redusert på grunn av smertene.
- Et opioidanalgetikum med langvarig effekt (depotformulering), helst gitt per os (i kortere perioder per rektum), må gi betydningsfull smertelindring og bedring av pasientens livskvalitet. Lengre tids parenteral administrering av opioid for kronisk ikke-malign smerte medfører stor risiko for psykologisk avhengighet og er derfor meget vanskelig å gjennomføre.
- Pasientens psykososiale status og stabilitet må være godt kjent av legen.
- Legemiddel- eller alkoholmisbruk i anamnesen er relativ kontraindikasjon for lengrevarende opioidbehandling for smerter.
- Både legen og pasienten må vite om og forstå risikoen for legemiddelmisbruk og de mange vanskelige praktiske problemer som følger med denne form for smertebehandling. Dette gjelder f.eks. fysisk avhengighet og fysiske abstinensproblemer (som er hyppige og obligate), problemene med differensialdiagnose mellom økt smerte (smertegjennombrudd) og utvikling av toleranse (som krever økt dosering). Det gjelder videre de særdeles vanskelige utfordringer som skapes av iatrogent utløst «pseudoaddiction behaviour», dvs. det fenomen at en ellers velbegrunnet opioidbehandling etter en tid kan gi narkomaniliknende oppførsel hos pasienten fordi pasienten underdoseres eller doseres for sjelden, eller har gjennombruddssmerter som ikke alltid er lette å håndtere. Pasienten blir «opioidkrevende» og feildiagnostiseres som «bare narkoman». Både legen og pasienten har da et særdeles vanskelig problem å håndtere.
- Vedlikeholdsbehandling med opioider er mulig bare dersom det er et gjensidig tillitsforhold mellom lege og pasient og begge er villige til å følge en kontrakt. Informasjon bør gis både skriftlig og muntlig til pasienten. Det er nødvendig med hyppig nok kontakt mellom lege og pasient.
- Avtalen mellom lege og pasient må også inneholde detaljer om hvordan analgetikum skal forskrives og utleveres. Likeså må det være instruksjoner om «rescue»-analgetikumdosering ved gjennombrudd av smerter.
- Selv om det er å foretrekke at én lege og ett apotek har ansvar for opioidbehandlingen, må det være enighet om hvordan analgetikaforskrivning og utlevering skal skje når legen er fraværende eller utilgjengelig. Ellers vil «pseudoaddiction»-oppførsel raskt kunne ødelegge et ellers velbegrunnet og velfungerende opioidvedlikeholdsbehandlingsopplegg.
- Nevropatiske smerter. Kan det palperes nevroner (etter amputasjon, andre kirurgiske inngrep eller traumer) forsøkes lokal injeksjon med lokalanestetika og glukokortikoid depotpreparater.
Ved overflatiske, brennende vedvarende smerter: Amitriptylin eller doxepin i lave doser (se +) Alternativ: Gabapentin. Start med 300 mg daglig og trapp langsomt opp i løpet av 1-3 uker til effekt. Maksimalt 3600 mg/døgn.
Ved huggende, plutselig utstrålende smerter: Karbamazepin, valproat eller fenytoin i antiepileptisk dosering. Alternativ: Gabapentin (se ovenfor). Klonazepam i lav dose peroralt (< 2 mg) kan ha effekt ved nevropatiske smerter.
Sympatikusblokade med lokalanestesi eller regional intravenøs guanetidinblokade må gjøres ved posttraumatiske dystrofiske smertetilstander. (Kroniske regionale smertesyndromer, CRPS.) Ved begge typer nevropatisk smerte kan det unntaksvis være indisert med langvarig opioidbehandling etter samme prinsipp som beskrevet under nociseptive smerter +.
- Smerter med sannsynlig psykisk årsak. Ved smerter som følge av depresjon eller psykose, behandles grunnsykdommen.
Somatoforme tilstander/kronisk smertesyndrom: Denne pasientgruppen skal ha minst mulig smertestillende legemidler; det er nærmest kontraindisert å bruke opioider (både svake og sterke), benzodiazepiner o.l. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) har vanligvis begrenset effekt, men kan forsøkes. Trisykliske antidepressive legemidler i lave doser bør forsøkes.
- Idiopatisk kronisk smerte. I denne gruppen kan det være pasienter som ikke er blitt godt nok utredet. Finnes ingen årsak til smerten, er legemiddelbehandlingen som skissert under somatoforme tilstander/kronisk smertesyndrom.
Legemiddelomtaler og preparater, se:
L5.3.1.1 Amitriptylin.
L22.1.1.2 Bupivakain.
L20.2.2.2.1 Buprenorfin.
L17.1.1.17 Celekoksib.
L20.2.2.1.3 Dekstropropoksyfen-paracetamol.
L17.1.1.4 Diflunisal.
L17.1.1.5 Diklofenak.
L5.3.1.2 Doxepin.
L17.1.1.18 Etorikoksib.
L20.2.2.3.7 Fentanyl.
L6.1.2.1 Fenytoin.
L6.1.5.2 Gabapentin.
L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
L20.1.1.1 Guanetidin.
L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.
L6.1.4.1 Karbamazepin.
L20.2.2.3.3 Ketobemidon.
L6.1.6.1 Klonazepam.
L20.2.2.1.1 Kodein.
L20.2.2.1.2 Kodein-paracetamol.
L22.1.1.3 Lidokain.
L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.
L17.1.1.11 Meloxikam.
L20.2.2.3.5 Metadon.
L3.7.1.4 Metylprednisolon.
L20.2.2.3.1 Morfin.
L17.1.1.13 Naproksen.
L20.2.2.3.6 Oksykodon.
L20.2.2 Opioidanalgetika.
L20.2.1.1 Paracetamol/propacetamol.
L17.1.1.14 Piroksikam.
L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.
L17.1.1.15 Sulindak.
L20.2.2.1.4 Tramadol.
L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.
L17.1.1.20 Valdekoksib.
L6.1.5.7 Valproat. T20.2.3 Smerter hos pasienter med kort livsprognose
Se også T21 Palliativ behandling. Generelt
God smertelindring ev. smertefrihet kan settes som mål hos disse pasientene. Det er svært viktig at psykiske, sosiale og eksistensielle problemer tas alvorlig, da de i høy grad påvirker smerteopplevelsen. Behandling
- Smertene skal behandles straks de blir et problem for pasienten. Ved riktig dosering taper ikke legemidlene sin analgetiske effekt over tid. Det er ingen grunn til å vente med smertelindrende legemidler til terminalstadiet. Ved toleranseutvikling for den analgetiske effekten av legemidlene, kan en oppnå adekvat smertelindring ved å øke dosene tilsvarende. Dessverre er enkelte nerveskadesmerter (nevropatiske smerter) mindre påvirkelig av selv store doser sterke opioidanalgetika.
- Kronisk smerte krever profylaktisk smertebehandling. Dvs. neste dose analgetikum gis før forrige dose har tapt sin effekt. Regelmessig smertebehandling etter disse prinsippene gir de fleste pasientene god smertelindring, og medfører at pasienten til enhver tid er trygg på at han vil få sine smerter lindret. Å gi smertelindrende legemidler ved behov til pasienter med sterke, vedvarende smerter er ofte en utilfredsstillende løsning.
- Peroral behandling er å foretrekke, om mulig. De fleste pasienter klarer å gjennomføre dette. Perorale doser må være 2-3 ganger høyere enn parenterale doser for de fleste opioidanalgetika (tabell 4 +).
- Nær kontakt med pasienten og oppfølging av smertebehandlingen er avgjørende for godt resultat. Pasientens symptomer vil veksle betydelig over tid, og det medfører også at smertelindrende behandling er en kontinuerlig prosess.
- Ikke-medikamentell smertebehandling (nerveblokader, stråleterapi, kirurgi) må selvfølgelig vurderes. Husk at avledning (spille kort, musikk, bli lest for, rolige samtaler etc.) kan ha god smertestillende effekt.
T20.2.3.1 Praktisk gjennomføring av smertebehandling hos pasienter med kort livsprognose
Se også avsnittet T20.2.3.2 Bruk av sterkere opioider hos pasienter med kort livsprognose.
- Smerter fra muskel- og skjelettsystemet
- Smerter ved skjelettmetastaser lindres best ved strålebehandling.
- Paracetamol 1 g × 4. Hvis det er utilstrekkelig effekt etter 2 dager, legg til et
- ikke-steroid antiinflammatorisk middel som kan doseres 1 eller 2 ganger per døgn (f.eks. diflunisal, naproksen, meloxikam, celekoksib, etorikoksib, rofekoksib, valdekoksib, piroksikam, sulindak). Ved utilstrekkelig effekt gis i tillegg:
- Opioider peroralt: Morfinmikstur eller -tabletter hver 4. time til tilfredsstillende dose er funnet, deretter går en over til samme døgndose med morfin depottabletter dosert 2 eller 3 ganger per døgn. Hvis morfin tåles dårlig, prøves metadontabletter. Ofte går det godt an å begynne direkte med morfin depottabletter 10 mg × 2-3 og øke til tilfredsstillende analgesi i løpet av få dager. Alternativer til morfin er oksykodon og ketobemidon i vanlige tablett- og depotformuleringer.
- Ved utilstrekkelig smertelindring ved skjelettmetastaser gis glukokortikoider (deksametason eller prednisolon). En starter høyt og trapper ned til lavest mulige vedlikeholdsdose. Tradisjonelle ikke-steroide antiinflammatoriske midler bør seponeres, mens COX-2 spesifikke hemmere kan koadministreres med glukokortikoider. Alle ikke-steroide antiinflammatoriske midler må seponeres ved gastrointestinalt ubehag eller ulcus.
- Opioider parenteralt/epiduralt (når peroralt inntak er umulig eller uvirksomt):
- fentanyl depotplaster.
- parenteralt: Morfin subkutant med smertepumpe. Hvis morfin tåles dårlig, kan metadon, ketobemidon eller buprenorfin prøves.
- epiduralt: Infusjon av morfin, bupivakain og adrenalin (eller klonidin) er spesialoppgave for anestesileger. Dette kan holde ellers intraktable smerter under kontroll i lang tid.
- Viscerale smerter
Ikke-opioide analgetika har mindre effekt.
- Kodein 25 mg × 6, ev. i kombinasjon med paracetamol (30-60 mg kodein, 400-1000 mg paracetamol × 3-5). Alternativt dekstropropoksyfen-paracetamolkombinasjon (70-140 mg dekstropropoksyfen, 400-800 mg paracetamol × 3-4) eller buprenorfin resoribletter (0,2-0,4 mg × 3-4) pluss paracetamol (400-1000 mg × 3-4).
- Blokade av plexus coeliacus skal vurderes.
- Opioider peroralt: Morfinmikstur eller tabletter hver 4. time til tilfredsstillende dose er funnet. Deretter overgang til samme døgndose med morfin depottabletter × 2-3. Hvis morfin tåles dårlig, forsøkes metadon, ketobemidon eller oksykodon tabletter.
- Opioider parenteralt: Morfin subkutant med smertepumpe. Hvis morfin tåles dårlig, kan buprenorfin, ketobemidon eller metadon prøves, ev. fentanyl depotplaster (transkutan absorpsjon). Metadon kan imidlertid gi lokale reaksjoner subkutant. Skopolamin kan gi god tilleggseffekt ved kolikk, men virker sedativt (morfin-skopolaminblanding).
- Nevropatiske smerter
- Ved overflatiske, brennende, prikkende, vedvarende smerter: Amitriptylin eller doxepin i lave doser.
- Ved huggende, plutselig utstrålende smerter: Karbamazepin eller fenytoin lave doser, langsomt økende til antiepileptisk dosering. Vurder bruk av gabapentin eller klonazepam.
- Glukokortikoider hvis smertene skyldes cancerinnvekst.
- Vurdere blokader. Forsøke opioider.
- Opioider og lokalanestetika epiduralt: Morfin, fentanyl, bupivakain og adrenalin eller klonidin er spesialoppgave for anestesilege.
Legemiddelomtaler og preparater, se:
L8.9.1.1 Adrenalin.
L8.9 Adrenerge agonister.
L5.3.1.1 Amitriptylin.
L22.1.1.2 Bupivakain.
L20.2.2.2.1 Buprenorfin.
L17.1.1.17 Celekoksib.
L3.7.1.7 Deksametason.
L20.2.2.1.3 Dekstropropoksyfen-paracetamol.
L17.1.1.4 Diflunisal.
L5.3.1.2 Doxepin.
L17.1.1.18 Etorikoksib.
L20.2.2.3.7 Fentanyl.
L6.1.2.1 Fenytoin.
L6.1.5.2 Gabapentin.
L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.
L6.1.4.1 Karbamazepin.
L20.2.2.3.3 Ketobemidon.
L6.1.6.1 Klonazepam.
L8.7.3 Klonidin.
L20.2.2.1.1 Kodein.
L20.2.2.1.2 Kodein-paracetamol.
L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.
L17.1.1.11 Meloxikam.
L20.2.2.3.5 Metadon.
L20.2.2.3.1 Morfin.
L20.2.2.3.2 Morfin-skopolamin.
L17.1.1.13 Naproksen.
L20.2.2.3.6 Oksykodon.
L20.2.2 Opioidanalgetika.
L20.2.1.1 Paracetamol/propacetamol.
L17.1.1.19 Parekoksib.
L17.1.1.14 Piroksikam.
L3.7.1.3 Prednisolon.
L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.
L17.1.1.15 Sulindak.
L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.
L17.1.1.20 Valdekoksib. T20.2.3.2 Bruk av sterkere opioider hos pasienter med kort livsprognose
- Opioider peroralt
- Morfin er førstevalgsmiddel. Dette brukes enten som mikstur (1-5 mg/ml morfinklorid i vann med 1-2 % sprit ( eller morfin injeksjonsvæske i hetteglass) som kan blandes i saft eller liknende som pasienten foretrekker), som vanlige tabletter eller i form av depottabletter. Behandlingen kan startes med mikstur eller vanlige tabletter. Standard startdose er 10 mg hver 4. time. Hos eldre og svake pasienter startes med 5 mg, men hos pasienter med svært sterke smerter starter en med 20 mg. Hvis det ikke er tilstrekkelig effekt etter 2-4 doser, økes doseringen etter pasientens tilstand. Hvis det er nokså langt unna god smertelindring, økes med 50-100 %; er en nær god smertelindring, er økningen fra en dose til neste 10-30 %.
Dosebehovet varierer oftest mellom 5 og 50 mg morfin 6 ganger i døgnet. Noen pasienter krever imidlertid betydelig høyere doser. Fordelen med konvensjonell morfinmikstur og vanlige tabletter er at doseringen kan tilpasses svingende smerteintensitet. Men noen pasienter misliker å ta mikstur, og den korte virkningstiden krever hyppig dosering, ofte også om natten. Morfin depottabletter løser disse problemene (smertelindrende effekt i 8-12 timer) og er oftest å foretrekke. Jevnere effekt reduserer sannsynligvis også kvalmeplager. Titrering til riktig døgndose kan gjøres med mikstur eller vanlige tabletter, deretter skifte til depottabletter. Ved konstante, moderat sterke smerter kan en begynne direkte med depottablettene. Vanlige tabletter kan brukes i tillegg ved smertetopper/smertegjennombrudd.
- Oksykodon: Samme prinsipper som for morfin, men titrering direkte med depottablettformen er bedre, fordi den også har raskt innsettende så vel som lengevarende og langsomt avtagende effekt.
- Metadon har god smertestillende effekt, og brukt riktig er det et utmerket alternativ til morfin. Den største fordelen fremfor konvensjonell morfin er den lange virkningstiden (pga. lang plasmahalveringstid), men i forhold til morfin depottabletter har metadon ikke så mange fordeler. De første døgnene må en gi hyppigere doser for å komme opp i et adekvat nivå av analgesi. Den letteste måten å gjøre dette på, er å følge et pasientkontrollert regime, dvs. pasienten tar første dose og blir instruert til å ta ny tablett straks effekten avtar. Vanligvis tar da pasienten ca. 6 doser første døgn, ca. 5 doser andre døgn osv. Etter en ukes tid fordeles siste døgns totaldose på 3 enkeltdoser.
- Ketobemidon har omtrent samme effekt og virkningstid som morfin. Den antikolinerge komponenten i spesialpreparatet Ketogan kan forsterke den munntørrheten som opioider gir.
- Buprenorfin resoribletter kan brukes hos pasienter med svelgvansker. Vanlig dose er 0,2-0,4 mg hver 4.-8. time, men en kan øke dosen opp til 1,2 mg per dose. Buprenorfin virker vanligvis mer sedativt og gir mer kvalme enn morfin. Det kan være et tak for den analgetiske effekten.
- Petidin er ikke egnet til langvarig smertebehandling pga. kumulasjon av norpetidin, en toksisk metabolitt som kan utløse kramper og ubehagelige psykiske symptomer. Akkumulering er mer uttalt hos pasienter med nyresvikt.
- Kontinuerlig subkutan infusjon av opioider med smertepumpe
- Generelt: Smertepumper tilfører opioidanalgetikum kontinuerlig via et kateter med butterfly-nål som settes subkutant. På denne måten oppnås en jevn serumkonsentrasjon, hvilket gir god smertelindrende effekt og minimalt med bivirkninger. Morfin og buprenorfin gir minst vevsirriterende effekt. Dette er en teknikk som utmerket godt kan gjennomføres i primærhelsetjenesten. Indikasjoner: Hos pasienter som ikke kan ta opioider peroralt, eller som har bivirkninger relatert til peroral medikasjon.
- Dosering:
- Morfin: Døgndosen vil normalt være 30-50 % av tidligere brukt peroral dose (se tabell 4 +). Normal startdose er 10-30 mg/døgn avhengig av pasientens alder, allmenntilstand og smerteintensitet.
- Fentanyl depotplaster er et alternativ til smertepumpe. Det er enkelt i bruk og gir langvarig og jevn smertelindring, men naturligvis uten mulighet til å gi støtdose ved gjennombruddssmerter. Ved gjennombruddssmerte er fentanyl til transmukosal administrasjon (Actiq) en administrasjonsform som er velegnet og indisert til cancerpasienter med ellers bra kontrollerte smerter, men med gjennombruddssmerter.
- Epidural opioid
- Generelt: Opioid gitt epiduralt, fører til en høy opioidkonsentrasjon omkring opioidreseptorene i ryggmargens bakhorn. Dette gir i mange tilfeller effektiv og langvarig smertelindring, samtidig som de generelle opioidvirkningene og bivirkningene reduseres. Samlet døgndosebehov blir mindre enn ved vanlig parenteral administrasjon.
Nevropatiske smerter av typen postherpes zoster nevralgi, fantomsmerter og sentrale smerter lindres mindre effektivt av epiduralt opioid.
- Indikasjoner: Pasienter som ikke får adekvat smertelindring eller har andre problemer med oral opioidmedikasjon, bør vurderes for epidural smertebehandling.
- Dosering og administrasjon: Epiduralkateter legges vanligvis inn i interspinalrommet tilsvarende de aktuelle nervesegmentene, men dette er ikke avgjørende hvis morfin brukes alene.
Vanlig startdose er 4-6 mg morfin. Morfin (for epidural injeksjon, 2 mg/ml) blandes med isotont saltvann til et injeksjonsvolum på 5-15 ml og settes i epiduralkateteret gjennom et mikroporefilter. Dosering og doseintervall varierer fra pasient til pasient. Noen klarer seg med to injeksjoner i døgnet, noen trenger 3-6 injeksjoner i døgnet. Enkeltdosen økes etter behov. Toleranseutvikling for respirasjonsdepresjon og sedasjon skjer raskere enn for den analgetiske effekten.
Fentanyl og sufentanil er alternativer til morfin. Doseringen er en spesialistoppgave for anestesileger. Opioider, bupivakain og adrenalin (eller klonidin) har supraadditive analgetiske effekter i ryggmargen. Dette gjør det mulig å redusere doser og bivirkninger av de enkelte komponenter.
Legemiddelomtaler og preparater, se:
L8.9.1.1 Adrenalin.
L8.9 Adrenerge agonister.
L22.1.1.2 Bupivakain.
L20.2.2.2.1 Buprenorfin.
L20.2.2.3.7 Fentanyl.
L20.2.2.3.3 Ketobemidon.
L8.7.3 Klonidin.
L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.
L20.2.2.3.5 Metadon.
L20.2.2.3.1 Morfin.
L20.2.2 Opioidanalgetika.
L20.2.2.3.4 Petidin.
L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.
L20.2.2.3.10 Sufentanil.
|
