T20.1 Smertetyper. Legemiddeltyper

T20.1.1 Smertetyper

Smerte er en subjektiv opplevelse. I følge IASP (International Association for the Study of Pain) er smerte «en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som assosieres med vevsødeleggelse eller som beskrives som vevsødeleggelse». Smerten er derfor ikke bare avhengig av perifere smertegivende (nociseptive) stimuli, men påvirkes også av psykiske og sosiale faktorer, tidligere opplevelser og eksistensielle faktorer. Kroppen har egne hemningsmekanismer som bl.a. bruker enkefaliner og endorfiner til å dempe innkommende smerteimpulser. Andre systemer forsterker smerten i visse situasjoner. Alle disse mekanismene er påvirkelige av psykiske faktorer. Fordi smerte er en så sammensatt opplevelse, er det ikke overraskende at den varierer fra person til person, og hos samme person avhengig av tid, sted og situasjon.

Smertetyper

Disse deles inn i fire:

• Nociseptive smerter.
  
• Nevropatiske smerter.
  
• Psykogene smerter.
  
• Idiopatiske smerter
  

T20.1.1.1 Nociseptive smerter

Generelt

Nociseptive smerter skyldes vevsødeleggelse. Dette er en normal reaksjon på et skadet vev. Smerten kan skyldes direkte mekanisk stimulering av nociseptorer (smertereseptorer) eller kjemiske substanser (plasmakininer, prostaglandiner o.a.) som produseres i vevet på bakgrunn av skaden.

Klassifisering

Vanligvis deles nociseptive smerter inn i epikritiske og protopatiske. Epikritisk smerte som vanligvis skyldes mekaniske stimuli av nociseptorer, kommer raskt, er kraftig og vel lokaliserbar. Mest typisk er nålestikksmerte og kuttsmerte, men også kolikk og bevegelsesrelaterte smerter inngår. Slike smerter avtar relativt raskt, og effekten av analgetika i vanlige doser er varierende og ofte utilstrekkelig. Protopatisk smerte er mer dyp, verkende, diffus smerte, som kommer langsommere og varer lenger. Denne smertetypen kan oppstå både i innvoller og i muskel- og skjelettsystemet. Eksempler er smerter ved hjerteinfarkt, revmatoid artritt, cancer og inflammasjon. Dunkende smerte, pulserende smerte, sprengende smerte og verkende smerte hører også til dette begrepet. De fleste protopatiske smertetyper responderer godt på behandling med konvensjonelle analgetika.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L20.2 Analgetika.

T20.1.1.2 Nevropatiske smerter

Generelt

Nevropatiske smerter oppstår på grunn av forandringer i nervevev, enten i sentralnervesystemet eller i det perifere nervesystemet. Nevropatiske smerter har en annen karakter enn nociseptive smerter, og pasienter som får denne type smerter, opplever den kvalitativt forskjellig fra nociseptive smerter. Smertene kjennes i de områdene som innerveres av de affiserte nervestrukturene, men følger ofte ikke dermatomene. Smertene oppstår fordi de skadede nervestrukturene reagerer abnormt på stimuli som vanligvis gir liten eller ingen smerte, eller nervefibrene kan være spontant aktive og gi smerte uten ytre stimuli. Nevropatiske smerter oppstår relativt ofte på grunn av kirurgiske inngrep og andre traumer der nerver skades, som cancer, helvetesild eller nevrologiske sykdommer.

Klassifisering

Forenklet sett kan nevropatiske smerter deles i to hovedtyper:

1. Brennende, overflatiske, prikkende smerter, ofte med allodyni dvs. at ikke-smertefulle stimuli (f.eks. berøring av huden) er opphav til smerte.
   
2. Paroksysmale (plutselig innsettende), kraftige, utstrålende smerter. Det mest kjente eksemplet er trigeminusnevralgi.
   

Nevropatiske smerter responderer ofte dårlig på konvensjonelle analgetika. Smertene kan lindres av trisykliske antidepressiva (ved type 1) eller antiepileptika (type 2). Kombinasjon av slike legemidler med opioid og nervestimulering (transkutant eller epiduralt) er behandling som bør prøves ut ved en smerteklinikk.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L6.1 Antiepileptika.

 L20.2.2 Opioidanalgetika.

 L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

T20.1.1.3 Psykogene smerter

Generelt

Psykogene smerter oppstår som følge av psykiske lidelser. Smertene kan til forveksling likne smertene ved somatisk sykdom, men blir ofte upresist beskrevet og stemmer ikke med anatomien. Men også somatiske smerter kan ha en atypisk utbredelse. Nevropatiske smerter følger ofte ikke dermatomene, og smerter i musklene kan overføres til lokalisasjoner som anatomisk sett er overraskende (utstråling ifølge myotomer/sklerotomer). Somatisk smerte blir derfor ofte mistolket som psykogen smerte. For å stille diagnosen psykogen smerte, må en i tillegg til manglende somatisk grunnlag for smerten, finne psykopatologi som gir en rimelig årsaksforklaring. Manglende diagnostiske kunnskaper kan føre til at pasienter får psykiatriske diagnoser for smertetilstander med somatisk årsak.

Psykogen smerte er like plagsom for pasienten som somatisk smerte. Rene psykogene smerter er meget sjeldne, oftest foreligger både fysiske og psykiske komponenter. Psykiske komplikasjoner til vedvarende smerter er meget vanlig.

T20.1.1.4 Idiopatiske smerter

I mange tilfeller er årsaken til smertene ukjent. Idiopatisk smerte blir derfor en samlegruppe av smertetilstander der vi ennå ikke forstår patogenesen.

T20.1.2 Legemiddeltyper i smertebehandlingen

T20.1.2.1 Ikke-opioide analgetika

Denne gruppen består av acetylsalisylsyre og andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), paracetamol og fenazon. Disse virker best på smerter oppstått i muskel/skjelettsystemet, visse typer hodepine og dysmenoré. De brukes også postoperativt og ved andre akutte smerter (se  T20.2 Akutte og kroniske smerter). De har et tak for sin analgetiske effekt, og det er liten individuell variasjon i dosebehov. Hvis ikke tilstrekkelig effekt oppnås ved standard-doser, er det oftest lite å vinne ved å øke dosen. Acetylsalisylsyre og andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler kan gi komplikasjoner fra mage-tarm og nyrer, særlig hos pasienter over 60-70 år; dessuten overømfintlighetsreaksjoner og sentralnervøse bivirkninger. COX-2-hemmere har færre gastrointestinale bivirkninger enn tradisjonelle NSAID, men har minst like kraftige virkninger på nyrefunksjonen som tradisjonelle NSAID.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L17.1.1.2 Acetylsalisylsyre.

 L17.1.1.17 Celekoksib.

 L17.1.1.18 Etorikoksib.

 L20.2.1.2 Fenazon.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L20.2.1.1 Paracetamol/propacetamol.

 L17.1.1.19 Parekoksib.

 L17.1.1.20 Valdekoksib.

T20.1.2.2 Opioidanalgetika

Disse midlene virker ved interaksjon med opioidreseptorer i kroppens egne smertehemmende systemer. De har effekt på en rekke smertetyper, mest på nociseptive smerter i vanlige doser. Den individuelle respons på legemidlene er sterkt varierende. Dosestørrelse og regime må derfor nøye tilpasses behovet hos den enkelte pasient og justeres over tid. Legemidlene skal som hovedregel bare brukes mot akutte sterke smerter og ved kroniske sterke smerter bare hos pasienter med forventet kort levetid (ev. unntak, se senere).

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L20.2.2 Opioidanalgetika.

 L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.

T20.1.2.3 Psykotrope legemidler

Omfatter:

1. Trisykliske antidepressiva: Trisykliske antidepressiva har smertelindrende effekt ved en rekke smertetilstander som postherpetisk nevralgi, diabetisk nevropati, tensjonshodepine, migrene, nevropatiske kreftsmerter, fibromyalgi, muligens ved revmatoid artritt og kroniske ryggsmerter. Den smertelindrende effekten er ikke direkte relatert til den antidepressive effekten, da den oppnås ved lavere doser og etter kortere latenstid (3-7 døgn).
   Vanlig brukt er amitriptylin eller doxepin. Dosering: Initialt 10 mg om kvelden og øker med 10 mg hver annen eller tredje kveld til smertelindrende effekt oppnås uten for sjenerende bivirkninger. De fleste trenger mellom 30 og 90 mg.
   
2. Antipsykotika: Disse har vært brukt i stor utstrekning ved en rekke smertetilstander, men det er ikke evidens for smertelindrende eller opioidbesparende effekt, bortsett fra med høye doser levomepromazin. Dette, samt ubehagelige bivirkninger, gjør at antipsykotika bør unngås hos smertepasienter, hvis man ikke har behov for disse midlenes antiemetiske effekt.
   
3. Antiepileptika: En del nevropatiske smertetilstander har visse fellestrekk med epilepsi i den forstand at de er paroksysmale og sterke. Tilstander som kan respondere på antiepileptika er: Trigeminusnevralgi, glossofaryngealnevralgi, paroksysmale smerter ved multippel sklerose, ulike paroksysmale, skytende, utstrålende smerter (postlaminektomi, postamputasjon, postherpetisk nevralgi, diabetisk nevropati). Vanligvis brukes samme doser i smertebehandlingen som i behandlingen av epilepsi. De vanligst brukte er karbamazepin og valproat.
   Gabapentin er et antiepileptikum som virker ved å blokkere en L-type nevronal Na⁺-kanal. (Midlet interfererer ikke med GABA-systemet, selv om navnet antyder det.) Det er blitt brukt forsøksvis i økende grad mot nevropatiske smerter og ved bipolare depresjoner. I to randomiserte dobbeltblindstudier er det vist signifikant effekt ved smerte som skyldes diabetisk nevropati eller postherpetisk nevralgi. Det var signifikant reduksjon i smertene (på VAS-skalaen fra 6,3 til 4,2), bedre søvn og bedre livskvalitet hos pasienter behandlet med gabapentin i forhold til placebo. Hyppigste bivirkning var svimmelhet som forekom hos 24 % av pasientene. Lamotrigin, et annet antiepileptikum, har også en viss smertedempende effekt, men bivirkninger gjør at dette bør brukes bare i unntakstilfeller. Dosene må tilpasses den enkelte pasient. Plasmakonsentrasjonsbestemmelser kan være av verdi.
   
4. Angstdempende legemidler: I denne gruppen er benzodiazepiner dominerende. De kan ha en indirekte smertelindrende effekt ved noen (særlig nevropatiske) smertetyper som forverres ved psykisk stress. Ved de fleste kroniske smertetilstander har anxiolytika likevel ingen plass, unntatt hos pasienter med begrenset livsprognose.
   

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L5.3.1.1 Amitriptylin.

 L6.1 Antiepileptika.

 L5.3.1.2 Doxepin.

 L6.1.5.2 Gabapentin.

 L6.1.4.1 Karbamazepin.

 L6.1.5.3 Lamotrigin.

 L5.3.1 Trisykliske antidepressiva.

 L6.1.5.7 Valproat.