T2.2

L2.1.2.4 Folinat.

T2.2.1.1 Ventrikkelcancer, kolorektalcancer og andre adenokarsinomer i gastrointestinaltractus

Behandlingen avhenger av sykdomsstadiet. Fluorouracil alene kan ikke anbefales.

Operable svulster får generelt bare kirurgisk behandling. Pasienter med cancer coli Dukes" C < 75 år skal tilbys fluorouracil og folinat i 6 måneder. Pasienter med cancer recti med høy risiko for lokalt residiv (T4 tumores, margin < 2 mm, peroperativ perforasjon) tilbys postoperativ stråleterapi kombinert med fluorouracil og folinat.
Metastaser eller residiv hos pasienter uten symptomer, men som ikke kan strålebehandles: Ved ventrikkelcancer og kolorektalcancer med høy veksthastighet og en lokalisasjon som i nær fremtid vil gi plager, kan det være riktig å gi kjemoterapi, etter følgende retningslinjer:
Ved ventrikkelcancer gir ELF (etoposid, fluorouracil og folinat, se spesiallitteratur) eller cisplatinholdige regimer remisjon hos ca. 50 % av pasientene med ca. 6 måneders livsforlengelse. Men behandlingen kan gi plagsomme bivirkninger og ofte vil det være riktig ikke å gi kjemoterapi.
Ved kolorektalcancer gir fluorouracil i kombinasjon med folinat bedre resultater enn fluorouracil alene, med respons hos 20-30 % og ca. 6 måneders livsforlengelse. Behandlingen gir vanligvis lite bivirkninger. Kombinasjonsbehandling med fluorouracil og folinat pluss enten irinotekan eller oxaliplatin gir høyere responsrate og er spesielt viktig om det er mulighet for kirurgisk reseksjon. Ellers foreligger det også perorale alternativer til intravenøs fluorouracil (kapecitabin, tegafur-uracil). Er veksthastigheten lav og det ikke er truende symptomer, kan det være riktig å observere pasienten uten behandling. Man kan da gi pasienten en god periode uten plager av behandling og starte kjemoterapi ved truende eller begynnende symptomer.
Symptomgivende tumorvev hos pasienter som ikke kan behandles med palliativ kirurgi eller stråler, bør vurderes for kjemoterapi. Symtomlindrende effekt og bedret livskvalitet er dokumentert hos ca. 50 % av pasientene med ventrikkelcancer (ELF eller cisplatin-regimer) og kolorektalcancer (fluorouracil kombinert med folinat) med ca. 6 måneders livsforlengelse (se ovenfor). Mulighet for effekt er størst når pasienten ved behandlingsstart er i god allmenntilstand. Ved dårlig allmenntilstand skal man ikke starte behandling. Det er viktig at ansvarlig lege registrerer behandlingens effekt på tumor, symptomer, allmenntilstand og bivirkninger. Dosen bør vurderes på grunnlag av blodstatus før hver kur. Behandlingen bør gis i minimum 8 uker før nytten av den kan avgjøres.
Kombinasjonsbehandling med fluorouracil, folinat og irinotekan eller oxaliplatin kan anvendes, men har en del mer bivirkninger og bør reserveres pasienter < 75 år, som er i relativt god allmenntilstand. Irinotekan skal ikke brukes hvis det tidligere er gitt strålebehandling mot abdomen/bekken.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L2.1.2.5 Fluorouracil

L2.1.2.4 Folinat.

L2.1.6.2 Irinotekan.

L2.1.2.6 Kapecitabin.

L2.1.5.3 Oxaliplatin.

L2.1.2.7 Tegafur-uracil.

T2.2.1.2 Øsofaguscancer

Øsofaguscancer er plateepitelkarsinomer eller adenokarsinomer. Antall adenokarsinomer er økende. Pasienter bør vurderes ved spesialavdeling med tanke på kirurgi evt. kombinert med preoperativ strålebehandling i kurativ hensikt. Strålebehandling brukes også i palliativt øyemed. Nytteeffekten av kjemoterapi er omdiskutert, og cytostatika brukes vanligvis ikke rutinemessig.

T2.2.1.3 Analcancer

Analcancere er enten plateepitelkarsinomer eller kloakogene (basaloide) karsinomer. De fleste kan behandles kurativt med stråler i kombinasjon med cytostatika (fluorouracil i kombinasjon med mitomycin C eller cisplatin) uten kirurgi og dermed bibeholde rektumfunksjon. Pasientene henvises de regionale onkologiske avdelinger.

T2.2.1.4 Endokrine svulster i gastrointestinaltractus

Disse er relativt sjeldne, og pasientene bør henvises til regionsykehus. Aktuell behandling er interferon, oktreotid og cytostatikabehandling med streptozocin kombinert med doksorubicin eller fluorouracil.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L3.4.2.1 Lanreotid, oktreotid.

L18.5.1 Interferoner.

L2.1.4.9 Streptozocin.

T2.2.2 Bronkialcancer

Generelt

Man skiller mellom småcellet lungekarsinom og ikke-småcellet lungekarsinom (omfatter plateepitelkarsinom, adenokarsinom og storcellet karsinom). Gruppene har forskjellig klinisk forløp og følsomhet for cytostatika.

Ved ikke-småcellet karsinom vurderes primært kurativ kirurgi. Hvis dette ikke er mulig, kan strålebehandling og cytostatikaterapi gi palliasjon og begrenset livsforlengelse. Ved småcellet bronkialkarsinom kan medikamentell kombinasjonsbehandling kombinert med stråleterapi gi kurasjon ved begrenset sykdom, mens målet for behandling ved utbredt sykdom er symptomlindring og livsforlengelse. Selv symptomatisk behandling f.eks. ved bronkialstenose, Stokes" krave, cerebrale trykksymptomer, hyperkalsemi og smerter, vil som regel kreve henvisning til sykehus.

T2.2.2.1 Småcellet lungekarsinom

Generelt

Sykdommen er ofte disseminert når diagnosen stilles, slik at kirurgi meget sjelden er indisert. Som regel har både strålebehandling og cytostatika effekt. Ved sykdom begrenset til hemotoraks gis vanligvis kjemoterapi i kombinasjon med strålebehandling mot lunge og mediastinum. Ved utbredt sykdom gis primært bare kjemoterapi, mens strålebehandling kan komme på tale senere i forløpet mot symptomgivende manifestasjoner (f.eks. lokalt i toraks, hjerne og skjelett). Pasienter med lokalisert sykdom og som får komplett remisjon, bør vurderes for profylaktisk hjernebestråling.

Behandling

De cytostatika som vanligvis benyttes, er cisplatin/karboplatin og etoposid ev. doksorubicin/epirubicin, cyklofosfamid og vinkristin i kombinasjon (se spesiallitteratur). Peroral monoterapi med etoposid brukes av og til hos dårlige pasienter med utbredt sykdom. Objektiv respons oppnås hos 80-95 %. Median overlevelse er 12-13 måneder ved begrenset sykdom, 6-7 måneder ved utbredt sykdom. 10-15 % av pasientene med begrenset sykdom blir helbredet. Initial utredning og behandling bør foregå ved regionale onkologiske avdelinger, ev. i sykehus med lungeavdelinger/seksjon for lungesykdommer. Den videre cytostatiske behandling kan gis ved lokalt sykehus.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L2.1.4.2 Epirubicin.

L2.1.3.6 Etoposid.

L2.1.3.2 Vinkristin.

T2.2.2.2 Ikke-småcellet lungekarsinom

Generelt

Denne typen utgjør ca. 80 % av all bronkialcancer. Disse formene er kun moderat påvirkelige av cytostatisk behandling, og den viktigste kurative behandling er kirurgi. Men bare 25 % er operable etter primærutredning. Av disse er bare halvparten radikalt operable ved torakotomi. Stråleterapi har god palliativ effekt på de fleste symptomene ved lungekreft og kan i noen tilfeller av lokalisert sykdom være kurativ. Pasienter med inoperabel tumor eller residiv etter operasjon bør vanligvis tilbys strålebehandling.

Behandling

Kjemoterapi gir objektiv remisjon hos ca. 30 %. Behandlingsgevinst i form av moderat økt levetid (3-5 måneder) og bedret livskvalitet er nå dokumentert. Mest anvendt kjemoterapi er cisplatin/karboplatin, taxaner, gemcitabin eller vinorelbin, men nytten av disse medikamenter er uavklart.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L2.1.3.4 Docetaxel.

L2.1.2.9 Gemcitabin.

L3.14.2 Analoger av gonadotropinfrigjørende hormon.

L2.1.3.3 Vinorelbin.

T2.2.3 Mammacancer

Behandling

Det er viktig for terapivalg at man måler hormonreseptorer (østrogen og progesteron) i tumor (biokjemisk eller cytologisk). Primærbehandlingen er vanligvis kirurgi og ev. stråleterapi. En relativt stor del av pasientene får residiv (innen 10 år: 25 % av stadium I og 50-75 % av stadium II), og hos en del er sykdommen primært inoperabel. Endokrin og cytostatisk behandling er aktuelt både adjuvant i forbindelse med operasjon og ved avansert sykdom.

Adjuvant behandling: Til brystkreftpasienter uten lymfeknutemetastaser med tumorstørrelse > 11 mm og histologisk gradering II eller III, gis adjuvant kjemoterapi til alle kvinner under 55 år uavhengig av ev. hormonbehandling. Til kvinner i alderen 55 t.o.m. 69 år med østrogen- og progesteronreseptornegativ tumor eller svakt reseptorpositiv sykdom (ER og/eller PgR 10-49 %) hvor tumor er > 11 mm og histologisk gradering II eller III, gis kjemoterapi. Behandlingen gis som 6 kurer med fluorouracil, epirubicin og cyklofosfamid (FEC). Ved liten tumor (< 2 cm) med lymfeknuter gis kjemoterapi til alle under 55 år, men bare til reseptornegative eller svakt positive i alderen 55-69 år.
Adjuvant hormonbehandling (tamoksifen 20 mg daglig i 5 år) anbefales til alle med hormonreseptorpositive svulster med regionale lymfeknutemetastaser eller primærtumor > 2 cm i diameter og histologisk grad 2 eller 3.
Pasienter med primærtumor > 5 cm gis vanligvis preoperativ kjemoterapi, ev. kombinert med endokrin behandling.
Behandling ved avansert sykdom: Når primærtumor er lokalavansert, skal pasienten henvises onkologisk avdeling for kombinert behandling. Ved fjernmetastaser bør både strålebehandling og medikamentell behandling vurderes. Dette gjelder endokrin behandling i tilfeller der tumor er hormonreseptorpositiv og/eller kjemoterapi ved hormonresistens (særlig hos yngre). Endokrin behandling kan gi komplette remisjoner av opptil flere års varighet hos reseptorpositive postmenopausale kvinner. Også kjemoterapi kan gi langvarige remisjoner.
- Endokrin behandling: Ca. 30 % av pasientene med cancer mammae responderer godt på endokrin behandling. Sjansen for effekt er økt ved langt sykdomsfritt intervall, lokoregional sykdom, fravær av levermetastaser, høy alder og ev. tidligere positiv respons på endokrin terapi. Effekt av endokrin terapi sees langt hyppigere hos pasienter med påviselige hormonreseptorer i svulstvevet, og sjansen for respons er større jo høyere reseptornivået er.
  - Pasienter som er hormonreseptorpositive, gis endokrin behandling (se nedenfor).
  - Er det undersøkt for hormonreseptorer og slike ikke er funnet, er sannsynligheten for remisjon ved endokrin terapi mindre enn 10 %. Som regel bør man i stedet vurdere å starte med cytostatika. Hvis sykdommen er kjemoterapiresistent, skal ikke endokrin terapi være uprøvd, siden inntil 10 % kan respondere.
  Til pre- og postmenopausale kvinner gis antiøstrogener, og tamoksifen er standardpreparat (20 mg daglig). Hensikten er primært å motvirke effekten av de endogene østrogener ved at stoffet bindes til østrogenreseptorene, men også andre virkningsmekanismer er påvist. Opptil 50 % får ved tamoksifenbehandling objektiv remisjon som kan vare fra måneder til år. Som annenlinjes behandling er kastrasjon aktuelt for pre- og perimenopausale kvinner, i form av GnRH-analog eller strålebehandling av ovarier. For øvrig brukes selektive aromatasehemmere (anastrozol, letrozol) ev. gestagener (megestrol) i høye doser.
- Cytostatikabehandling: Cytostatika er indisert som førstebehandling hos pasienter som mangler påvisbare hormonreseptorer i svulstvevet, særlig når det foreligger raskt progredierende sykdom. For øvrig gis cytostatika til alle pasienter uansett hormonreseptornivå dersom sykdommen progredierer på endokrin behandling.
  Flere cytostatika kan anvendes. Mest vanlig i dag er lavdose doksorubicin (se nedenfor), kombinasjonen fluorouracil, doksorubicin (ev. epirubicin) og cyklofosfamid (FAC, FEC), taxaner (docetaxel eller paklitaxel), kapecitabin og vinorelbin.
  Førstelinjesbehandling er som regel basert på antracykliner. Ukentlig behandling med doksorubicin (20 mg) gir som oftest lite plager for pasienten og kan gi nær samme responsrate (ca. 35 %) og varighet av respons (ca. halvt år) som mer toksiske regimer. Ved slik ukentlig doksorubicinbehandling er det tilstrekkelig å kontrollere blodprøver hver 3.-4. uke. Maksimal kumulativ dose er 750 mg/m²overflate, pga. faren for kardiotoksisitet (dette er noe høyere enn grenseverdien som benyttes ved høyere dosert doksorubicin). Denne grensen må selvsagt vurderes i lys av nytteeffekt og alternative behandlingsregimer. FEC (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid) er mer potent enn lavdose doksorubicin, og bør anvendes når det er behov for raskere respons. Behandlingen er dog mer toksisk. Kur gis hver 3. uke.
  Annenlinjesbehandling: Docetaxel eller paklitaxel er mest brukt ved antracyklinresistent brystkreft. Nyere studier har vist at disse legemidlene gir relativt høy responsrate og livskvalitetsbedring. De gis vanligvis hver 3. uke, men også andre behandlingsopplegg er under utprøving (f.eks. ukentlig behandling). Dersom tumor er HER2-positiv, kan det være aktuelt å kombinere taxanterapi med trastuzumab, eller ev. gi trastuzumab som monoterapi.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L2.1.7.1 Anastrozol, letrozol.

L3.13 Antiøstrogener og østrogenreseptormodulerende midler.

L2.1.7 Aromatasehemmere.

L2.1.3.4 Docetaxel.

L2.1.4.2 Epirubicin.

L3.10.2 Gestagener.

L2.1.2.6 Kapecitabin.

L3.10.2.2 Megestrol.

L3.13.2 Tamoksifen.

L18.4.2.7 Trastuzumab.

L2.1.3.3 Vinorelbin.

T2.2.4 Gynekologisk cancer

T2.2.4.1 Cervixcancer

Behandling

Kurativ behandling er kirurgi og stråleterapi. Ca.70 % blir helbredet, uansett stadium og histologi. I avanserte tilfeller har palliativ kirurgi og strålebehandling ikke forbedret resultatene siden 50-årene. Kombinasjonen fluorouracil og cisplatin sammen med strålebehandling brukes ved lokalavansert cervixcancer, og denne cytostatikakombinasjon anvendes også noe preoperativt. Ved residiv benyttes også kombinasjonen fluorouracil og cisplatin. Ca. 60 % av pasientene med residiv utenfor bestrålt område har nytte av denne kombinasjonen. Behandlingen gir plagsomme bivirkninger og krever spesiell erfaring med dosering og gjennomføring.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L3.13 Antiøstrogener og østrogenreseptormodulerende midler.

T2.2.4.2 Corpuscancer

Behandling

Kirurgi er den viktigste behandlingsform og kombineres ofte med strålebehandling. De fleste tilfeller er operable. Hele 75 % blir helbredet. Mange corpuscancere har østrogen- og progesteronreseptorer og kan ved residiv behandles med antiøstrogen (tamoksifen) og gestagener (medroksyprogesteron). Ca. 30 % av pasientene med residiv har nytte av gestagenbehandling, og ca. 15 % har nytte av antiøstrogenbehandling. Ved residiv utenfor bestrålt område kan man få komplette og langvarige remisjoner. I disse tilfellene skal gestagen- eller antiøstrogenbehandlingen fortsette på ubestemt tid, selv etter komplett remisjon.

Hos pasienter med residiv der hormonbehandling ikke har effekt eller svikter, har man forsøkt kjemoterapi. Det mest effektive regimet i dag er en kombinasjon av doksorubicin og cisplatin som gir remisjon hos ca. 60 %. Denne behandlingen gir bivirkninger og krever spesiell erfaring med dosering og gjennomføring.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L3.10.2.1 Medroksyprogesteron.

L3.10.2 Gestagener.

L3.13.2 Tamoksifen.

T2.2.4.3 Ovarialcancer

Behandling

Bare kirurgi er kurativ. Ca. 35 % av pasientene blir helbredet. 65 % av pasientene har spredning utenfor bekkenhulen, og lokal eller regional postoperativ strålebehandling har derfor liten verdi.

Pasienter som ikke kan helbredes med kirurgi, bør vurderes for kjemoterapi. Det mest effektive enkeltstoff er cisplatin som gir remisjon hos ca. 50 %. Cisplatinanalogen karboplatin gir samme remisjon som cisplatin, men mindre bivirkninger. Paklitaxel er et relativt nytt legemiddel som nå er etablert i behandlingen. Flere studier har vist at kombinasjonsbehandling er mer effektiv enn enstoffbehandling. Karboplatin eller cisplatin kombinert med paklitaxel er en mye brukt kombinasjon. Andre effektive stoffer er cyklofosfamid, doksorubicin og epirubicin. Disse brukes i kombinasjon med cisplatin. Ved cisplatin- og paklitaxelresistens kan altretamin eller kombinasjonen etoposid/ifosfamid brukes.

Alkylerende stoffer er fortsatt et godt alternativ ved residiv og palliasjonsbehandling hos eldre pasienter som ikke tåler kjemoterapi med cisplatin, karboplatin eller paklitaxel.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L2.1.1.10 Altretamin.

L2.1.4.2 Epirubicin.

L2.1.3.6 Etoposid.

L2.1.1.2 Ifosfamid.

T2.2.4.4 Vulvacancer

Behandling

Bare kirurgi, ev. kombinert med stråleterapi, er kurativ behandling. Ca. 60 % blir helbredet.

Vulvacancer rammer som oftest pasienter over 70 år. Pasienter som ikke helbredes med kirurgi og strålebehandling, er derfor ikke så ofte aktuelle for kjemoterapi. Ved residiv hos pasienter som kan tåle kjemoterapi, forsøkes fluorouacil i kombinasjon med cisplatin.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L18.5.1.1 Interferon alfa-2, peginterferon alfa-2.

T2.2.5 Urologisk cancer

T2.2.5.1 Cancer i nyreparenkym og binyre

Behandling

Hos voksne er disse lite påvirkelige av cytostatika. En mindre andel av pasienter med lunge- eller glandelmetastaser fra nyrecancer kan respondere på behandling med interferon (IFN-alfa). Denne behandlingen må fortsatt ansees som eksperimentell.

Legemiddelomtaler og preparater, se

T2.2.5.2 Cancer i nyrebekken, ureter, blære og urethra

Behandling

Visse former av overflatisk blærecancer behandles med doksorubicin, mitomycin eller BCG intravesikalt for å redusere residivhyppigheten. Ved intravenøs kombinasjonsbehandling med cisplatin og metotreksat, ev. kombinert med doksorubicin og vinblastin, kan man oppnå relativt høye responsrater. Paklitaxel, gemcitabin og cisplatin anvendes i økende grad som 2-stoffs- eller 3-stoffskombinasjoner. Slike kombinasjoner har vært brukt hovedsakelig ved metastaserende og lokalavansert urotelial cancer (sammen med strålebehandling). Regimene er imidlertid toksiske og nytteverdien kan diskuteres. Behandlingen krever spesialerfaring.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L18.7.1 BCG.

L2.1.2.9 Gemcitabin.

L2.1.4.8 Mitomycin.

L3.14.2 Analoger av gonadotropinfrigjørende hormon.

L2.1.3.1 Vinblastin.

T2.2.5.3 Prostatacancer

Behandling

Behandlingen avhenger av sykdommens stadium. Tumorvevet er i de fleste tilfellene hormonavhengig. Ved lokalavansert sykdom er behandlingsalternativene stråleterapi kombinert med endokrin terapi, eller endokrin terapi alene. Ved metastatisk sykdom er primærbehandlingen som regel endokrin terapi, i form av kirurgisk eller medikamentell kastrasjon, for å eliminere androgenstimulering. Behandlingen er ikke kurativ, men har god palliativ effekt og sannsynligvis effekt på langtidsoverlevelse. Tumorvekst hemmes hos 80 % av pasientene, og knokkelsmerter og andre symptomer lindres. Videre endokrin behandling bør startes når sykdommen er symptomgivende. Den hurtigste hemning av androgenproduksjonen oppnås ved kirurgisk kastrasjon. Den vanligste formen for kastrasjon er imidlertid i dag medikamentell ved å gi GnRH-analoger (goserelin, buserelin, leuprorelin). Fordi disse midlene initialt hever testosteronnivået før androgensuppresjon inntrer, kan de forbigående forverre symptomene, vanligvis den første uken etter behandlingsstart. Hos pasienter med smertefulle skjelettmetastaser bør derfor GnRH-analoger suppleres med antiandrogen behandling, f.eks. nilutamid (300 mg daglig) ev. cyproteron (50 mg × 3) i de første 4 ukene. Tidligere ubehandlete pasienter med etablert eller truende tverrsnittslesjon bør ikke behandles med GnRH-analoger, men kastreres kirurgisk. Det synes ikke som om kombinasjonen av kastrasjon og antiandrogen gir bedre langtidsresultater enn kastrasjon alene. Hos enkelte pasienter kan monoterapi med antiandrogener være indisert under nøyaktig og hyppig klinisk oppfølging.

Behandlingsmulighetene ved svikt av den primære androgensuppressive behandling er begrenset hva forlengelse av livet angår. Siktemålet er først og fremst palliasjon. Prednisolon (5 mg × 4 peroralt daglig) gir i slike tilfeller subjektiv bedring (oftest kortvarig) hos 10-20 % av pasientene. Estramustin eller høye doser medroksyprogesteron eller antiandrogener kan gi subjektiv respons hos 20-30 %. Behandlingen av avansert cancer prostatae med cytostatika bør kun gjøres i kliniske forsøk. Kjemoterapien bør administreres av leger med spesiell erfaring. Strålebehandling er en meget viktig behandling av skjelettsmerter og lokale prostataproblemer.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L3.12.1 Antiandrogener til onkologisk bruk.

L3.14.2.1 Buserelin.

L3.12.2.1 Cyproteron.

L2.1.1.5 Estramustin.

L3.10.2 Gestagener.

L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

L3.14.2.2 Goserelin.

L3.14.2.3 Leuprorelin.

L3.10.2.1 Medroksyprogesteron.

T2.2.5.4 Testiscancer

De maligne testistumores er overveiende svulster fra germinalvevet og deles i 2 hovedtyper: seminom og non-seminom. Prognosen er radikalt bedret de siste årene. Totalt sett vil i dag over 95 % av alle pasienter med germinalcelletumor i testis bli helbredet.

Disse pasientene skal henvises regionsykehuset og behandlingen institueres der. Serumprøver av AFP, HCG og LDH bør tas før orkiektomi.

Behandling

Orkiektomi er primær terapeutisk og diagnostisk prosedyre. Den kombineres ofte med strålebehandling ved tidlige stadier av seminom og med kjemoterapi ved metastatisk seminom og ved non-seminom (unntatt tidlig stadium uten innvekst i kar). Den cytostatiske behandling består nå som regel av cisplatin, etoposid og bleomycin (BEP-regimet) som gis i kurer hver 3. uke. Ifosfamid og ev. andre cytostatika kan også inngå i kombinasjonskuren. Karboplatin er mindre effektivt ved denne kreftformen. I enkelte tilfeller bør høydose-kjemoterapi med stamcellestøtte vurderes.

Kontroll og oppfølging

Pasientene har etter behandling et tett oppfølgingsprogram med primær hensikt å oppdage residiv/metastaser og ev. ny cancer i gjenværende testis så tidlig som mulig.

Legemiddelomtaler og preparater, se

T2.2.6 Cancer i hode-halsregionen

Disse svulstene er relativt sjeldne. Det er hovedsakelig plateepitelkarsinomer, hyppigst i larynks og munnhule. Diagnostikk og behandling krever et utstrakt samarbeid mellom øre-nese-hals-lege og onkolog og bør skje på regionsykehusnivå.

Behandling

Behandlingen består først og fremst av kirurgi og stråleterapi. Kjemoterapiens rolle er nå noe mer avklart enn tidligere, således synes hverken neoadjuvant eller adjuvant kjemoterapi med de til nå studerte regimer å gi overlevelsesgevinst. Kjemoterapi gitt samtidig med strålebehandling har i en meta-analyse vist en signifikant 5-års overlevelsesgevinst på 8 %. Det gjenstår imidlertid å finne frem til den optimale måte å administrere kjemoterapi og strålebehandling på. Det er derfor fortsatt rom for protokollerte undersøkelser hva gjelder kjemoterapi av kreft i hode-halsregionen.

Tross manglende overlevelsesgevinst så kan neoadjuvant kjemoterapi være nyttig for å heve obstruktive symptomer ved primært lokoregional avansert sykdom. I slike situasjoner anbefales behandling med cisplatin kombinert med fluorouracil.

Fjernmetastaser ved diagnosetidspunktet er sjelden, men utelukker enhver mulighet for helbredelse. Hos ubehandlete pasienter er det imidlertid rapportert objektive responsrater på 80-90 % med cisplatin i kombinasjon med fluorouracil.

Det er ellers indikasjon for kjemoterapi ved residiver som ikke er tilgjengelige for kirurgi og/eller strålebehandling. Tidligere behandling (kirurgi, stråle- og/eller kjemoterapi) reduserer imidlertid responsraten ved kjemoterapi med 25-50 %. Ikke alle pasienter med residiv vil tåle behandling med kombinasjonen cisplatin/fluorouracil. I slike situasjoner kan man gi monoterapi med metotreksat (25-50 mg/m² ukentlig). Det viktigste i palliativ behandling er imidlertid sårstell, best mulig ernæring og smertelindring (Se T21 Palliativ behandling).

Legemiddelomtaler og preparater, se

T2.2.7 Cancer i thyreoidea

Behandling

Behandlingen er primært kirurgisk. Thyreoideacancer er lite påvirkelig av cytostatika. I de tilfeller kjemoterapi er aktuell, bør behandling starte i spesialavdeling. Doksorubicin har best dokumentert effekt. Vel 30 % av pasientene med utbredt thyreoideacancer synes å respondere. Effekt kan oppnås ved alle de histologiske typer, kanskje best ved de medullære former.

Legemiddelomtaler og preparater, se

T2.2.8 Malignt melanom

Behandling

Kirurgi er den eneste behandling som kan helbrede pasienten. Også ved lokal og regional metastasering er kirurgi beste behandling. Ved regionale metastaser og ved symptomgivende fjernmetastaser kan imidlertid strålebehandling være aktuell.

Maligne melanomer er lite følsomme for våre nåværende cytostatika. Bare ca. 20 % viser objektiv respons på kjemoterapi, med gjennomsnittlig varighet 4-6 måneder. Det mest virksomme cytostatikum er dakarbazin. Andre cytostatika som kan gi respons, er cisplatin, vinblastin og lomustin. Behandlingen bør fortrinnsvis skje i kliniske studier.

Legemiddelomtaler og preparater, se

T2.2.9 Sarkomer

Generelt

Dette er relativt sjeldne svulster som oppstår i mesenkymalt vev. Pasienter med mistenkt sarkom henvises regionsykehuset og vurderes av tverrfaglig team. Man skiller mellom beinsarkomer og bløtvevssarkomer.

Behandling

Beinsarkomer: Pasienter med beinsarkomer får neoadjuvant kjemoterapi før radikal kirurgi og får også kjemoterapi postoperativt. Aktuelle legemidler er metotreksat (høydose), ifosfamid, cisplatin, doksorubicin. Ca. 70 % av pasientene helbredes med den kombinerte behandlingen.
Bløtvevssarkomer behandles kirurgisk. Kjemoterapi er standard primærbehandling ved enkelte undergrupper og brukes adjuvant om pasienten tilhører en høyrisikogruppe. Ca. 60 % av pasientene er i live etter 5 år. Palliativ kjemoterapi gir remisjoner hos 30-40 % av relativt kort varighet. Aktuelle legemidler er bl.a. doksorubicin og ifosfamid.
Ved gastrointestinale stromale tumores (GIST) har behandling med imatinib god effekt.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L2.1.1.2 Ifosfamid.

L2.1.6.7 Imatinib.

T2.2.10 Levkemier

T2.2.10.1 Akutte levkemier

Generelt

Akutte levkemier behandles med kombinasjonskjemoterapi i varierende styrke avhengig av pasientens alder og generelle allmenntilstand. Målet er å bringe pasienten i komplett remisjon, og deretter holde pasienten i komplett remisjon vha. cytostatikakurer.

Behandling

Ved akutt myelogen levkemi varer behandlingen i ca. 6 måneder. Pasienter med akutt lymfatisk levkemi får behandling i 2-3 år. For å forebygge levkemi i hjerne og ryggmarg gis metotreksat intraspinalt til pasienter med akutt lymfatisk levkemi. Behandlingen av barn har visse særtrekk, og resultatene er klart bedre enn hos voksne.

Kraftig cytostatisk behandling av akutt levkemi er krevende, gir betydelige bivirkninger og kan gi alvorlige komplikasjoner. Behandlingen må startes og ledes av erfarne hematologer, vanligvis på regionsykehusnivå. Hvis en yngre voksen får residiv av akutt levkemi, er høydosebehandling med allogen stamcelletransplantasjon vanligvis eneste behandling som kan kurere pasienten. Slik transplantasjon kan også være aktuell i første remisjon ved akutt myelogen levkemi og ved visse undergrupper av akutt lymfatisk levkemi. Hos barn er nytten av høydosebehandling med stamcelletranplantasjon omdiskutert. Se spesiallitteratur.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

T2.2.10.2 Kroniske levkemier

Generelt

Disse deles i kronisk myelogen levkemi og kronisk lymfatisk levkemi. Felles er ofte langvarig forløp og påvirkelighet av cytostatika. Men sykdommene kan ikke utryddes av cytostatika i ordinære doser. Se spesiallitteratur.

Kronisk myelogen levkemi er oftest behandlingstrengende når sykdommen diagnostiseres. Hematolog legger opp behandlingen. Den kontrolleres ev. av allmennpraktiserende lege i samarbeid med spesialist.
Det foreligger i dag fire behandlingsalternativer: imatinib, hydroksyurea, interferon alfa og allogen stamcelletransplantasjon. Det er forskjellige indikasjoner og bivirkninger, og behandlingen må styres fra spesialavdeling.
Imatinib er i dag primærbehandling hos de fleste pasienter med Philadelphiakromosompositiv KML. Denne behandlingen må følges opp med systematisk evaluering av responsen ved hjelp av blodtellinger, kvantitativ måling av bcr-abl-transkripter med PCR-metodikk og cytogenetisk undersøkelse av beinmargsceller. Behandlingen bør styres fra hematologisk avdeling ved universitetssykehus. Hydroksyurea har fortsatt en plass for å indusere en rask hematologisk respons og hos pasienter med manglende eller sviktende respons på imatinib. Interferonbehandling kan også være aktuell hvis imatinib har liten eller ingen effekt. Busulfan er fortsatt et aktuelt alternativ der øvrige legemidler har utspilt sin rolle eller ikke tåles av pasienten.
Den eneste behandling som i dag kan kurere yngre pasienter med kronisk myelogen levkemi, er høydose kjemoterapi med allogen stamcelletransplantasjon.
Kronisk lymfatisk levkemi rammer nesten alltid personer over 40 år. Sykdommen er ofte ikke behandlingstrengende når diagnosen stilles. Når den blir det pga. allmennsymptomer, plagsom lymfeknutesvulst eller anemi, startes behandlingen ofte med en liten dose klorambucil og prednisolon (begge gitt peroralt). Etter en periode på noen måneder blir pasienten ofte symptomfri, og behandlingen kan i blant avsluttes i kortere eller lengre tid. Nyere data viser at denne sykdommen er mer heterogen enn tidligere antatt. For yngre pasienter kan tidligere innsatt og mer intensiv behandling være aktuell, foreløpig helst innenfor forskningsprotokoller.

Kontroll/oppfølging

Oppfølgingen skjer oftest hos primærlege, men dette forutsetter et nært samarbeid med spesialavdeling. Pasientene har ofte nedsatt infeksjonsforsvar. Begynnende symptomer eller tegn på infeksjon må tas alvorlig. Både bakterielle infeksjoner og virusinfeksjoner (ikke sjelden herpes zoster) kan ha et alvorlig forløp.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L2.1.1.6 Busulfan.

L2.1.2.13 Fludarabin.

L2.1.6.4 Hydroksyurea.

L2.1.6.7 Imatinib.

L18.5.1 Interferoner.

L2.1.1.3 Klorambucil.

T2.2.11 Maligne lymfomer

Maligne lymfomer deles i 2 hovedgrupper:

Lymfogranulomatose eller Hodgkins sykdom.
Non-Hodgkin lymfomer. Disse kan være enten lavgradig eller høygradig maligne.

Sykdommene bør vanligvis utredes og behandles i regi av regionsykehusene.

Behandling

Behandling av begge grupper er stråleterapi ved lokalisert sykdom og kombinasjon av kjemoterapi og stråleterapi når den er mer utbredt, avhengig av undergruppe og utbredelse. Behandlingen helbreder i dag 60-70 % av pasienter med Hodgkins sykdom og 30-40 % av pasienter med non-Hodgkin lymfom. Felles for alle non-Hodgkin lymfomer er at både strålebehandling og kjemoterapi har god effekt når det gjelder å gjøre pasienten symptomfri og forlenge livet.

Den kombinerte behandlingen ved Hodgkins sykdom og ved høygradig non-Hodgkin lymfom er individuelt tilpasset utfra pågående meget detaljerte behandlingsprotokoller og bør styres av onkolog. Ved Hodgkins lymfom er primærbehandlingen med kjemoterapi en kombinasjon av doksorubicin, bleomycin, vinblastin og dakarbazin (ABVD) i kurer hver annen uke. Ved høygradig maligne non-Hodgkin lymfomer er primærbehandlingen cyklofosfamid, doksorubicin, vinkristin og prednisolon (CHOP) hver 3. uke. Andre kombinasjoner brukes også.

Lavgradig maligne non-Hodgkin lymfomer behandles vanligvis som de kroniske lymfatiske levkemier med klorambucil og prednisolon ved symptomer. Denne behandling kan kontrolleres av primærlege etter at den er startet av hematolog eller onkolog. Ved CD20 follikkelsentercellelymfom anvendes i noen grad rituximab. Behandlingen krever spesialkompetanse. I stadium I og II gis stråleterapi i kurativ hensikt.

Høydosebehandling med autolog stamcelletransplantasjon er etablert ved visse grupper av lymfomer. Dette gjelder residiv av høygradig non-Hodgkin lymfom og lymfoblastisk/Burkitts lymfom, lymfoblastisk lymfom i første remisjon, Hodgkins lymfom med manglende komplett remisjon eller residiv.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L2.1.4.6 Bleomycin.

L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

L2.1.3.6 Etoposid.

L2.1.1.2 Ifosfamid.

L2.1.1.3 Klorambucil.

L18.4.2.6 Rituximab.

L2.1.3.1 Vinblastin.

L2.1.3.2 Vinkristin.

T2.2.12 Myelomatose

Behandlingen er i de fleste tilfelle kjemoterapi. Den har god symptomatisk effekt og forlenger levetiden hos de fleste. Pasienten er ofte behandlingstrengende når diagnosen stilles.

Kjemoterapien ved myelomatose startes og styres i de fleste tilfelle av indremedisiner (hematolog) med erfaring i denne behandling.

I det mest anvendte regimet gis melfalan og prednisolon hver 4.-6. uke ev. kombinert med vinkristin. Cyklofosfamid kan gis i stedet for melfalan. Ved alvorlige og raskt progredierende former og i tilfeller som ikke responderer på denne behandling, gis mer komplisert terapi i form av 3-5-stoffs-kombinasjoner. (Se spesiallitteratur.)

Hos pasienter under 60-65 år er høydose kjemoterapi med autolog stamcellestøtte, ev. kombinert med interferon-alfa, etter induksjonsbehandling, etablert primærbehandling. Strålebehandling må vurderes ved smertefulle skjelettmanifestasjoner og lokaliserte tumores (plasmocytom).

Legemiddelomtaler og preparater, se

L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

L18.5.1.1 Interferon alfa-2, peginterferon alfa-2.

L2.1.1.4 Melfalan.