T19.2 Kvalme og brekninger

Generelt

Brekningssenteret i medulla oblongata mottar impulser fra kjemoreseptorsonen i hjernestammen, fra cortex cerebri, mage-tarm og labyrinten. Mekanismene er komplekse og involverer både dopamin og serotonin som transmittersubstanser.

Etiologi

En rekke tilstander kan gi kvalme og brekninger: Sterke smerter, migrene, bevegelsessyke og akutt vertigo; infeksjoner (omgangssyke) og neoplasmer i mage-tarm, ileus, forgiftninger, legemiddelbivirkning (NB! cytostatika og opioider), graviditet, hjerteinfarkt, nyrestein, strålebehandling, økt intrakranielt trykk, systemsykdommer (f.eks. hyperkalsemi og uremi) og psykiske spenningstilstander. Hos eldre kan obstipasjon være en viktig årsak.

Symptomer

Er ofte lette og går over av seg selv. Men kan være mer problemfylte. Se også behandling av cytostatikaindusert kvalme ( +), graviditetskvalme ( +), kvalme ved uremi/kronisk nyresvikt ( +), postoperativ kvalme ( +), palliativ behandling ( +) og reise-, bevegelsessyke ( +).

Komplikasjoner

Farer ved oppkast er dehydrering, elektrolytt-tap, alkalose og aspirasjon.

Behandling

Antiemetika er indisert å gi når en pasient er plagsomt kvalm. Ved kausal behandling av årsaken (f.eks. ved intestinal obstruksjon, økt intrakranielt trykk, diabetisk ketoacidose, digitalisforgiftning og væske- eller elektrolyttforstyrrelser), vil kvalmen vanligvis gi seg. Kvalmebehandlingen bør alltid tilpasses den enkelte pasient.

• Ikke-medikamentelt: Lindres angst og smerter, reduseres ofte kvalmen. Disse kvalmeutløsende faktorene kan ofte dempes i betydelig grad med god kommunikasjon, pleie og omsorg. Det kan også være gunstig å tone ned negative forventninger og å spille på de positive. Behandling av ev. obstipasjon er viktig. Akupunktur i punktet P6 kan ha virkning mot kjemoterapeutisk og postoperativ kvalme. Dokumentasjonen er dårlig for graviditetskvalme.
  Ved mer akutte tilstander bør vann (ev. med sukker), Farris eller te (hva som foretrekkes) gis hyppig, men i små mengder ad gangen (ev. glukose-elektrolyttmikstur, Gem). Ved akutt gastroenteritt bør glukoseholdig væske gis i minimum ett døgn. Gradvis oppbygging av kosten med kjeks, loff etc. Selv om melk muligens bør unngås til alle symptomene er forsvunnet, har flere studier vist at barn med akutt diaré kan få melk etter ett døgn uten at dette forlenger sykdomsforløpet. Hos spedbarn bør amming fortsette uten opphold ved akutte gastroenteritter. Derved reduseres også risikoen for unødig lavt kalori-inntak de første dagene av sykdommen.
  
• Medikamentelt: Prinsipielt bør kvalme ikke behandles med legemidler før symptomet i rimelig grad er utredet. Dette er særlig viktig når det gjelder barn. Ved bruk av legemidler i behandling av kvalme, bør placeboeffekten utnyttes. Dette gjør man best ved å understreke den positive forventede effekten av kvalmestillende midler.
  Det er gunstig å ta det kvalmestillende midlet 1/2-1 time før emetisk stimulus (f.eks. cytostatika, mat). Antihistaminer virker på brekningssenteret og kan i tillegg ha gunstig sederende virkning. Antipsykotika og metoklopramid virker på kjemoreseptorsonen. Metoklopramid virker i tillegg gunstig på motiliteten i mage-tarm (forutsatt at det ikke foreligger passasjehindring) og stimulerer ventrikkeltømmingen. Når metoklopramid gis i høye doser (2 mg/kg kroppsvekt), vil det delvis også virke som en serotoninantagonist, i tillegg til dopaminantagonisteffekten. Antipsykotika (haloperidol, perfenazin, proklorperazin) og metoklopramid ansees generelt som meget effektive antiemetika og kan kombineres. Ved kvalme i forbindelse med cytostatika og strålebehandling (spesielt ved store abdominalfelt) er serotoninantagonister effektive. Disse midlene er også effektive ved postoperativ kvalme. Effekt ved kvalme av andre årsaker er ikke dokumentert, og serotoninantagonistene bør derfor ikke brukes generelt som kvalmestillende midler.
  Antihistaminer (førstegenerasjon-) er å foretrekke ved reisesyke og vestibulære former. Rektal og ev. parenteral applikasjon er ofte nødvendig ved oppkast. Skopolamin kan være et alternativ ved reisesyke. Ved cancer i avansert stadium kan glukokortikoider (prednisolon) benyttes i små doser som adjuvans, f.eks. 5 mg × 3. Ved samtidig angst og uro eller forventningsutløst kvalme kan ofte tilleggsbehandling med benzodiazepiner ha gunstig effekt. En nylig publisert Cochrane review angir at pyridoxin (vitamin B₆) kan være et alternativ ved graviditetskvalme.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L5.2 Antipsykotika.

 L5.1.1 Benzodiazepiner.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L5.2.3.3 Haloperidol.

 L9.1 Histamin H1-antagonister.

 L19.1.3.1 Metoklopramid.

 L5.2.2.1 Perfenazin.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 L5.2.2.2 Proklorperazin.

 L19.1.1 Serotoninantagonister.