T18 Immunsykdommer og transplantasjoner

Stig S. Frøland.

Generelt

Immunologiske mekanismer spiller en vesentlig rolle ved kroniske immunopatier som omfatter kroniske bindevevssykdommer (tidligere kalt kollagenoser) som SLE, Sjögrens syndrom, poly-/dermatomyositt, sklerodemi og «mixed connective tissue disease (MCTD)», revmatoid artritt, samt andre såkalte autoimmune sykdommer som visse former for glomerulonefritt og kronisk hepatitt, myastenia gravis og systemiske vaskulitter (f.eks. polyarteritis nodosa, Wegeners granulomatose).

Immunsuppressiv behandling tar sikte på å svekke skadelige immunologiske sykdomsprosesser. Immunsuppressive legemidler er lite selektive i sine virkninger på immunsystemet. Likevel er medikamentell immunsuppressiv terapi ofte av stor nytte i behandlingen ved immunmediert sykdom og helt nødvendig hos stamcelle- og organtransplanterte (se også  T17.1 Betennelsesaktige, revmatiske sykdommer).

Immunsuppressiv terapi må vurderes mot potensielle bivirkninger og faremomenter ved slik terapi. Indikasjonen er innlysende ved organ- og stamcelletransplantasjon, men ved andre sykdommer er vurderingen ofte vanskeligere. Generelt er det indikasjon for immunsuppressiv terapi ved en kronisk immunopati når den immunologiske sykdomsprosess medfører fare for pasientens liv eller truer viktige organfunksjoner. Vurdering av indikasjon for immunsuppressiv terapi og valg av legemidler og behandlingsaggressivitet må bygge på klinikerens erfaring og skjønn. Dette, samt mangel på kontrollerte behandlingsstudier ved mange av de aktuelle sykdommene, forklarer at det er divergerende synspunkter på anvendelse av immunsuppressiv terapi.

Diagnostikk

Immunologiske mekanismer er vesentlige for rejeksjon etter organ- og stamcelletransplantasjon, men kan være atskillig vanskeligere å fastslå ved kroniske immunopatier hvor immunologiske laboratorieprøver er negative eller tvetydige og det kliniske bildet atypisk. I slike tilfeller er det en samlet vurdering av såvel kliniske som laboratoriemessige resultater som danner grunnlaget for diagnosen kronisk immunopati.

Ansvar for behandlingen

Intensiv immunsuppressiv terapi ved alvorlige kroniske immunopatier bør startes og styres av spesialister og avdelinger med særlig erfaring. Når strategi og dosering er fastlagt, kan en del av den videre behandling ofte skje ved lokalt sykehus eller hos primærlege i nært samarbeid med den som startet behandlingen. Mindre intensiv og enklere immunsuppressiv terapi kan startes ved lokalt sykehus eller hos primærlege med erfaring på dette området.

Ved organ- og stamcelletransplantasjoner organiseres og styres behandlingen etter nasjonale protokoller.

Behandling

Det er seks typer legemidler som særlig brukes ved immunmodulerende behandling:

1. Glukokortikoider
   
2. Cytostatika (azatioprin, cyklofosfamid, metotreksat, mykofenolat)
   
3. Kalsinevrinhemmere (ciklosporin, pimecrolimus, tacrolimus)
   
4. mTOR-hemmere (sirolimus)
   
5. Immunglobuliner (adalimumab, basiliximab, daclizumab, infliksimab, muromonab-CD3, polyvalent immunglobulin)
   
6. Cytokinantagonister (anakinra, etanercept)
   

Valg av behandling:

1. Ved autoimmune sykdommer vil man hos de fleste starte med glukokortikoider og ofte komme til målet. Først ved manglende klinisk effekt eller uakseptable bivirkninger vil man vurdere å supplere med f.eks. cytostatiske immunsuppressiva. Ved særlig alvorlig eller aggressiv sykdom gis som oftest kombinasjonsbehandling allerede fra begynnelsen. Ved enkelte sykdommer i denne gruppen, f.eks. revmatoid artritt, Sjögren og SLE med vesentlig revmatiske og/eller kutane manifestasjoner, er glukokortikoider som oftest ikke førstevalg. Se også  T17.1 Betennelsesaktige, revmatiske sykdommer (RA  +, systemiske bindevevssykdommer (Sjögren, ukomplisert SLE)  +).
   
2. Ved transplantasjon brukes i Norge en kalsinevrinhemmer (ciklosporin, tacrolimus) eller mTOR-hemmer som ved organtransplantasjon kombineres med glukokortikoid og et cytostatikum (azatioprin eller mykofenolat) eller basiliximab/daclizumab.
   

Ved immunsuppressiv terapi av barn vil behandlingen, spesielt med glukokortikoider, kunne påvirke vekst og utvikling. Erfaring har vist at barn ofte tåler kortvarig aggressiv terapi meget bra, og at syklisk behandling ofte gir mindre påvirkning av veksten enn kontinuerlig behandling.

• Når man velger å starte behandling ved autoimmun sykdom, bør man derfor vurdere å starte forholdsvis aggressivt for å få sykdommen hurtigst mulig under kontroll, for så raskt å fortsette med den terapi som gir minst bivirkninger.
  
• Ved transplantasjon av barn følges nasjonale protokoller.