T17.1 Betennelsesaktige, revmatiske sykdommer

(Endringer april 2005)

T17.1.1 Revmatoid artritt

Generelt

Kronisk inflammatorisk leddsykdom med vanligvis symmetrisk affeksjon av fingrenes grunn- og midtledd, håndledd samt tærnes grunnledd.

Etiologi/klassifisering

Årsak ukjent. En svak genetisk predisposisjon. Svak overhyppighet hos røkere. Klassifiseres i henhold til internasjonalt aksepterte kriterier. Inndeles i seropositiv og seronegativ, avhengig av om det foreligger IgM revmatoid faktor i serum.

Epidemiologi

Prevalens 0,5 %, insidens ca. 25/100 000. Forholdet kvinner og menn er 3-4:1. Kan debutere i alle aldre. Stigende insidens opp til 60-årsalder, deretter avflatet insidenskurve.

Patologi

Inflammasjon i synovialvev med økt vaskularisering, celleproliferasjon og invasjon av vesentlig mononukleære celler (lymfocytter og makrofager). Inflammasjonsvev vokser også ekspansivt over brusk (pannus). Et samspill mellom betennelsesceller, cytokiner og andre signalsubstanser står sentralt i utvikling av smerte og betennelsessymptomer samt destruksjon av brusk og beinsubstans.

Symptomer

Stivhet og smerter i affiserte ledd er karakteristisk. Leder til funksjonsproblemer. Generell tretthetsfølelse og stivhet er vanlig. Noen har også symptomer pga. ekstraartikulære sykdomsmanifestasjoner som f. eks. revmatiske noduli, øyebetennelse, kutan vaskulitt, pleuritt, perikarditt, lungefibrose og siccafenomener (sekundært Sjögrens syndrom). I tidlige faser av sykdommen vil grad av inflammasjon i vesentlig grad være bestemmende for leddsymptomer og funksjonsproblemer, i senere faser vil også inntrådte ledd-destruksjoner være viktig.

Diagnostikk

Diagnosen er i prinsippet basert på klinisk undersøkelse, hvor man påviser vedvarende synovitt (leddbetennelse) av minst seks ukers varighet og hvor andre årsaker til vedvarende synovitt utelukkes. I tillegg kan man ha hjelp av supplerende blodprøver og røntgenundersøkelser. SR og CRP er vanligvis, men ikke alltid forhøyet. Revmatoid faktor og antistoffer mot citrullinerte peptider (anti CCP) finnes i blodet hos ca. 60-80 % av pasientene. Røntgenforandringer sees vanligvis ikke i starten av sykdomsbildet. Destruktive leddforandringer i form av erosjoner og usurer er tegn på at sykdommen allerede har utviklet seg, og adekvat behandling bør være igangsatt før slike forandringer opptrer. Til diagnostikken hører også kartlegging av prognostiske markører (se under prognose).

Komplikasjoner

Bl.a. leddeformiteter og sekundær amyloidose. Det er også påvist økt kardiovaskulær morbiditet og mortalitet.

Behandling

Den symptommodifiserende medikamentelle behandling tar sikte på å redusere smerter, stivhet og andre subjektive symptomer. Den sykdomsmodifiserende behandlingen er viktig for å hindre sykdomsutvikling, spesielt utvikling av funksjonsproblemer og leddestruksjoner. Behandling med legemidler må ledsages av en funksjonsorientert biopsykososial tilnærming til pasientens helseproblemer. Dette foregår vanligvis som et teamarbeid som involverer lege, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, farmasøyt, ortopediingeniør og av og til andre faggrupper.

Ved mistanke om revmatoid artritt (leddhevelse i tre eller flere ledd, forsterket mistanke ved revmatoid faktor og akuttfasereaksjon) skal pasienten henvises til revmatologisk avdeling så raskt som mulig for diagnostikk og vurdering av behandlingsopplegg. Tidlig igangsetting med sykdomsmodifiserende behandling (spesialistoppgave) er viktig for å hindre eller bremse utvikling av skader på bein og brusk. Ved episoder med forverrelse i sykdomsforløpet (økende antall hovne ledd, akuttfasereaksjon, økende funksjonsproblemer) bør pasientene også henvises for en ny spesialistvurdering.

1. Symptommodifiserende medikamentell behandling.
   
   • Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID) har en raskt innsettende effekt, gir redusert hevelse, stivhet og smerter, men har neppe effekt på selve sykdomsutviklingen. Midlene er også viktige for å kunne muliggjøre trening og fysisk aktivitet. NSAID inndeles nå i to grupper; tradisjonelle NSAID som hemmer både COX-1 og COX-2, og koksiber som hemmer COX-2 uten å påvirke COX-1 i terapeutiske doser.
     
   • Rene analgetika brukes som tilleggsmedikasjon ved smerter som ikke kontrolleres tilfredsstillende av NSAID. Paracetamol er det vanligst brukte analgetikum, men fenazon kan være et alternativ. Kombinasjonspreparater med for eksempel kodein kan være nødvendig hos noen pasienter. Noen vil også kunne ha nytte av tramadol. Mange leddgiktpasienter bruker NSAID fast og skal derfor advares mot tilleggsmedikasjon av lavdose ibuprofen, naproksen, acetylsalisylsyre og liknende prostaglandinsyntesehemmere som selges i håndkjøp.
     
   • Glukokortikoider i lave doser har en betennelsesdempende effekt og kan derfor vurderes som alternativ til NSAID, særlig hos pasienter med høy sykdomsaktivitet og som har økt risiko for alvorlige bivirkninger av NSAID. Vanlig døgndose er i størrelsesorden 5-10 mg prednisolon. Man bør alltid tilstrebe en så lav dose som mulig. Ved systemiske komplikasjoner er det aktuelt med høye doser. Av og til brukes steroidpulsterapi, f.eks. 500-1000 mg metylprednisolon intravenøst hvert annet døgn i tre døgn (sykehusbehandling).
     Nye undersøkelser tyder på at glukokortikoider i lave doser (5-10 mg pr dag) også kan bremse røntgenologisk progresjon. Man bør være forsiktig med kombinasjon av høye doser glukokortikoider og tradisjonelle NSAID (økt risiko for magesår). Pasienter som bruker glukokortikoider skal monitoreres med tanke på osteoporoseutvikling og ev. ha forebyggende behandling (kalsium, D-vitamin og bisfosfonater).
     Glukokortikoider brukes også lokalt (intraartikulært og periartikulært). Det er fortsatt ikke avklart hvor mange injeksjoner som kan gis i et ledd, uten at det inntreffer bruskskade. Tilbøyeligheten de senere år har gått i retning av at man er mer aggressiv med flere gjentatte intraartikulære steroidinjeksjoner.
     Risikoen for septisk artritt er svært liten når injeksjonen utføres under aseptiske forhold.
     
2. Sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (disease modifying antirheumatic drugs = DMARD). Denne gruppen omfatter hydroksyklorokin/klorokin, gullpreparater (aurotiomalat, auranofin), sulfasalazin, penicillamin, azatioprin, metotreksat, klorambucil, cyklofosfamid, ciklosporin, leflunomid. En ny gruppe biologiske legemidler kalt TNF-blokkerende stoffer (etanercept, adalimumab og infliksimab) anvendes som sykdomsmodifiserende midler (TNF = tumornekrosefaktor, se  +) hos pasienter med aktiv sykdom som ikke har respondert tilfredsstillende på behandling med metotreksat eller annen DMARD-behandling. Anakinra (interleukin-1 reseptor antagonist) hører også til gruppen av biologiske midler, men har fått mindre anvendelse enn de TNF-blokkerende legemidlene.
   DMARD kan kombineres med NSAID og med glukokortikoider samt rene analgetika. For de fleste DMARD har placebokontrollerte studier vist effekt på røntgenologisk progresjon. I tillegg til den sykdomsmodifiserende effekten har også DMARD effekt på pasientens symptomer og funksjonsevne. Dette er effekt som kommer i tillegg til effekten som fås gjennom bruk av NSAID.
   Indikasjon for behandling med DMARD skal vurderes så tidlig som mulig i sykdomsforløpet. Dette er en spesialistoppgave og betyr igjen at pasienter med nyoppdaget revmatoid artritt skal henvises til revmatolog så tidlig som mulig.
   For alle DMARD gjelder at bivirkninger er relativt vanlig; en del pasienter har ingen effekt av midlene, og det er også mulig at effekten taper seg over tid. Derfor vil en relativt stor andel av pasientene seponere sykdomsmodifiserende behandling i løpet av 1-2 år. Dette betyr at behandlende lege alltid må være åpen for skifte av legemiddel/regime hvis den pågående DMARD-behandling gir bivirkninger eller har utilstrekkelig effekt.
   Pasienter med effekt av behandlingen bør fortsette å bruke DMARD over lang tid. Det er vist at seponering hos pasienter i partiell eller fullstendig remisjon, leder til økt risiko for sykdomsoppbluss.
   Kombinasjonsbehandling med ulike DMARD brukes i økende utstrekning. Kombinasjoner med best dokumentert effekt har metotreksat som basisbehandling med tillegg av enten ciklosporin eller sulfasalazin/hydroksyklorokin, og dessuten de nye biologiske legemidlene. TNF-blokkerende legemidler har bedre effekt kombinert med metotreksat enn brukt alene.
   

Prognose

Prognosen ved revmatoid artritt er varierende. Oppfølgingsstudier har vist at man på gruppenivå kan oppnå god stabilitet av pasientens symptomer og funksjonsevne ved å ha en pågående innstilling til behandling med DMARD etter retningslinjene ovenfor og dessuten bruke symptommodifiserende behandling (NSAID og glukokortikoider) samt ulike funksjonsfremmende tiltak (fysioterapi, ergoterapi, sykdomsmestring osv.). Imidlertid er det også vist at røntgenologiske forandringer kan utvikle seg selv om sykdomsaktiviteten tilsynelatende bringes under kontroll.

Langtidsstudier av pasienter gjort i sykehusmaterialer på 80-tallet viste forverret funksjonsevne og økt mortalitet (livsforkortning 5-10 år). Det er ukjent om man også påvirker den virkelige langtidsprognosen ved aktiv og aggressiv sykdomsmodifiserende behandling.

Like viktig som diagnose er det å identifisere prognostiske markører ved sykdomsstart og skreddersy behandlingen i forhold til risikofaktorer for alvorlig sykdomsutvikling. Prognostisk uheldige markører er:

• Tegn til aktiv inflammasjon med mange hovne ledd
  
• Høy SR og CRP
  
• Tidlig fysisk funksjonstap målt ved hjelp av et av de internasjonalt aksepterte instrumenter for måling av helserelatert livskvalitet
  
• Revmatoid faktor og/eller anti-CCP
  
• Tidlig påvisning av strukturelle forandringer ved hjelp av røntgenundersøkelse.
  

Pasienter med markører for alvorlig sykdomsforløp skal alltid vurderes med tanke på DMARD-behandling. Det er særlig viktig at pasienter med nyoppstått revmatoid artritt med noen av markørene nevnt ovenfor vurderes raskt (innen 12 uker fra sykdomsstart) av revmatolog med tanke på behandling med sykdomsmodifiserende legemidler, først og fremst metotreksat.

Kontroll og oppfølging

Pasienter med revmatoid artritt har en potensielt alvorlig progredierende sykdom og skal derfor overvåkes nøye, både på primær- og spesialisthelsetjenestenivå. Alle aktuelle medikamentelle behandlingsformer har potensielle bivirkninger, og det finnes derfor retningslinjer for blod- og urinprøvekontroller for alle slike legemidler. Det er også viktig å gjøre effektevalueringer under behandlingsforløpet, slik at behandlingen kan justeres i henhold til effekt og toleranse. Det er vanlig å skifte fra ett sykdomsmodifiserende legemiddel til et annet, og ev. skifte fra monoterapi til kombinasjonsterapi.

Vanligvis foregår oppfølging i et samarbeid mellom lege i kommunehelsetjenesten og revmatolog, hvor revmatologen gir retningslinjer for kontroll og selv tar stilling til behandlingsindikasjon. Aktuelle parametre for å måle behandlingseffekt omfatter:

• Pasientens og legens totalvurdering av sykdomsaktivitet
  
• Pasientens fysiske funksjonsevne målt ved hjelp av spørreskjema
  
• Antall hovne og antall smertefulle/ømme ledd
  
• Akuttfasereaksjon
  
• Røntgenologiske leddforandringer.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L18.4.2.1 Adalimumab.

 L18.6.1 Anakinra.

 L20.2 Analgetika.

 L17.3.1.2 Auranofin.

 L17.3.1.1 Aurotiomalat.

 L18.1.1 Azatioprin.

 L18.2.1 Ciklosporin.

 L2.1.1.1 Cyklofosfamid.

 L18.6.2 Etanercept.

 L20.2.1.2 Fenazon.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L18.4.2.4 Infliksimab.

 L2.1.1.3 Klorambucil.

 L1.5.1.1 Klorokin/hydroksyklorokin.

 L20.2.2.1.2 Kodein-paracetamol.

 L17.3.2 Leflunomid

 L2.1.2.1 Metotreksat.

 L3.7.1.4 Metylprednisolon.

 L20.2.1.1 Paracetamol/propacetamol.

 L17.3.3 Penicillamin.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 L12.8.1.1 Sulfasalazin.

 L17.3 Sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler.

T17.1.2 Seronegative spondylartropatier

T17.1.2.1 Bekhterevs sykdom

Generelt

Inflammatorisk sykdom som fortrinnsvis affiserer ledd i columna og bekken.

Etiologi/klassifisering

Ukjent. Arvelig disposisjon. Hos noen utløses sykdommen via reaktiv artritt etter klamydiainfeksjon eller tarminfeksjon. Diagnosen Bekhterevs sykdom stilles i henhold til internasjonalt aksepterte kriterier som blant annet krever tilstedeværelse av bilateral røntgenologisk sakroiliitt. Diagnosen spondylartropati er en paraplybetegnelse som omfatter Bekhterevliknende sykdommer.

Epidemiologi

Forekomst vanligere hos menn enn hos kvinner. Starter vanligvis i 20-40 års alder. Prevalens i voksen befolkning er sannsynligvis ca. 0,1-0,2 %.

Symptomer

Smerte og stivhet i korsrygg og interskapulært, verst i ro og om natten, bedre ved bevegelse. Senefestesmerter (entesopatier). Stivhet, smerte og hevelse i ledd, hyppigst i store ledd (hofte, skuldre, knær). Øyesmerter ved iridosyklitt.

Diagnostikk

Typisk symptombeskrivelse. Redusert ryggbevegelighet (sidebøy, fremover- og bakoverbøy). Typiske røntgenologiske forandringer i iliosakralledd, ev. også i columna. HLA B27 positivitet forekommer hos nesten alle Bekhterev pasienter, men også hos 8-10 % av normalbefolkningen. HLA B27 har derfor lav spesifisitet og egner seg ikke i diagnostikk av Bekhterevs sykdom. Ryggsmerter og tidligere gjennomgått akutt iridosyklitt bør lede til utredning med tanke på Bekhterevs sykdom.

Komplikasjoner

Akutt iridosyklitt forekommer hos 10-20 %. Ledningsforstyrrelser i hjertet, klaffeinsuffisiens og sekundær amyloidose forekommer.

Behandling

Kombinasjon av legemiddelbehandling og aktiv fysioterapi med øvelsesbehandling. Egentrening er spesielt viktig. Pasientene bør innøve et daglig program med gymnastikk og øvelser, inkludert respirasjons- og kondisjonstrening.

Den medikamentelle behandlingen tar sikte på å redusere smerter og motvirke stivhet. NSAID er særlig viktige. Legemiddelverket har i februar 2005 gitt følgende generelle anbefaling for bruk av selektive COX-2-hemmere.

• COX-2-hemmere skal ikke brukes hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.
  
• COX-2-hemmeren etorikoksib (Arcoxia) skal i tillegg ikke brukes hos pasienter med hypertensjon (økt blodtrykk) der blodtrykket ikke er behandlet tilfredsstillende.
  
• Leger bør være varsomme med å forskrive COX-2-hemmere til pasienter med risikofaktorer for hjertesykdom som hypertensjon, hyperlipidemi (økt kolesterolnivå), diabetes og røyking, samt hos pasienter med perifer vaskulær sykdom.
  
• På bakgrunn av den kardiovaskulære risikoen, anbefales leger å forskrive laveste effektive dose i kortest mulig tid.
  

Sulfasalazin kan ha en sykdomsmodifiserende effekt, men bare hos pasienter med perifer artritt. Unntaksvis er behandling med metotreksat aktuelt, men en ev. sykdomsmodifiserende effekt synes bare å være knyttet til affeksjon i de perifere ledd. TNF-blokkerende legemidler har effekt ved Bekhterevs sykdom med høy inflammatorisk aktivitet, og har effekt både på generelle sykdomssymptomer, leddaffeksjon og ryggaffeksjon. Injeksjonsbehandling med glukokortikoider er mye brukt ved perifere artritter og til dels entesopatier. Iridosyklitter behandles med lokale glukokortikoidpreparater og atropin, men systemisk glukokortikoidbehandling kan også være indisert.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L18.4.2.1 Adalimumab.

 L18.6.2 Etanercept.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.5 Glukokortikoider for lokal bruk i øye og øre.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L18.4.2.4 Infliksimab.

 L2.1.2.1 Metotreksat.

 L12.8.1.1 Sulfasalazin.

T17.1.2.2 Psoriasis artritt

Generelt

Artritt ved samtidig psoriasis klassifiseres vanligvis som psoriasis artritt. Det finnes flere undergrupper av psoriasis artritt. En variant minner om revmatoid artritt, en annen variant frembyr symptomer og funn som ligner på Bekhterevs sykdom og kommer da inn under gruppen spondylartropatier.

Symptomer

Smerter og stivhet i ledd, senefester, samt smerte og stivhet i rygg.

Diagnostikk

Baseres på tilstedeværelse av artritter eller spondylartropati i kombinasjon med psoriasis og samtidig seronegativitet (manglende revmatoid faktor).

Behandling

Behandlingen har fellestrekk med de retningslinjer som brukes ved revmatoid artritt og Bekhterevs sykdom. NSAID utgjør basisbehandlingen i den symptommodifiserende terapien. Blant sykdomsmodifiserende legemidler er det særlig aktuelt med sulfasalazin og metotreksat, ev. også TNF-blokkerende legemidler. Lokale glukokortikoidinjeksjoner er viktig ved lokale leddinflammasjoner.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L18.4.2.1 Adalimumab.

 L18.6.2 Etanercept.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L18.4.2.4 Infliksimab.

 L2.1.2.1 Metotreksat.

 L12.8.1.1 Sulfasalazin.

T17.1.2.3 Reiters syndrom og reaktive artritter

Generelt

Artritter etter infeksjoner i andre organsystemer benevnes reaktive artritter. Betegnelsen Reiters syndrom anvendes når det foreligger reaktiv artritt og i tillegg uretritt og konjunktivitt.

Etiologi

Kjente utløsende mikrober omfatter Chlamydia trachomatis og patogene tarmbakterier (yersinia, salmonella, shigella, campylobacter).

Epidemiologi

Reaktiv artritt er hos unge mennesker like vanlig som revmatoid artritt. Årlig kan man forvente å se ca. 10 nye tilfeller per 100 000 individer i aldersgruppen under 60 år.

Symptomer

Smerter og ofte betydelig stivhet i ledd. Starter ofte akutt. Leddaffeksjonen ofte asymmetrisk. Vanligvis er få ledd affisert, hyppigst kneledd, ankel- og tåledd.

Diagnostikk

Utløsende infeksjoner kan være asymptomatiske. Derfor må pasienter med oligoartritt av ukjent årsak alltid utredes med tanke på gjennomgåtte infeksjoner. Diagnostikken baserer seg ellers på det kliniske sykdomsbildet (vanligvis monartritt eller oligoartritt).

Komplikasjoner

Noen få pasienter får betydelig sykdomsaktivitet og samtidig også affeksjon av indre organer, feber og allmenn sykdomspåvirkning.

Behandling

Ev. dyrkingsverifisert utløsende infeksjon behandles med egnet antimikrobielt middel. Artrittmanifestasjoner behandles med NSAID og ev. leddtapping samt intraartikulær glukokortikoidinjeksjon. Ved intraartikulær injeksjon må man være sikker på at det ikke foreligger septisk artritt (dyrking av leddvæske).

Ved langvarig sykdom og utvikling av kronisk forløp, følges retningslinjene for Bekhterevs sykdom. Sulfasalazin, og en sjelden gang metotreksat, kan være aktuelt.

Prognose

De fleste pasienter med reaktiv artritt blir friske og symptomfrie i løpet av 6-12 måneder. Noen utvikler et Bekhterevliknende sykdomsbilde.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1 Antimikrobielle midler.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L2.1.2.1 Metotreksat.

 L12.8.1.1 Sulfasalazin.

T17.1.2.4 Enteroartritter

Generelt

Se også  T12.6.3 Crohns sykdom og  T12.6.1 Ulcerøs kolitt. Ved ulcerøs kolitt og morbus Crohn kan det utvikles perifere artritter eller et Bekhterevliknende sykdomsbilde.

Behandling

Retningslinjene for Bekhterevs sykdom følges ( +), men oftest må man være mer varsom med å bruke NSAID pga. den ledsagende tarmsykdommen. Grunnsykdommen vil ofte kreve aktiv immunmodulerende behandling med glukokortikoider, ev. azatioprin eller TNF-rettet behandling (se  +).

T17.1.3 Juvenil revmatoid artritt

Generelt

Revmatoid artritt som debuterer før fylte 16 år.

Etiologi

Ukjent.

Epidemiologi

Ca. 100 nye tilfeller i Norge hvert år. Tre hovedtyper med svært forskjellige symptomer og funn. Pauciartikulær JRA (≤ 4 ledd affisert) er vanligst.

Symptomer

Leddsymptomer dominerer ved pauci- og polyartikulær type. Feber, utslett og systemmanifestasjoner ved den systemiske typen.

Diagnostikk

Baseres på kliniske artrittfunn, ev. feber, utslett og artritt ved systemisk type med samtidig eksklusjon av aktuelle differensialdiagnoser.

Komplikasjoner

Kronisk asymptomatisk iridosyklitt i varierende prosentandel ved de ulike typer juvenil revmatoid artritt, vanligst hos små piker som er ANA positive og har pauciartikulær sykdomstype. Vekstforstyrrelser er vanlig ved langvarig artritt før epifyseskivene er lukket.

Behandling

Spesialistoppgave som avhenger av sykdomstype og prognostiske faktorer. I prinsippet følges det medikamentelle behandlingsopplegget for voksen revmatoid artritt (se  +), men med tilpasninger i henhold til de forskjellige sykdomstypene. I tillegg må man organisere et behandlingsopplegg som i avgjørende grad tar hensyn til barnas vekst og utvikling.

Prognose

Varierer ved de forskjellige sykdomstyper. Et flertall av pasientene blir symptomfrie i voksen alder. Polyartikulær JRA er ofte assosiert med livslangt invalidiserende forløp.

Kontroll og oppfølging

Barn med leddgikt bør vurderes av pediater og/eller revmatolog. Landets spesialavdeling for barn og ungdom med revmatisk sykdom er lokalisert på Rikshospitalet. Denne avdelingen har også en nasjonal kompetansesenterfunksjon. Oppfølging vil skje i kommunehelsetjenesten i samarbeid med revmatologisk eller pediatrisk avdeling i fylket. Det bør opprettes en kommunal tverrfaglig ansvarsgruppe for denne pasientgruppen.

T17.1.4 Systemiske bindevevssykdommer

T17.1.4.1 Systemisk lupus erythematosus

Generelt

Den vanligste av de systemiske bindevevssykdommene.

Etiologi

Ukjent.

Epidemiologi

Insidensen antas å være ca. 4 nye tilfelle per år blant 100 000 voksne.

Symptomer

Varierer etter sykdomstype. Karakteristisk er solutslett, artralgier, stivhet, generell sykdomsfølelse, tretthet og ev. symptomer fra indre organer som kan være affisert.

Diagnostikk

Baserer seg på anamnese og typiske funn. Man bør gjøre en kartlegging av alle organsystemer med særlig vektlegging av muskel- og skjelettapparatet, hud, nyrer, lever, hjerte og lunger. Karakteristisk immunologisk funn er påvisning av anti-DNA (til stede hos 50-70 %) og visse andre kjerneantistoffer (anti-SM hos ca. 5-10 %). Man kan også ha hjelp av biopsier av lyseksponert og ikke lyseksponert hud som sendes til immunfluorescens-undersøkelse.

Komplikasjoner

Komplikasjoner kan sees fra en rekke organsystemer. Nyreaffeksjon er mest vanlig.

Behandling

Behandlingen tar sikte på å dempe den immunologiske aktiviteten. Til dette formål brukes glukokortikoider og ulike immunmodulerende legemidler inkludert klorokin/hydroksyklorokin, azatioprin, cyklofosfamid og ev. ciklosporin. Det er økende bruk av metotreksat også ved denne tilstanden. Ved leddaffeksjon kan NSAID brukes for å redusere smerter og stivhet (obs. forsiktighet ved redusert nyrefunksjon, aterosklerose og hypertensjon).

Prognose

Varierer. Mest alvorlig prognose ved aktiv sykdom med affeksjon av indre organer.

Kontroll og oppfølging

Intensiteten i pasientovervåkningen avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad. Vanligvis er oppfølging et samarbeid mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Hos pasienter med alvorlig sykdom og affeksjon av flere organsystemer kan det bli aktuelt med spesialisthelsetjeneste over tid fra flere ulike spesialiteter.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L18.1.1 Azatioprin.

 L18.2.1 Ciklosporin.

 L2.1.1.1 Cyklofosfamid.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L1.5.1.1 Klorokin/hydroksyklorokin.

 L2.1.2.1 Metotreksat.

T17.1.4.2 Sjögrens syndrom

Generelt

Kronisk inflammatorisk systemsykdom med ukjent etiologi.

Epidemiologi

I noen materialer er det funnet forekomst på over 1 % hos kvinner over 40 år. Epidemiologiske data avhenger av hvilke klassifikasjonskriterier som brukes (europeiske eller amerikanske).

Symptomer

Polyartralgi, tretthet, keratoconjunctivitis sicca og xerostomi. Tørrheten rammer hud, slimhinner i øyne, munn, svelg, luftveier og vagina.

Diagnostikk

Diagnostikken bygger på symptomer, Schirmers test for kvantitering av tåresekresjon, salivamålinger og typiske histologiske funn ved leppebiopsi (spyttkjertelvev). Man kan også ha støtte av immunologiske prøver. Karakteristisk er bestemte kjerneantistoffer (anti SSA og anti SSB). En spesiell variant av Sjögrens syndrom (sekundært Sjögrens syndrom) sees ved revmatoid artritt og andre systemiske sykdommer, bl.a. systemisk lupus erythematosus.

Komplikasjoner

Det er rapportert en overhyppighet av malign sykdom, spesielt lymfomer, og særlig hos pasienter med tegn til immunologisk aktivitet (for eksempel hypergammaglobulinemi og antistoffer mot SSA og SSB). Nedsatt spyttsekresjon disponerer for svekket tannstatus. Legemiddelbivirkninger forekommer hyppigere ved Sjögrens syndrom enn ved andre revmatiske sykdommer.

Behandling

Klorokin/hydroksyklorokin og NSAID brukes ved Sjögrens syndrom, av og til også andre DMARD, men generelt er effekten av farmakoterapi dårlig dokumentert. Glukokortikoider har ofte dårlig effekt. Tåreerstatningsmidler er viktige for symptomatisk og profylaktisk behandling av siccasymptomer. God munnhygiene og regelmessig tannkontroll er også viktig. Spyttsekresjonen kan stimuleres ved sukkerfri tyggegummi. Fluortabletter og pilokarpintabletter kan brukes.

Prognose

Sykdommen er i prinsippet kronisk og varer livet ut.

Legemidler og preparater, se:

 L11.2.1.1 Fluorid.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L1.5.1.1 Klorokin/hydroksyklorokin.

 L7.2.2.2 Kunstig tårevæske.

 L11.2.1.2 Pilokarpin.

 L17.3 Sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler.

T17.1.4.3 Andre systemiske bindevevssykdommer

Til denne gruppen hører dermatomyositt, polymyositt, systemisk sklerose, Wegeners granulomatose og polyarteritis nodosa. Dette er sykdommer som er relativt sjeldne, men desto mer alvorlige. De krever diagnostikk og igangsetting av behandling i spesialisthelsetjenesten.

Behandling

Er vanligvis en kombinasjon av glukokortikoider og immunsuppresjon. Ved vaskulitter og særlig ved Wegeners granulomatose brukes ofte pulsbehandling med cyklofosfamid. Intravenøs pulsbehandling med glukokortikoider brukes også. Platehemmere og kalsiumantagonister kan være nyttig ved forstyrret mikrosirkulasjon og Raynauds fenomen.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L4.4.7 Blodplatehemmere

 L2.1.1.1 Cyklofosfamid.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L8.5 Kalsiumantagonister.

T17.1.5 Polymyalgia rheumatica

Generelt

Inflammatorisk tilstand med myalgier og høy SR.

Epidemiologi

Tilstanden hyppigst hos kvinner over 50 år. Usikre tall for forekomst, men relativt vanlig.

Symptomer

Stivhet og smerter i skulder- og bekkenbuemuskulatur. Generell sykdomsfølelse med subfebrilitet forekommer.

Diagnostikk

Baseres på typiske symptomer, sparsomme objektive funn og samtidig høy SR og CRP. Andre diagnoser må utelukkes, bl.a. paraneoplastisk syndrom. Diagnostikk med tanke på temporalarteritt (biopsi) må overveies.

Komplikasjoner

Ca. 15-20 % av pasientene har samtidig temporalarteritt (se senere  +). Temporalarteritt kan også fremstå som eget sykdomsbilde uten at myalgiene dominerer. Ca. 15-20 % har leddaffeksjoner i store proksimale ledd, og man kan av og til se overgangsformer mot revmatoid artritt.

Behandling

Glukokortikoider er viktigste behandlingstiltak. Ved ukomplisert polymyalgi er startdosen 15 mg prednisolon daglig med langsom nedtrapping styrt av symptomer, SR og ev. CRP. Vedlikeholdsdosen bør være lavest mulig. Tilbakefall forekommer, hvor det kan bli nødvendig med doseøkning. Ved samtidig temporalarteritt brukes høyere doser, vanligvis opp til 40-80 mg prednisolon daglig for å motvirke retinal arteritt og synsnedsettelse. Osteoporoseprofylakse er nødvendig ved høydose prednisolonbehandling.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

*T17.1.5.1 Temporalarteritt

*Kjempecellearteritt

Generelt

En kronisk, granulomatøs betennelse i arterievegger som medfører redusert lumen og ev. okklusjon. Predileksjonssteder: arteria temporalis og retinalarterier. Rammer personer over 55 år. Senkningsreaksjonen er nesten alltid forhøyet, ikke sjelden tresifret.

Symptomer

Lett feber, dårlig allmenntilstand, sykdomsfølelse, vekttap, hodepine, muskelsmerter (polymyalgia rheumatica), synsforstyrrelser, plutselig innsettende blindhet.

Diagnostikk

Forhøyet SR, reduserte øyetrykkspulsamplituder, forsinket koroidalfylling ved fluoresceinangiografi og positiv biopsi fra temporalarterien.

Behandling

Systemisk tilførsel av glukokortikoider i relativt høye doser bør settes inn før øyesymptomene melder seg. Ved øyesymptomer (diplopi, ensidig blindhet) må behandlingen starte umiddelbart og glukokortikoider må gis i høye doser for å forhindre amaurose også av det annet øye.

Dosering: Temporalarteritt uten øyesymptomer: Prednisolon 40-80 mg daglig initialt. Ved øyesymptomer: Prednisolon 120 mg daglig, ev. støtbehandling med metylprednisolon (1000 mg i.v.). Senere langsom avtrapping til vedlikeholdsdose gjennom måneder og år på 5-20 mg per dag. Behandlingens effekt følges ved senkningsreaksjon, kliniske symptomer og funn, inkludert ev. spesialundersøkelse hos oftalmolog.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.4 Metylprednisolon.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

T17.1.6 Krystallartritter

T17.1.6.1 Arthritis urica

Generelt

Artritt utløst av urinsyrekrystaller i leddvev.

Etiologi

Primær arthritis urica skyldes arvelige forstyrrelser i purinstoffskiftet, men er sjelden. Den sekundære form skyldes enten overproduksjon av urinsyre som ved levkemi, polycytemi eller nedsatt utskillelse pga. nyresykdom eller bruk av diuretika. Det vanligste er at man ikke kan påvise noen bestemt årsak.

Epidemiologi

Økende forekomst med økende alder.

Symptomer

Akutte residiverende artritter i ett eller flere ledd. Stortåens grunnledd er vanligste lokalisasjon (podagra). Oftest svært smertefullt.

Diagnostikk

Diagnosen stilles ved en kombinasjon av klinisk sykdomsbilde og forhøyet urinsyre i serum. Den sikreste diagnostiske test er påvisning av urinsyrekrystaller i leddvæske (polarisasjonsmikroskopi).

Komplikasjoner

Kronisk artritt med tofi, utvikling av sekundær artrose. Nyreskade pga. uratutfellinger eller konkrementdannelse. Assosiert med økt risiko for aterosklerose.

Behandling

Tar sikte på å avkorte og hindre akutte anfall og å normalisere metabolisme og utskillelse av urinsyre.

• Akutte anfall behandles med ro og avlastning. Intraartikulære glukokortikoider kan være effektivt. NSAID med unntak av salisylater kan benyttes. Kolkisin er et alternativ til NSAID når slike midler er kontraindisert. Mange av pasientene er eldre med ledsagende hjerte- og karsykdom, redusert nyrefunksjon og samtidig økt risiko for magesårskomplikasjoner. Det bør tas hensyn til disse risikofaktorer ved valg av behandlingsopplegg så vel som enkeltmedikament, spesielt NSAID/koksib.
  
• Moderat hyperurikemi uten leddsymptomer eller organkomplikasjoner skal vanligvis ikke behandles. Normaliserende behandling med urikosurika eller allopurinol må oftest være livslang. I tillegg til disse legemiddeltiltak anbefales purinfattig, alkaliserende kost. Rikelig inntak av frukt, grønnsaker og væske anbefales. Videre anbefales vektreduksjon ved overvekt, redusert inntak av fett, sukker og alkohol og forsiktighet med visse vin- og ølsorter. Rådgivning fra ernæringsfysiolog er nyttig.
  To typer midler er i bruk som urinsyresenkende medikasjon:
  
  • Urikosurika øker den renale urinsyresekskresjon (probenecid).
    
  • Enzymhemmere undertrykker syntesen av urinsyre (allopurinol).
    
  I den initiale behandlingsfasen med så vel probenecid som allopurinol, er det risiko for mobilisering av ureat fra tofi og krystallansamlinger i vevene. Dette disponerer for akutte anfall, og den initiale behandlingen bør derfor kombineres med kolkisin eller et NSAID som anfallsprofylakse. Indikasjonen for å starte behandling med urikosurika eller enzymhemmere er vanligvis mer enn 1-2 anfall per år samt tegn på hypertensjon, nyresvikt, residiverende nyresteinsdannelse eller andre organkomplikasjoner.
  

Profylakse

Kosthold og ev. legemiddelbehandling med urikosurika eller allopurinol.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L17.4.2 Allopurinol.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L17.4.1 Kolkisin.

 L17.4.3 Probenecid.

T17.1.6.2 Kondrokalsinose

Generelt

Leddsykdom med intermitterende anfall av akutt artritt.

Etiologi

Ukjent ved primær form. Kondrokalsinose kan opptre sekundært til hyperparatyreoidisme og andre metabolske sykdommer inkludert hemokromatose.

Symptomer

Akutt innsettende leddbetennelse, oftest i knær eller håndledd med smerter og hevelse i ledd.

Diagnostikk

Klinikk minner om urinsyregikt. Perifere ledd er oftest affisert (særlig håndledd og kneledd). Typiske røntgenfunn med bruskforkalkninger, spesielt i hyalin leddbrusk og menisker, og påvisning av typiske kalsiumpyrofosfatkrystaller i leddvæsken (polarisasjonsmikroskopi).

Behandling

Akutte anfall kan behandles med NSAID. Et alternativ er kolkisin, men erfaringen med dette er mer begrenset. I akutte faser bør leddet tappes og glukokortikoider injiseres intraartikulært. Mange av pasientene er eldre med ledsagende hjerte- og karsykdom, redusert nyrefunksjon og samtidig økt risiko for magesårskomplikasjoner. Det bør tas hensyn til disse risikofaktorer ved valg av behandlingsopplegg så vel som enkeltmedikament, spesielt NSAID/koksib.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L17.4.1 Kolkisin.

T17.1.7 Uspesifiserte oligo- og polyartritter

Generelt

Mange pasienter har inflammatoriske manifestasjoner fra ledd og bløtdeler uten å tilfredsstille kriterier for en bestemt diagnose eller sykdomsklassifikasjon. Disse tilstander klassifiseres ofte som uspesifiserte polyartritter eller oligoartritter. En del av disse pasientene vil i forløpet utvikle revmatoid artritt. Det er derfor særlig viktig å vurdere behandlingsopplegg i forhold til markører som tilsier et kronisk og progredierende sykdomsforløp, f.eks. revmatoid faktor, anti-CCP og erosjoner eller bruskskade, verifisert gjennom billeddiagnostiske metoder.

Epidemiologi

Til stede i alle aldre, kanskje like vanlig som revmatoid artritt.

Symptomer

Hevelse, stivhet og smerter i ledd.

Diagnostikk

Baseres på det kliniske sykdomsbildet og at pasientene ikke oppfyller noen av klassifikasjonskriteriene for de spesifikke inflammatoriske revmatiske sykdommene.

Komplikasjoner

Sjelden.

Behandling

Ofte symptomatisk i form av NSAID. Aktuelt med tapping av leddvæske og instillering av glukokortikoider intraartikulært. Hvis det blir aktuelt med sykdomsmodifiserende midler, vil valget av legemiddel bestemmes av sykdomsmanifestasjoner. Hos pasienter med sykdomstrekk som minner om revmatoid artritt eller SLE, vil man vanligvis foretrekke hydroksyklorokin/klorokin, ved sykdomsmanifestasjoner som minner om spondylartropatier, vil man velge sulfasalazin. En del pasienter utvikler i forløpet en typisk revmatoid artritt. Vedvarende forhøyet senkning og CRP, samt påviste erosive forandringer ved røntgenundersøkelse av ledd indikerer et aggressivt behandlingsopplegg på linje med det som anbefales ved revmatoid artritt.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L1.5.1.1 Klorokin/hydroksyklorokin.

 L12.8.1.1 Sulfasalazin.