T14.3 Klimakteriske besvær

Generelt

Overgangen fra reproduktiv til ikke-reproduktiv fase i kvinnens liv betegnes klimakteriet. Opptrer naturlig rundt 50-års alder, median alder 52 år, men stor variasjon.

Etiologi

Ovulasjonen opphører, og østradiolproduksjonen avtar. Det er to forklaringsmodeller for den fysiologiske inntreden av menopause, enten at primærfolliklene i ovariene er oppbrukt, eller at det skjer aldersbetingede forandringer i de nevroendokrine pulsatile mekanismer som styrer ovariefunksjonen. Klimakterium fremkalt ved kirurgisk fjerning av ovarier gir de samme bortfallssymptomer.

Symptomer

Symptomer som følge av menopause kan inndeles i akutte og i mer langsiktige forandringer som skyldes bortfall av østrogenpåvirkning.

1. Akutte symptomer:
   
   1. Hetetokter er det vanligste symptomet, og kan begynne flere år før menopause. Andre plager, dels sekundært til hetetokter er søvnløshet, emosjonell labilitet, konsentrasjonsvansker. Ca. 80 % av kvinner har plager med hetetokter ved menopause.
      
   2. Atrofisk kolpitt er hyppig, og problemet med tørre og såre slimhinner i vagina oversees ofte. Østrogentilførsel er den beste behandling.
      
2. Langsiktige forandringer:
   
   1. Beintap skjer hos alle kvinner postmenopausalt, men i ulik grad. Sped kroppsbygning og tobakksrøyking synes ved siden av familiær disposisjon å øke risikoen for utvikling av osteoporose (se  +). Østrogentilførsel er vist å kunne hindre eller i det minste forsinke denne prosessen, og dermed redusere insidens av osteoporotiske frakturer. Effekten opphører når østrogen seponeres.
      
   2. Atrofiske endringer i huden som følge av kollagentap.
      

Diagnostikk

Vurderes behandling av klimakteriske besvær må anamnesen avklare mulige risikofaktorer, blodtrykk måles, gynekologisk undersøkelse og undersøkelse av mammae foretas. Startes behandling med østrogen bør kvinnen komme til kontroll etter 3 måneder, senere med 1 års intervaller. Cytologisk prøve fra cervix uteri tas hvert 3. år.

Behandling

Flere behandlingsalternativer finnes. Kvinnens alder, tidspunkt for menopause, kvinnens egne ønsker sammenholdt med mulige risikofaktorer vil avgjøre valg av terapi.

1. Systemisk behandling med østrogen: Østradiol er det østrogenet som alltid bør velges ved behandling av klimakteriske plager.
   
   1. Østradiol alene forbeholdes kvinner som er hysterektomert, og disse kvinnene skal ikke ha gestagentilskudd.
      
   2. Pre- og perimenopausalt anvendes ellers fortrinnsvis østradiol syklisk eller kontinuerlig, supplert med gestagen 10 dager hver syklus, noe som gir seponeringsblødninger.
      
   3. Er kvinnen 1-5 år postmenopausal og ikke ønsker seponeringsblødning hver 4. uke, kan det gis både østrogen og gestagen kontinuerlig. Noen anvender også østradiol kontinuerlig supplert med gestagen 14 dager hver 3. måned, men dosering og mulig økt risiko for utvikling av endometriecancer er ikke avklart ved denne metoden.
      
   4. Et nyere alternativ er å anvende gestagenholdig livmorinnlegg kombinert med kontinuerlig østradioltilskudd, noe som ikke skal gi blødninger.
      
2. Systemisk behandling med tibolon: Dette er et alternativ til kontinuerlig kombinasjonsbehandling med østrogen-gestagen. Tibolon har like god effekt som denne kombinasjonsbehandlingen på hetetokter, det motvirker postmenopausalt beintap, gir et atrofisk endometrium og gir mindre tendens til brystspreng.
   
3. Lokal behandling med østrogen: Urogenitale plager alene kan behandles med østradiol vagitorier eller østriol (vagitorier, vaginalkrem eller tabletter). Overdosering ved lokal behandling gir hevelse, sårhet og irritasjon. Informer pasienten om at behandlingen ikke skal brukes i forbindelse med coitus (en mulig misforståelse).
   

Ulemper

Behandling med østrogen/gestagen gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer og økt risiko for mammacancer. Det er også holdepunkter for negativ påvirkning av kognitive funksjoner. Behandling med østrogen alene gir økt risiko for hjerneslag. Det er ikke anbefalt å bruke hormonbehandling som primærbehandling i osteoporoseprofylakse. Etter et par års bruk bør behandlingen seponeres for å vurdere om plagene med hetetokter fortsatt er til stede. Kvinnens velvære og eget ønske vil avgjøre om den bør påbegynnes igjen.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.10.2 Gestagener.

 L3.11.2.2 Gestagen livmorinnlegg.

 L3.10.4 Tibolon.

 L3.10.1 Østrogener.

 L3.10.3 Østrogen-gestagen.