T14.2 Menstruasjon og blødningsforstyrrelser

Den normale menstruasjonssyklus' fysiologiske variasjon er stor, men lengden hos den enkelte varierer normalt ikke mer enn 3-4 dager. Normal varighet av menstruasjonen er 3-8 dager, lengde av syklus 21-35 dager, oftest ca. 4 uker.

T14.2.1 Forskyvning av normal menstruasjon

Definisjon

Utsettelse av tidspunkt for normal menstruasjon.

Metoder

1. Kvinner som ikke bruker p-piller: Perorale gestagener kan benyttes. Medroksyprogesteron og noretisteron er egnete.
   
2. Kvinner som bruker monofasiske p-piller: Kvinnen fortsetter med neste brett uten opphold. Menstruasjonen utsettes så lenge hun tar tabletter.
   
3. Kvinner som bruker sekvenspiller:
   
   • Trinordiol og Trionetta: Kvinner fortsetter bakfra på neste brett med de siste 10 gule tablettene etter fullføring av et 21 tabletters brett slik at menstruasjonen kan forlenges inntil 10 dager.
     
   • Synfase: Etter at de midterste 9 hvite tablettene er tatt, må man gå over til nytt brett og begynne på de samme hvite tablettene der. Derved kan menstruasjon utsettes inntil 9 dager.
     

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.10.2 Gestagener.

 L3.11.1.1 Monofasepreparater; p-piller, p-vaginalring, depotplaster.

 L3.11.1.2 Sekvenspreparater; p-piller.

 Synfase.

 Trinordiol.

 Trionetta.

 L3.11.1 Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler).

T14.2.2 Amenoré og oligomenoré

Definisjon

• Primær amenoré: Manglende menarke ved 16-17 års alder. Primær amenoré før 17 års alder dreier seg oftest om sen pubertetsutvikling.
  
• Sekundær amenoré: Opphold av menstruasjonsblødninger i mer enn 6 måneder. Utredning sjelden aktuelt før det er gått ett år.
  
• Oligomenoré: Blødningsintervall på 35 dager - 6 måneder.
  

Etiologi, klassifisering

Hypotalamisk/hypofysær svikt (østradiol < 10 nmol/l, lav FSH og LH). Ovarialsvikt (østradiol < 10 nmol/l, FSH og LH høye). Medfødte eller ervervede misdannelser i genitalia. Hyperprolaktinemi med eller uten hypofysetumor.

Symptomer

Se definisjon.

Diagnostikk

Generell og gynekologisk status. Hormonanalyser: Østradiol, FSH, LH, prolaktin, TSH, fritt tyroksin. Ev. androgener. Mer utførlig utredning utføres av spesialist. Forhøyet prolaktin tyder på prolaktinom, og pasienten bør henvises med tanke på legemiddelbehandling eller kirurgi. Høye gonadotropiner indikerer ovarialsvikt som ved menopause eller polycystiske ovarier (her er LH forhøyet). Pasienter med polycystisk ovariesyndrom (PCO) bør henvises til gynekolog. Lave gonadotropiner og lavt østradiol indikerer svikt av hypotalamus eller hypofyse.

Behandling

Ved amenoré over ett år med lavt nivå av østradiol bør man vurdere behandling med østrogen-gestagen for å motvirke beintap. Ved prevensjonsbehov gis kombinasjons p-middel. For øvrig vil behandling rette seg etter årsak og pasientens problem. Ved hypofysetumores er behandlingen medikamentell (dopaminagonister) eller kirurgisk. Ved infertilitet kan ovulasjonsinduksjon med klomifen eller gonadotropiner, ev. elektrokauterisering av ovarier ved PCO bli aktuelt, men er en oppgave for spesialist.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L6.3.2 Dopaminagonister.

 L3.14.1 Gonadotropiner.

 L3.13.1 Klomifen.

 L3.10.3 Østrogen-gestagen.

 L3.11.1 Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler).

T14.2.3 Metroragi

Generelt

Alle typer uregelmessige blødninger, uavhengig av blødningsmengden.

Etiologi

Skyldes oftest hormonelle forstyrrelser, enten endogene eller eksogene som følge av hormonbehandling. Infeksjoner. Polypper, myomer, cancer i cervix eller endometriet. Livmorinnlegg - bør i så fall fjernes.

Diagnostikk

Anamnese, gynekologisk undersøkelse ev. med endometriecytologi eller histologi for å utelukke cancer.

Behandling

De fleste kvinner kan leve med sine uregelmessige blødninger når de vet at de er ufarlige. Når andre kontraindikasjoner ikke foreligger, kan hormonell behandling forsøkes etter at pasienten er utredet. Aktuelle regimer er syklisk gestagenbehandling eller kombinasjons p-middel hvis det er prevensjonsbehov. Behandlingen er ikke kurativ, og pasienten bør opplyses om det. Kirurgisk behandling kan være aktuelt hvis konservativ behandling svikter.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.10.2 Gestagener.

 L3.11.1 Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler).

T14.2.4 Menoragi

Generelt

Kraftige menstruasjonsblødninger (over 80 ml/syklus) som kommer syklisk og regelmessig, men som ofte er mer langvarige enn en vanlig menstruasjon.

Etiologi

Ofte finnes ingen årsak, men livmorinnlegg uten gestagen eller myomer er ikke sjeldent årsak.

Diagnostikk

Anamnese og gynekologisk undersøkelse. Ev. vaginal ultralyd med tanke på myomer.

Behandling

Yngre kvinner kan behandles med p-piller. Gestagen-IUD (hormonspiral) eller gestageninjeksjon (DMPA, p-sprøyte) er et alternativ hos noe eldre kvinner. Traneksamsyre kan minske blødningsmengden (hemmer fibrinolysen). Denne behandlingen er kostbar og bare symptomatisk. Flere NSAID er vist å kunne redusere blødningsmengden (bl.a. ibuprofen og naproksen). Kirurgisk behandling. Det finnes nå mange nye konservative metoder i behandlingen av menoragi, f.eks. endometriereseksjon og varmeballongbehandling. Dette bør ofte forsøkes før hysterektomi.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.11.2 Gestagen (antikonsepsjon).

 L3.11.2.4 Gestageninjeksjon.

 L3.11.2.2 Gestagen livmorinnlegg.

 L17.1.1.7 Ibuprofen.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L17.1.1.13 Naproksen.

 L4.3.1.1 Traneksamsyre.

 L3.11.1 Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler).

T14.2.5 Premenstruell tensjon

Generelt

Et syndrom som regelmessig gir fysiske og psykiske plager i den postovulatoriske fase av menstruasjonssyklus (4-10 dager før menstruasjon). Symptomene skal opphøre under menstruasjonen.

Etiologi

Ukjent, men flere hypoteser foreligger slik som forstyrrelser i progesteron-, østrogenmetabolisering og samspillet mellom disse. Progesteronmetabolitters virkning på GABA-reseptoren, forstyrrelser i betaendorfiner og i det serotoninerge system i CNS er mulige etiologiske faktorer.

Symptomer

De vanligste symptomene er følelse av hevelse som følge av væskeretensjon (eller væskeredistribusjon), brystspreng, irritabilitet, nedstemthet. Ellers kan også motoriske koordinasjonsproblemer, konsentrasjonsvansker, sykliske fobier og suicidale tanker forekomme.

Diagnostikk

Det sykliske preg er en hjelp i diagnosen, men ved alvorlige psykiske plager må depressiv lidelse utelukkes.

Behandling

Viktigst er å prøve å få kvinnen til å forstå tilstandens sammenheng med menstruasjonssyklus, noe som kanskje gjør det lettere å akseptere plagene. Behandling er bare aktuelt ved tydelig syklisk mønster med mye plager.

Serotoninreopptakshemmere i lav dose, også ved syklisk behandling, har gitt effekt i kontrollerte studier, men kun hos en del av pasientene. Ved væskeretensjon kan diuretika gis premenstruelt, helst et tiazid i lavest mulig dose, ev. et loop-diuretikum (furosemid) de dagene plagene er størst. Unngå overbruk/feilbruk!

Ellers har en rekke regimer og legemidler vært prøvd uten at effekt er dokumentert. Det gjelder tilskudd av progesteron/gestagen, p-piller, pyridoksin, litium, bromokriptin, nattlysolje. Bromokriptin har effekt på brystspreng, men må gis i høye doser gjennom lang tid og må frarådes. Selv om effekt ikke er vist i kontrollerte studier, rapporteres ofte god effekt av p-piller. P-pille kan derfor prøves hvis kvinnen har et prevensjonsbehov; enkelte mener at man bør velge monofasiske p-piller for å unngå syklisitet.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L8.1.2 Loop-diuretika.

 L3.11.1.1 Monofasepreparater; p-piller, p-vaginalring, depotplaster

 L5.3.2 Selektive serotoninreopptakshemmere.

 L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika.

 L3.11.1 Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler).

T14.2.6 Dysmenoré

Generelt

Menstruasjonssmerter som skyldes smertefulle kontraksjoner i uterusmuskelatur. Ledsages ofte av diaré, kvalme, svimmelhet. Primær form er vanligst. Sekundær dysmenoré på grunn av organiske forandringer bør henvises til spesialist for utredning.

Etiologi

Frigjøring av prostaglandiner fra endometriet som fører til kraftige uteruskontraksjoner antas å være sentralt i patofysiologien. Opptrer kun i ovulatoriske sykluser.

Symptomer

Menstruasjonssmerter som varierer fra lette til invalidiserende. Begynner samtidig med menstruasjon og varer i timer til noen dager.

Diagnostikk

Primær dysmenoré krever ikke gynekologisk undersøkelse ved første konsultasjon. Sekundær dysmenoré skal utredes av gynekolog, og omtales ikke nærmere her.

Behandling

Lett dysmenoré krever ikke behandling, ev. kan et ikke-opioid analgetikum, fortrinnsvis paracetamol, forsøkes. Prostaglandinsyntesehemmere (ikke-steroide antiinflammatoriske midler - NSAID) kan ha god effekt og er indisert ved dysmenoré som gir pasienten plager av betydning. Alle midlene er sannsynligvis virksomme, men bivirkningsfrekvensen synes å variere. Behandlingen starter ved debut av smerter, ofte er en dose tilstrekkelig, men den bør være forholdsvis høy (f.eks. naproksen 500 mg, ibuprofen 400-800 mg, ketoprofen 100 mg).

Ved behov for prevensjon er p-pille et godt alternativ, ev. gestageninjeksjon (p-sprøyte, DMPA).

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.11.2 Gestagen (antikonsepsjon).

 L3.11.2.4 Gestageninjeksjon.

 L17.1.1.7 Ibuprofen.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L17.1.1.9 Ketoprofen.

 L17.1.1.13 Naproksen.

 L20.2.1.1 Paracetamol/propacetamol.

 L3.11.1 Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler).