T13.4 Nyresykdommer

Generelt

Nyresykdommer kan ha svært ulike årsaker og det kliniske bildet kan være akutt og debutere over dager eller utvikle seg gradvis gjennom decennier. Sykdommen kan være isolert til nyrene slik som ved såkalte primære glomerulonefritter, eller den kan være ledd i en immunologisk systemsykdom, som eksempelvis systemisk lupus erythematosus, eller den kan være en følge av annen sykdom som for eksempel diabetes mellitus eller hypertensjon.

Diagnostikk

Ofte vil den viktigste kliniske oppgaven være å skille en akutt oppstått nyresykdom fra en mer kronisk. I tillegg til sykehistorien kan uttalt anemi og påvisning av små nyrer med ultralyd indikere en langt fremskredet kronisk nyresykdom. Hvis det er en akutt sykdom med betydelig forhøyet serumkreatinin og ev. oliguri og ødemer, må diagnostiske prosedyrer iverksettes umiddelbart. I en slik situasjon vil ofte serologisk (immunologisk) diagnostikk med bl.a. annet vaskulittmarkører (ANCA, anti-GBM, ANA, RF, Waaler) og komplementbestemmelse m.fl. være viktige diagnostiske hjelpemidler i tillegg til urinfunn og ultralydundersøkelse samt ev. andre former for bildediagnostikk. Ultralydveiledet nyrebiopsi brukes stadig oftere som diagnostisk hjelpemiddel og utføres av eller i samråd med nefrolog.

T13.4.1 Akutt nyresvikt, nefrittisk syndrom og nefrotisk syndrom

T13.4.1.1 Akutt nyresvikt

Generelt

Den vanligste presentasjonsformen av akutt nyresvikt er oligurisk nyresvikt hvor urinproduksjonen faller til under 400-700 ml/døgn. Man ser imidlertid stadig oftere non-oligurisk nyresvikt, dvs. at serumkreatinin stiger raskt fra dag til dag uten at man får oliguri; denne formen har en bedre prognose. Akutt nyresvikt sees oftest på postoperativ eller intensiv avdeling og god hydrering synes å forebygge den oliguriske formen av nyresvikt.

Etiologi

Rent didaktisk skiller man mellom prerenale, intrarenale og postrenale former. Intrarenal sykdom er oftest iskemisk betinget (akutt tubulær nekrose), men kan også ledsage sepsis, alvorlig lever/gallesykdom, hemolyse eller rabdomyolyse, intoksikasjoner og enkelte andre tilstander. Ofte er flere av ovennevnte elementer involvert. Det er også vanligst at nyresvikten oppstår etter større kirurgiske inngrep hos eldre arteriosklerotiske pasienter. Akutt nefritt kan manifestere seg som en akutt nyresvikt.

Diagnostikk

Det er avgjørende å avklare om det foreligger et avløpshinder. Dersom det klinisk ikke er et åpenbart avløpshinder (postrenal nyresvikt), bør det straks gjøres en ultralydundersøkelse av urinveiene som ev. kan utelukke dette. En slik undersøkelse kan også avsløre et aortaaneurisme med kompromittert sirkulasjon i nyrene. En prerenal nyresvikt skyldes nedsatt effektivt sirkulerende blodsirkulasjon i nyrene. Det er da oftest noe langsommere stigning av kreatinin i serum, gjerne under 50 µmol/l i døgnet. Konsentrasjonen av Na⁺ i urinen er gjerne under 20 mmol/l og forholdet mellom kreatininverdien i urin og plasma er over 40. Osmolaliteten i urinen skal overstige 500 mosmol/kg, og det er oftest respons på rehydrering i løpet av 1-3 døgn.

Behandling

Denne bør foregå i sykehus. Det er gjerne fire ulike elementer som utgjør de viktigste akutte kliniske problemer.

1. Overhydrering: Ved oligurisk nyresvikt vil pasientene ofte være truet av overhydrering. Initialt kan dette forebygges med væskerestriksjon. Det er imidlertid ofte nødvendig å tilføre væsker i forbindelse med administrasjon av legemidler og parenteral ernæring. Pasienten kan derved bli overhydrert og ev. utvikle lungeødem.
   Loop-diuretika kan ha effekt på diuresen ved akutt nyresvikt. Man kan gi opptil 1000 mg furosemid i døgnet, alternativt bumetanid opptil 25 mg. Dersom det ikke er respons på diuretika, skal de seponeres inntil pasienten igjen får urinproduksjon over 400-500 ml/døgn.
   Ved truende hypervolemi kan vasodilaterende behandling og ev. respiratorbehandling være nødvendig. Dialyse eller hemofiltrasjon må iverksettes.
   
2. Hyperkalemi: Det er viktig å være klar over at hyperkalemien ved nyresvikt kan forsterkes av legemidler som ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister, kaliumsparende diuretika, NSAID, trimetoprim og betareseptorantagonister, av metabolsk acidose, ved transfusjon av røde blodlegemer (SAG) og ved vevshenfall. Risikoen forsterkes av samtidig hyponatremi og hypokalsemi. Serumkalium bør ikke overskride 6,5 mmol/l og verdier < 5,7 mmol/l tilstrebes. Ved tegn på kardiotoksisitet (bradykardi eller brede QRS komplekser eller AV-blokk) eller ved serumkalium > 7 mmol/l gis ofte 2-4 mmol Ca⁺ intravenøst i løpet av noen minutter; kan om nødvendig gjentas. Akuttbehandling for å redusere serumkalium består av:
   
   • Hurtigvirkende insulin (15-20 IE) intravenøst i en glukoseløsning med 50-60 g glukose (f.eks. 500 ml glukose 120 mg/ml). Halvparten kan gis raskt, deretter 25 ml/time. Forventet effekt er en senkning på 0,4-0,9 mmol/l i serumkalium.
     
   • Adrenerg beta₂-reseptoragonist i.v. eller som forstøver i astmadoser, f.eks. terbutalin/salbutamol 0,5 mg, i.v. gjerne som infusjon over 30-60 minutter. Forventet effekt på serumkalium omtrent som for glukose. Additiv effekt.
     
   • Acidosekorreksjon har variabel effekt, men anbefales ved base deficit > 8-10 mmol/l, f.eks. med 250 ml natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/ml.
     
   • Polystyrensulfonat. Utøver sin virkning i kolon. Har derfor ikke signifikant effekt før etter ett døgn når det gis peroralt. Kan gis som klyster, 50 g løses i 50 ml 70 % sorbitol, fortynnes til 150 ml i lunkent vann og settes som klyster. «Morgendagens» kalium kan behandles med 15 g polystyrensulfonat utrørt i væske. Drikkes inntil × 3.
     
   • Akutt hemodialyse kan være nødvendig ved vanskelig kontrollerbar kalium eller hvis kalium i utgangspunktet er over 7 mmol/l. Er meget effektivt, men kan ta tid å etablere og erstatter derfor ikke ovenfor nevnte tiltak.
     
3. Acidose korrigeres med basetilskudd som ved kronisk nyresvikt (se  +) eller parenteralt som ved diabetisk ketoacidose (ved alvorlig acidose (pH under 7,00) vurderes korreksjon med hydrogenkarbonat i.v., men bare ca. 1/3 av full korreksjon.)
   
4. Truende uremiske komplikasjoner: Hvis det oppstår perikarditt, polynevropati eller cerebral konfusjon som ikke kan forklares på annen måte, bør hemodialyse/hemofiltrasjon iverksettes så snart som mulig. Dialysebehandling vurderes fortløpende på grunnlag av diurese, serumkalium, urinstoff og den kliniske tilstanden.
   

Forsiktighetsregler

Røntgenundersøkelser med intravenøs eller intraarterielle jodholdige kontrastmidler og nefrotoksiske legemidler bør om mulig unngås. Legemidler med renal eliminasjon må doseres under hensyn til graden av nedsatt nyrefunksjon.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L10.2.1 Adrenerge beta2-reseptoragonister.

 L8.1.2.2 Bumetanid (og komb.).

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L3.1.1.1 Hurtig- og korttidsvirkende insulin/insulinanaloger.

 L3.1.1 Insulin/insulinanaloger.

 L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

 L8.1.2 Loop-diuretika.

 L23.7.1.2 Natriumhydrogenkarbonat.

 L13.3.1.1 Polystyrensulfonat.

T13.4.1.2 Nefrittisk syndrom; akutt, subakutt og kronisk

Generelt

Nefrittisk syndrom er den typiske kliniske manifestasjonsform av glomerulonefritt med hematuri (dosmer erytrocytter), ingen eller relativt moderat proteinuri og ev. oliguri, hypertensjon og ødemer. Den klassiske formen av akutt glomerulonefritt (post-streptokokk glomerulonefritt) kan også utløses av andre infeksjoner enn streptokokker, men er nå sjelden. Oftest debuterer det nefrittiske bildet langsommere og ofte uten eller bare med lettere tegn på svekket nyrefunksjon. En subakutt form gir nyrevikt over uker til måneder. Denne formen kalles hurtig progredierende glomerulonefritt (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN). I biopsi finner man halvmånedannelse i de fleste glomeruli (fibrøse skalker rundt glomeruli), derav navnet halvmånenefritt. Dette sier ikke noe om årsaken til sykdommen, men mer om aggressiviteten eller aktiviteten. Alle typer akutt eller subakutt glomerulonefritt kan gå over i kroniske former eller glomerulonefritten kan debutere som en kronisk sykdom, f.eks. som et tilfeldig urinfunn eller uremi.

Etiologi, patogenese

Akutt glomerulonefritt kan utløses av streptokokkinfeksjon eller annen infeksjon, bakteriell eller viral. Skaden kan skyldes immunkompleksdannelse i glomeruli eller nedslag av sirkulerende immunkomplekser. Dette kan sees både ved primære glomerulonefritter og ved systemsykdom som SLE med positive sirkulerende antinukleære antistoffer. Glomerulonefritten kan også i sjeldne tilfeller være forårsaket av antistoffer som er rettet mot basalmembranen (anti-GBM nefritt), sistnevnte kan også angripe lungene med lungeblødninger - såkalt Goodpasture syndrom. Det finnes også glomerulonefritter uten immunnedslag. Man finner da i de fleste tilfeller sirkulerende antistoffer mot cytoplasmabestanddeler i nøytrofile granulocytter (ANCA-positivitet). Det er klinisk svært viktig å karakterisere glomerulonefrittene ved hjelp av immunologiske markører i serum (se innledning). I tillegg til serologiske prøver er nyrebiopsi viktig for å stille riktig diagnose fordi behandlingen varierer betydelig. Akutt glomerulonefritt i rask remisjon kan være et unntak.

Differensialdiagnose

Nephropatia epidemica er en interstitiell nefritt som klinisk kan likne på glomerulonefritt. Diagnosen stilles på klinikk og på forekomst av nefropatia epidemica antistoff.

Behandling

• Antibakterielle midler anbefales hvis det er streptokokkutløst akutt glomerulonefritt. Slik behandling skal gjentas ved ny infeksjon de første 1-2 år.
  
• Immunmodulerende behandling. Ved RPGN, ved ANCA og anti-GBM positiv glomerulonefritt, ved de alvorligste typene av SLE glomerulonefritt og i mange tilfeller av nefrotisk syndrom (se  +) er immunmodulerende behandling indisert:
  
  • Glukokortikoider er basisbehandling. Prednisolon 1 mg/kg kroppsvekt/dag inntil 4 uker, alternativt intravenøs metylprednisolon som pulsbehandling 0,5-1 g/dag i 3(-5) dager, deretter prednisolon i 3-4 uker, med avtrapping med 10 mg i uken ned til 30 mg, deretter avtrapping til lavest mulig effektive vedlikeholdsdose.
    
  • I tillegg til prednisolon brukes som oftest cyklofosfamid (peroralt), 2 mg/kg/dag, alternativt intravenøs pulsbehandling, 0,8-1,5 g (70 kg) hver 3.-6. uke. Azatioprin 2 mg/kg/dag kan i visse tilfeller brukes i stedet for cyklofosfamid.
    
  Behandling fortsettes vanligvis i 6-24 måneder avhengig av forløp.
  
• Plasmautskifting kan være aktuell behandling i akuttfasen ved tilstedeværelse av anti-GBM eller ANCA antistoffer i serum.
  
• Annen behandling:
  
  • Hypertensjonsbehandling. Loop-diuretika vil ofte være et naturlig førstevalg ved akutte former av glomerulonefritt med tillegg av ACE-hemmer og i prinsippet alle andre typer antihypertensiva etter behov. ACE-hemmer må startes i lav dosering og nyrefunksjonen følges nøye. Ved kroniske glomerulonefritter er ACE-hemmer førstevalg fordi progresjonen av sykdommen retarderes (se kronisk nyresvikt  +). Ellers kan man også her bruke furosemid (alternativt bumetanid) og i prinsippet alle typer antihypertensiva. Blodtrykksmål er lavere enn for essensiell hypertonikere; ved nefrotisk syndrom helt ned til 120/80.
    
  • Ødembehandling (se nefrotisk syndrom  +).
    
  • Lipidsenkende behandling er ofte indisert ved kroniske former for glomerulonefritt, særlig ved nefrotisk syndrom som ledsages av hyperlipidemi. Hyperlipidemien kan muligens også forverre sykdomsutviklingen (se nefrotisk syndrom  +).
    
  • Uremibehandling iverksettes på vanlig indikasjon (se kronisk nyresvikt  +).
    
  • Proteinrestriksjon, se  +.
    

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L1.2 Antibakterielle midler.

 L18.1.1 Azatioprin.

 L8.1.2.2 Bumetanid (og komb.).

 L2.1.1.1 Cyklofosfamid.

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.4 Metylprednisolon.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 L8.13 Serumlipidsenkende midler.

T13.4.1.3 Nefrotisk syndrom

Generelt

Nefrotisk syndrom er en noe mindre vanlig klinisk manifestasjonsform av glomerulonefritt enn et nefrittisk syndrom, men det kan også skyldes andre nyresykdommer med glomerulusskade. Syndromet består av nefrotisk proteinuri (> 3 g/døgn), hypoalbuminemi (< 30 g/l) samt ødemer. Oftest er det også hyperlipidemi. Det primære er den store lekkasjen av proteiner i glomeruli. Et nefrotisk syndrom tilsier at det foreligger en glomerulær skade, noe som ikke nødvendigvis er tilfelle ved en lavgradig proteinuri.

Etiologi, patogenese

Nefrotisk syndrom er hyppigst forårsaket av glomerulonefritt, men kan også skyldes glomerulusskade på grunn av diabetes, hypertensjon eller avleiringssykdom som f.eks. amyloidose. Hos barn foreligger nesten alltid en godartet «minimal change» glomerulonefritt. Hos voksne er membranøs glomerulonefritt den hyppigste årsaken, enten som isolert sykdom eller som ledd i en systemsykdom som f.eks. SLE.

Behandling

Behandlingen kan være rettet mot grunnsykdommen eller den kan være symptomatisk. Ved glomerulonefritter er ikke alltid noen form for behandling påkrevet fordi prognosen likevel er meget god. Dette gjelder for eksempel ved «minimal change» glomerulonefritt hos barn og unge voksne.

• Behandling mot grunnsykdommen. Ved systemsykdommer med glomerulonefritt, f.eks. SLE eller ved primære glomerulonefritter, er immunmodulerende behandling ofte indisert. Indikasjonen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen som kan vurderes ut fra det kliniske forløp, graden av nyrefunksjonsnedsettelse og proteinuri, serologiske markører og ev. biopsifunn. Primærbehandling er ev. prednisolon 1 mg/kg/dag som skal prøves i minst 3-6 måneder før man ev. kan kalle sykdommen glukokortikoidresistent. Ved resistens vil ciklosporinbehandling oftest være neste alternativ. Unntaket er SLE og ANCA positive glomerulonefritter hvor cyklofosfamid oftest vil være behandlingsalternativ sammen med eller etter glukokortikoider. (Se også  +).
  
• Symptomatisk behandling.
  
  • Ødembehandling. Diuretika brukes mot ødemer som kan bli monstrøse ved denne sykdommen. Mest effektivt er loop-diuretika. Bumetanid har ofte bedre biotilgjengelighet enn furosemid særlig på grunn av bedre enteral absorpsjon. Det kan være nødvendig å legge til andre typer diuretika, f.eks. tiazider og kaliumsparende diuretika som amilorid eller spironolakton. Ofte må intravenøs behandling gis ved svær væskeretensjon. Væskerestriksjon kan være nødvendig, særlig ved samtidig hyponatremi som kan oppstå ved kombinasjonsbehandling med ulike diuretika.
    
  • Antiproteinurisk behandling. Det er ønskelig å redusere proteinurien som kan ha uheldige følger. Det er mye som tyder på at proteinlekkasjen i seg selv er skadelig for nyrene. Første behandlingsalternativ er ACE-hemmer som vil kunne redusere proteinurien med 30-50 %; dette gjelder selv når det ikke foreligger hypertensjon. Angiotensin II-reseptorantagonister kan forsøkes ved manglende toleranse for ACE-hemmere. Ved svær proteinuri kan kombinasjonsbehandling med NSAID forsøkes da dette kan bidra til økt antiproteinurisk effekt. Dette krever forsiktighet og kontroll fordi nyrefunksjonen kan svekkes.
    
  • Ev. hypertensjon bør behandles meget aggressivt, og kombinasjonsbehandling ev. igangsettes for å nå et måltrykk som er under 120/80 mm Hg.
    
  • Ved hyperlipidemi kan statiner brukes med god effekt på hyperkolesterolemien som ofte følger med det nefrotiske syndrom.
    
  • Ved trombosetendens eller kraftig diuretisk behandling kan profylaktisk antikoagulasjonsbehandling med warfarin være indisert.
    
  • Proteinrestriksjon til < 1 g/kg/døgn kan redusere progresjonen og redusere ev. uremiske symptomer, spesielt ved nefrotisk syndrom.
    

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.1.3.1 Amilorid-hydroklortiazid.

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L8.6.2 Angiotensin II-reseptorantagonister.

 L8.1.2.2 Bumetanid (og komb.).

 L18.2.1 Ciklosporin.

 L2.1.1.1 Cyklofosfamid.

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L8.1.3 Kalium-, magnesiumsparende diuretika.

 L8.1.2 Loop-diuretika.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 L8.1.3.2.3 Spironolakton.

 L8.13.1 Statiner.

 L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika.

 L4.4.5.1 Warfarin.

T13.4.2 Diabetisk nefropati

Generelt

Mikroalbuminuri; dvs. økt albuminutskillelse i området 30-300 mg/døgn er første tegn på diabetes nefropati og vil uten spesifikk intervensjon utvikle seg til manifest diabetes nyresykdom med proteinuri i 80-100 %. Diagnosen krever tilstedeværelse av positive funn i minst to av tre urinprøver. Spesifikk intervensjon vil redusere risikoen.

Forløpet hos type II diabetikere er trolig tilsvarende, men forekomsten av ikke-diabetisk nyresykdom er høyere.

Behandling

Dokumentasjonen omfatter fortrinnsvis type I diabetikere, men gjelder trolig også ved type II diabetes.

• Metabolsk kontroll (HbA_1c = øvre normalgrense + inntil 1,5 %) forebygger utviklingen av mikroalbuminuri (primærprevensjon) og forsinker videre utvikling av sykdommen (sekundærprevensjon).
  
• Blodtrykksbehandling. Blodtrykket skal senkes til under 135/80 mm Hg. ACE-hemmer er førstevalg ved type 1 diabetes. Ved type 2 diabetes er effekten nylig dokumentert for angiotensin II-antagonister. Hvis det er mikroalbuminuri eller proteinuri skal ACE-hemmer også forsøkes på normotensive pasienter for å bremse sykdomsutviklingen ved type 1 diabetes og angiotensin II-antagonister ved type 2 diabetes. Tillegg av loop-diuretika (furosemid eller bumetanid) kan være nødvendig og alle typer antihypertensiva kan i prinsippet gis i tillegg etter behov.
  
• Nedsatt proteininntak (< 0,7 g/døgn) kan hos enkelte diabetikere forsinke utviklingen av nyresvikt.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L8.1.2.2 Bumetanid (og komb.).

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L8.1.2 Loop-diuretika.

T13.4.3 Kronisk nyresvikt - ikke diabetisk

(Endringer april 2005)

Generelt

Kronisk nyresvikt utvikler seg i typiske tilfeller gjennom en årrekke med gradvis forverring av nyrefunksjonen pga. irreversibelt nefrontap og hyperfiltrasjon i gjenværende nefroner. Det kliniske bildet blir etter hvert dominert av nyresvikten mer enn av den tilgrunnliggende nyresykdommen. Ofte deles kronisk nyresykdom i dette stadiet i bare to grupper, diabetisk nyresykdom og ikke-diabetisk («non-diabetic renal disease») kronisk nyresykdom.

Etiologi

Sykdommene som fører til kronisk nyrevikt er svært forskjellige, i norsk nefrologiregister var årsakene i 2003 som følger: Glomerulonefritt 19 %, pyelonefritt og interstitell nefritt 8 %, polycystiske nyrer 10 %, amyloidose 2 %, vaskulære og hypertensive nyreskader 28 %, diabetisk nefropati 16 %, immunologisk systemsykdom 4 %, malign sykdom 5 % og andre eller ukjente 9 %. I Norge er andelen diabetisk nyresykdom liten; i USA utgjør denne nå omkring 50 % av nyresykdommene.

Diagnostikk

Grunnsykdommen kan diagnostiseres ved hjelp av en rekke undersøkelser (se  +), men nyrebiopsi vil ofte ha liten verdi i et sent stadium fordi denne da vil domineres av uspesifikke forandringer som ved skrumpnyre («end-stage kidney disease») og grunnsykdommen kan være umulig å påvise i biopsien.

Symptomer

Det kliniske sykdomsbildet som følger med kronisk nyresvikt kalles uremi. Symptomer og kliniske tegn kan komme fra nær sagt alle organsystemer. De vanligste er slapphet som for en stor del skyldes ledsagende renal anemi, hudkløe og gastrointestinale plager med vekttap, kvalme og oppkast. Symptomene er knyttet til graden av nyresvikt. Karbamid-(urinstoff-)konsentrasjonen i plasma har sterkere sammenheng med graden av uremiske plager enn serumkreatinin. Vanligvis er det betydelige uremiplager når karbamidkonsentrasjonen overstiger 30 mmol/l.

Behandling

Denne kan være konservativ og symptomatisk eller aktiv, såkalt nyreerstatningsbehandling (Renal replacement therapy = RRT). Med aktiv behandling mener man nyretransplantasjon eller kunstig nyrebehandling ved hjelp av hemodialyse eller peritoneal dialyse. Aktiv behandling iverksettes når pasienten får plagsomme uremiske symptomer til tross for konservative behandlingstiltak. All slik aktiv behandling registreres og oppdateres i et nasjonalt register (Norsk nefrologiregister). Disse data er offentlig tilgjengelige på Norsk nyremedisinsk forenings nettsider (www.nephro.no)

1. Konservativ behandling.
   
   • Hypertensjonsbehandling: Ved de aller fleste kroniske nyresykdommer foreligger hypertensjon. Sykdomsprogresjonen forverres av hypertensjon og bremses av blodtrykksbehandling. Dette gjelder både diabetisk og ikke-diabetisk nyresykdom. Generelt behandlingsmål for blodtrykket er 130/80. Det er vist at ACE-hemmere har en beskyttende virkning ut over den blodtrykksnedsettende effekten. Dette gjelder også for angiotensin II-antagonister ved type 2 diabetes. Ved større grad av proteinuri (mer enn 1 g i døgnet) og spesielt ved nefrotisk syndrom (se  +) er det viktig å behandle blodtrykket meget aggressivt med måltrykk så lavt som 120/80. Det er alltid en risiko for at man kan få en forverrelse av nyrefunksjonen ved oppstart av behandling med ACE-hemmer. Man må derfor starte med en liten dose, gjerne med et korttidsvirkende preparat og kontrollere nyrefunksjonen i løpet av en ukes tid. Dersom kreatininverdien stiger mer en 15-20 %, må man vurdere å seponere ACE-hemmeren. En lettere grad av stigning er oftest et uttrykk for legemidlets hemodynamiske effekt på nyresirkulasjonen og er akseptabelt. Dersom man ikke når til målet med denne behandlingen, er loop-diuretika (furosemid eller bumetanid) ofte gunstig, og i tillegg kan i prinsippet alle typer antihypertensiva legges til etter individuelt behov.
     
   • Ødemer. Det er nødvendig å bruke loop-diuretika for å få tilstrekkelig diuretisk effekt ved nyresvikt. Kaliumsparende diuretika er som regel kontraindisert.
     
   • Acidose bør behandles når base deficit (negativ base excess) er større enn 5 mmol/l, som tilsvarer en hydrogenkarbonatkonsentrasjon i plasma omkring 20 mmol/l. Behandlingsmål bør være 20 mmol/l. Dette er sannsynligvis av betydning for å bevare beinkalkinnholdet. Behandling gis som natriumhydrogenkarbonattabletter i dose 0,5-1 g × 2-4.
     
   • Sekundær hyperparathyreoidisme oppstår ved kronisk nyresvikt som følge av fosfatretensjon og mangel på aktivt D-vitamin (aktiviseringen skjer i nyretubuli) med hypokalsemi til følge. Prosessen starter allerede ved en mildere nyresvikt. Man må derfor starte behandling med aktivt D-vitamin allerede ved en serumkreatinin på 150-200 µmol/l. Startdosering er vanligvis 0,25 µg alfakalsidol eller kalsitriol som ofte kan trappes opp med kontroll av serumkalsium i løpet av de første ukene (risiko for hyperkalsemi). Målet er å holde parathyroideahormon i serum (PTH) nede for å forebygge renal osteodystrofi. Operativ behandling med parathyroidektomi kan være aktuelt hvis man ikke når til målet ved medikamentell terapi.
     
   • Hyperfosfatemi kan motvirkes med fosfatbindere som gis til måltidene. Kalsiumkarbonat (Titralac, 5-20 tabletter daglig) er vanligst brukt, kalsiumacetat (Phos-Ex, inntil 1000 mg × 3) er alternativ. Bruken begrenses ofte av ledsagende hyperkalsemi, særlig fordi pasienten også får aktivt D-vitamin. Et nytt alternativ som ikke medfører tendens til hyperkalsemi er en ikke-absorberbar polymer, sevelamer, som binder fosfat i mage-tarm-kanalen. (Renagel, 1-2 tabletter × 3). Dersom effekten på fosfat likevel ikke er tilstrekkelig, kan man bruke aluminiumholdige, ikke kalsiumholdige fosfatbindere. Bruken skal begrenses mest mulig fordi aluminium retineres ved nyresvikt, kan gi aluminiumsskade i beinsubstansen og medføre demens. Fosfatredusert kost (proteinfattig) kan også virke positivt.
     
   • Hyperkalemi. Ved langsomt stigende kaliumverdier opp mot 6 mmol/l når man ofte målet med kaliumfattig kost, ev. supplert med polystyrensulfonat peroralt (15 g × 1-3 daglig). Ved alvorligere grader kan andre tiltak bli nødvendig (se akutt nyresvikt  +). En rekke vanlige brukte legemidler kan redusere kaliumsekresjonen (jfr.  +.)
     
   • Anemi er nesten alltid betinget av erytropoietinmangel. Det er viktig å forsikre seg om at jerndepotene i organismen er tilstrekkelige før behandling med erytropoietin startes. Jernbehandling må om nødvendig gis peroralt eller parenteralt for at man skal få full effekt av erytropoietinbehandlingen, serumferritin bør være 200 µg/l ved behandlingsstart. Vanlig ukedose er omkring 6000 IE, oftest gitt som 1-3 injeksjoner subkutant. Behandlingsresistens kan skyldes fortsatt jernmangel, infeksjoner, hyperparathyreoidisme eller annen årsak til anemien.
     Et likeverdig behandlingsalternativ er novel erytropoiesis stimulating protein (NESP) som kan gis hver uke eller 14. dag i doser omkring 30 µg ukentlig.
     
   • Uremiske symptomer. Kløen kan være meget sjenerende. Kan behandles med førstegenerasjons antihistaminer og med periodisk UV-bestråling. Kvalme behandles med metoklopramid inntil 30 mg/dag; ev. antipsykotika f.eks. proklorperazin 5-25 mg inntil × 3. Mot muskelkramper kan kinin ha effekt, inntil 200 mg 1-2 × daglig. Se også hikke og restless legs  + og  +.
     

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L12.1 Antacida.

 L5.2 Antipsykotika.

 L8.1.2.2 Bumetanid (og komb.).

 L4.1.3.1 Epoetin.

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L9.1 Histamin H1-antagonister.

 L13.3.2.1 Kalsiumacetat.

 L12.1.2 Kalsiumkarbonat.

 L1.5.1.6 Kinin.

 L5.2.1.2 Klorprotiksen.

 L8.1.2 Loop-diuretika.

 L19.1.3.1 Metoklopramid.

 L23.7.1.2 Natriumhydrogenkarbonat.

 L13.3.1.1 Polystyrensulfonat.

 L5.2.2.2 Proklorperazin.

 L13.3.2.2 Sevelamer.

 L3.15.2.1 Vitamin D.

T13.4.4 Nyretransplanterte

Generelt

Alle nyretransplanterte pasienter i Norge (ca. 2000 pasienter) kontrolleres regelmessig av nefrolog eller av annen lege i samarbeid med nefrolog. Ofte bruker pasientene privatpraktiserende allmennlege og legevaktslege i tillegg.

Pasientene får livslang immunsuppressiv behandling som vanligvis består av ciklosporin eller tacrolimus, prednisolon, azatioprin, eller fra år 2001 mykofenolat, oftest flere i kombinasjon. Pasientene er derfor særlig utsatt for infeksjoner, men når behandlingen etter ett års tid er trappet ned til vedlikeholdsdoser, er problemet mindre enn man skulle tro. Hjerte- og karkomplikasjoner er den største trussel for disse pasientene. Likevel må man være særlig aktpågivende ved mistanke om infeksjon og starte behandling tidlig når dette er indisert; hvis mulig etter at bakteriologiske prøver er tatt.

Det er viktig å være klar over at det er en betydelig farmakokinetisk interaksjon mellom ciklosporin og flere typer antibakterielle midler som metaboliseres ved samme enzymsystem (cytokrom P-450-systemet, CYP3A4, se  +). Dette gjelder særlig makrolidantibiotika som erytromycin og soppmidler som ketokonazol og i noe mindre grad flukonazol. Disse midlene vil øke ciklosporinnivået og kunne medføre toksiske effekter av ciklosporin. Det samme gjelder kalsiumantagonister, men dihydropyridintypen synes å interagere lite og kan derfor brukes (f.eks. nifedipin, amlodipin, felodipin). Det er også en viss interaksjon med statiner som må brukes med stor forsiktighet. Bruken er best dokumentert for pravastatin og fluvastatin.

Komplikasjoner

• Hypertensjon forekommer hos de fleste pasienter. For denne gruppen er det dokumentert at kalsiumantagonister er spesielt gunstige fordi det motvirker ciklosporinets karkonstringerende effekt i den transplanterte nyren og opprettholder transplantatfunksjonen bedre enn f.eks. ACE-hemmere etter transplantasjonen. Ellers er det naturlig å følge retningslinjer som for kronisk nyresykdom (se  +).
  
• Hyperlipidemi kan behandles med lipidsenkende midler f.eks pravastatin og fluvastatin (se ovenfor).
  
• Diabetes kan oppstå som følge av den immunsuppressive behandlingen. Behandles på vanlig måte (se  T3.1 Diabetes mellitus), men forsiktighet må utvises ved bruk av perorale antidiabetika fordi nyrefunksjonen er nedsatt hos en nyretransplantert pasient.
  
• Osteoporose som disse pasientene er særlig utsatt for, kan behandles etter vanlige retningslinjer (se  +).
  
• Sekundær hyperparathyreoidisme. Dette kan oppstå ved sviktende graftfunksjon eller vedvare fra uremiperioden før transplantasjon. Behandling (se kronisk nyresvikt  +).
  
• Sviktende transplantatfunksjon. Det er vanlig at man får en avstøtningsreaksjon rettet mot den transplanterte nyren, særlig de første månedene etter transplantasjon. I denne tidlige fasen kommer det ofte raskt og kan gi transplantatsvikt i løpet av noen dager.
  Senere i forløpet kan man få en kronisk avstøtningsreaksjon hvor kreatinin stiger over måneder og år. I alle tilfeller skal man ved slik mistanke henvise pasienten til nefrolog. Kardinaltegnet er en stigning i serumkreatinin over 20 % uten annen åpenbar forklaring (f.eks. dehydrering eller avløpshinder for urinen), ofte også økende proteinuri og blodtrykk. Behandlingen består oftest av glukokortikoider i økt dosering, ev. med endring av den immunsupprimerende grunnbehandling. Dette er en spesialistoppgave for nefrologer å vurdere. Differensialdiagnoser kan være residiv av grunnsykdom, ciklosporintoksisitet, pyelonefritt eller de novo glomerulonefritt i transplantatet eller transplantatarteriestenose. Gjennomsnittlig «levetid» for en transplantatnyre er omkring 10 år, men svært mange pasienter dør av andre grunner med fungerende nyretransplantat.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.5.1.1 Amlodipin.

 L8.6.1 Angiotensinkonverterende enzymhemmere.

 L18.1.1 Azatioprin.

 L18.2.1 Ciklosporin.

 L1.2.8.2 Erytromycin.

 L8.5.1.2 Felodipin.

 L1.3.1.3.1 Flukonazol.

 L8.13.1.2 Fluvastatin.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L18.2 Kalsinevrinhemmere

 L8.5 Kalsiumantagonister.

 L1.3.1.3.3 Ketokonazol.

 L1.2.8 Makrolider.

 L18.1.2 Mykofenolat.

 L8.5.1.5 Nifedipin.

 L8.13.1.4 Pravastatin.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

 L8.13.1 Statiner.

 L18.2.3 Tacrolimus.

T13.4.5 Medikamentelle nyreskader

Generelt

Legemidler kan ha skadelige virkninger på nyrene og føre til varierende grader av nyresvikt. Skadene kan komme relativt akutt som f.eks. etter røntgenkontrast eller etter inntak av ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister eller NSAID, eller de kan utvikles over lang tid som f.eks. ved bruk av litium. Skadene er vanligvis reversible ved seponering av legemidlet, men varig nyresvikt forekommer. Det kan være hensiktsmessig å inndele nyreskadene i tre kategorier, nemlig hemodynamisk betinget nyresvikt, toksiske nyreskader og immunologisk utløst nyresykdom. De to førstnevnte typer skade er uspesifikke, og skadene kan forsterkes ved samtidig bruk av flere legemidler som har slike effekter. Toksiske skader rammer oftest primært tubulussystemet. Hemodynamiske bivirkninger rammer først og fremst glomerulusperfusjonen, mens immunologiske bieffekter oftest primært omfatter interstitiet. I alle tilfeller kan disse forandringene ledsages av fall i glomerulusfiltrasjon - det vil si nyresvikt.

1. Nyreskader som skyldes effekt på nyrenes hemodynamikk
   
   • ACE-hemmere kan gi et fall i glomerulusfiltrasjon på grunn av minsket effekt av angiotensin II på efferente arteriole med ledsagende fall i glomerulustrykket. Dette sees oftest i en «angiotensinavhengig» nyre hvor renin-angiotensin-systemet er aktivert eller ved kompromittert sirkulasjon i nyren. Alder over 70 år, dehydrering, diuretikabruk, generell arteriosklerose eller bilateral nyrearteriestenose er sterkt disponerende faktorer. Dette er nå en av de hyppigst forekommende årsaker til akutt nyrevikt. NSAID kan forsterke disse bieffektene, se nedenfor.
     
   • NSAID. Ikke-steroide inflammatoriske legemidler hemmer prostaglandinsyntesen og kan føre til renal vasokonstriksjon. Når denne særlig rammer afferente arteriole, kan man få et fall i glomerulustrykk som gir nyresvikt. Effekten forsterkes av samtidig bruk av ACE-hemmere og disponerende faktorer, se ovenfor. Man kan også få immunologisk glomerulær nyreskade med proteinuri og nefrotisk syndrom eller interstitiell nefritt av NSAID.
     
   • Ciklosporin og tacrolimus er immundempende stoffer som har ulik struktur, men som begge virker ved å hemme kalsinevrin. Begge stoffene har vasokonstringerende effekt, også i nyrene og kan føre til akutt eller noe mer langsomt utviklende nyresvikt. I tillegg sees langtidsskader på nyrene som muligens har andre årsaker og som fører til interstitiell fibrose med progredierende nyresvikt. Alle typer skader synes å være sterkt doseavhengige, NB! konsentrasjonsbestemmelse i fullblod.
     
   • Diuretika, særlig loop-diuretika kan gi volumdeplesjon, nyresvikt kan utvikles ved samtidig bruk av ACE-hemmer eller NSAID (se ovenfor).
     
   • Amfotericin B gir renal vasokonstriksjon. Langvarig bruk kan gi nedsatt konsentreringsevne av urin, hypokalemi og acidose. Skadene sees ved akkumulerte doser over 2-3 g.
     
2. Toksiske skader:
   
   • Litium er nefrotoksisk og fører til konsentreringssvikt av urin som ikke responderer på eget eller tilført antidiuretisk hormon. Det kan også gi interstitiell fibrose og nyresvikt. Disse skadene er sannsynligvis både tids- og doseavhengige, obs! serumkonsentrasjonsbestemmelse.
     
   • Røntgenkontrastmidler for angiografi, urografi og CT-undersøkelser kan gi toksisk nyreskade, først og fremst ved en kronisk nyresykdom hvor behandlingstrengende permanent nyresvikt kan utløses. Predisponerende faktorer er i tillegg diabetes, høy alder og dehydrering. Eneste forebyggende behandling er 1000 ml natriumklorid 9 mg/ml intravenøst som gis før undersøkelsen, og hvis mulig en redusert dose av kontrastmidlet.
     
   • Aminoglykosidene er nyretoksiske; de skilles ut og konsentreres i nyrene. Skadene er avhengige av behandlingstid, av akkumulert dose og kan forsterkes av andre nyretoksiske legemidler eller av hemodynamiske forstyrrelser i nyrene.
     
   • Analgetika. Fenacetin kan medføre doseavhengige irreversible toksiske nyreskader med papillenekrose og nyresvikt. (Fenacetin ble avregistrert i Norge i begynnelsen av 1980-årene.) Toksisiteten av paracetamol er omdiskutert, men er sannsynligvis neglisjerbar i vanlige doser selv ved langvarig bruk.
     
   • Aciklovir kan gi nedsatt nyrefunksjon ved for rask intravenøs injeksjon. Dette kan forebygges ved god hydrering og langsom infusjon.
     
3. Immunologiske nyreskader:
   
   • Akutt interstitiell nefritt (AIN) er en akutt allergisk nefritt som kan utløses av en rekke legemidler. Meticillin gir relativt ofte AIN, men brukes sjelden. (Ikke markedsført i Norge.) Andre legemidler som er rapportert særlig å utløse AIN er: NSAID, penicilliner og cefalosporiner, rifampicin, sulfonamider inkludert diuretika, ciprofloksacin, cimetidin og allopurinol. AIN ledsages ofte av generelle tegn på legemiddeloverømfintlighet som generalisert utslett, ev. enantem og ofte eosinofili. Det kan utvikles dialysekrevende nyresvikt. Prednisolon i dosering 0,5-1 mg/kg kan forsøkes inntil 4-6 uker. Tilstanden er da vanligvis normalisert.
     
   • Glomerulonefritt, ofte av minimal-change type, kan utløses av NSAID, gullbehandling, penicillamin og sjeldnere av andre legemidler. Dette kan gi stor proteinlekkasje og nefrotisk syndrom. Forandringen går vanligvis tilbake ved seponering.
     

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.3 Prednisolon.