T13.3 Impotens

T13.3.1 Erektil dysfunksjon

Generelt

Skyldes forstyrrelse i den komplekse hemodynamiske prosess som skaper ereksjon. Tilbudet av blod til penis må være tilstrekkelig og den nervøse kontroll av blodtilstrømningen og avløpet må være intakt.

Komplett fravær av ereksjon forekommer hos ca. 5 % av menn i 50-års alder, ca. 10 % i 60-års alder og ca. 25-30 % i 70-års alder. Langt flere menn har partiell ereksjonssvikt i varierende grad.

Etiologi

• Sirkulasjonsforstyrrelse: Aterosklerotiske forandringer i bekken og penisarterier er vanligste årsak hos eldre. Svamplegemene får ikke nok blod.
  For vedlikehold av ereksjonen må de fraførende vener holdes komprimerte. Dersom kompresjonsmekanismen er defekt, forsvinner ereksjonen helt eller delvis, såkalt venøs lekkasje.
  
• Nevrogene forstyrrelser: Sympatiske og parasympatiske nerveimpulser til svamplegemene kan brytes ved skader i rygg og bekken og i forbindelse med store operasjoner (radikal prostatektomi, cystektomi, rektumamputasjon, karinngrep). Multippel sklerose, Parkinsons sykdom og polynevropati kan også ødelegge den nevrogene kontroll.
  Juvenile diabetikere rammes som regel av erektil dysfunksjon allerede i 40-års alder som følge av kombinert kar- og nerveskade.
  
• Psykogen impotens: Prestasjonsangst er mest vanlig. Andre årsaker er skilsmisse, økonomiske problemer, konflikter, sorg etc. Ereksjonssvikten kan være inkomplett og ofte er evnen til spontan nattlig ereksjon intakt.
  
• Hormonsvikt: Sees hos eldre menn med aldersbetinget redusert testosteronnivå, ofte kombinert med redusert blodtilførsel og hos yngre menn med hypogonadisme, ofte med redusert lyst til sex i tillegg.
  
• Andre årsaker: Bivirkninger av legemidler som betareseptorantagonister og trisykliske antidepressiva. Nikotin i røyk og snus gir karspasme. Alkoholmisbruk endrer levermetabolismen slik at mer østrogen syntetiseres.
  

Diagnostikk

Anamnese og informasjon om nattlig ereksjon, libido, legemidler, stimulantia, stress, livsstil og forhold til partneren er viktig for vurdering av årsakssammenheng. God klinisk undersøkelse og hormonstatus anbefales.

Behandling

• Medikamentell behandling: Behandlingens mål er å øke blodtilstrømningen ved å slappe av arteriemuskulaturen i svamplegemene slik at disse kan fylles med blod. Adekvat blodtilførsel er en forutsetning for effekt.
  
  • Fosfodiesterase 5-hemmere (sildenafil, tadalafil, vardenafil) blokkerer nedbrytingen av syklisk GMP i svamplegemene slik at arteriemuskulaturen holder seg avslappet. Pasienten må ha lyst til sex og evne til å la seg seksuelt stimulere for at legemidlet skal virke. Innervasjonen av svamplegemene må også være intakt.
    
  • Alprostadil (prostaglandin E₁) hemmer alfa₁-adrenerg aktivitet i penilt vev og derved relakseres muskulaturen i svamplegemene. Preparatet kan enten settes med sprøyte direkte inn i svamplegemet eller via urinrøret med en urethralstift. Med prostaglandin E₁-preparater kan pasienten få ereksjon uten seksuell stimulering.
    
  • Testosteron kan bedre ereksjonen hos yngre menn med hypogonadisme, men har sjelden effekt ved aldersbetinget hormonsvikt.
    
• Kirurgisk behandling: Ved venøs lekkasje kan vener som lekker reseseres eller ligeres. Effekten er ofte forbigående. Rekonstruksjon av tette arterier til penis gir dårlige resultater og benyttes lite. Implantasjon av penisprotese er siste alternativ dersom ingen annen behandling hjelper. Det finnes semirigide og hydrauliske proteser. Dette brukes for tiden meget sjelden i Norge.
  
• Tekniske hjelpemidler: Vakumpumpe og pubesring plasseres utenpå penis. Pumpen suger penis full av blod og ringen holder blodet på plass. Mange opplever denne metoden som ubehagelig.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L13.2.1 Alprostadil.

 L13.2.3 Fosfodiesterase 5-hemmere.

 L13.2.3.1 Sildenafil.

 L13.2.3.2 Tadalafil.

 L3.9.1.1 Testosteron/testosteronfettsyreestere.

 L13.2.3.3 Vardenafil.