T12.7 Malabsorpsjon ved tynntarmssykdom

Generelt

Forstyrrelser i fordøyelsesprosessene (nedbryting og opptak) medfører absorpsjonsforstyrrelser (malabsorpsjon). Malabsorpsjon forekommer hyppigst hos pasienter med sviktende pankreasfunksjon, cøliaki, laktasemangel, infeksjoner, Crohns sykdom, stråleskadet tarm og hos immunkompromiterte.

Symptomer

Selektive eller generelle utfall er malabsorpsjon av fett, fettløselige vitaminer, karbohydrater, proteiner, vannløselige vitaminer, mineraler, salter, vann. Mangeltilstander kan prege det kliniske bilde. Atypiske fordøyelsesbesvær uten steatoré er vanlig. Symptomer som f.eks. vekttap, diaré og vekstretardasjon hos barn, eller funn av mangeltilstander (anemi, jern-, folsyre- og vitamin B₁₂-mangel, hypoalbuminemi, hypokalsemi, hypokalemi, hypomagnesemi, lav NT) gir grunnlag for utredning.

Diagnostikk

Med utgangspunkt i fysiologi/patofysiologi anvendes et begrenset utvalg prøver til systematisk diagnostikk. Fekalt fettinnhold, absorbsjonstester, tynntarmsbiopsier, pankreasfunksjonstester ved duodenal intubasjon, elastase i avføring, røntgenundersøkelser av pankreas og tynntarm.

T12.7.1 Cøliaki

Generelt

Gluten (fra hvete, rug, havre, bygg) medfører totteatrofi i tynntarmen allerede i spedbarnsalder. Prevalensen er minst 1 per 1000. Symptomene kan debutere i alle aldre. Adekvat gjennomført kostbehandling normaliserer tarmslimhinnen, gir bedre helse og forebygger utviklingen av komplikasjoner som cancer. Minst 75 % av pasienter med dermatitis herpetiformis har samme glutensensitive slimhinneskade og behandles som cøliakere. Hudlidelsen behandles med dapson. Sekundær laktoseintoleranse kan forekomme.

Symptomer

Ukarakteristiske abdominalplager er hyppig. Mangelsymptomer kan være selektive (f.eks. anemi, sideropeni), mens klassiske manifestasjoner (vekttap, diaré, steatoré) er relativt sjeldne hos voksne og store barn.

Diagnostikk

Stilles kun ved tynntarmsbiopsi og bekreftes ved normalisering etter streng glutenfri kost (kontrollbiopsi etter 1 års adekvat behandling er ikke rutinemessig nødvendig). Hos barn gjøres biopsi etter glutenprovokasjon ved tvil om korrekt diagnose. Bestemmelse av glutenantistoff i serum (IgA/IgG) og andre matvareantistoffer kan gi diagnostisk informasjon og er spesielt av verdi i oppfølgingen for å kontrollere at pasienten gjennomfører glutenfritt kosthold. Endomysiumtest (IgA) og vevstransglutaminase (IgA) er følsomme laboratorieprøver. Reduserte nivåer av folater i blod og jernmangel er typiske laboratoriefunn.

Behandling

1. Diett: Livslang, streng glutenfri kost. Opptreden av sekundær laktoseintoleranse behandles med laktosefri kost i tillegg til glutenfri kost i 3-4 uker. Praktisk veiledning og informasjon fås ved henvendelse til Norsk Cøliakiforening (se  +). Stønadsberettiget.
   
2. Legemidler: Jerntilskudd er ofte nødvendig. Fettløselige vitaminer, spesielt A og D, bør overveies den første tiden. Ved adekvat respons på kostbehandling er ytterligere substitusjon sjelden nødvendig. Vannløselige vitaminer sjelden påkrevet.
   

Kontroll/oppfølging

Regelmessige kontroller, 1-2 ganger årlig, eller sjeldnere. Mangelsymptomer. Observasjon mht. utvikling av lymforetikulær sykdom, spesielt lymfom.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L4.1.1 Jernmedikamenter.

 L23.1.1.1 Vitamin A.

 L3.15.2.1 Vitamin D.

 L23.1 Vitaminer.

T12.7.2 Bakterieovervekst i tynntarm

Generelt

Blinde, utsjaltede tarmsegment, stenoser, divertikler o.l. i tynntarm som medfører motilitetsforstyrrelser eller tømmingshinder, disponerer for overvekst av aerobe og anaerobe mikrober. Anaciditet kan være en disponerende faktor.

Symptomer

Abnorm bakterieflora kan bl.a. forårsake steatoré, diaré, hypoalbuminemi, karbohydratmalabsorpsjon, vitaminmalabsorpsjon (vitamin B₁₂, fettløselige vitaminer).

Diagnostikk

Ofte vanskelig. Forskjellige funn kan gi mistanke:

• Anatomiske lesjoner ved røntgenundersøkelse.
  
• Nedsatt vitamin B₁₂-absorpsjon, korreksjon etter antibakterielle midler.
  
• Abnorme pusteprøver (hydrogenpusteprøver, ¹⁴C-pusteprøver).
  
• Patologisk xyloseprøve (uten totteatrofi).
  
• Normalisering etter terapiforsøk med egnet antibakterielt legemiddel.
  

Behandling

Rettes mot grunnlidelsen, men er ellers dietetisk og medikamentell.

1. Korreksjon av ernæringsdefekter: Fettredusert kost (maks. 40 g fett/dag) kan gi langvarig symptomatisk effekt ved diaré, såvel ved steatoré som ved gallesyremalabsorpsjon. Tilstander som ikke kan korrigeres kirurgisk, skal følges nøye med tanke på å forebygge ernæringsdeficiter: Vita-min B₁₂, fettløselige vitaminer (A, D, K), mineraler og kalorier. Peroral vitaminsubstitusjon er ofte tilstrekkelig, men regelmessig parenteralt vitamintilskudd kan bli påkrevet. Langvarig ernæringsbehandling ev. parenteralt, kan være nødvendig.
   
2. Antibakteriell behandling: Valget av legemiddel er i stor grad empirisk. Påvirkning av anaerob flora synes viktigst. Metronidazol brukes som oftest. Alternativ er ciprofloksacin. Tetracykliner og trimetoprim-sulfametoksazol har vært benyttet. Doseringen som vanlig anbefalt.
   Behandlingens varighet styres av symptomene, 1-2 ukers kur er oftest tilstrekkelig. Oppnås ingen effekt innen 10-12 dager, skiftes legemiddel. Selv om effekten bedømt ut fra tarmfloraen er forbigående, kan den kliniske remisjon persistere.
   

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L1.2.13.1.1 Ciprofloksacin.

 L4.1.2.1 Cyanokobalamin, hydroksokobalamin.

 L4.3.2.1 Fytomenadion.

 L1.2.14.1 Metronidazol.

 L23.2 Mineraler og sporelementer.

 L1.2.7 Tetracykliner.

 L1.2.12.4 Trimetoprim-sulfametoksazol.

 L23.1.1.1 Vitamin A.

 L3.15.2.1 Vitamin D.

 L23.1 Vitaminer.

T12.7.3 Tynntarmsreseksjon

Generelt

Utfallene er avhengige av reseksjonens omfang og nivå. Mens utbredt jejunumreseksjon kan forløpe uten følger, gir ileumreseksjon (eller annen ileumsykdom) oftest symptomer, vesentlig pga. gallesyremalabsorpsjon. Vanndiaré ved kort ileumreseksjon (under 75-100 cm) skyldes gallesyrenes virkning på kolon. Større reseksjon fører til steatoré. Utbredt tynntarmsreseksjon kan gi alvorlige ernæringsproblemer (kort tarmsyndrom).

Behandling

1. Fettredusert kost (40 g fett/dag) ved kort ileumreseksjon kan bedre vanndiaréen. Streng fettreduksjon er vesentlig for å motvirke hyperoksalurien (ev. med nyrestein) som kan oppstå.
   
2. Kolestyramin er effektivt ved gallesyreindusert vanndiaré. Individuell dosering, 2-4 g × 1-3. Små doser kan være tilstrekkelig.
   
3. Vitamin- og mineraltilskudd: Substitusjon med vitamin B₁₂, vanligvis også A og D. Utbredt reseksjon krever parenteral tilførsel, ev. også av vitamin K. Folsyre og andre vannløselige vitaminer gis ved stor jejunumreseksjon. Regelmessig jerntilskudd (tabletter gis best om kvelden), ev. parenteral tilførsel. Tilførsel av kalsium, magnesium, kalium ofte påkrevet. Ved kort tarmsyndrom kan mer radikal ernæringsterapi være nødvendig.
   

Kontroll/oppfølging

Jevnlige legekontroller, 2-4 ganger årlig eller oftere.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L4.1.2.1 Cyanokobalamin, hydroksokobalamin.

 L4.1.2.2 Folsyre.

 L4.3.2.1 Fytomenadion.

 L4.1.1 Jernmedikamenter.

 L8.1.4.1 Kalium.

 L23.2.1 Kalsium.

 L8.13.2.2 Kolestyramin.

 L8.1.4.2 Magnesium.

 L23.2 Mineraler og sporelementer.

 L23.1.1.1 Vitamin A.

 L23.1 Vitaminer.