T12.5 Galleveissykdommer

T12.5.1 Gallestein

Generelt

Dominerende galleveissykdom. Oftest gir galleblærestein ingen symptomer og er et tilfeldig funn ved ultralyd eller annen undersøkelse. Dette gir ikke grunnlag for behandling.

Etiologi

Kolesterolkonkrement er vanligst. Pigmentstein (bilirubinat) er sekundær til bl.a. hemolyse, gallegangsinfeksjon.

Symptomer

Ukarakteristiske abdominalplager ved ukomplisert gallesteinsykdom, men manifesterer seg vanligvis ved akutte anfall av smerter i øvre del av abdomen ledsaget av kvalme og brekninger. Et fettrikt måltid kan utløse gallesteinsanfall.

Diagnostikk

Sikrest og enklest påvises galleblærestein ved ultralyd, mens stein i gallegangen sees best med endoskopisk retrograd kolangiopankretografi (ERCP) eller magnetisk resonans kolangiopankreatikografi (MRCP).

Komplikasjoner

Kolecystitt med feber og intens ømhet i galleblæreregionen. Koledokolitiase kan gi kolangitt, ikterus og akutt pankreatitt. Ved tegn på komplikasjon (uttalt lokal, subkostal ømhet, feber, ikterus) henvises pasienten omgående til sykehus.

Behandling

• Symptomgivende galleblærestein skal med få unntak opereres (vanligvis kolecystektomi laparoskopisk nå). I påvente av operasjon bør kosten reguleres for å redusere frisetting av kolecystokinin fra tarmen. Fettrik kost er uheldig; store måltider bør unngås.
  
• Smertebehandling av akutt anfall: Opioidanalgetika og spasmolytika (butylskopolamin) er oftest effektive, men ikke-steroide antiinflammatoriske midler (diklofenak, indometacin) bør være førstevalg, ev. en kombinasjon.
  
• Steiner i ductus choledochus kan fjernes, vanligvis ved endoskopisk papillotomi med samtidig steinekstraksjon. Denne behandlingsform anbefales nå også til yngre pasienter. Operativ behandling er alternativet. Knusing av gallestein ved ekstrakorporale sjokkbølger eller ved ultralyd er ennå på forsøksstadiet og brukes bare i helt spesielle tilfeller.
  
• Ved fungerende galleblære kan små og middels store, ikke-forkalkede kolesterolkonkrementer oppløses ved tilførsel av ursodeoksykolsyre (ev. chenodeoksykolsyre) peroralt. Behandlingen gir bivirkninger og delvis eller fullstendig steinløsning oppnås bare hos ca. 1/3 av pasientene etter 6-12 måneders behandling. I tillegg får flertallet av disse residivkonkrementer (50 % innen 2-3 år) ved seponering.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L12.7.1 Butylskopolamin.

 L17.1.1.5 Diklofenak.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L17.1.1.8 Indometacin.

 L20.2.2 Opioidanalgetika.

 L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.

 L12.5.1 Ursodeoksykolsyre.

T12.5.2 Postkolecystektomibesvær

Generelt

Etter kolecystektomi har 10-20 % i varierende grad dyspepsi, ukarakteristiske abdominalsmerter, gallesteinsliknende smerteanfall eller kolangittanfall. Kodein og liknende preparater (bl.a. enkelte hostestillende midler) kan utløse smerteattakker. Det viktigste ved postkolecystektomibesvær er en grundig undersøkelse med sikte på å finne årsaken til plagene.

Diagnostikk

Organisk gallegangslidelse (rest/residivkonkrement, gallegangsskade m.m.) avsløres best ved endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC) og magnetisk resonans CP (MRCP). Både ulcussykdom, refluksøsofagitt og funksjonelt tarmbesvær kan være aktuelle differensialdiagnoser.

Behandling

Hvis mulig, bør besværet behandles kausalt. I første omgang forsøkes symptomatisk behandling med kostregulering (se foran). Svikter denne, kan legemidler forsøkes, men ingen preparater har tilfredsstillende dokumentasjon av effekt ved uspesifikke postoperative symptomer.

T12.5.3 Akutt kolecystitt

Generelt

Uten operasjon er residivtendensen stor, 20-30 % i løpet av 1-2 år.

Etiologi

Betennelse i galleblæren starter oftest som en kjemisk inflammasjon. Deretter tilkommer bakteriell infeksjon, oftest forårsaket av E. coli, i en del tilfeller i kombinasjon med andre tarmbakterier, også anaerobe. Oftest en komplikasjon til gallesteinssykdommen. Kolecystitt uten gallestein (cholecystitis acalculosa) forekommer relativt sjelden.

Symptomer

Smerter i høyre hypokondrium, feber, anoreksi, kvalme og brekninger.

Diagnostikk

Palpasjonsømhet svarende til galleblærens plass. Ultralyd kan vise gallestein og fortykket galleblærevegg.

Komplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner er galleblæreempyem, kolangitt, sepsis og perforasjon.

Behandling

1. Operasjon: Akutt kolecystitt skal opereres såfremt det ikke foreligger sterke kontraindikasjoner. Operasjonen kan foretas i akutt fase, helst innen 5 døgn etter symptomdebut, eller i rolig fase ca. 3 måneder etter det akutte anfallet.
   
2. Medikamentell behandling:
   
   1. Antimikrobielle midler gis primært i.v. på grunn av gastrointestinale symptomer. Førstevalg er ampicillin (2 g × 4) eller cefuroksim (1,5 g × 3) kombinert med metronidazol (500 mg × 3) i.v. (ev. en dose daglig). Ved septisk sykdomsbilde legges et aminoglykosid til. Alternativ behandling er cefotaksim pluss metronidazol. Ofte er det ikke nødvendig med antibakterielle midler til pasienter under 50 år fordi betennelsen da ofte er mer kjemisk enn infeksiøs. Ved manglende effekt av antibakterielle midler bør pasienten opereres.
      
   2. Smertestillende behandling: NSAID, f.eks. diklofenak 75 mg i.m eller indometacin 50 mg langsomt i.v. kan være effektivt, men sterkere opioidagonister som ketomidon (ev. i kombinasjon med spasmolytikum) eller morfin, kan være nødvendig i det akutte stadiet.
      

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L1.2.9 Aminoglykosider.

 L1.2.3.2 Ampicillin.

 L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

 L1.2.4 Cefalosporiner.

 L1.2.4.5 Cefotaksim.

 L1.2.4.3 Cefuroksim.

 L17.1.1.5 Diklofenak.

 L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler.

 L17.1.1.8 Indometacin.

 L20.2.2.3.3 Ketobemidon.

 L1.2.14.1 Metronidazol.

 L20.2.2.3.1 Morfin.

 L20.2.2 Opioidanalgetika.

 L20.2.2.3 Sterkere opioidagonister.