T12.3 Leversykdommer

T12.3.1 Akutte virushepatitter

Hepatitt A ( +), hepatitt B ( +), hepatitt C ( +), hepatitt D ( +), hepatitt E ( +), hepatitt G ( +), fulminant hepatitt ( +)

Etiologi

Man regner med at minst 6 ulike hepatotrope virus kan gi virushepatitt. Infeksjonen rubriseres som hepatitt A, B, C, D, E eller G på grunnlag av serologiske prøver. Den kliniske betydning av infeksjon med hepatit G virus er usikker. Sannsynligvis finnes flere hepatotrope virus som ikke er identifisert. Virusinfeksjoner som mononukleose og infeksjon med cytomegalovirus og andre virus kan gi hepatittliknende bilde med forbigående økning av serum aminotransferaser og enkelte ganger ikterus.

Symptomer

Det akutte sykdomsbildet er stort sett ensartet. Opptil halvparten av sykdomstilfellene forløper uten kliniske symptomer. Noen får feber, blir slappe og kvalme, får smerter i høyre hypokondrium, brekninger, ikterus med mørk urin og noen ganger avfarget avføring. Vanligvis varer den akutte sykdomsfasen 1-3 uker. Hos enkelte kan en relativt langvarig fase med asteni opptre etter den akutte fasen.

Behandling

Ingen spesiell medikamentell behandling er tilgjengelig. Strengt sengeleie eller dietetiske restriksjoner er ikke nødvendig. I den akutte fasen må enkelte pasienter innlegges for intravenøs væskebehandling pga. uttalt kvalme og brekningstendens. Noen ganske få pasienter kan bli så dårlige at vurdering for levertransplantasjon er aktuelt.

T12.3.1.1 Hepatitt A

Se  T12.3.1 Akutte virushepatitter.

Generelt

Inkubasjonstiden er 3-6 uker. Smittemåten er feko-oral via infisert mat og vann. Spredningen kan skje fra person til person. Utskillelsen av virus i avføringen starter ca. 2 uker før, kulminerer uken før og varer vanligvis bare 2-3 dager etter sykdomsutbruddet. En sjelden gang overgang i fulminant hepatitt. Det er ikke beskrevet overgang til kronisk leversykdom, men et «topuklet» protrahert forløp er ikke uvanlig. Bærertilstand er ikke kjent. Gjennomgått hepatitt A gir varig immunitet.

Symptomer

Se hovedomtalen ovenfor.

Diagnostikk

Påvisning av antistoff mot hepatitt A-virus (anti-HAV-IgM), er til stede ved eller kort tid etter sykdomsdebuten og holder seg i 3-6 måneder. Anti-HAV-IgG vil påvises i rekonvalesentserum som uttrykk for tidligere gjennomgått hepatitt A. Vaksinasjon mot hepatitt A gir liknende antistoffsvar.

Behandling

Strenge isoleringstiltak er ikke påkrevd. Omhyggelig personlig hygiene bør innskjerpes første uke av sykdomsfasen. Ved utbrudd i institusjoner kommer isolering på tale.

Profylakse

Immunglobulin eller vaksine mot hepatitt A er aktuelt:

1. Generelt: Immunglobulin bør gis tidligst mulig til nærkontakter.
   
   • Voksne: 2 ml vanlig immunglobulin (gammaglobulin; ca. 160 mg/ml (16 %)).
     
   • Barn: Halv dose.
     
   Vaksine synes også å ha effekt i slike tilfeller, især hvis den gis tidlig. Effekten kommer først etter ca. 2 uker. Vaksine kan derfor ikke helt erstatte immunglobulin. Vaksine og immunglobulin kan settes samtidig, men på ulike steder. Samtidig administrasjon kan imidlertid gi lavere immunsvar av vaksinen.
   
2. Profylakse før reiser til høyendemiske områder (Afrika, Asia og Latin-Amerika):
   
   1. Ved planlagt reise bør vaksine benyttes. Dosering:
      
      • Voksne: 1440 ElisaU i.m. (i m. deltoideus).
        
      • Barn 1-15 år: 720 ElisaU (0,5 ml).
        
      Adekvat beskyttelse oppnås etter 2-3 uker og effekten varer i ett år. Boosterdose etter 6-12 måneder gir beskyttelse i minst 10-20 år.
      
   2. Reiser på kort varsel (mindre enn 2 uker): Immunglobulin og vaksine (kan gis samtidig).
      
3. Vanlig vaksinasjonsprogram kan være aktuelt for visse yrkesgrupper (kloakkarbeidere, ansatte i institusjoner for barn, visse typer militærpersonell, fengselsansatte etc.)
   

Kontroll/oppfølging

Ikke nødvendig.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L1.8.8 Hepatitt A-vaksine.

 L1.7.1 Normalt humant immunglobulin.

T12.3.1.2 Hepatitt B

Se  T12.3.1 Akutte virushepatitter.

Generelt

Inkubasjonstiden 3-6 måneder. Overføres med blod, plasmaprodukter og spytt, men også seksuelt. Spesielt utsatt er multitransfunderte pasienter (spesielt hemofilipasienter), sprøytenarkomane, homofile og visse kategorier helsepersonell.

En pasient regnes som smittefarlig så lenge overflateantigenet til viruspartikkelen (HBsAg) kan påvises i blodet. Det vil si i opptil 6 uker før og til ca. 12 uker etter sykdomsdebuten. Ca. 5 % av pasientene klarer ikke å kvitte seg med HBV, men forblir bærere (HBsAg-positive) og potensielle smittekilder. Enkelte utvikler kronisk hepatitt, mens resten blir friske bærere. Kronisk hepatitt B er assosiert med overhyppighet av malignt hepatom. Bærere som har e-antigen eller påvisbar leveraffeksjon, regnes som mer infeksiøse enn friske bærere. Ved akutt hepatitt B sees utvikling av fulminant hepatitt B en sjelden gang, og transplantasjon kan være nødvendig.

Forsiktighetsregler

Blodprøver fra pasienter med hepatitt B må merkes skikkelig (gul lapp), og største forsiktighet må vises ved prøvetakingen (bruk hansker og engangsutstyr, unngå alt blodsøl). Avføring og urin overfører ikke smitte hvis de ikke inneholder blod. Det er ikke nødvendig å isolere pasientene.

Diagnostikk

HBsAg er nesten alltid til stede tidlig i den akutte fasen. Unntaksvis kan det være aktuelt å foreta spesialanalyser (f.eks. antistoff mot kjerneantigen - anti-HBc-IgM) for å bekrefte diagnosen. Antistoff mot HBsAg som påvises først flere uker etter sykdomsdebuten, er uttrykk for immunitet. Det kan også finnes hos personer som er blitt vaksinert mot HBV.

Profylakse

1. Preeksposisjonsprofylakse. Vaksinasjon med hepatitt B-vaksine er aktuelt for visse grupper helsepersonell, familiemedlemmer til HBsAg-positive bærere, faste seksualpartnere til HBsAg-positive bærere, promiskuøse mannlige homofile, sprøytenarkomane, HIV-positive, pasienter med kronisk nyresvikt, hemofili eller andre blødningstilstander som krever behandling med plasmakonsentrater og for mentalt retarderte i institusjon. Videre unge innvandrere fra land utenfor lavendemisk område; spedbarn, barn og ungdom av foreldre fra land utenfor lavendemisk område samt studenter i helsefag med pasientkontakt (jfr. MSIS-rapport nr 35/1996).
   
2. Posteksposisjonsprofylakse. Spesifikt hepatitt B-immunglobulin har effekt hvis det gis tidlig, helst innen 48 timer etter eksposisjon. Jo tidligere, dess bedre effekt. Effekt kan ikke forventes hvis behandlingen starter senere enn 7 døgn etter eksposisjon. Behandlingen er kostbar. Man må derfor forvisse seg om at smittekilden har HBsAg.
   
   1. Ved nålestikk, bitt eller hvis man får HBsAg-positivt materiale i øynene eller på slimhinnene, gis 1250 IE (5 ml) spesifikt immunglobulin intramuskulært. Ved mer massiv eksposisjon som ved transfusjon gis dobbel dose, ev. gjentatt. Vaksine kan gis samtidig (på forskjellige injeksjonssteder) uten redusert effekt hverken av immunglobuliner eller vaksinen. Det er dog ikke avklart, men lite trolig at vaksinasjon vil ha positiv effekt i disse tilfellene.
      
   2. Barn av HBsAg-positive mødre bør straks etter fødselen få spesifikt immunglobulin (250 IE i.m.). Vaksinasjon startes innen 7 døgn, men kan gis med en gang. Immunglobulin og vaksine må ikke settes på samme sted på kroppen. Annen, tredje og fjerde vaksinedose gis etter 1, 2 og 12 måneder.
      
   3. Nære kontakter til pasienter med akutt hepatitt B: Vanlige familiemedlemmer trenger hverken immunglobulin eller vaksine.
      

Kontroll/oppfølging

Serologisk kontroll etter 4-6 uker for å se om det har kommet antistoff mot HBV og at HBsAg har forsvunnet.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L1.7.2.1 Hepatitt B-immunglobulin.

 L1.8.9 Hepatitt B-vaksine.

T12.3.1.3 Hepatitt C

Se  T12.3.1 Akutte virushepatitter.

Generelt

Inkubasjonstid 6-8 uker. Smittes via blodprodukter. Den viktigste årsak til posttransfusjonshepatitt de siste årene. Smittemåte og risikogrupper er som for hepatitt B, bortsett fra at homofile ikke synes å være spesielt utsatte. I ca. 50 % av tilfellene er smittemåte ukjent (dvs. uten sammenheng med blodprodukter eller sprøytebruk). HCV er et RNA-virus. Ved PCR-metode (polymerase chain reaction) er det mulig å påvise virus i blod (HCV-RNA).

Forsiktighet som ved hepatitt B. Anti-HCV er ikke beskyttende antistoff, men uttrykker tilstedeværelse av virus og i de fleste tilfeller smittsomhet. Pasienter som er blitt effektivt behandlet med fjernelse av virus kan imidlertid (så langt vi vet i dag) beholde sitt antistoff uten å være smittsomme.

Prognosen synes best for den spontane formen, mens overføring via blodprodukter ofte fører til kronisk leversykdom (opptil 80 % er rapportert). Bærertilstand er kjent.

Diagnostikk

Påvisning av antistoff (anti-HCV). Ved akutte infeksjoner kan antistoff påvises etter 2-3 uker, men hos enkelte først etter måneder slik at oppfølging er viktig. Anti-HCV skiller ikke mellom akutt og kronisk sykdom, kronisk bærertilstand (med mulig smittefare) og gjennomgått infeksjon (som ikke medfører smittefare). Falsk positiv prøve kan sees. For konfirmasjon gjøres HCV-PCR.

Profylakse

Vanlig immunglobulin har ingen effekt som posteksposisjonsprofylakse. Spesifikt immunglobulin og vaksine mangler. Den beste profylakse er testing av blodgivere.

T12.3.1.4 Hepatitt D

Se  T12.3.1 Akutte virushepatitter.

Generelt

Deltahepatitt. Smittes som hepatitt B. Hepatitt D virus (HDV) er et inkomplett virus som krever symbiose med hepatitt B virus. Infeksjon kan skje samtidig (koinfeksjon), og inkubasjonstiden blir da som for HBV-infeksjon. Enkelte ganger leder dette til et topuklet sykdomsforløp. Ifølge enkelte rapporter gir koinfeksjon hyppigere opphav til fulminant hepatitt enn HBV-infeksjon alene.

Bærere av HBV kan også infiseres (superinfeksjon) med HDV med en antatt inkubasjonstid på 4-6 uker. Dette kan lede til en akutt hepatitt. Hos mange bærere vil dette medføre forverrelse av en kronisk leversykdom. Bærertilstand for HDV er kjent.

Diagnostikk

Påvisning av antistoff, anti-HDV-IgM ved akutt infeksjon og anti-HDV-IgG ved kronisk infeksjon. Ved kronisk infeksjon vil dette antistoff påvises i opptil flere år. Anti-HDV er ikke uttrykk for immunitet. Ved koinfeksjon påvises anti-HDV-IgM samtidig med anti-HBc-IgM. Ved superinfeksjon er ikke anti-HBc-IgM til stede. Tidlig under sykdommen kan en ha nytte av påvisning av antigenet (HDVAg), men dette lar seg bare påvise i en kort periode. Vedvarende påvisning av anti-HDV-IgM betyr kronisk deltavirusinfeksjon.

Profylakse

Som for hepatitt B. På grunn av den spesielle symbiose med HBV vil hepatitt B vaksine også beskytte mot hepatitt D. Den eneste måten å beskytte seg mot superinfeksjon på for HBsAg-bærere som tidligere ikke er smittet med HDV, er å forandre sin risikoatferd.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L1.8.9 Hepatitt B-vaksine.

T12.3.1.5 Hepatitt E

Se  T12.3.1 Akutte virushepatitter.

Generelt

Inkubasjonstid 15-45 dager. Smittemåte feko-oral. Store vannbårne epidemier i utviklingsland er kjent, men hepatitt E kan også opptre endemisk. Person til personsmitte er kjent. I Vest-Europa betrakter man bare hepatitt E som en aktuell diagnose etter opphold i utviklingsland. Prognosen regnes som god bortsett fra hos gravide der den relativt hyppig gir opphav til fulminant hepatitt. Ingen overgang til kronisk hepatitt.

Diagnostikk

Påvisning av anti-HEV-IgM, ev. titerforandring av anti-HEV-IgG.

Profylakse

Ingen tilgjengelig profylakse, da immunglobulin fra vestlige land ikke inneholder anti-HEV. Vaksine er ennå ikke utviklet.

T12.3.1.6 Hepatitt G

Se  T12.3.1 Akutte virushepatitter.

Generelt

Virus er påvist i blodet hos pasienter som har hatt akutt hepatitt uten at andre hepatotrope virus er blitt funnet. Overføres ved blodprodukter. Det er uavklart om virus er helt uskyldig eller om det kan forårsake leversykdommer hos mennesker. Virus kan påvises med PCR-metodikk. Foreløpig ikke kommersielt tilgjengelige antistofftester.

T12.3.1.7 Fulminant hepatitt

Generelt

Virushepatitt kan ta en dramatisk vending med cerebral påvirkning og ev. utvikling av leverkoma hos mindre enn 1 % av pasientene. Andre typer leverskader kan gi samme sykdomsbilde. Mortaliteten er meget høy.

Behandling

Blodsukkeret kan være svært lavt og bør måles før lange transporter. Glukose bør ev. gis i.v. (100-500 mg/ml). Varsomhet med sederende midler. Vurdering av transplantasjon overveies tidlig i forløpet mens pasienten fortsatt er transportabel og vil kunne tåle å være på ventelisten et par døgn.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

T12.3.2 Kronisk virushepatitt

Generelt

Infeksjon med HBV, HCV og HDV (i kombinasjon med HBV) kan gi kronisk leversykdom av varierende alvorlighetsgrad. Det kreves en sykdomsvarighet på minst 6 måneder for diagnosen kronisk hepatitt. Hepatocellulært karsinom sees hyppigere enn i normalbefolkningen.

Symptomer

Mange mangler symptomer, mens andre har vage asteniliknende plager. Symptomer på utvikling av cirrhose og hepatocellulært karsinom vil kunne opptre.

Diagnostikk

Leverbiopsi kan være nødvendig for diagnosen og også for å vurdere graden av sykdom. Sykdommer som hemokromatose, alfa-antitrypsinmangel og Wilsons sykdom kan gi liknende histologisk bilde.

Behandling

Leveraffeksjon med ascites og variceblødning behandles etter vanlige kriterier.

Antiviral behandling tar sikte på å hindre progresjon av leversykdommen og redusere smitterisiko. For noen bærere av HBsAg (som også har HBeAg) og HCV med forhøyede transaminaser kan behandling med rekombinant interferon-alfa være aktuelt. Hos pasienter med kronisk hepatitt C vil kombinasjon med ribavirin gi et enda bedre behandlingsresultat. Hos pasienter med kronisk hepatitt B har interferon alene noe dårligere effekt enn ved hepatitt C. Lamivudin alene eller i kombinasjon med interferon vil kunne være et godt alternativ. Mange pasienter utvikler imidlertid lamivudinresistente mutanter. Det er derfor under utvikling nye antivirale legemidler med svært lovende resultater. Det er en spesialistoppgave (gastroenterologer og infeksjonsmedisinere) å behandle pasienter med kronisk hepatitt B og C.

Interferon-alfa gis som subkutane injeksjoner. Ved HBV-infeksjon gis doser på 5-9 mill.U tre ganger i uken i 3-6 måneder med forventet effekt hos ca. 40 %. Ved HCV-infeksjon velges doser på 3-6 mill.U tre ganger i uken i 6-12 måneder. Nyere undersøkelser har vist at såkalt pegylert interferon trolig gir enda bedre effekt samtidig som doseringen er ukentlig. Ribavirin gis i dose 1000-1200 mg/dag. Avhengig av genotype og en del andre prognostiske faktorer blir inntil 90 % av pasientene virusfrie. Behandlingen gir mange bivirkninger og føles tung for mange pasienter. Nye doser og doseringsintervaller samt kombinasjon med andre antivirale midler som ribavirin er under utprøving også på nasjonal basis.

Kontroll/oppfølging

Pasienter med kronisk virushepatitt bør følges opp hos primærlegen med 1-2 års mellomrom. Det er ikke aktuelt med spesielle undersøkelser med henblikk på utvikling av hepatocellulært karsinom. Ved utvikling av så vel leverkreft som leversvikt kan levertransplantasjon være aktuelt.

Legemiddelomtale og preparater, se

 L18.5.1 Interferoner.

 L18.5.1.1 Interferon alfa-2, peginterferon alfa-2.

 L1.4.1.1.5 Lamivudin.

 L1.4.3.9 Ribavirin.

T12.3.3 Andre leversykdommer

T12.3.3.1 Legemiddelinduserte leverskader

Generelt

Nesten alle legemidler og naturmedisiner kan gi leverskade. Visse antibakterielle midler, NSAID, antipsykotika og antiepileptika topper listen. Toksiske leverskader vil oppstå hos alle som tar tilstrekkelig høye doser. Idiosynkratiske leverskader (overfølsomhet for legemidler) sees bare hos noen få, og årsaken er ikke klarlagt. For enkelte legemidler kan skaden skyldes opphopning av toksisk metabolitt pga. defekt eller endret omsetning. Immunologiske mekanismer kan også ligge til grunn.

Fulminant hepatitt, cirrhose og levertumores kan være forårsaket av legemidler. Ved alle typer leversykdommer er det derfor viktig med en nøyaktig legemiddelanamnese.

Symptomer

Ofte oppdages leverskaden ved rutinemessige laboratorieprøver. Enkelte pasienter kan ha symptomer som ved hepatitt med ikterus og kvalme og i noen tilfeller utvikles fulminant leversvikt.

Diagnostikk

Legemiddelanamnese. Generell leverdiagnostikk. Diagnosen kan verifiseres ved bedring av symptomer og laboratorieprøver etter seponering. Provokasjonsforsøk kan være farlig og bør bare utføres i spesielle tilfeller. Muligheten for yrkesmessig eksposisjon av hepatotoksiske stoffer (f.eks. løsemidler) må også overveies ved leversykdommer. Kroniske leverskader etter yrkesmessig eksposisjon forekommer sannsynligvis uhyre sjelden dersom det ikke samtidig foreligger alkoholmisbruk.

Behandling

Seponere mistenkte legemiddel(er).

T12.3.3.2 Alkoholisk hepatitt

Generelt

Alkoholiske leverskader kommer vanligvis først etter årelangt og jevnlig alkoholmisbruk. Men etter perioder med spesielt høyt alkoholinntak kan det utvikle seg en tilstand som kalles alkoholisk hepatitt. Tilstanden vil som oftest kreve innleggelse i sykehus. Prognosen er dårlig. Mortaliteten angis til 15-50 %.

Symptomer

I innledningsfasen ofte anoreksi, brekninger, diaré med lys, fettet avføring. Oftest temperaturforhøyelse, ikterus, spider nevi, hepatomegali, nevropsykiatriske symptomer, uttalt leukocytose og bilirubinstigning, mens aminotransferaser er mer beskjedent forhøyet. Ascites og andre komplikasjoner kan komme til.

Behandling

Metylprednisolon 40 mg daglig i 4 uker bedrer kortidsoverlevelsen hos sterkt ikteriske pasienter med blødningstendens og encefalopati. Mer usikkert er det om slik behandling har effekt dersom det ikke foreligger encefalopati. Abstinens behandles etter vanlige retningslinjer (se  T5.3.1.1 Alkohol abstinensreaksjoner). Pasientene er oftest sterkt underernærte, og det er viktig å få dem over i positiv ernæringsbalanse, om nødvendig med sondeernæring eller total parenteral ernæring. Vitamin B₁ gis som profylakse mot Wernickes encefalopati (se  T5.3.3 Wernickes encefalopati).

Levertransplantasjon er ikke aktuelt ved alkoholisk hepatitt, men er aktuelt ved andre alkoholbetingete leversykdommer under forutsetning av at pasienten har vært abstinent i minst 6 måneder.

Legemiddelomtale og preparater, se

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.4 Metylprednisolon.

 L23.5.2.4 Vitamin B - parenterale.

 L23.1.2.1.1 Vitamin B1.

T12.3.3.3 Autoimmun hepatitt

Generelt

Kan opptre i alle aldersgrupper, men det er en viss overhyppighet hos unge, spesielt unge kvinner. Opptrer ofte sammen med andre autoimmune sykdommer som kan dominere sykdomsbildet (ulcerøs kolitt, cøliaki, tyreoiditt, diabetes mellitus og hemolytisk anemi).

Symptomer

Hos enkelte kan debuten likne sykdomsbildet ved akutt hepatitt. I slike tilfeller er rask diagnose og behandling særlig viktig. Hos ca. 2/3 starter sykdommen mer snikende med slapphet, anoreksi, vekttap og enkelte ganger ikterus. Amenoré pleier å være et tidlig symptom.

Diagnostikk

Høye aminotransferaser, høy senkningsreaksjon, økt IgG og sirkulerende autoantistoffer (glatt-muskelantistoff er ofte positiv). Diagnosen bør konfirmeres ved leverbiopsi dersom koagulasjonsfaktorene tillater det.

Behandling

1. Immunsuppressiv behandling startes ikke på det histologiske bilde alene idet dette ikke er spesifikt. Laboratorieprøver kan til en viss grad være veiledende. Aminotransferaser 5-10 ganger øvre referanseverdi og dobling av gammaglobulin er uttrykk for så stor sykdomsaktivitet at behandling bør startes. Pasienter med mer beskjedne symptomer og mindre utfall i laboratorieprøvene kan i noen tilfeller observeres uten legemiddelbehandling. Start av behandling er en spesialistoppgave.
   Glukokortikoider alene eller kombinert med azatioprin er den vanligste behandlingen ved denne sykdommen. Vanlig startdose er 20-30 mg prednisolon daglig. I løpet av uker kan dosen reduseres til 7,5-15 mg daglig. Hvis det er behov for større doser for å holde sykdomsaktiviteten under kontroll, gis azatioprin (50-150 mg daglig) i tillegg. Et slikt regime vil hos de fleste bringe sykdommen under kontroll.
   Ved spesielt uttalt sykdomsaktivitet anbefaler noen dobbel startdose av glukokortikoider peroralt. Ved kvalme og brekninger ev. intravenøs administrasjon.
   
2. Levertransplantasjon må overveies ved tiltagende leversvikt med redusert leveutsikt hos pasienter under 60(70) år. Hos de fleste pasienter med autoimmun hepatitt kommer man til målet med medikamentell terapi slik at transplantasjon ikke blir nødvendig. Vurdering med henblikk på transplantasjon er en sentralisert spesialistoppgave.
   

Kontroll/oppfølging

Behandlingsmålet er klinisk, biokjemisk og histologisk remisjon. Etter et par års behandling kan man overveie seponeringsforsøk. Etter seponering må pasientene følges nøye den første tiden for raskt å kunne diagnostisere tilbakefall. De fleste vil trenge livslang immunsuppressiv behandling og bør kontrolleres klinisk og biokjemisk en til to ganger i året ved glukokortikoidbehandling alene og to til fire ganger i året ved kombinasjonsbehandling.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L18.1.1 Azatioprin.

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.3 Prednisolon.

T12.3.3.4 Primær biliær cirrhose

Generelt

Rammer oftest middelaldrende kvinner. Oppdages tilfeldig hos enkelte i et asymptomatisk stadium på grunn av utfall i leverprøver.

Symptomer

Slapphet og kløe er vanlig. Ikterus, pigmenteringer og xantelasmer sees i senstadiet.

Diagnostikk

Høye alkaliske fosfataser, positivt mitokondrieantistoff og høyt IgM, samt typiske histologiske forandringer.

Behandling

Spesifikk behandling finnes ikke. Ulike immunsuppressive regimer har vært forsøkt uten effekt.

• Kløe er ofte hovedproblemet. Gallesyrebindende legemiddel som f.eks. kolestyramin 2-4 g ca. 15 minutter før et måltid 2-3 ganger daglig kan ha god effekt. Antihistaminer (førstegenerasjon H₁-antagonister) eller en liten fenemaldose kan ev. forsøkes. Ursodeoksykolsyre kan ofte ha god symptomatisk effekt ved kløe.
  
• Ved steatoré gis dietetisk fettrestriksjon. Tilskudd av fettløselige vitaminer, særlig vitamin D er aktuelt. Ved symptomer på osteoporose og osteomalasi gis kalktilskudd og en potent vitamin D-analog som alfakalsidol (0,5-1 µg i døgnet), ev. kalsitriol. Brukes potente vitamin D-analoger, må serumkalsium kontrolleres regelmessig hver 3.-4. uke.
  
• Behandling med gallesyrepreparat (ursodeoksykolsyre) kan ha symptomatisk effekt og bedre biokjemiske parametre. Internasjonalt benyttes preparatet i økende omfang fordi transplantasjon muligens kan utsettes når behandling startes tidlig.
  
• Levertransplantasjon bør overveies ved tiltagende leversvikt med redusert leveutsikt hos pasienter under 60(70) år. Best prognostisk informasjon gir bilirubinverdien. Vurdering med henblikk på transplantasjon er en sentralisert spesialistoppgave.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L6.1.3.1 Fenobarbital.

 L9.1 Histamin H1-antagonister.

 L23.2.1 Kalsium.

 L8.13.2.2 Kolestyramin.

 L8.13.2 Resiner.

 L12.5.1 Ursodeoksykolsyre.

 L3.15.2.1 Vitamin D.

T12.3.3.5 Primær skleroserende kolangitt

Generelt

Sees nesten utelukkende hos pasienter med ulcerøs kolitt (se s.  +) eller Crohns sykdom i kolon (se  +) og rammer unge mennesker. Sykdommen kan progrediere til biliær cirrhose og er en viktig årsak til leversvikt hos unge. Sykdommen er den hyppigste årsak til levertransplantasjon i Norden.

Symptomer

Kan være lite uttalte. Utfall i leverprøver leder ofte til diagnosen. Hos andre opptrer residiverende gallegangsinfeksjoner som kan trenge behandling med antibakterielle midler.

Diagnostikk

Ved kolangiografi (ERCP) påvises vekslende forsnevringer og utvidelser av gallegangene.

Behandling

Etablert legemiddelbehandling finnes ikke, men hos enkelte kan man forsøke med metylprednisolon. Ursodeoksykolsyre kan ev. forsøkes ved uttalte symptomer som kløe etc. Levertransplantasjon bør overveies ved tiltagende leversvikt med redusert leveutsikt hos pasienter under 60(70) år. Vurdering med henblikk på transplantasjon er en sentralisert spesialistoppgave.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

 L3.7.1.4 Metylprednisolon.

 L12.5.1 Ursodeoksykolsyre.

T12.3.4 Avanserte leversykdommer

T12.3.4.1 Levercirrhose

Generelt

Mange forskjellige leverskader kan føre til utvikling av cirrhose. Det er viktig å klarlegge årsaken og forsøke å eliminere denne. Ingen legemidler kan påvirke den cirrhotiske lever. Levercirrhose kan imidlertid føre til ascites og øsofagusvaricer som i sin tur kan påvirkes ved legemiddelbehandling. Hvis symptomatisk behandling svikter, bør levertransplantasjon overveies hos pasienter under 60(70) år.

T12.3.4.2 Ascites

Etiologi

Ascites forårsakes av levercirrhose omtales primært. Ascites kan også skyldes peritoneal karsinomatose, hjertesvikt, hypotyreose, tuberkulose og pankreatitt.

Symptomer

Abdomen kan være utspilt, ev. utflytende flanker («froskebuk»). Det kan være tegn på leversykdom. Ved mye ascitesvæske kan det være respirasjonsvansker.

Diagnostikk

Klinisk. Ultralyd eller CT.

Komplikasjoner

Spontan bakteriell peritonitt (SBP) forekommer hos opptil 10 % av pasientene med ascites og kan være årsaken til manglende effekt av diuretisk behandling. Symptomene på SBP kan være vage, men SBP kan gi feber, abdominalsmerter og føre til begynnende tegn eller forverring av leverencefalopati. Ved mistanke om SBP tas ascitesvæske til levkocyttelling og 10-20 ml væske til bakteriologisk undersøkelse på blodkulturmedium.

Behandling

Ascites som besværer, bør behandles. Det er viktig å være klar over at det foreligger natriumretensjon til tross for at serumnatrium kan være lav og at bare ca. 700 ml ascitesvæske bør mobiliseres per døgn. Riktig gjennomført behandling tar derfor sikte på et daglig vekttap på ca. 0,5 kg, ved samtidig ødemer ca. 1 kg. Nyrefunksjonen og elektrolytter i serum og urin bør regelmessig kontrolleres.

1. Diett: Væskeinntaket reduseres til 1000-1500 ml i døgnet, og pasientene bør få saltrestriksjoner (22 mmol eller 1,3 g natriumklorid i døgnet). Sengeleie kan lette mobiliseringen av ascites, så pasientene bør holde sengen noen timer om dagen, men strengt sengeleie er ikke nødvendig.
   
2. Medikamentell: Hvis regimet ovenfor ikke har forventet effekt i løpet av et par dager, bør kalium-, magnesiumsparende diuretika som spironolakton 100 mg daglig forsøkes. Med 2-3 dagers mellomrom kan dosen om nødvendig økes til det dobbelte, ev. tredobbelte, inntil natriumutskillelsen i urinen øker. Hvis det fortsatt ikke sees noen bedring etter et par dager, gis tillegg med loop-diuretikum, f.eks. furosemid 40 mg eller bumetanid 0,5 mg daglig. Avhengig av effekten kan så regimet bygges opp.
   Som vedlikehold velges laveste dose som holder pasienten besværsfri. Dersom det kommer stigning i serumkreatinin eller det observeres tegn til encefalopati, må dosene reduseres eller behandlingen seponeres.
   
3. Annen behandling: Alternativt vil tapping av 3-5 l ascites daglig tåles godt når man etter tapping gir 40 g albumin daglig, selv om det ikke er klart hvor nødvendig albumininfusjonene er.
   

Behandlingsresistens

Ved resistent ascites vil LeVeen-shunt (peritoneo-jugular shunt) eller TIPS (intrahepatisk stent) kunne være aktuell behandling.

Ved spontan bakteriell peritonitt gis antibakteriell behandling. Behandling bør dekke gramnegative og anaerobe mikrober. Cefotaksim er førstevalg.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L23.6.1.1 Albumin.

 L8.1.3.2 Aldosteronantagonister.

 L8.1.2.2 Bumetanid (og komb.).

 L1.2.4 Cefalosporiner.

 L1.2.4.5 Cefotaksim.

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L8.1.3 Kalium-, magnesiumsparende diuretika.

 L8.1.2 Loop-diuretika.

 L8.1.3.2.3 Spironolakton.

*T12.3.4.3 Øsofagusvaricer

Generelt

Mange med cirrhose utvikler øsofagusvaricer, men bare ca. 30 % vil blø fra varicene.

Behandlingsproblemet er derfor tredelt:

1. Hindre den første blødningen (primær profylakse). Sklerosering av varicer har ingen plass. Ved store varicer kan ikke-selektive betareseptorantagonister være av verdi (best dokumentert for propranolol). Alternativ eller supplement til betareseptorantagonist er langtidsvirkende nitratpreparater. Vurderingen er en spesialistoppgave.
   
2. Behandle blødende varicer. Blødende varicer er en alvorlig komplikasjon med høy mortalitet. Blødningen er ofte så stor at den gir hematemese og melena. Pasientene må innlegges i sykehus. Blødningssjokk behandles etter vanlige retningslinjer (se  T8.8.2 Hypovolemisk sjokk og  T23.2.1 Væskebehandling ved akutt sirkulasjonssvikt (sjokk)).
   
   1. Endoskopisk behandling med sklerosering er i øvede hender god behandling. Strikkligatur er et alternativ.
      
   2. Medikamentell behandling benyttes som et supplement eller alene om endoskopisk behandling ikke kan gjennomføres. For at pasienten skal kunne overføres til et annet sykehus, kan blødningen kontrolleres med terlipressin (vasopressinprekursor) eller oktreotid (somatostatinanalog) som ansees likeverdige. Terlipressin kan kombineres med glyseroltrinitrat for å redusere bivirkningene. Dosering:
      
      • Terlipressin: 20-30 µg/kg kroppsvekt i.v. Injeksjonene kan gjentas med 4-6 timers mellomrom. Døgndosen bør ikke overskride 120 µg/kg.
        
      • Oktreotid: 25 µg i.v. per time i 3-5 døgn.
        
   3. Tamponade: Dersom endoskopi eller legemiddelbehandling ikke fører til målet, må man ty til tamponade (Sengstaken-Blakemores sonde). Slik behandling kan gi til dels alvorlige komplikasjoner.
      
   4. Operasjon med transeksjon kan unntaksvis komme på tale i den akutte situasjonen.
      
   Det er viktig at alle sykehus har utarbeidet rutiner for behandling av øsofagusvaricer.
   
3. Hindre nye blødninger (sekundær profylakse). Variceblødning har en tendens til å residivere. For de pasienter som overlever den første blødningsepisoden, må mer langsiktig behandling planlegges. Alternativene er eradikering vha. gjentatte skleroseringer eller strikkligering, legemiddelbehandling eller operativ behandling.
   
   1. Medikamentell: Ikke-selektive betareseptorantagonister kan senke portvenetrykket. Vanligvis brukes propranolol i doser fra 40-360 mg per døgn (store individuelle forskjeller). Man starter med en lav dose og øker langsomt til en dose som reduserer hjertefrekvensen med ca. 25 %. Den residivprofylaktiske effekten er best hos pasienter med relativt god leverfunksjon. Ved dårlig leverfunksjon synes behandlingen mindre effektiv med flere bivirkninger. Legemiddelbehandling kan kombineres med sklerosering.
      
   2. Gjentatte skleroseringer gir best residivprofylakse. Endoskopisk strikkligatur er et alternativ.
      
   3. Operativ behandling med reduksjon av portvenetrykket (portosystemiske anastomoser) foretas sjelden. Transjugular innleggelse av intrahepatiske stent (TIPS) er et nytt tilbud for reduksjon av portvenetrykket. Dette forsøkes nå også ved behandlingsrefraktær ascites.
      
   Valg av sekundærprofylaktisk behandling er spesialistoppgave.
   

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister.

 L3.4.2.1 Lanreotid, oktreotid.

 L8.8.2 Organiske nitrater.

 L8.2.1.1 Propranolol.

 L3.5.2.1 Desmopressin, terlipressin.

T12.3.4.4 Hepatisk encefalopati

Generelt

Variceblødning, infeksjon, obstipasjon, hypokalemi og ikke minst legemidler kan utløse encefalopati. Årsaken til encefalopati er ikke helt klarlagt. Sentralt i bildet står nitrogenholdige substanser fra tarmen som shuntes forbi leveren hvor de normalt metaboliseres; de kommer over i den systemiske sirkulasjon og når derved hjernen.

Symptomer

Encefalopati kan gi seg til kjenne ved hele spektret av nevropsykiatriske symptomer, fra lett nedsatt hukommelse og lette atferdsforstyrrelser til dyp koma.

Diagnose

Baseres på anamnese, kliniske funn, leverprøver, påvisning av forhøyet ammoniakk i blodet og patologisk EEG.

Behandling

Redusere produksjonen av nitrogenholdige substanser i tarmen. Initialt gis dietetiske proteinrestriksjon. Ved lettere former for encefalopati gis 20-40 g protein daglig. Ved koma får pasientene glukose i.v. Så snart tilstanden bedres, økes proteintilskuddet. Tilskudd av spesielle aminosyrer for å gjenopprette forholdet mellom de ulike typer aminosyrer, synes ikke å påvirke sykdomsforløpet.

Laksativ behandling med laktitol eller laktulose og antimikrobiell behandling med metronidazol (200 mg × 4) kan forsøkes. Bromokriptin har vært forsøkt med vekslende hell til pasienter der annen behandling har sviktet. Slik behandling bør i tilfelle overlates til en spesialist.

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L6.3.2.1 Bromokriptin.

 L6.3.2 Dopaminagonister.

 L12.10.2.1 Laktulose, laktitol.

 L1.2.14.1 Metronidazol.