T12.10 Anorektale forstyrrelser

T12.10.1 Hemoroider

Generelt

Utvidete vener i analåpningen og analkanalen. Er mest vanlig hos personer med treg avføring. Plagene forverres ofte under graviditet.

Symptomer

Blødning (lyst, friskt blod), prolaps, sekresjon, irritasjon og kløe i anus. Smerte ved utvendige og prolaberte hemoroider. Intens smerte ved trombosert ytre og inkarserert indre hemoroide.

Diagnostikk

Inspeksjon mens pasienten presser. Anoskopi. Førstegangsundersøkelse for analblødning uten hemoroider tidligere, bør (unntatt ved graviditet) omfatte rektal eksplorasjon og rektoskopi. Røntgen kolon og koloskopi for å utelukke cancer bør vurderes.

Behandling

Behandles symptomatisk. Diett og mosjon for å regulere avføringen. Hemoroider som prolaberer bør reponeres snarest manuelt. Pasienten kan lett lære dette (i sideleie med bøyde knær og hofter). Lokal avkjøling (is, isvann) kan lindre smerter ved prolaberte hemoroider.

1. Kirurgisk behandling: Kirurgisk behandling gir sjelden varig helbredelse. Hemoroider inndeles i ytre, dvs. utenfor anus med huddekning, og indre. De indre graderes:
   
   1. Ikke-prolaberende
      
   2. Prolaberer til anus ved bukpressen
      
   3. Prolaberer gjennom anus ved bukpressen, men lar seg reponere
      
   4. Permanent prolaberte, delvis hudkledde, lar seg ikke reponere.
      
   Ytre hemoroider og marisker (hudfolder) kan eksideres hvis de forårsaker stadig væsking og kløe. Ved trombosering av ytre hemoroider vil insisjon eller ev. eksisjon gi dramatisk smertelindring.
   Behandlingen av grad 1 indre hemoroider er konservativ, ev. med tillegg av lokalsklerosering (f.eks. 5 % fenol i mandelolje). Grad 2 og 3 behandles nå gjerne med strikkligatur, grad 4 med operasjon.
   Inkarsererte hemoroider reponeres og behandles i alminnelighet konservativt, men akutt operasjon er å foretrekke.
   
2. Medikamentell behandling:
   
   • Regulering av avføringen. Supplere diett- og mosjon med volumøkende laksantia.
     
   • Lokalbehandling. Det finnes en rekke salver, kremer og suppositorier med adstringerende, lokalbedøvende og/eller antiinflammatorisk, ev. også antibakteriell effekt beregnet for bruk ved hemoroider. Salver og kremer bør ev. foretrekkes og appliseres inne i endetarmsåpningen (med applikator eller finger med fingersmokk eller hanske). Salver som inneholder antibakterielle midler, parfyme og/eller lokalanestetika kan gi lokalallergi, glukokortikoider kan gi slimhinneatrofi ved langvarig bruk. Antibakterielle midler har ingen dokumentert effekt mot hemoroider og bør unngås. Andre salver bør brukes intermitterende og seponeres dersom de gir økende irritasjon.
     

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L12.12.1 Adstringerende midler.

 L3.7.6 Glukokortikoider for lokal bruk ved inflammatoriske tarmlidelser.

 L3.7.6.3 Hydrokortisonkombinasjoner.

 L22.1.1.3 Lidokain.

 L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.

 L3.7.6.5 Prednisolonkombinasjoner.

T12.10.2 Pruritus ani

Generelt

Kløe i og rundt analåpningen.

Etiologi

1. Hygiene: Utilstrekkelig vask, sterk svette lokalt, f.eks. ved sittende arbeid på tett sete med tett (nylon) eller varmt (ull) undertøy, sterk lokal behåring.
   
2. Lokal sykdom: Perianalt eksem, proktitt (hemoragisk, Crohns sykdom, venerisk), soppinfeksjoner, lokal hudaffeksjon (allergi, eksem, psoriasis), condylomata acuminata, cancer ani, fissurer, fistler, ulcerasjoner, analinkontinens, prolaberende slimhinne, hemoroider, polypper som forårsaker feceslekkasje og mucussekresjon. Barnemark er en vanlig årsak hos barn og voksne i småbarnsfamilier (se  T1.14.2 Barnemark).
   
3. Generell sykdom: Diabetes mellitus, ikterus, uremi, Hodgkins sykdom, generell hudsykdom.
   
4. Gynekologiske lidelser: Urininkontinens og rikelig fluor kan i enkelte tilfeller føre til pruritus ani.
   
5. Idiopatisk: Hos ca. 20 % av de pasienter som søker behandling for pruritus ani, finnes ingen årsak.
   

Diagnostikk

Lokal inspeksjon, rektal eksplorasjon og anoskopi.

Ved residiv, eller hvis lokalbehandling ikke gir tilfredsstillende resultat, bør det gjøres generell og gynekologisk undersøkelse, urinundersøkelse og relevante laboratorieundersøkelser for å utelukke annen sykdom.

Perianalt eksem kan arte seg som fortykket hud, ofte ujevnt fordelt rundt analcirkumferensen og med små fissurer. Hvis hudforandringene involverer anus, bør det tas biopsi for å utelukke analcancer.

Behandling

1. Lokal hygiene: Vask helst uten klut og bruk sur såpe som Lactacyd e.l., uten parfyme. Vask etter hver avføring, mykt toalettpapir. Unngå utløsende årsaker, jfr. ovenfor.
   Absorberende bomullskompresser (ev. mykt toalettpapir) kan benyttes interglutealt for å redusere lokal fuktighet. Regulering av avføring kan være avgjørende for å unngå fissur (ved obstipasjon) og analinkontinens (ved diaré).
   
2. Medikamentell behandling kan bli aktuell når ikke-medikamentell behandling svikter.
   Administrasjonsform: Krem hvis huden er fuktig og oppbløtt, salver hvis huden er tørr og sprukken. Man bør gi intermitterende behandling ev. med forskjellige preparater.
   
   1. Analhuden bør smøres inn med hudbeskyttende salve når huden er vasket etter avføring. Salven bør vaskes av om kvelden med lunkent vann og medisinsk såpe, ev. med olje (f.eks. Jordnøttolje «Apotek»).
      
   2. Om natten appliseres glukokortikoidholdig krem eller salve.
      Glukokortikoider vil ofte gi god lokaleffekt, og spesielt hos barn kan dette medvirke til å helbrede tilstanden ved at de slutter å klø seg og derved fjernes en mekanisk irritasjon. Langvarig bruk av glukokortikoider bør unngås, idet det lett vil gi hudatrofi og/eller mikrobiell affeksjon, især sopp. Hvis langvarig medikasjon må benyttes, er det ofte nok å gi denne intermitterende.
      
   3. Andre kløestillende salver, f.eks. Eurax kan forsøkes, men kan gi hudsensibilisering. Appliseres morgen og kveld og etter avføring etter at huden er omhyggelig vasket og tørret.
      
   4. Lokalbedøvende midler bør bare benyttes ved idiopatisk analkløe som ikke svarer på annen behandling, og meget kortvarig ved intens kløe som er under annen behandling. Preparatene kan gi kontaktallergi.
      
   5. Antihistaminer, ev. sedativa kan i enkelte tilfelle være indisert, især hos pasienter som har vanskelig for å sove på grunn av analkløe.
      

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L5.1 Anxiolytika og hypnotika.

 L16.4.2 Fuktighetsbevarende, bløtgjørende, sårhelende og hudbeskyttende midler.

 L3.7.4 Glukokortikoider til bruk på hud og munnslimhinne.

 L9.1 Histamin H1-antagonister.

 L16.4.7 Midler mot kløe.

T12.10.3 Fissura ani

Generelt

Sprekk i huden i analåpningen.

Etiologi

Uklar. Mulige årsaker er mekanisk traume, kronisk diaré, obstipasjon, spasme i den interne lukkemuskel og/eller lokal iskemi.

Symptomer

Smerte ved avføring, især hvis avføringen er hard og storknollet. Blødning (friskt blod utenpå avføringen), væsking, kløe og lokal hevelse kan forekomme.

Diagnostikk

Anamnese viktigst, fissuren kan tilhele i perioder. Inspeksjon av analregionen viser fissur fra overgangen mellom hud og slimhinne. Fissuren ender ofte i en hudtagg ytterst og av og til i en liten polypp innerst. Palpasjon er intens smertefull og sfinkter er spastisk. Anoskopi bør gjøres i alle tilfeller for å utelukke malignitet m.m.

Det typiske er at den er skarpt avgrenset. Multiple fissurer og fissurer med atypisk beliggenhet leder mistanken hen på cancer ani, venerisk sår, Crohns sykdom, ulcerøs kolitt og perianalt eksem.

Behandling

• Diett- og mosjon for å forhindre obstipasjon. Analhygiene. Avføringsregulerende behandling. Fissuren tilheler som regel spontant i tidlige stadier hvis avføringen holdes myk i lengre tid. Behandlingen bør fortsette flere uker etter at fissuren er tilhelet og trappes ned gradvis for å forhindre residiv. Volumøkende og bløtgjørende avføringsmidler er å foretrekke.
  
• Ved intense smerter kan det hjelpe å smøre lokalbedøvende salve eller krem i fissuren morgen og aften, og om mulig før hver avføring.
  
• I løpet av de siste årene er lokalbehandling med 0,2 % glyceroltrinitrat salve blitt benyttet i økende grad. Behandlingen har en dokumentert tilhelingseffekt på 60-70 %. Salven påsmøres lokalt 2 ganger daglig for å redusere spasmen i den indre lukkemuskelen. Behandlingen må ofte vare i 10-12 uker, og salven må brukes regelmessig. Den hyppigste bivirkningen er moderat hodepine som forekommer hos ca. 10 %. Dette kan medføre at man må stoppe behandlingen. Denne behandlingen bør overveies før kirurgisk behandling, ettersom operasjon i en del tilfeller fører til lekkasjeproblemer (soiling) og også i noen tilfeller kan forårsake inkontinensproblemer. Botulinumtoksin-injeksjoner har også vært benyttet for å relaksere den indre lukkemuskelen, men denne behandlingen er neppe brukt i Norge.
  
• Kirurgisk behandling er som regel nødvendig ved lang sykehistorie og betydelig sfinkterspasme.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se

 L12.10.4 Bløtgjørende laksantia.

 L22.1.1.3 Lidokain.

 L12.10.2 Vannbindende laksantia.