T11.2 Ørets sykdommer

T11.2.1 Otitter

T11.2.1.1 Ekstern otitt

Etiologi

Disponerende faktorer er overfølsomhet for såper, salver, kosmetika, nikkel, hårspray, osv., seboroisk eksem, psoriasis. Sekundær infeksjon med bakterier i de fleste tilfeller, sjeldnere med sopp. Pirking i øregangen vil vedlikeholde og forverre tilstanden.

Symptomer

Varierende fra kløe til sterke smerter som forverres ved drag i ytre øre. Smertene er særlig sterke ved øregangsfurunkel. Ved begynnende øregangsfurunkel er forandringene i øregangen uventet små i forhold til de sterke smertene.

Diagnose

Prøver til mikrobiologisk undersøkelse med tanke på bakterier og sopp bør tas. Herpes zoster er viktig differensialdiagnose.

Behandling

• Fjerning av ørevoks, puss og detritus fra øregangen ved hjelp av sug. Deretter omhyggelig uttørring og glukokortikoid/antibakteriell salve/dråper × 2 i en ukes tid (f.eks. hydrokortison-oksytetracyklin salve eller øredråper). NB! Kontaktallergi mot antibakterielle midler forekommer. Ev. kan man legge inn en salvetampong som fjernes av pasienten selv etter 12-24 timer. Dette gjentas et par ganger med 3 dagers mellomrom.
  
• Ved soppinfeksjoner gis lokalbehandling med et antimykotikum, ev. i kombinasjon med et glukokortikoid, daglig i 2-3 uker. I roligere faser pensling med fargeoppløsninger, f.eks. Castellanis oppløsning eller Metylrosanilin 0,5% i spiritus (magistrell forskrivning) hver 3. dag i 2 uker. Residivtendensen er stor.
  
• Ved øregangsfurunkel og uttalt diffuse inflammatoriske forandringer bør systemisk behandling med et bredspektret antibakterielt middel (et betalaktamasestabilt penicillin eller et cefalosporin) benyttes i tillegg til lokalbehandling. Incisjon kan være indisert.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.3.2 Antimykotika til lokal bruk.

 L1.2.2 Betalaktamasestabile penicilliner.

 L1.2.4 Cefalosporiner.

 L3.7.5 Glukokortikoider for lokal bruk i øye og øre.

 L3.7.4 Glukokortikoider til bruk på hud og munnslimhinne.

 L3.7.4.1 Glukokortikoider, milde.

 L3.7.4.2 Glukokortikoider, middels sterke.

 Hydrokortison-mikonazol.

 Hydrokortison-oksytetracyklin.

 L3.7.5.1 Hydrokortison-oksytetracyklin-polymyksin.

 L1.9.2.6 Metylrosanilin.

 Triamcinolon-ekonazol.

T11.2.1.2 Akutt mellomørebetennelse

Otitis media

Etiologi

Virus- eller bakterieinfeksjoner i forbindelse med øvre luftveisinfeksjoner. Vanligst er pneumokokker og Haemophilus influenzae, den siste hyppigst i småbarnsalderen. Hemolytiske streptokokker og Moraxella catarrhalis er årsaken hos mindre enn 10 % av pasientene. Sekretorisk otitt er antatt å være disponerende.

Behandling

Akutt mellomørebetennelse helbredes spontant i omkring 80 % av tilfellene. Indikasjoner for behandling er høy feber og redusert allmenntilstand, sterke og vedvarende smerter, sterkt bukende trommehinne, dobbeltsidighet, mistanke om eller manifeste komplikasjoner.

• Fenoksymetylpenicillin er førstevalg ved behandlingskrevende akutt mellomørebetennelse (hvis ikke bakteriologisk diagnose foreligger). Dosering:
  
  • Voksne: 1,3 g × 3.
    
  • Barn: 15 mg/kg kroppsvekt × 3.
    
  Varighet av behandlingen har vanligvis vært 7 dager, men nyere undersøkelser tyder på at en kortvarig behandling (2-4 dager) er like effektiv.
  
• Smertestillende middel, f.eks. paracetamol, kan benyttes. Peroralt eller rektalt gis 20 mg/kg paracetamol initialt, senere ev. 15 mg/kg med 4-6 timers mellomrom.
  
• Paracentese kan utføres ved særlig uttalt smerte eller mistanke om komplikasjoner, men byr neppe på særlig store fordeler annet enn smertelindring, sammenliknet med antibakteriell behandling.
  
• Slimhinneavsvellende legemidler har ingen dokumentert effekt.
  

Komplikasjoner

Komplikasjonsfrekvensen, f.eks. av mastoiditt og meningitt, er meget lav. Hørselstap som følge av forandringer i trommehinnen og mellomøret forekommer, og risikoen for dette antas å øke med antall akutte mellomørebetennelser.

Kontroll og oppfølging

Kontroll seks uker etter avsluttet behandling er meget viktig. Bedømmelsen av trommehinnenes bevegelighet ved hjelp av Ziegles trakt eller tympanometer er viktig med tanke på sekretorisk mellomørebetennelse (se  +).

Vanligvis er pasienten helt helbredet etter seks uker. Nedsatt hørsel etter denne tid kan tyde på sekretorisk otitt eller skade på mellomøreknoklene.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.1.3 Fenoksymetylpenicillin.

T11.2.1.3 Kronisk mellomørebetennelse

Generelt

Forekommer i to varianter, med og uten kolesteatom. Den første (med kolesteatom) er den alvorligste. Kronisk mellomørebetennelse bør alltid vurderes og behandles av spesialist.

Symptomer

Sekresjon fra øret og nedsatt hørsel. Ved kolesteatom er sekretet som regel stinkende. Smerter eller svimmelhet ved kronisk mellomørebetennelse er et faresignal og kan tyde på utvikling av komplikasjoner.

Behandling

• I de fleste tilfeller, både med og uten kolesteatom, er kirurgisk behandling indisert for å forhindre komplikasjoner, bringe sekresjon til opphør og bedre hørselen.
  
• I tilfeller hvor kirurgisk behandling ikke kan gjennomføres, vil konservativ behandling med fjerning av puss, detritus og kolesteatom fra øregangen og perforasjonsåpningen være påkrevd. Dette gjøres best ved hjelp av et tynt metallsug under tilstrebet sterile forhold.
  
• Lokalbehandling med antibakterielle øredråper antas å kunne bidra til at sekresjonen opphører. Når legemidler dryppes inn i øregangen hos en pasient med trommehinneperforasjon, vil legemidlet i mange tilfeller nå det indre øret ved diffusjon gjennom det runde eller ovale vindu ev. gjennom en fistel og skade sanseepitelet. Spesielt farlige er de kjente ototoksiske antibakterielle midler (neomycin o.l.). Disse bør ikke brukes.
  Ved purulent sekresjon kan øredråper med kombinasjonen hydrokortison-oksytetracyklin-polymyksin være nyttig.
  

Profylakse

Tiltak som kan forebygge sekresjon ved kronisk mellomørebetennelse er:

• unngå å få vann i øret ved bading
  
• ikke bruke vattdott i øregangen
  
• ikke pirke i øregangen
  
• sanering av infeksjoner i øvre luftveier (NB! bihulebetennelse), munn og svelg.
  

Komplikasjoner

Akutte symptomer med øresmerter, økende sekresjon, svimmelhet og temperaturstigning tyder på truende komplikasjoner og krever behandling av spesialist. Behandling med bredspektret antibiotikum, f.eks. gentamicin, bør startes med en gang.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.9.1 Gentamicin.

 L3.7.5.1 Hydrokortison-oksytetracyklin-polymyksin.

T11.2.1.4 Sekretorisk mellomørebetennelse

Etiologi

Dysfunksjon av tuba Eustachii står sentralt i patogenesen. Dysfunksjonen kan skyldes betennelsestilstander i øvre luftveier (allergi, infeksjon), maligne svulster, skader ved kirurgiske inngrep i epifarynks, lammelser av ganeseilsmuskulatur og medfødte misdannelser (ganespalte). Ofte finnes ingen sikker årsak.

Sekretorisk otitt forekommer trolig i perioder hos de fleste barn i forbindelse med øvre luftveisinfeksjoner. Sekretorisk otitt kan disponere for akutt mellomørebetennelse.

Symptomer

Nedsatt hørsel. Oppdages ofte ved rutinekontroll av barn. Mistanke om nedsatt hørsel hos barn med forsinket taleutvikling, uoppmerksomhet eller isolasjon.

Diagnostikk

Diagnosen sikres ved otoskopi og påvisning av nedsatt bevegelighet av trommehinnen.

Behandling

Helbredes i de fleste tilfeller spontant. Bare et lite antall av barn med sekretorisk otitt er behandlingstrengende. Perorale slimhinneavsvellende legemidler (fenylpropanolamin) er uten verdi når det gjelder selve den sekretoriske otitt. Det er ikke dokumentert at slimhinneavsvellende nesedråper er av verdi i behandlingen.

Behandlingen er i første rekke rettet mot årsaken til dysfunksjon av tuba Eustachii. Hos barn vil legemidler rettet mot den inflammatoriske tilstand i øvre luftveier (allergi, infeksjon) være aktuelt. Antibakteriell behandling er bare aktuell ved påvisning av symptomgivende bakteriell infeksjon.

Adenotomi er muligens av verdi i tilfeller hvor det er klare symptomer på forstørret epifarynkstonsill.

Dersom sekretorisk otitt varer mer enn 3 måneder, bør pasienten henvises til øre-nese-hals-spesialist som utfører paracentese, ev. også legger inn plastrør i trommehinnen for å sikre utlufting av mellomøret fra øregangen. Røret skal sitte til det faller ut av seg selv, hvilket vanligvis skjer etter 6-12 måneder. Hørselen vil være god så lenge røret er åpent og på plass.

I perioder med suppurasjon fra røret er behandlingen som ved akutt mellomørebetennelse. Ofte må man fjerne røret for å stoppe sekresjonen.

Kontroll

Med 3-4 måneders mellomrom. Sekretorisk otitt antas i noen tilfeller å disponere for kronisk mellomørebetennelse med kolesteatom.

T11.2.1.5 Ørevoks

Generelt

Ørevoks (cerumen) er baktericid og tjener til å rense øregangen. Øregangen skal normalt ikke renses for ørevoks. Ved unormalt stor ørevoksproduksjon eller en deformert øregang som hindrer den normale transport til ytre øregangsåpning, kan det dannes en vokspropp (cerumen obturans) som gir nedsatt hørsel, og av og til smerter. I sjeldnere tilfeller kan ørevoks gi hoste som følge av stimulasjon av sensorisk vagusgren til øregangen.

Behandling

Ørevoks skylles ut med lunkent vann. Skyllingen er lettest dersom voksproppen først er oppbløtt med olje, Revaxør e.l. (Fås kjøpt på apotek.) Pakningen inneholder øredråper, ballong og bruksanvisning slik at pasienten kan gjennomføre skyllingen selv. Hvis det er sykehistorie som gir mistanke om trommehinneperforasjon, bør voksproppen fjernes av spesialist.

T11.2.2 Morbus Ménière

Generelt

Sykdommen har et uregelmessig forløp med stor tendens til spontan bedring i lange perioder. Resultatet av enhver behandling er derfor vanskelig å bedømme.

Etiologi

Ukjent. Antakelig er økt endolymfatisk trykk viktig i patogenesen.

Symptomer

Korte eller langvarige anfall med hørselstap, øresus og svimmelhet.

Diagnostikk

Audiogrammet er typisk med varierende grad av nevrogent hørselstap for lavere frekvenser. Hørselen fluktuerer. Det er viktig å ta MR av cerebellopontine vinkel for å utelukke acusticus neurinom.

Behandling

• Nesten alle tenkelige medikamentelle og dietetiske foranstaltninger har vært forsøkt (nikotinsyre, karbondioksydinhalasjon, saltfattig kost etc.), men med usikker effekt. Diuretika kan kanskje til en viss grad forhindre utvikling av permanent hørselstap og dempe anfallene, selv om anfallenes hyppighet trolig ikke påvirkes noe særlig. Diuretika kan gis profylaktisk eller i forbindelse med anfallene, avhengig av anfallenes hyppighet. Ved hyppige anfall gis furosemid 20-40 mg hver annen dag. Ved sjeldnere anfall startes behandlingen så snart anfallene melder seg, og vedlikeholdes i 5 dager. I tillegg behandles svimmelheten symptomatisk (se  +).
  
• I tilfeller hvor medikamentell behandling ikke hjelper, og hvor plagene er særlig uttalte, har det vært forsøkt forskjellige kirurgiske inngrep. Åpning av saccus endolymfaticus er et forholdsvis enkelt inngrep som tar sikte på å bedre drenasjeforholdene for endolymfen. Det er stor uenighet om effektiviteten av denne type operasjoner. Andre inngrep tar sikte på å destruere labyrinten eller skjære over deler av nervus vestibularis.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L8.1.2.1 Furosemid.

 L8.1.2 Loop-diuretika.

 L8.1.1 Tiazider og tiazidliknende diuretika.