T11.1

Nesetetthet og purulent snue. Sekundær bakteriell infeksjon forekommer. Akutt rhinitt kan være ledsaget av lokalsymptomer fra svelget og de nedre luftveier, samt moderat feber. Dette er vanlig hos barn.

Komplikasjoner

Akutt mellomørebetennelse og sinusitt.

Behandling

Slimhinneavsvellende nesedråper/-spray i begrenset tidsrom (7-8 dager). Antibakterielle midler skal ikke benyttes ved virusinfeksjoner. Vitamin C, antihistaminer og immunglobulin (gammaglobulin) har ingen dokumentert virkning.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L11.1.1 Slimhinneavsvellende legemidler, lokale.

T11.1.1.3 Idiopatisk (vasomotorisk) rhinitt

Generelt

Tilstand med vekslende hevelse i neseslimhinnen og vandig sekresjon. Idiopatisk vasomotorisk rhinitt er lite påvirkelig av behandling. Forverres av tørr luft.

Etiologi

Trolig ubalanse i det autonome nervesystem med en uhensiktsmessig regulering av tonus i arteriolene. Flere forhold kan resultere i denne tilstanden, bl.a. alder, legemidler (antihypertensiva som alfa₁-reseptoragonister, ACE-hemmere, metyldopa og hydralazin, p-piller, vasodilaterende midler), graviditet og hypotyreoidisme. Symptomene kan også utløses av temperaturforandringer, sterkt sollys, støv i luften, tobakksrøyk etc.

Symptomer

Til dels rikelig, vandig sekresjon. Nysing. Nesetetthet.

Behandling

Unngå utløsende årsaker. Langvarig bruk av slimhinneavsvellende nesedråper er uheldig (kan forverre symptomene). Hvis det kan påvises eosinofili i nesesekretet (nonallergisk rhinitt med eosinofili), kan lokale glukokortikoider forsøkes. Ved uttalt vandig sekresjon fra nesen kan ipratropium forsøkes.

Dersom det foreligger uttalt kronisk hevelse av concha inferior, vil kirurgisk reseksjon kunne gi symptomatisk bedring.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L3.7.3 Glukokortikoider for lokal, nasal administrasjon.

L10.2.3.1 Ipratropium.

T11.1.1.4 Legemiddelindusert rhinitt

Rhinitis medikamentosa

Etiologi, symptomer

Legemiddelindusert rhinitt skyldes en konstant svullen neseslimhinne som følge av langvarig bruk av slimhinneavsvellende nesedråper/-spray (sympatikomimetika). Når den slimhinneavsvellende effekt av nesedråpene avtar etter 3-4 timer, kommer det normalt en moderat og kortvarig vasodilatasjon. Ved bruk av slike nesedråper i mer enn 2 ukers tid, vil vasodilatasjonen hos mange øke både i styrke og varighet, noe som i sin tur gir behov for fortsatt bruk av nesedråper. Det er sjelden pasienter som søker lege for nesetetthet av denne grunn, spontant opplyser om forbruket av nesedråper og på direkte spørsmål har de en tendens til å bagatellisere bruken.

Legemiddelindusert rhinitt forekommer også som bivirkning ved enkelte antihypertensiva og psykofarmaka.

Behandling

Seponering av slimhinneavsvellende nesedråper. I perioden til slimhinnen er normalisert, noe som gjerne tar måneder, kan noen pasienter ha nytte av lokal glukokortikoidbehandling. I enkelte tilfeller med uttalt hevelse av nedre nesemusling kan konkotomi være nødvendig.

Profylakse

Pasienten bør anbefales ikke å bruke slimhinneavsvellende nesedråper/-spray mer enn 10 dager.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L3.7.3 Glukokortikoider for lokal, nasal administrasjon.

T11.1.1.5 Nesepolypper

Etiologi

Årsaken er ukjent, men polypper forekommer som ledd i en kronisk betennelsestilstand i nese/bihuler, på immunologisk og/eller infeksiøst grunnlag.

Diagnostikk

Utredning og behandling hos spesialist.

Behandling

I første rekke rettet mot årsaken til betennelsen, f.eks. sanering av bihuler, antiinflammatorisk behandling.

Kirurgisk fjerning av polypper er som regel nødvendig. Residivtendensen er stor.
Glukokortikoider (systemisk eller lokalt). Pga. bivirkningene foretrekkes lokal behandling, men av og til kan behandling med fordel innledes med systemisk glukokortikoidbehandling i 1(-2) uke(r). Behandlingen kan normalisere slimhinnen i lengre perioder og få polyppene til å skrumpe. Kan være eneste behandling hos pasienter hvor operasjon er kontraindisert.
Kombinasjon av kirurgi og glukokortikoider gir best resultat.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L3.7.3 Glukokortikoider for lokal, nasal administrasjon.

L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

T11.1.1.6 Neseblødning

Epistaxis

Etiologi

Oftest finnes ingen bestemt årsak, men epistaxis kan være tegn på sykdom lokalt (f.eks. rhinitis sicca anterior, teleangiektasia hereditaria, svulster) eller andre steder (f.eks. blod og beinmarg, koagulasjonssystemet, lever og blodårer). Antikoagulantia, acetylsalisylsyre og andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler kan gi generell blødningstendens. Pasienter med arteriell hypertensjon blør oftere enn andre og som regel er blødningene alvorligere.

Behandling

Først og fremst lokal i form av etsing med sølvnitratperle eller termokauterisering av det blødende stedet, ev. tamponade av nesekaviteten. Det er nå alminnelig å bruke prefabrikkert nesetampong hvor prinsippet er tamponade vha. en ballong som blåses opp eller fylles med vann (eks. Epistat silicone epistaxis catheter - Xomed). Ballongen former seg etter nesehulen og gir tamponade av et stort område. (Prisen på prefabrikkert tampong er høy, og disse gir ikke bedre resultater enn vanlige tamponger.)
Bakre tamponade når blødningen sitter langt bak i nesekaviteten.
Ved spesielt alvorlige blødninger som ikke kontrolleres med tamponade, kan det komme på tale å underbinde eller embolisere arterier.
I tillegg til lokal behandling har traneksamsyre vist seg å være nyttig, særlig ved tilstander med økt fibrinolyse (større operasjoner, prostata- og pankreaskreft, levkemi og leversykdommer). Kontraindikasjon er uttalt tromboserisiko.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L4.3.1.1 Traneksamsyre.

T11.1.2 Rhinosinusitter

T11.1.2.1 Akutt rhinosinusitt

Generelt

Mikrobiell betennelse i nesens bihuler med slimhinnesvulst og ofte nedsatt eller opphevet drenasje med retensjon av puss. Sinus maxillaris og sinus ethmoidalis er hyppigst involvert.

Etiologi

Opptrer som komplikasjon til akutt rhinitt. Som regel bakteriell infeksjon med de vanlige luftveispatogene mikrober: Pneumokokker og Haemophilus influenzae, sjeldnere hemolytiske streptokokker og Moraxella catarrhalis. Det er usikkert hvilken rolle anaerobe bakterier spiller.

Symptomer

Uttalt nesetetthet med purulent snue, feber og smerter svarende til en eller flere bihuler med varighet utover en ukes tid.

Diagnostikk

Det er vanskelig å avgjøre om det er en langvarig rhinitt eller sinusitt bare på grunnlag av symptomer og kliniske funn. Både hos barn og voksne har det vist seg at dersom de nevnte symptomer også er ledsaget av sterk og vedvarende hoste med eller uten ekspektorat, foreligger det høyst sannsynlig en sinusitt. I praksis er det ofte nødvendig å starte en sinusittbehandling uten en sikker diagnose. Et stort antall tilfeller med akutt sinusitt blir aldri diagnostisert, men trenger heller ikke antibakteriell behandling. Antibakteriell behandling vil kunne forkorte sykdomsforløpet.

Sikrere diagnose kan stilles ved røntgenundersøkelse, ultralyd, eller punksjon og aspirasjon. CT er ikke indisert ved ukomplisert sinusitt, men bør utføres ved gjentatte akutte sinusitter og kronisk sinusitt, spesielt med tanke på forholdene i midtre nesegang.

Behandling

Punksjon og skylling av kjevehulen kan bidra til raskere helbredelse, men er som regel ikke aktuelt i allmennpraksis. Aspirasjon av puss før skylling gir en sikrere mikrobiologisk diagnose. Det er viktig å sørge for best mulig drenasje via bihulenes naturlige åpninger. Både symptomatisk behandling med slimhinneavsvellende midler (nesedråper/-spray og ev. perorale alfa-adrenerge midler som fenylpropanolamin) og kausal behandling med antibakterielle midler vil bidra til en normalisering av slimhinnene og derved bedret drenasje.

Slimhinneavsvellende nesedråper/-spray bør alltid benyttes ved akutt rhinosinusitt. Se for øvrig T11.1.1.2 Akutt rhinitt.
Antibakterielle midler: En del pasienter med rhinosinusitt trenger trolig ikke antibakteriell behandling. Antibakterielle midler er indisert ved høy feber, sterke smerter, påvirket allmenntilstand og varighet av symptomene utover en ukes tid.
Klinisk effekt er god med samtlige antibakterielle midler som vanligvis har god effekt på de luftveispatogene mikrober. Førstevalgsmiddel er fenoksymetylpenicillin (1,3 g × 3 i 7-10 dager). Vanlig dosering av makrolider (erytromycin, klaritromycin og spiramycin mest brukt) og aminopenicilliner (amoksicillin, pivampicillin) gir tilstrekkelig høy konsentrasjon.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L1.2.3.1 Amoksicillin.

L1.2.8.2 Erytromycin.

L1.2.1.3 Fenoksymetylpenicillin.

L11.1.2.1 Fenylpropanolamin.

L1.2.3.3 Pivampicillin.

L11.1.1 Slimhinneavsvellende legemidler, lokale.

T11.1.2.2 Kronisk rhinosinusitt

Etiologi

Som regel forårsaket av gjentatte akutte bihulebetennelser kombinert med dårlige drenasjeforhold. Medvirkende er allergi, deformert neseskillevegg, slimhinnepolypper og diffus slimhinnehypertrofi som fører til forandringer i slimhinnen med epitelmetaplasi og submukøse fibroser, som regel varige, selv etter behandling som har gitt god klinisk effekt.

Symptomer

Ofte symptomer fra andre organer enn bihulene, f.eks. svelg, trakea og bronkiene som kan være de mest plagsomme. Slike symptomer er signal om at behandling er nødvendig for å sanere infeksjonsfoci i bihuler.

Diagnostikk

Drenasjeforholdene må kartlegges med CT av nese og bihuler; forholdene i midtre nesegang er av særlig interesse før ev. kirurgisk behandling.

Behandling

Bedre drenasjen og sanere infeksjonen. Kirurgisk behandling kan bedre drenasjen dels ved å korrigere f.eks. septumdeformiteter, dels ved å bedre drenasjeåpningen, f.eks. fra sinus maxillaris til midtre nesegang, samt fjerne polypøs slimhinne.

Ved bakteriell infeksjon vil 2-3 ukers antibakteriell behandling styrt etter bakteriologisk prøve med sensitivitetsundersøkelse, i kombinasjon med kjevehuleskylling eller andre kirurgiske inngrep som regel gi betydelig symptomatisk bedring i lengre tid. Residivfrekvensen er imidlertid høy.

Slimhinneavsvellende nesedråper bør bare benyttes i forbindelse med akutt forverrelse i inntil 8-10 dager. De vil ikke ha innvirkning på sykdomsforløpet for øvrig, og pga. sykdommens lange varighet vil faren for kronisk misbruk alltid være til stede.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L1.2 Antibakterielle midler.

L11.1.1 Slimhinneavsvellende legemidler, lokale.

T11.1.3 Laryngitt

Generelt

Hos voksne kreves sjelden spesifikk behandling, men hos barn kan slimhinneødemet gi alvorlig respirasjonsbesvær og krever derfor som regel behandling.

Etiologi

Tilstanden er som regel ledd i en øvre luftveisinfeksjon.

T11.1.3.1 Akutt laryngitt hos voksne

Symptomer

Starter med tørrhetsfornemmelse, stemmen blir ru og hes.Tørrhoste og vanligvis ingen eller bare lett temperaturstigning.

Behandling

Ingen utover stemmehvile og røykeforbud, ev. hostestillende midler. Det er spesielt viktig å gjøre pasienten oppmerksom på at tale i støyende omgivelser og ikke minst hvisking er en stor belastning på stemmebåndene. Rikelig væsketilførsel og fukting av luften vil virke ekspektorerende.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L10.1.1 Antitussiva - opioider.

*T11.1.3.2 Akutt epiglottitt

Generelt

Forekommer både hos barn og voksne, men er alvorligst hos barn.

Etiologi

Bakteriell infeksjon, som regel med Haemophilus influenzae type B. De fleste pasientene har også sepsis.

Symptomer

Inspiratorisk respirasjonsbesvær med langsom og ru stridor. Betydelige svelgningssmerter, sikler (vanskelig å svelge selv spytt), høy feber, medtatt allmenntilstand. Vil helst sitte med hodet strukket litt fremover. Respirasjonsproblemene kan ofte forverres hurtig, og respirasjonsstans kan inntreffe. Pasienten bør følges til sykehus av lege og transporteres sittende. Pasienten skal være fastende til situasjonen er brakt under kontroll.

Behandling

Tar sikte på å sikre frie luftveier og bekjempe infeksjonen. Pasienten skal behandles i sykehus.

Vanligvis skaffes fri luftvei ved nasotrakeal intubasjon, ev. trakeotomi. Antibakteriell behandling gis parenteralt med ampicillin eller cefalosporiner (cefuroksim eller cefotaksim) etter at blodkulturer er tatt. Ved kjent alvorlig straksallergi for penicilliner kan kloramfenikol være et alternativ. Ved kort transport til sykehus (en time) kan antibakteriell behandling vente for ikke å uroe barnet unødig.

Fri luftvei

Trakeal intubasjon og trakeotomi vil som regel være svært problematisk for de fleste i en akutt situasjon utenfor sykehus. Både ved akutt epiglottitt og akutt subglottisk laryngitt (se nedenfor) har munn-til-munn-respirasjon vært livreddende. Det finnes også utstyr til hastelaryngotomi i membrana cricothyreoidea (minitrakeotomi). I dette område kan også 2-3 grove venfloner antakelig i en kortere periode gi nok luft til å motvirke alvorlig respirasjonsinsuffisiens.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L1.2.3.2 Ampicillin.

L1.2.4 Cefalosporiner.

L1.2.4.5 Cefotaksim.

L1.2.4.3 Cefuroksim.

L1.2.15.2 Kloramfenikol.

T11.1.3.3 Akutt subglottisk laryngitt

Falsk krupp, pseudokrupp

Generelt

Det typiske er at barnet går til sengs tilsynelatende friskt eller med minimale forkjølelesessymptomer for så å våkne etter noen timer med bjeffende hoste og inspiratorisk stridor. I forbindelse med hoste og uro kan det komme rask forverrelse av symptomene. Dette er vanligvis en relativt godartet sykdom. Behandling i hjem eller sykehus, avhengig av hvor store respirasjonsproblemene er og ikke minst varigheten av disse.

Etiologi

Virusinfeksjon, ev. med bakteriell sekundærinfeksjon. Andre forhold som kan ha patogenetisk betydning er tørr luft og luftforurensninger.

Symptomer

Inspiratorisk stridor, bjeffende hoste, intet svelgningsbesvær, vanligvis moderat feber, men høy feber forekommer. Allmenntilstanden er som regel lite affisert. Ved høy feber og redusert allmenntilstand bør barnet undersøkes med tanke på pneumoni og otitt.

Behandling

Denne tar sikte på å sikre frie luftveier og bekjempe betennelsessymptomene.

Ikke medikamentell behandling:
- Foreldrene bør rådes til å ta barnet opp av sengen og ev. ut i kald luft. Dette har ofte en umiddelbar god symptomatisk effekt. Deretter sengeleie med hevet overkropp, rikelig væsketilførsel, samt fukting og ev. avkjøling av luften.
- Ved særlig uttalte symptomer eller hvor behandlingen ikke virker tilfredsstillende, er sykehusbehandling nødvendig. Nasotrakeal intubasjon, ev. trakeotomi er nødvendig hos færre enn 1 % av pasientene. Fri luftvei, se foran +.
Medikamentell behandling: Både glukokortikoider og inhalasjon av racemisk adrenalin vil i de fleste tilfeller gi bedring av symptomene.
- Glukokortikoider kan enten gis parenteralt (hydrokortison 100 mg i.m. eller i.v.) eller peroralt (deksametason 4 mg til barn under 10 kg og 6 mg til barn over 10 kg eller prednisolon 1-2 mg/kg). Dosen gjentas etter 6 timer hvis ikke klar bedring, sjelden mer enn i 2-3 døgn.
- Racemisk adrenalin 20 mg/ml fortynnes videre i 0,9 % NaCl (9 mg/ml) og gis som inhalasjon (forstøves med oksygen eller luft med flow 4-6 l/minutt).
  - 0-1 år: 2 mg (0,1 ml) i 2 ml.
  - 1-2 år: 4 mg (0,2 ml) i 2 ml.
  - > 2 år: Inntil 10 mg (0,5 ml) i 4 ml.
  Kontinuerlig kontroll av puls som ikke må overstige 150 slag/minutt. Den enkelte behandlingsvarighet: 10-15 minutter. Behandlingen kan gjentas en gang etter 30 minutter, senere hver 3-4 timer etter behov. Alternativt kan l-adrenalin injeksjonsvæske 1 mg/ml inhaleres i doser på henholdsvis 1 mg (1 ml - fortynnet ad 2 ml), 2 mg (2 ml) og 5 mg (5 ml).) NB! Masken holdes ca. 10 cm fra nese/munn. Det er viktig med monitorering av pulsfrekvens og -rytme.
- Virkningen av glukokortikoider kommer innen 4-6 timer, av adrenalininhalasjon etter noen minutter. De to behandlingsformene kan godt kombineres.
- Antibakterielle midler, vanlig fenoksymetylpenicillin (førstevalg) eller et aminopenicillin, gis ved mistanke om bakteriell sekundær infeksjon.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L8.9.1.1 Adrenalin.

L1.2.3.1 Amoksicillin.

L1.2.3.2 Ampicillin.

L3.7.1.7 Deksametason.

L1.2.1.3 Fenoksymetylpenicillin.

L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

L3.7.1.1 Hydrokortison.

L1.2.3.3 Pivampicillin.

L3.7.1.3 Prednisolon.

*T11.1.3.4 Akutt (malign) laryngotrakeobronkitt

Generelt

Tilstanden er meget sjelden, men livstruende. Forekommer i tidlig småbarnsalder.

Etiologi

Antakelig virus, men patogenesen er ukjent. Sekundær bakteriell infeksjon er vanlig. Tilstanden karakteriseres ved betydelige betennelsesforandringer, til dels med nekrose i de nedre luftveiers slimhinner, utsiving av væske og krustedannelse.

Symptomer

Starter gjerne på samme måte som akutt subglottisk laryngitt (pseudokrupp). Etter hvert dominerer symptomer fra bronkiene med både inspiratorisk og ekspiratorisk stridor, og allmenntilstanden blir svært redusert.

Behandling

Sykehusinnleggelse er påkrevd.

Ved uttalt respirasjonsbesvær bør pasienten overtrykkventileres, ev. med tilførsel av oksygen.
Medikamentell behandling med store doser glukokortikoider og antibakterielle midler.
I tillegg kirurgisk behandling med trakeotomi og hyppige bronkoskopier med opphenting av kruster.

Fri luftvei, se foran, +.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L1.2 Antibakterielle midler.

L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

T11.1.3.5 Kronisk laryngitt

Etiologi

Årsakene kan være svært forskjellige: Kroniske infeksjoner i nese/bihuler, tenner (karies), ganemandler og nedre luftveier (kronisk bronkitt/bronkiektasier), røyking, inhalasjon av støv og kjemikalier, feilaktig stemmebruk, refluks og aspirasjon av magesaft etc. I mange tilfeller er det ikke mulig å påvise noen bestemt årsak.

Symptomer

Varierende grad av heshet. Forandringene i stemmebåndene er som oftest diffuse med rødhet og ødem, men kan også være lokaliserte med f.eks. symmetriske granulomknuter (sangerknuter - sees ved feilaktig stemmebruk). Viktig differensialdiagnose er ondartet svulst i strupen.

Behandling

Må i første rekke rettes mot årsaken. Hvis ingen sikker årsak kan påvises, vil pasienten ofte ha nytte av råd om stemmebruk, ev. av logoped. I perioder med særlig uttalte symptomer vil pasienter med diffus rødhet og ødem i stemmebåndene ha nytte av inhalasjon av glukokortikoider. Ved særlig uttalt ødem har kirurgisk behandling vist seg å være nyttig.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L3.7.2 Inhalasjonsglukokortikoider.