T10.10

Stikkordliste
Fritekst søk

Kapitteloversikt

Innhold T10

T10.10 Cystisk fibrose

Generelt

Cystisk fibrose = cystisk pankreasfibrose = mucoviscidose.

Etiologi

Genavvik medfører defekt transport av Cl^--ioner over cellemembranene. Recessivt arvelig sykdom som i Norge opptrer med en frekvens på ca. 1:5000 fødsler. Genet for cystisk fibrose er identifisert, hittil er over 900 mutasjoner beskrevet. Det er dokumentert at inflammatoriske prosesser er av vesentlig betydning i utviklingen av lungesykdommen ved cystisk fibrose. Prognosen bedres stadig. Forventet gjennomsnittlig levealder er i dag vel 40 år, og 85-90 % når voksen alder.

Symptomer

Affiserer kroppens eksokrine kjertler og gir endringer av sekretenes biokjemiske sammensetning og deres viskositet. Hovedsymptomene er fra luftveier og gastrointestinaltractus.

Luftveissymptomene skyldes i hovedsak et seigt sekret som vanskelig dreneres. Residiverende øvre og nedre luftveisinfeksjoner (ofte kroniske med eksaserbasjoner, gjerne forårsaket av Staphylococcus aureus og Pseudomonas aeruginosa), hoste, nesepolypper og bihulefortetninger er vanlig. Tilstanden er progressiv og kan medføre gradvis økende lungesvikt med cor pulmonale.
De gastrointestinale symptomer skyldes en pankreasaffeksjon med både redusert volum av pankreassekret og redusert hydrogenkarbonatproduksjon. Pankreassvikten kan føre til malabsorpsjon. Graden av pankreasaffeksjon varierer. Manifeste mangelsykdommer kan utvikles. Lette forandringer i leverfunksjonsprøver er hyppige, biliær cirrhose forekommer. Insulinkrevende diabetes mellitus opptrer hos ca. 10-15 % av pasientene, hyppigheten øker med alderen.
Generelle symptomer med redusert allmenntilstand, vekst- og utviklingsretardasjon (sen pubertet, redusert fertilitet), rammer de fleste. Sykdomsbildet varierer betydelig både hos pasienter som har identisk genotype, og mellom de ulike genmutasjonene. Enkelte er så lite affisert som barn at diagnosen først stilles i voksen alder.

Diagnostikk

Svetteiontoforese som viser økt utskillelse av natrium og klorid (over 60 mmol/l). Diagnosen kan bekreftes av pankreasfunksjonsundersøkelse eller svetteiontoforese etter tilførsel av et mineralkortikoid. I mange tilfeller vil DNA-diagnostikk (påvisning av F 508 eller andre kjente mutasjoner) kunne bidra til en endelig diagnose.

Ikke-medikamentell behandling

Pasientene bør behandles og kontrolleres i samråd med spesialister med erfaring i behandling av denne tilstanden. Ved malabsorpsjon kan det unntaksvis være nødvendig å redusere fettinnholdet i kosten for å oppnå en normalisering av tarmfunksjonen. Hovedregelen er at pasienten spiser så normal kost som mulig, gjerne med ekstra tilskudd av fett hvis dette tolereres. Det er ofte et problem for pasientene at det totale energiinntak blir utilstrekkelig med derav følgende undervekt. Daglig lungedrenasje og fysisk aktivitet er viktig. Lungefunksjonen bør kontrolleres regelmessig.

Medikamentell behandling

Substitusjon av pankreasenzymer: Gis ved påvist malabsorpsjon. Doseringen er individuell, varierer fra måltid til måltid og sikter mot en normalisering av avføringen. Enzymene skal tas før og i starten av måltidene. Enzympreparater i enterogranulatform gir høyeste enzymkonsentrasjon i duodenum.
Vitaminer: Dobbel dose av vanlig multivitaminpreparat anbefales. Vitamin K (fytomenadion) er aktuelt til spedbarn med cystisk fibrose og ved manifest leversykdom. Vitamin E (tokoferol) gis i doser på 10 mg/kg kroppsvekt/døgn. Ev. også ekstra tilskudd av vitamin A og D.
Kaloritilskudd: Pasienten har ofte et reelt energiunderskudd, selv om de spiser helt normal kost. Fettredusert kost vil øke dette problemet. Supplement med ekstra energiholdige næringskonsentrater kan i slike situasjoner være nødvendig.
Slimløsende midler:
- Acetylcystein brukes både peroralt og til inhalasjon. Acetylcystein kan føre til at sekretmengden øker noe og bør derfor gis forut for lungedrenasje. Til inhalasjon kan acetylcystein virke lokalirriterende og ev. gi bronkospasme. Dette kan oftest unngås ved å fortynne oppløsningen og ved forbehandling med beta₂-adrenergika. Dosering:
  - Peroralt: Barn < 7 år: 0,1 g × 2-4, > 7 år: 0,2-0,4 g × 2-4.
  - Til inhalasjon: 1-2 ml av acetylcysteinoppløsningen på 0,2 g/ml fortynnes i like deler natriumkloridoppløsning og inhaleres × 1-3. Bør inhaleres via munnstykke for å unngå irritasjon i nesen.
- Dornase alfa (rhDNase) er vist å ha betydelig slimløsende effekt hos moderat affiserte pasienter med cystisk fibrose som har purulent ekspektorat (ekstra høy DNA-konsentrasjon). Effekten synes å være dårligere hos de alvorlig syke pasientene. Nyere studier viser noe effekt både hos pasienter uten purulent ekspektorat og hos de minst affiserte pasientene med purulent ekspektorat.
Adrenerge beta₂-reseptoragonister til inhalasjon bør gis ved bronkospasme. Det blir i spesialavdeling vurdert behov for, og gitt instruksjon i, bruk av forstøverapparat.
Vaksiner: Virusinfeksjoner, særlig de som medfører bronkopneumoni, er assosiert med utviklingen av kroniske Pseudomonas-infeksjoner. Vanlig vaksinasjonsregime (se +) skal følges for barn med cystisk fibrose; hver høst, fra 2-årsalderen, bør i tillegg gis influensavaksine.
Antibakterielle midler: Velges på basis av generelle kriterier. Som førstevalgsmiddel velges fenoksymetylpenicillin, erytromycin eller cefaleksin. Valg av antibakterielt middel endres ev. etter svar på bakterieresistens. Tidlig behandling, selv av banale luftveisinfeksjoner er viktig. Det er vist at de fleste luftveisinfeksjoner hos denne pasientgruppen nesten alltid har en bakteriell årsak. Doseringen bør ofte være ca. 50 % høyere enn normalt, da farmakokinetiske studier har vist en raskere eliminasjon av vanlige antibakterielle midler hos pasienter med cystisk fibrose.
Kroniske infeksjoner med Staphylococcus aureus og Pseudomonas aeruginosa krever ofte parenteral administrasjon, og valg av antibakterielt middel bør gjøres på grunnlag av adekvate bakteriologiske prøver med resistensbestemmelser. I de senere år har en rekke kliniske studier vist meget god effekt av inhalerte antibakterielle midler særlig ved kroniske infeksjoner med Pseudomonas aeruginosa, og ved kolonisering av denne bakterien. Tobramycin (doser 80-300 mg × 2) og colistin (doser 1 mill. IE × 2) har vært mest brukt. Slik behandling bør institueres og ledes av spesialkyndige avdelinger.
Antiinflammatoriske midler: Det er gjort studier hvor pasienter har fått glukokortikoider til inhalasjon eller peroralt i lave doser. I andre studier er det gitt NSAID i lave doser. Formålet har vært å forsøke å hindre at lungesykdommen progredierer. Det er ikke allmenn aksept av effekten av slik behandling. Den bør derfor bare gis under ledelse av spesialkyndig avdeling.