T1.9

Stikkordliste
Fritekst søk

Kapitteloversikt

Innhold T1

T1.9.1 Septisk sjokk

*T1.9 Sepsis

Generelt

Flere betegnelser anvendes for alvorlig infeksjon med generell påvirkning. Vanligst er bakteriemi, sepsis og systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS). Bakteriemi er forekomst av levende bakterier i blodet.

Sepsis defineres som klinisk infeksjon ledsaget av to eller flere av følgende symptomer:

Temperatur over 38 °C eller under 36 °C
Hjertefrekvens over 90 per minutt
Respirasjonsfrekvens over 20 per minutt eller PaCO₂ under 4 kPa
Levkocytter over 10×10⁹/l, under 4×10⁹/l eller over 10 % umodne (stavformede) celler.

Benevnelsen SIRS omfatter en rekke kliniske tilstander, såvel infeksiøse f.eks. sepsis, som ikke-infeksiøse f.eks. brannskader og akutt pankreatitt.

I dette kapitlet defineres sepsis som bakteriemi med tegn på generell infeksjon: Frostanfall, feber og påvirket allmenntilstand. Ofte foreligger også tegn på sjokk (se T1.9.1 Septisk sjokk).

Etiologi

Grampositive aerobe bakterier er årsak til ca. 50 % av sepsistilfellene, gramnegative aerobe bakterier til 40-45 % og anaerobe bakterier til 5-10 %. Hyppigst forekommer stafylokokker (Staphylococcus aureus og Staphylococcus epidermidis, tilsammen 25-30 % av tilfellene) og Escherichia coli (ca. 20 %). Hos nyfødte i første uke etter fødselen dominerer gramnegative stavbakterier, streptokokker serogruppe B og listeria. I småbarns- og skolealderen dominerer pneumokokker, meningokokker og stafylokokker, mens Haemophilus influenzae er blitt mer sjelden etter innføring av Hib-vaksine. Hos pasienter over 65 år er infeksjoner med Enterobacteriaceae hyppigst.

Epidemiologi

Sepsis er årsak til 8-12 av 1000 sykehusopphold. I Norge forekommer ca. 7000 tilfeller årlig.

Patologi

Som regel spres bakteriene til blodet fra et primærfokus, f.eks. abscess, sårinfeksjon, intravenøst kateter eller infeksjon i luftveiene, urogenitaltractus eller et abdominalorgan. Incisjon av en abscess eller fjernelse av et kateter kan være nok til å helbrede en septisk tilstand. Let derfor alltid etter primærfokus!

Symptomer

Det kliniske bildet preges dels av symptomer på generell infeksjon avhengig av hvor alvorlig tilstanden er og av lokale symptomer avhengig av primærfokus og etiologisk agens. Infeksjoner med de mest virulente bakteriene som meningokokker, pneumokokker og gruppe A streptokokker har ikke sjelden et fulminant forløp med hurtig utvikling av sjokk selv hos tidligere friske individer.

Diagnostikk

Diagnosen stilles på det kliniske sykdomsbildet samt påvisning av bakterier i blodkultur. To til tre blodkulturer på 10-20 ml tas med 20-30 minutters intervall. Dessuten tas prøver til bakteriologisk undersøkelse fra puss, sår, ekspektorat, urin osv.

Behandling

Ved mistanke om sepsis skal pasienten snarest innlegges på sykehus. Dersom det er lang vei til sykehuset, eller pasienten er medtatt, må innleggende lege straks starte behandling med antibakterielle midler og ev. væske i.v. (se septisk sjokk +).

Hvis mulig, bør nødvendige bakteriologiske prøver tas f.eks. på Stuarts medium og sendes med pasienten til sykehuset.

Forutsetninger for et godt behandlingsresultat er:

Tidlig behandling med høye doser baktericid virkende antibakterielle midler, f.eks. penicilliner, cefalosporiner og aminoglykosider.
Hurtig korreksjon av sjokk, elektrolyttforstyrrelser og acidose.
Drenasje av abscesser, empyemer og andre lukkede pussansamlinger, f.eks. pyonefrose og utskiftning av infiserte i.v. katetre.

Behandling med antibakterielle midler: Det er to feil som må unngås:

å vente for lenge med å behandle
å unnlate å ta bakteriologiske prøver før behandling institueres

Antibakteriell behandling må startes straks pasienten er undersøkt og nødvendige bakteriologiske prøver er tatt (blodkultur, puss fra sår, ekspektorat, urin, spinalvæske osv.). Prøver fra puss og blod bør også tas til anaerob dyrking. Antibakteriell behandling som er påbegynt uten at slike prøver er tatt, forkludrer den bakteriologiske diagnose og kan resultere i et fatalt forløp.

Ukjent etiologi: Før bakteriologisk diagnose foreligger, er kombinasjon av 2 ev. 3 antibakterielle midler nødvendig for å dekke et bredest mulig antibakterielt spektrum. De fleste anser kombinasjon av benzylpenicillin og et aminoglykosid å være tilstrekkelig som initialbehandling.
Dosering: Benzylpenicillin: 36-54 mg/kg kroppsvekt × 4 i.v. Til voksne gis 3-5 g i løpet av 20-30 minutter hver 6. time. Gentamicin, netilmicin, tobramycin: 5-6 mg/kg kroppsvekt/døgn i.m. eller i.v. fordelt på 1-3 doser. Dersom døgndosen deles, er det viktig at første dosen er en metningsdose på 3 mg/kg såvel til barn som til voksne.
Før bakteriologisk diagnose foreligger, bør initialbehandling med ett antibiotikum vanligvis bare anvendes når sannsynligheten er meget stor for å stille korrekt bakteriologisk diagnose ut fra de kliniske funn som f.eks. ved meningokokkmeningitt og -sepsis.
Hvis kliniske forhold taler for utgangspunkt fra gastrointestinaltractus, f.eks. etter kirurgiske inngrep, kan penicillinresistente bakterier, bl.a. Bacteroides sp., være involvert, og andre kombinasjoner må da anvendes. Kombinasjon av aminoglykosid (gentamicin, netilmicin eller tobramycin) og klindamycin, aminoglykosid og metronidazol eller kombinasjonen av piperacillin og tazobactam (tazocin) er da å anbefale.
Et tredjegenerasjons cefalosporin (cefotaksim, ceftazidim eller ceftriaxon) sammen med et middel mot anaerobe bakterier f.eks. klindamycin eller metronidazol, ev. imipenem eller meropenem alene, kan også anvendes.
Må behandlingen påbegynnes før innleggelse i sykehus, gis f.eks. et bredspektret cefalosporin.
Til pasienter med betydelig redusert nyrefunksjon (kreatininclearance < 30 ml/minutt) bør et tredjegenerasjons cefalosporin sammen med klindamycin, alternativt imipenem alene, foretrekkes fremfor kombinasjoner med aminoglykosider. I slike tilfeller må vedlikeholdsdoseringen reduseres svarende til resultatene av kreatininclearance. Initialdosen skal ikke reduseres. Et annet alternativ er ciprofloksacin som bør kombineres med benzylpenicillin ved utgangspunkt i luftveier eller hud eller med klindamycin når anaerobe bakterier mistenkes.
Premature og nyfødte (til og med 1. levemåned) har ikke fullt utviklet nyrefunksjon. Sepsis i neonatalperioden behandles imidlertid ofte med ampicillin og gentamicin til bakteriologisk diagnose foreligger. Årsaken er den hyppige forekomst av gramnegative stavbakterier, listeria og gruppe B-streptokokker som ofte er følsomme for ampicillin og nesten alltid for gentamicin, netilmicin eller tobramycin.
Kjent etiologi. Når bakteriologisk diagnose med resultat av resistensundersøkelse foreligger, skal kombinasjonsbehandlingen vanligvis opphøre, og spesifikk behandling med ett antibiotikum institueres. Pga. synergistisk/additiv virkning kan imidlertid kombinasjonsbehandling være indisert ved sepsis forårsaket av enterokokker (ampicillin eller benzylpenicillin og gentamycin) og Pseudomonas aeruginosa (ceftazidim og et aminoglykosid eller ciprofloksacin). Betalaktamantibiotika (f.eks. cefotaksim, ceftazidim eller ceftriaxon) og aminoglykosider kan også ha additiv/synergistisk virkning in vitro overfor enterobakterier. Pasienter som behandles med additiv/synergistisk virkende kombinasjoner av antibakterielle midler, reagerer hurtigere og bedre på behandlingen enn de som får kombinasjoner uten slik virkning. Særlig ved sepsis hos pasienter med betydelig nedsatt infeksjonsforsvar, f.eks. uttalt granulocytopeni, bør kombinasjonsbehandling benyttes.
Behandlingens varighet. Varigheten av behandlingen avhenger av det kliniske forløpet. Pasienter som har moderate symptomer, ingen alvorlig underliggende sykdom og som reagerer hurtig på behandlingen, trenger neppe behandling i mer enn 10-14 dager. Pasienter som har betydelige symptomer, alvorlig underliggende sykdom og reagerer langsomt på behandlingen, må ofte behandles i 3-4 uker eller lenger.

Prognose

Letaliteten er høy, vanligvis 25-30 %. For en stor del skyldes dette et stadig økende antall pasienter med alvorlig underliggende sykdom (pasienter som får store doser cytotoksiske eller immunsuppressive legemidler, eldre, diabetikere, pasienter med alvorlige maligne lidelser, kroniske nyre- og leversykdommer osv.). Tegn på sjokk og forbrukskoagulopati med nedsatt organfunksjon kompliserer behandlingen og fører til betydelig økt letalitet, ca. 50 % ved alvorlig sepsis og sjokk og ca. 80 % ved multiorgansvikt. Følgende komplikasjoner/forhold er assosiert med tidlig død: Antall organsystemer som er involvert, lav pH i arterielt blod, sjokk og høy APACHE-skår. Kan diagnosen stilles og behandling institueres før disse komplikasjoner opptrer, er prognosen langt bedre.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L1.2.9 Aminoglykosider.

L1.2.3.2 Ampicillin.

L1.2.1.1 Benzylpenicillin.

L1.2.1 Betalaktamasefølsomme penicilliner.

L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

L1.2.4 Cefalosporiner.

L1.2.13.1.1 Ciprofloksacin.

L1.2.13.1 Fluorokinoloner.

L1.2.9.1 Gentamicin.

L1.2.6.1 Imipenem.

L1.2.6 Karbapenemer.

L1.2.10.1 Klindamycin.

L1.2.15.2 Kloramfenikol.

L1.2.14.1 Metronidazol.

L1.2.9.2 Netilmicin.

L1.2.9.3 Tobramycin.

*T1.9.1 Septisk sjokk

(Se også T8.8 Sjokk.)

Etiologi

Septisk sjokk forårsakes hyppigst av endotoksiner (lipopolysakkarider) fra gramnegative stavbakterier eller meningokokker, og enkelte ganger av peptidoglykaner og eksotoksiner fra grampositive bakterier. Bakterieproduktene antas vesentlig å virke gjennom mediatorsubstanser (interlevkiner, prostaglandiner, tumornekrosefaktor), men kan også virke direkte på kroppens kaskadesystemer (koagulasjon, fibrinolyse, komplement- og kallikrein/kinin-systemet).

Symptomer

Initialt preges sjokket av betydelig nedsatt perifer motstand (vasodilasjon) med kompensatorisk økt hjerteminuttvolum, men relativ hypovolemi (hyperdynamisk fase = varmt sjokk). Senere opptrer ofte konstriksjon av arterioler og venyler, nedsatt kapillærgjennomblødning (arteriovenøs shunting av blod), vevsanoksi med kapillærskade og siving av væske fra kapillærene ut i vevene (hypodynamisk fase = kaldt sjokk). Perifer vasokonstriksjon (noen ganger vasodilatasjon), arteriovenøs shunting av blod og tap av væske til vevene fører til nedsatt tilbakestrømning av blod til hjertet, og minuttvolum og blodtrykk faller. Bakterielle toksiner kan også svekke hjertets pumpekraft.

Komplikasjoner

Septisk sjokk ledsages nesten alltid av økt aktivering av koagulasjonssystemet og nedsatt mengde koagulasjonsfaktorer og blodplater på grunn av økt forbruk (se T4.5.5 Disseminert intravaskulær koagulasjon). Aktiveringen skyldes vesentlig endotoksiner og andre bakterieprodukter. Samtidig med aktiveringen skjer en forbigående hemning av fibrinolysen som forverrer den pågående DIC. I noen tilfeller er DIC en ren laboratoriediagnose, men ved alvorlige infeksjoner som meningokokksepsis foreligger ofte klinske tegn (hudblødninger, ekstremitetsnekroser) som skyldes mikrotrombosering og økt blødningstendens.

Behandling

Den langt viktigste behandling av sjokket er intravenøs væsketilførsel, men bruk av vasoaktive legemidler er ofte nødvendig.

Pasientene må overvåkes kontinuerlig, helst med måling av sentralvenøst trykk (CVP), lungearterie- eller lungekapillærtrykk (PCP), intra-arterielt trykk, diurese, koagulasjonsstatus, Hb og levkocytter, og mental status må observeres.

Intravenøs væsketilførsel: Initialt kan blodtrykket holdes oppe med i.v. væsketilførsel alene (albumin, plasma, erytrocyttkonsentrat, elektrolyttoppløsninger) (se T8.8.2 Hypovolemisk sjokk). Voksne gis 1-2 l væske, barn 20-30 ml/kg kroppsvekt den første timen. Senere må faren for hypervolemi nøye vurderes. Ved uttalt vevsødem kan imidlertid opptil 8-10 l væske bli nødvendig første døgnet til voksne. Sentralt venetrykk bør imidlertid ikke overstige 12-15 cm H₂O, og systolisk blodtrykk bør ikke heves vesentlig over 100 mg Hg for å unngå ødemutvikling. Ved hematokritverdi < 30 % hos voksne (lavere hos barn) bør erytrocyttkonsentrat gis for å bedre oksygentransporten. Opptrer tegn på nedsatt lungefunksjon (sjokklunge med alveolokapillær membranskade og lungeødem), er respiratorbehandling med intermitterende overtrykksventilasjon vanligvis nødvendig.
Vasoaktive legemidler: Hos en del pasienter vil væsketilførsel alene ikke være tilstrekkelig behandling. Ved fortsatt lavt blodtrykk og nedsatt vevsperfusjon eller timediurese er vasoaktive og inotrope legemidler indisert. Det viktigste er å heve blodtrykket. Vasoaktive legemidler bør ikke gis før karsengen er fylt og sentralt venetrykk er 8-12 cm H₂O.
Forutsetningen for å bruke slike legemidler er kontinuerlig intravenøs væsketilførsel for å kompensere blodtrykksfall som kan skyldes legemidlene (vasodilatasjon) eller selve sjokket. Dette må skje under veiledning av sentralt venetrykk, blodtrykk, puls og timediurese. Pasienten bør også være tilkoplet oscilloskop. Hvis mulig bør sentralt venetrykk erstattes av trykkmåling i arteria pulmonalis.
Vasodilaterende behandling er sjelden indisert.
1. Dopamin virker både på spesielle dopaminerge og adrenerge alfa- og betareseptorer. Legemidlet øker hjertets kontraksjonskraft og bedrer den perifere blodgjennomstrømning, særlig i nyrene (vasodilatasjon). Ved doser over 15 µg/kg kroppsvekt per minutt kan den perifere karmotstand øke.
  Dosering: Infusjonsløsning 1 mg/ml i isoton natriumklorid (9 mg/ml) eller glukose (50 mg/ml). Voksne: Initialt (vanligvis) 50-250 µg/minutt (0,05-0,25 ml/minutt), men både konsentrasjon og dosering avhenger av den kliniske tilstand. De fleste pasienter som reagerer på behandlingen, trenger mindre enn 10 µg dopamin/kg kroppsvekt/minutt. Doser større enn 15 µg/kg kroppsvekt/minutt skal ikke gis pga. faren for perifer vasokonstriksjon.
  Når terapeutisk virkning er oppnådd, må infusjonshastigheten justeres så optimal virkning oppnås med lavest mulig dosering. Ved manglende effekt av dopamin kan det komme på tale å kombinere behandlingen med dobutamin. Dette kan føre til at hjertets kontraktilitet øker ytterligere, og blodtrykket stiger. Hvis dopamin fører til alvorlige takyarytmier, må dråpetakten reduseres eller infusjonen stoppes helt. Ved sviktende effekt av dopamin kan noradrenalin eller adrenalin legges til.
2. Dobutamin stimulerer vesentlig adrenerge beta₁- reseptorer og har svak virkning på beta₂- og alfareseptorer. Det øker hjertets kontraksjonskraft, har liten effekt på hjertefrekvens og kan redusere perifer karmotstand. Dobutamin bør ikke gis alene ved lavt blodtrykk.
  Dosering: 1 µg økende til 10 µg/kg kroppsvekt/minutt.
3. Noradrenalin har kraftig alfa-stimulerende effekt og svak beta-effekt og gir derfor økning av karmotstanden og en svak økning i hjertets pumpekraft. Store doser gir nedsatt perfusjon i noen organer, spesielt tarmen. Kontinuerlig overvåking er nødvendig og monitorering av pulmonalt arterietrykk foretrekkes av mange.
  Dosering: 0,1 µg/kg kroppsvekt/minutt.
4. Adrenalin har tilsvarende effekt som noradrenalin men er oftest mindre potent som vasopressor. Det stilles samme krav til overvåking som ved bruk av noradrenalin.
  Dosering: 0,1 µg/kg kroppsvekt/minutt.
5. Glukokortikoider i store doser har ikke vist seg å ha effekt. De senere årene har imidlertid studier med lave doser kortikosteroider, f.eks. hydrokortison 50 mg hver 6. time i 7 døgn, vist seg å kunne redusere mortaliteten ved septisk sjokk.
6. Aktivert protein C: Drotrecogin alfa (aktivert) som er et antitrombotisk middel, har i studier vist å redusere mortaliteten ved septisk sjokk.
7. Antistoffer mot endotoksin og tumornekrosefaktor: Nytten ved septisk sjokk er ikke dokumentert.
Behandling av DIC: Se også +. Heparininfusjon har vært forsøkt hos pasienter ved alvorlig sepsis og DIC uten at effekt er dokumentert i kontrollerte studier. Antitrombinnivået er ofte lavt hos disse pasientene, noe som delvis kan forklare den manglende effekt av heparin. Det er også uklart om tilførsel av antitrombin vil bedre overlevelsen. Tidlig behandling av grunnlidelsen, dvs. infeksjonen, er det langt viktigste tiltak ved infeksjonsbetinget DIC.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

L4.4.4.2.2 Drotrecogin alfa (aktivert).

L23.6.3.1 Elektrolyttløsninger.

L4.2.2.1 Ferskfrosset plasma.

L8.8.2.1 Glyseroltrinitrat.

L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

L23.6.3.2 Kombinerte elektrolytt-, karbohydratløsninger.

L8.9.1.2 Noradrenalin.