T1.7 Seksuelt overførbare sykdommer

Generelt

De veneriske sykdommene syfilis, gonoré, ulcus molle, lymfogranuloma venereum og granuloma venereum utgjør bare en liten del av de seksuelt overførbare sykdommer (SOS), mens genitale klamydiainfeksjoner og en del virusinfeksjoner er hyppige.

Regelverk

Ifølge «Lov om vern mot smittsomme sykdommer» (1994) har leger plikt til å sende nominativ melding om tilfeller av AIDS og hepatitt B. Anonymiserte enkeltmeldinger skal sendes om tilfeller av HIV, syfilis, gonoré, ulcus molle og lymfogranuloma venereum. De mikrobiologiske laboratoriene melder genital klamydiainfeksjon.

Lege og pasient plikter å samarbeide slik at kontakter og smittekilder blir undersøkt og behandlet. Undersøkelse og behandling av kjønnsykdommer skal være uten utgifter for pasienten. Etter forskrifter av 1. juli 1996 til «Lov om vern mot smittsomme sykdommer» dekker folketrygden også utgifter til medikamentell behandling, idet både genital klamydiainfeksjon, gonoré, syfilis, virushepatitter og HIV-infeksjon defineres som allmennfarlig smittsom sykdom. Legen må selv avgjøre når partnerundersøkelse og -behandling er nødvendig.

Symptomer

Felles for SOS er at de kan være asymptomatiske (mens pasienten er smittebærer), og at samme pasient ofte har flere seksuelt overførbare infeksjoner samtidig.

Komplikasjoner

Flere av sykdommene kan gi alvorlige komplikasjoner ikke bare hos pasient og partner, men også hos foster eller det nyfødte barn. Den påbudte serologiske testingen for syfilis av gravide har så å si utryddet kongenitt lues. Annen intrauterin og perinatal smitte er blitt aktuell i forbindelse med virusinfeksjoner som humant papillomavirus (HPV), herpes simplex (HSV), hepatitt B og humant immunsviktvirus (HIV). Slike infeksjoner kan føre til komplikasjoner som spontan abort, dødfødsler, encefalitter og antakelig senkomplikasjoner i barnealderen som mental retardasjon. Klamydiainfeksjon hos gravide er ofte asymptomatisk, men kan gi konjunktivitt og pneumoni hos den nyfødte. Også andre seksuelt overførbare sykdommer som kan overføres til fosteret, kan være asymptomatiske, og gravide bør derfor kontrolleres nøye med henblikk på forskjellige infeksiøse agens.

Behandling

Sikker diagnostikk er betingelse for så vel effektiv behandling som for det påfølgende viktige smitteoppsporingsarbeid. Da det de siste 25 år har vært sett en relativt økende andel betalaktamaseproduserende gonokokkstammer, er det meget viktig med resistensundersøkelse av gonokokkene. Behandling av sikre smittekontakter, selv om dyrking ikke er positiv, kan ha bidratt til at gonoré nå synes å være under god kontroll. Behandling av sikre smittekontakter anbefales også for klamydiainfeksjoner, selv om klamydiatesten er negativ.

Kontroller etter behandling er viktig, ikke bare som oppfølging av det enkelte behandlede kasus, men også med tanke på muligheten for personlig påvirkning i smittereduserende retning av en risikopasientgruppe.

T1.7.1 Gonoré

Etiologi

Sykdommen skyldes Neisseria gonorrhoeae.

Epidemiologi

Hyppigheten av gonoré har avtatt de siste 20 år, fra ca. 14 000 tilfeller årlig midt på 70-tallet til ca. 200 tilfeller fra 1995. De langt fleste diagnostiserte tilfeller er akutte og ukompliserte. Den relative andel tilfeller forårsaket av betalaktamaseproduserende stammer har øket sterkt i Norge de senere år (20-30 %, de fleste tilfeller importerte). Resistens mot tetracykliner og fluorokinoloner forekommer også.

Symptomer

• Kvinner: Utflod fra skjeden og svie ved vannlatingen.
  
• Menn: Utflod fra urethra og svie ved vannlatingen.
  

Asymptomatisk infeksjon er særlig hyppig hos kvinner, men forekommer også hos menn.

Komplikasjoner

• Kvinner: Salpingitt (PID = pelvic inflammatory disease), bartholinitt, perihepatitt (Fitz-Hugh-Curtis syndrom), perinatal infeksjon.
  
• Menn: Epididymitt, infeksjon av paraurethrale kjertler (Tysonitt, Cowperitt, paraurethral abcess).
  
• Begge kjønn: Konjunktivitt, disseminert gonoreisk infeksjon (DGI) (bakteriemi, ledd-/hudaffeksjon, andre organmanifestasjoner).
  
• Barn: Hos barn med anogenital gonoré må seksuelt misbruk mistenkes.
  

Diagnostikk

• Mikroskopi: Gram- eller Loefflerfarget preparat fra urethra eller cervix kan være diagnostisk. Metoden er enkel og temmelig sikker hos menn, men hos kvinner kan tolkingen av preparatet ofte være vanskelig.
  
• Dyrking: Prøve tas fra urethra (begge kjønn), cervix (kvinner) og anus (homoseksuelle menn) og/eller fauces hvis opplysninger om orogenital seksualpraksis. Hos barn tas prøve fra urethra, vagina og anus. Ved korrekt prøvetakning og kort forsendelsestid (under 1-2 døgn) er dyrking en meget sikker metode.
  
• Antigentest: Uavhengig av transporttid. Mindre sikker enn dyrking og brukes derfor ikke i Norge.
  
• Serologisk diagnostikk: Påvisning av antistoffer ved komplementbindingsreaksjonen er vanligvis uten praktisk diagnostisk verdi, og mange utfører derfor ikke lenger denne undersøkelsen. Testen kan imidlertid unntaksvis være av en viss nytte ved komplikasjoner.
  

Behandling

Medikamentell behandling skal ikke startes før dyrkingsprøve er tatt, men sikkert eksponert pasient behandles uavhengig av resultat av dyrkingsprøve.

Andelen betalaktamaseproduserende stammer er nå så høy i Norge og det totale årlige antall pasienter med gonoreisk infeksjon så lavt, at betalaktamasestabilt legemiddel rutinemessig skal brukes som førstehåndspreparat ved behandling før resistensmønster foreligger. For verifiserte, ikke-betalaktamaseproduserende stammer kan bredspektrete penicilliner stadig være førstehåndspreparatet (amoksicillin, pivampicillin).

1. Ukomplisert gonoré:
   
   1. Betalaktamaseproduserende stammer eller ukjent resistensmønster:
      
      • Voksne: Ciprofloksacin 500 mg eller ofloksacin 400 mg som engangsdose.
        
      • Barn: Cefuroksim 30-100 mg/kg kroppsvekt/døgn i.m. som engangsdose.
        
      Ved fluorokinolonresistens: Cefuroksim 750-1500 mg i.m. som engangsdose.
      
   2. Ikke-betalaktamaseproduserende stammer:
      
      • Voksne og barn over 45 kg: Amoksicillin (2 g) eller pivampicillin (2,8 g), kombinert med probenecid (1 g) som en engangsdose peroralt. Ved resistensutvikling behandles etter resistensskjema.
        
      • Barn under 45 kg: Amoksicillin 50 mg eller pivampicillin 60 mg per kg kroppsvekt kombinert med probenecid 25 mg/kg (maksimalt 1 g).
        
      Ved penicillinallergi:
      
      • Voksne: Ciprofloksacin 500 mg eller ofloksacin 400 mg som engangsdose.
        
      • Barn under 45 kg: Cefuroksim, dosering se ovenfor. NB! 8 % kryssallergi overfor penicillin. Alternativt annet middel ifølge resistensskjema.
        
      Ved penicillinallergi hos gravide: Cefuroksim 750-1500 mg i.m. som en engangsdose. Ev. erytromycin 500 mg × 4 i 7-10 dager.
      
2. Komplikasjoner: Behandlingen avhenger av type komplikasjon. I tillegg til vanlig penicillin kan de samme legemidler benyttes som for ukomplisert gonoré, men dosen økes ofte noe, og varigheten av behandlingen økes gjerne til 10-20 dager.
   
3. Partner: Sikkert smitteeksponerte behandles selv om de er dyrkingsnegative.
   

Kontroll

Kontroll med prøvetaking og dyrking en uke etter avsluttet behandling.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.3.1 Amoksicillin.

 L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

 L1.2.4 Cefalosporiner.

 L1.2.4.3 Cefuroksim.

 L1.2.13.1.1 Ciprofloksacin.

 L1.2.8.2 Erytromycin.

 L1.2.13.1 Fluorokinoloner.

 L1.2.8 Makrolider.

 L1.2.13.1.2 Ofloksacin.

 L1.2.3.3 Pivampicillin.

 L17.4.3 Probenecid.

 L1.2.12.4 Trimetoprim-sulfametoksazol.

T1.7.2 Genital klamydiainfeksjon

Etiologi

Sykdommen skyldes Chlamydia trachomatis, serotypene D-K.

Epidemiologi

Genital klamydiainfeksjon er den desidert vanligste bakterielle seksuelt overførbare sykdom i Norge og er årsak til mellom 25 og 50 % av diagnostiserte kasus med urethritt/cervisitt. Det meldes årlig 10 000-15 000 tilfeller. De fleste pasienter er under 25-30 år.

Symptomer

I ca. 70 % av tilfellene hos kvinner og i ca. 30 % av tilfellene hos menn er infeksjonen uten subjektive symptomer. Kvinner kan ha vaginal utflod og/eller lett dysuri, mens menn kan ha lett utflod og/eller ubehag (beskrives ofte som kløe) ved vannlatningen.

Diagnostikk

C. trachomatis kan påvises ved dyrking i cellekultur. PCR (polymerase chain reaction)-, LCR (ligase chain reaction)-basert diagnostikk brukes i dag av de fleste laboratorier da DNA amplifikasjonsteknikk ansees som betydelig mer sensitiv enn andre metoder. Korrekt prøvetakning er av avgjørende betydning idet positivt prøvesvar forutsetter at innsendt materiale inneholder epitelceller. Rask transport av prøvematerialet (mindre enn ett døgn) er nødvendig ved dyrking. Prøve tas fra urethra hos menn (ca. 2 cm inn i urethra), fra cervikalkanalen hos kvinner, ev. også fra urethra (hos ca. 10 % av klamydiapositive kvinner er det bare oppvekst fra urethra). Laboratorier som bruker PCR/LCR kan også undersøke urin fra menn. Inntil nylig har sensitiviteten ikke vært fullt så høy i urinprøve som i urethralprøve/cervixprøve, men stadige forbedringer gjør at urintesting nå er omtrent like god som testing av urethra-/cervixprøve.

Påvisning av klamydiaantistoffer er mulig, men uten praktisk diagnostisk verdi ved ukompliserte infeksjoner, og av begrenset verdi ved kompliserte infeksjoner.

Komplikasjoner

De samme som ved gonoré bortsett fra disseminert infeksjon. Klamydia er sannsynligvis den hyppigste enkeltårsaken til salpingitt, ekstrauterin graviditet og infertilitet. Klamydiasalpingitt kan ofte gi svært få eller lite uttalte subjektive symptomer, og også de objektive funnene kan være sparsomme selv om tubeskaden kan være betydelig. Hos menn er komplikasjoner sjeldne, men det synes å være sammenheng mellom mannlig infertilitet og klamydiainfeksjon.

Nyfødte som smittes under fødselen, kan få konjunktivitt etter 5-12 dager, og ev. noe senere pneumoni.

Klamydiaurethritt er hos genetisk disponerte pasienter en av de hyppigst forekommende utløsende årsaker til Mb. Reiter.

Behandling

• Førstevalgsmiddel ved ukomplisert genital klamydiainfeksjon er azitromycin 1000 mg som engangsdose, doksycyklin 100 mg × 2 i 7 dager eller lymecyklin 300 mg × 2 i 7 dager. (Også ved behandling av gc-negativ/klamydia negativ urethritt kan samme behandling benyttes.) Ved komplikasjoner behandles lenger, gjerne i 2-3 uker. Fra enkelte hold hevdes at enda lengre behandling kan være nødvendig.
  
• Erytromycin: Erytromycinbase (500 mg × 2) eller erytromycin etylsuksinat (500 mg × 4, ev. 1000 mg × 2) er nesten like effektivt som tetracykliner (og er dessuten effektivt mot de ureaplasmastammene som er resistente mot tetracykliner (10 %)). Erytromycin skal dessuten brukes ved behandling av gravide.
  

Sikkert eksponert partner skal behandles uansett resultat av laboratorietest.

Klamydiakonjunktivitt indiserer systemisk behandling, f.eks. erytromycin 40 mg/kg kroppsvekt i 1-3 uker. Behandling av gravide med ukomplisert klamydiainfeksjon: Erytromycin (dosering se foran) eller amoxicillin 500 mg × 3 i 7 dager.

Kontroll og oppfølging

Ved klamydiainfeksjoner kan verdien av prøvetaking ved kontrollbesøk diskuteres. Hvis laboratoriet bruker amplifikasjonsmetode har kontrollprøve verdi, men prøven må tas minst 4 uker etter avsluttet behandling (for å unngå falske positive prøvesvar). I en del tilfeller kan det være nyttig med kontroll ca. 1 uke etter avsluttet behandling, vesentlig for å forsikre seg om at behandlingen er gjennomført, for å spørre etter ev. glemte smittekontakter o.l.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.8.1 Azitromycin.

 L1.2.7.1 Doksycyklin.

 L1.2.8.2 Erytromycin.

 L1.2.7.2 Lymecyklin.

 L1.2.8 Makrolider.

 L1.2.7 Tetracykliner.

T1.7.3 Urethritt, vaginitt, cervisitt av annen årsak

Etiologi

Ofte usikker. Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Mobiluncus species, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis.

Epidemiologi

Trichomonasvaginitt er betydelig sjeldnere enn tidligere. Candidavaginitt er vanlig, men er neppe seksuelt overført. Både G. vaginalis, Mobiluncus species, M. hominis, andre mykoplasmaarter og U. urealyticum påvises hyppigere hos pasienter med urethritt/vaginitt/cervisitt enn hos friske, men den etiologiske betydning er usikker. Minst usikker er kanskje sammenhengen mellom U. urealyticum og urethritt hos menn, mellom både M. hominis og U. urealyticum og reaktiv artritt hos pasienter med hypogammaglobulinemi, og mellom M. hominis og salpingitt/infertilitet. Ikke-mikrobielle årsaker til urethritt hos menn er antagelig ikke uvanlig (bl.a. mekanisk manipulering).

Symptomer

(Hos kvinner, se også  T14.6 Infeksjoner i gynekologien.) Vaginitter gir gjerne utflod, kløe og/eller malodør. Cervisitt gir svært ofte ikke symptomer. Hos menn kan urethritt gi lett fluor fra urethra og/eller litt smerte/kløe/ubehag fra fremre urethra, men helt manglende subjektive symptomer er heller ikke uvanlig.

Diagnostikk

Hos menn diagnostiseres urethritt ved symptomene fluor per urethram og/eller mer enn 5 hvite blodlegemer per synsfelt (immersjonsforstørrelse) i farget urethralavskrap. Hvis patogent agens (gonokokker, klamydia, herpes simplex virus, T. vaginalis) ikke kan påvises ved supplerende undersøkelser, kaller man tilstanden for uspesifikk urethritt.

Behandling

Ved persisterende urethrittsymptomer/-funn kan en behandle med azitromycin, tetracykliner eller erytromycin som for klamydiainfeksjon, og erfaringsmessig blir da de fleste pasientene symptomfri.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.8.1 Azitromycin.

 L1.2.8.2 Erytromycin.

 L1.2.8 Makrolider.

 L1.2.7 Tetracykliner.

T1.7.4 Syfilis

Etiologi

Treponema pallidum.

Epidemiologi

Syfilis er svært sjelden i Norge, og de fleste tilfeller er i dag importerte. Etter at HIV ble kjent, var reduksjonen i antall diagnostiserte tilfeller markant. En forbigående økning i 1999/2000 var sannsynligvis tilfeldig og ikke statistisk indikativ for fortsatt økning.

Symptomer og klinisk inndeling

Syfilis kan være kongenitt eller ervervet. Ervervet syfilis inndeles i tidlig (= smittsom) syfilis (under 2 års varighet) og sen syfilis (over 2 års varighet). Tidlig syfilis inndeles igjen i forskjellige stadier. Etter en inkubasjonstid på 2-4 uker (9-90 dager) kommer primærstadiet med den harde sjanker og regional glandelsvulst. Ubehandlet går ca. 70 % over i sekundærstadiet med allmennsymptomer, generell glandelsvulst, forskjelligartede eksantemer og ev. organsymptomer. Primærsåret tilheler i løpet av et par måneder. Også de synlige manifestasjoner av sekundærsyfilis vil ubehandlet etter hvert forsvinne, og definisjonsmessig har pasienten da en tidlig latent syfilis. Etter 2 års varighet kaller man dette sen latent syfilis. Dette stadium kan ubehandlet vare livet ut. Ca. 30 % av pasientene vil imidlertid kunne få tertiærsyfilis, enten som benign sensyfilis (ca. 15 %), kardiovaskulær syfilis (ca. 10 %) eller som nevrosyfilis (ca. 6 %).

Samtidig HIV-infeksjon og syfilis har vært rapportert å kunne gi et avvikende klinisk bilde av syfilis. Også samtidig tilstedeværelse av andre seksuelt overførbare sykdommer kan gi atypiske bilder av syfilis. Det klassiske indolente, harde primærsåret er derfor nå snarere unntaket enn regelen. I tillegg behøver ikke alle stadier å manifestere seg i synlige lesjoner. Diagnostikk av syfilis kan derfor være vanskelig.

Diagnostikk

Dette vil ofte være en spesialistoppgave. En sikker diagnose kan stilles ved mørkefeltsmikroskopi sammen med kliniske funn eller ved serologiske prøver. I tidlig stadium behøver imidlertid ikke de serologiske undersøkelser å være diagnostiske.

Behandling

Penicillin er førstevalgsmiddel. Det har ikke vært iakttatt noen form for nedsatt følsomhet. Det er nødvendig med en vedvarende penicillinkonsentrasjon i serum på over 0,018 mg/l (= 0,03 IE/ml) over lang tid.

1. Primærsyfilis: Benzatinpenicillin 2,4 g i.m. som en engangsdose (4 ml i hver nates).
   
2. Sekundærsyfilis og tidlig latent syfilis med normal spinalvæske: Benzatinpenicillin 2,4 g i.m. en gang ukentlig i 2 eller 3 uker.
   
3. Tertiærsyfilis: Benzylpenicillin 2,4 g i.v. × 5 (= 12 g per døgn) i 10-14 dager. Benzatinpenicillin passerer for dårlig til cerebrospinalvæsken til å kunne benyttes ved nevrosyfilis.
   
4. Ved penicillinallergi: Erytromycin 500 mg × 4 i 15 dager. Ev. doksycyklin 100 mg × 2 i 15 dager. Ved nevrosyfilis økes behandlingstiden gjerne til 30 dager.
   
5. Syfilis hos HIV-positive: Det synes rimelig å gi disse pasientene et mest mulig aggressivt antisyfilitisk regime. (God dokumentasjon for at dette er nødvendig, mangler imidlertid.) Dette kan f.eks. være benzylpenicillin i.v. 2,4 g hver 4. time i 10-14 dager etterfulgt av benzatinpenicillin 2,4 g i.m. en gang ukentlig i 3 uker.
   
6. Kongenitt syfilis:
   
   1. Ved patologisk cerebrospinalvæske eller når spinalaffeksjon ikke kan utelukkes, benyttes til barn benzylpenicillin 30 mg/kg kroppsvekt/døgn i 10-14 dager.
      
   2. Ved normal cerebrospinalvæske kan benzatinpenicillin 37,5 mg/kg kroppsvekt gitt i en engangsdose, benyttes. Eldre barn behandles som voksne.
      
   3. Ved penicillinallergi: Erytromycin 10 mg/kg kroppsvekt × 4 i 15 dager.
      

Komplikasjoner til behandlingen

Herxheimers reaksjon: Dette er en toksisk reaksjon pga. massehenfall av T. pallidum. Reaksjonen kan komme noen timer etter første penicillininjeksjon og består av høy feber, uvelfølelse, muskel-, leddsmerter og hodepine. Må ikke misoppfattes som penicillinallergi. Hyppigheten av Herxheimers reaksjon er størst ved behandling av tidlig syfilis. Symptomene går over i løpet av noen timer og kan om nødvendig behandles symptomatisk med acetylsalisylsyre eller paracetamol. Herxheimers reaksjon er sjeldnere ved behandling av tertiærsyfilis, men kan da anta mer alvorlige former.

Kontroll og oppfølging

Serologiske undersøkelser basert på non-treponema antistoffer, f.eks. VDRL (= Venereal Disease Research Laboratory), etter 3, 6, 12 og 24 måneder. Ved behandling av tidlig syfilis vil disse reaksjonene nesten uten unntak bli negative i løpet av 1-2 år, tidligere jo tidligere stadium som behandles. Serologiske undersøkelser basert på treponema-antistoffer, f.eks. TPHA (= treponema pallidum hemagglutination assay), kan forbli positive livet ut. Ved behandling av sensyfilis er forløpet av de serologiske reaksjoner mindre forutsigbart, og relativt ofte kan selv non-treponema reaksjonene forbli positive livet ut.

Syfilis kan reaktiveres ved HIV/AIDS selv etter tilsynelatende vellykket behandling.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.1.2 Benzatinpenicillin.

 L1.2.1.1 Benzylpenicillin.

 L1.2.1 Betalaktamasefølsomme penicilliner.

 L1.2.7.1 Doksycyklin.

 L1.2.8.2 Erytromycin.

 L1.2.8 Makrolider.

 L1.2.7 Tetracykliner.

T1.7.5 Ulcus molle

Chancroid

Etiologi

Sykdommen skyldes Haemophilus ducreyi.

Epidemiologi

Sykdommen er svært sjelden i Norge, men relativt hyppig i tropene. Diagnostiserte tilfeller i Norge er praktisk talt alltid importerte.

Symptomer

Genitalsåret (= den bløte sjanker) kommer 2-7 dager etter smitte, regional glandelsvulst 1-2 uker senere. Glandelsvulsten er oftest ensidig.

Diagnostikk

Spesialistoppgave. Utstryk fra såret kan gramfarges, men sensitiviteten ved slik diagnostikk er lav. H. ducreyi kan være vanskelig å dyrke. Prøve til dyrking tas fra underminert sårkant eller ved aspirasjon fra fluktuerende glandelsvulst. Det finnes p.t. ingen tilgjengelig serologisk diagnostikk. En må derfor ofte basere sin diagnose på kliniske funn samt utelukkelse av andre årsaker til genitalsår.

Behandling

H. ducreyi er stort sett resistent mot penicillin. Etterhvert har man flere steder i verden også iakttatt resistensutvikling mot sulfonamider og tetracykliner. Den vanligste behandlingen er for tiden fluorokinoloner, azitromycin eller erytromycin. Alternativt kan en bruke trimetoprim-sulfametoksazol. Det finnes en rekke brukbare doseringsregimer.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.7.1 Doksycyklin.

 L1.2.13.1 Fluorokinoloner.

 L1.2.7 Tetracykliner.

 L1.2.12.4 Trimetoprim-sulfametoksazol.

T1.7.6 Lymfogranuloma venereum

Lymfogranuloma inguinale

Etiologi

Sykdommen skyldes Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 og L3.

Epidemiologi

Sykdommen opptrer vesentlig i tropiske strøk.

Symptomatologi

Etter en variabel inkubasjonstid kommer et genitalsår og deretter glandelsvulst. Såret vil ofte være lite, kortvarig og lite smertefullt og kan derfor lett oversees. Glandelsvulsten er ofte dobbeltsidig, flere affiserte glandler loddes sammen og overliggende hud kan også inndras. Som komplikasjoner kan striktur og lymfødem utvikles.

Diagnose

Spesialistoppgave. Dyrking fra sår eller puss fra affisert glandel. Klamydia komplementbindingsreaksjonen blir positiv (lave titre) hos de fleste i løpet av noen uker.

Behandling

Doksycyklin 100 mg × 2 eller trimetoprim-sulfametoksazol 160 mg/800 mg (2 tabletter) × 2 i 2-3 uker.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.7.1 Doksycyklin.

 L1.2.7 Tetracykliner.

 L1.2.12.4 Trimetoprim-sulfametoksazol.

T1.7.7 Granuloma venereum

Donovanosis

Etiologi

Sykdommen skyldes Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis) og finnes i tropiske/subtropiske strøk. Sykdommen er ekstremt sjelden i Norge.

Symptomer

Inkubasjonstiden kan variere fra dager til måneder. Bakterien fremkaller et sår som etterhvert viser et eiendommelig knappliknende utseende hvor sårranden krenger utover huden.

Diagnostikk

Spesialistoppgave. Bakterien kan påvises intracellulært i mononukleære celler i biopsi fra sår. Praktisk tilgjengelig dyrkingsmetode eller serologi finnes ikke.

Behandling

Tetracykliner. Doksycyklin 100 mg × 2.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.7.1 Doksycyklin.

 L1.2.7 Tetracykliner.

T1.7.8 Herpes genitalis

Etiologi

Herpes simplex virus (HSV).

Epidemiologi

HSV er den hyppigste mikrobielle årsaken til genitale sår i Norge. Gjennom 70-årene og første halvdel av 80-årene økte antall meldte tilfeller, både her og ellers i den vestlige verden. Fra midten av 80-årene har antall meldte tilfeller i Norge holdt seg temmelig konstant på ca. 50-55 tilfeller per 100 000 innbyggere. Disse tall sier imidlertid lite om den egentlige utbredelse, da meldte tilfeller dels er primærutbrudd, dels residivutbrudd, dels laboratorieverifiserte tilfeller og dels ikke-verifiserte diagnoser. Man har derfor nå sluttet å melde denne sykdommen.

Herpes genitalis skyldes oftest herpes simplex virus 2 (HSV-2), men i enkelte kohorter kan HSV-1 dominere. De siste 10 år har en økende relativ andel HSV-1-infeksjoner vært sett, særlig hos yngre kvinner. Begge typer HSV gir samme kliniske manifestasjoner, men HSV-2 viser langt større tendens til å residivere.

Symptomer

Inkubasjonstiden er ca. 1 uke (1-28 dager). Tilstanden inndeles i ekte primærutbrudd (sees hos pasienter uten antistoffer mot HSV), ikke-primært førstegangsutbrudd (HSV-2-infeksjon hos pasienter med antistoffer mot HSV-1) og residivutbrudd. Mange tilfeller vil være klinisk atypiske og ligne andre anogenitale tilstander. I tillegg kommer asymptomatisk virusutskillelse.

• Ekte primærutbrudd gir oftest betydelige symptomer med smertefulle sårdannelser anogenitalt, lokalt ødem (særlig hos kvinner), feber, regional glandelsvulst og allmennsymptomer.
  
• Ikke-primært førstegangsutbrudd gir prinsipielt de samme symptomer, men langt mindre uttalte. Feber, glandelsvulst og allmennsymptomer er mindre hyppig.
  
• Residivutbrudd gir oftest lite subjektive symptomer, særlig hos menn. Residivutbruddet utgjøres av overfladiske lokaliserte erosjoner, som gjerne flyter sammen til karakteristiske polysykliske lesjoner.
  

Ubehandlet varer ekte primærutbrudd 2-4 uker og et residivutbrudd 3-12 dager.

Nyere data tyder på at mange, kanskje de fleste, pasienter med herpes genitalis av og til kan skille ut HSV genitalt uten å ha symptomer eller iakttagbare lesjoner. Slik asymptomatisk virusutskillelse synes imidlertid oftest å være svært kortvarig, f.eks. 1 % av tiden hos den enkelte pasient.

HSV smitter ved kontakt. De fleste førstegangsutbrudd skyldes smitte ved seksuell kontakt med person som har lite symptomgivende utbrudd eller som skiller ut virus asymptomatisk. Indirekte smitte, f.eks. via kontaminerte fingre, er imidlertid også mulig, men antakelig svært sjelden.

Diagnostikk

Dyrking i cellekultur er den sikreste metode. Ved primærutbrudd vil man kunne forvente å få oppvekst av virus så lenge det fremkommer nye blemmer pluss noen få dager i tillegg. Ved residivutbrudd kan man forvente å få oppvekst i 85 % av tilfellene hvis prøven tas optimalt dag 1 eller dag 2, noe dårligere resultat hvis prøven tas dag 3 og neppe mer enn i 50 % av tilfellene hvis prøven tas dag 5.

Påvisning av antigen i prøver tatt direkte fra lesjon er noe mindre pålitelige, men raskere å utføre enn dyrking. PCR (polymerase chain reaction)-basert diagnostikk er også mulig, men ved de fleste laboratorier ikke rutinemetode ved genital infeksjon. Serologisk diagnostikk er mindre nyttig med de metoder som p.t. er tilgjengelig til rutinediagnostikk. Type-spesifikk serologisk diagnostikk er kommersielt tilgjengelig, men lite i bruk, og metoden har en rekke praktiske begrensninger.

Komplikasjoner

Er sjeldne. HSV-meningitt kan sees, men har utmerket prognose. Urinretensjon sees av og til ved primærutbrudd, særlig hos kvinner, enten voluntær smertebetinget eller pga. forbigående HSV-radikulomyelopati.

Neonatal herpesinfeksjon er meget sjelden, men alvorlig. Primærherpes hos den gravide ved termin indiserer sectio. De tilgjengelige data er imidlertid mer inkonklusive mht. smitterisiko for barnet ved residivutbrudd. Mange anser også residivutbrudd ved termin som indikasjon for sectio. Transplacentær smitte er meget sjelden.

Behandling

Der finnes ingen behandling som er virksom overfor latent virus, dvs. residivfrekvens kan ikke påvirkes.

• Ved primærutbrudd har aciklovir og valaciklovir (prodrug til aciklovir) god effekt. Valaciklovir er enklest å bruke og bør foretrekkes, men finnes kun i tablettform. Behandlingen må påbegynnes tidligst mulig. Sterkt smertepåvirkete pasienter og pasienter med nedsatt immunforsvar innlegges og gis aciklovir 5 mg/kg kroppsvekt × 3 i langsom infusjon i 5-10 dager (ved immunsvikt ev. større doser).
  
• Ved mindre uttalte kliniske manifestasjoner kan peroral behandling benyttes (aciklovir 200 mg × 5 eller valaciklovir 500 mg × 2 i 5-10 dager). Peroral behandling i samme doser kan også benyttes ved residivutbrudd hvis man finner aktiv antiviral behandling indisert.
  
• Ved residivutbrudd kan også aciklovir krem 50 mg/g (5 %) applisert 5 ganger daglig i få dager redusere varigheten av sår så fremt behandlingen startes i prodromalfasen eller umiddelbart ved utbruddets start. I enkelte tilfeller kan suppresjonsbehandling være indisert (vanligvis en spesialistoppgave), og dosering ved slik behandling kan være valaciklovir 500 mg en gang daglig.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.4.3.1 Aciklovir/valaciklovir.

 L1.4 Antivirale midler.

T1.7.9 Genital human papillomavirusinfeksjon

Kondylomer

Etiologi

Humant papillomavirus (HPV).

Epidemiologi

Insidens av genital HPV-infeksjon er ikke klarlagt, men det er en av de aller hyppigst forekommende seksuelt overførbare sykdommer. De siste 10-20 årene har det vært en økende hyppighet såvel i Norden som i Europa og USA, særlig i aldersgruppen 16-25 år.

Inkubasjonstiden er meget usikker og variabel (1-8 måneder, vanligvis 2-3 måneder). Opptil 70 % av faste partnere til pasienter med kondylomer har også kliniske manifestasjoner.

Det finnes et stort antall HPV-typer (over 100 er påvist). Noen av disse kan isoleres fra kondylomer. Det er en sikker sammenheng mellom enkelte av disse virustypene og utvikling av cervixdysplasi/-cancer, og en sannsynlig sammenheng med dysplasi, ev. cancerutvikling med annen lokalisasjon.

Symptomer

Oftest ingen symptomer. Ev. litt kløe og/eller postkoital blødning.

Hyppigste lokalisasjon hos kvinner er introitus, labiae majora og minora samt urethra. I ca. 30 % av tilfellene finnes lesjoner også på vaginalvegg, cervix, perineum, perianalt eller i analkanalen. Hos menn er hyppigste lokalisasjon preputium og glans penis. I opptil 25 % av tilfellene finnes meatale og/eller intraurethrale lesjoner. Sjeldnere finnes lesjonene på penisskaftet, skrotalveggen, perianalt eller i analkanalen.

Kondylomene er enten spisse (condylomata accuminata, hyperplastic warts), papuløse (papular warts, sessile warts, condylomata papulosa) eller flate/inverterte (flat warts, condylomata plana).

Diagnostikk

Det kliniske utseende er oftest tilstrekkelig for en sikker diagnose. Er man i tvil om diagnosen, kan eddiksyretesten (5 % eddiksyre applisert i 2-3 minutter) være til hjelp idet HPV-lesjoner antar en hvitlig farge. Testen har imidlertid en rekke feilkilder.

Biopsi og histologisk undersøkelse kan vise meget karakteristiske forandringer (koilocytter), noe en også kan se ved cytologiske prøver. Påvisning av HPV-DNA og typing er mulig, men slik diagnostikk er ressurskrevende. Det er hittil ikke dokumentert noen helsemessig gevinst som tilsier bruk av slik metode i vanlig klinisk praksis.

Behandling

Kondylomer har i løpet av måneder til år en selvhelbredende tendens. Der finnes ingen kausalbehandling.

Pensling av lesjonene med podofyllin 25 % i sprit (avvask etter 2-6 timer) f.eks. en gang ukentlig i få uker eliminerer vortene hos ca. halvparten av pasientene. Pensling med podofyllotoksin 5 mg/ml (0,5 %) (selvbehandling morgen og kveld i 3 dager, pause 4 dager, gjentakelse) gir minst like gode resultater, særlig hos menn der applikasjonen er enkel.

Både podofyllin og podofyllotoksin er kontraindisert hos gravide og ved utbredte lesjoner cervikalt/vaginalt. Lokalbehandling med imiquimodkrem (som induserer produksjon av interferon/cytokiner) er omtrent like effektiv som podofyllotoksin.

En rekke alternative behandlingsmetoder finnes, så som kryoterapi (lokal applikasjon av flytende nitrogen), termokauterisering, kirurgi, vaporisering med CO2 laser. Ingen av disse gir særlig mye bedre resultater enn tradisjonell lokalbehandling, men kan være effektive i tilfeller der tradisjonell lokalbehandling svikter.

Prognose

Residiver er hyppige. På sikt blir praktisk talt alle pasienter kvitt sine vorter.

Assosiasjon til dysplasiutvikling/cancer ved enkelte HPV-typer understreker viktigheten av regelmessige cytologiske prøver hos kvinner.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.4.3.12 Imiquimod.

 L1.4.3.11 Podofyllotoksin/podofyllin.