T1.5 Urinveisinfeksjoner

Generelt

Infeksjoner i urinveiene omfatter urethritt, paraurethrale infeksjoner, prostatitt, cystitt og pyelonefritt. De fleste infeksjoner er oppstigende, men hematogene infeksjoner av de øvre urinveiene kan forekomme.

Etiologi

Urinveisinfeksjonene skyldes i hovedsak gramnegative intestinale stavbakterier (Escherichia coli, proteus, klebsiella m.fl.), men også enterokokker og sjeldnere koagulasepositive stafylokokker kan forekomme. Hos yngre kvinner er Staphylococcus saprophyticus en vanlig årsak.

Urethritt og akutt epididymitt hos yngre menn (under 35 år) skyldes oftest gonokokker eller klamydia. Hos eldre menn vil en akutt epididymitt oftest skyldes koliforme bakterier og oppstå i forbindelse med en urinveisinfeksjon, ev. i tilknytning til instrumentering i urinveiene.

Orkitter og epididymo-orkitter skyldes vanligvis virus (oftest parotitt).

Obstruksjon, steindannelse i urinveiene, kateterisering og andre faktorer som gir slimhinnelesjon, disponerer for urinveisinfeksjon. Resturin, vaginalprolaps, vesikoureteral refluks, misdannelser, blæredivertikler, innervasjonsforstyrrelser og diabetes mellitus medfører også økt frekvens av urinveisinfeksjoner. Hos eldre kvinner er urogenital slimhinneatrofi en av de viktigste disponerende årsaker (se også  +).

T1.5.1 Nedre urinveisinfeksjon

Symptomer

Dysuri og pollakisuri. Særlig hos barn, men også hos eldre kan urinveisinfeksjoner være asymptomatiske, eller være årsak til feber og allmennsymptomer uten lokalsymptomer.

Diagnostikk

Diagnostikken ved urinveisinfeksjoner er i tillegg til karakteristisk symptomatologi basert på påvisning av pyuri og signifikant bakteriuri.

Pyuri påvises ved mikroskopi eller ved hjelp av levkocyttesterasetest (mindre sensitivt) på urinstix. Da levkocytter kan gå i oppløsning i alkalisk urin, krever mikroskopisk påvisning en fersk prøve. Pyuri kan også skyldes f.eks. kreft i urinveiene. Hos pasienter med «steril» pyuri (under 10³ bakterier per ml) ved vanlig bakteriologisk undersøkelse bør en tenke på tuberkulose (3 prøver til dyrking) og ev. tumores i urinveiene.

Dyrking er indisert ved langvarige eller residiverende infeksjoner hos menn, ved behandlingssvikt og tidlige residivinfeksjoner, men er vanligvis unødvendig ved enkelttilfeller av urinveisinfeksjoner hos voksne kvinner.

Diagnostiske kriterier for cystitt (og pyelonefritt) ved dyrking er mer enn 10 000 (10⁴) bakterier per ml urin ved bakteriologisk undersøkelse. Urinen skal helst ha stått mer enn 4 timer i blæren, og prøven bør tas fra midtstrømsurin, ved suprapubisk blærepunksjon eller i forbindelse med blærekateterisering, hvis denne er nødvendig av andre årsaker. Ved midtstrøms-urinprøve må forhuden hos menn trekkes tilbake og hos kvinner holdes labia fra hverandre. Ved suprapubisk blærepunksjon ansees også lavere bakterietall som signifikant. Opptil 30 % av pasientene kan ha lavere bakterietall; ned mot 10² bakterier per ml kan være uttrykk for urinveisinfeksjon, også i midtstrømsurin og særlig ved infeksjoner fremkalt av S. saprophyticus. Ved infeksjoner nedenfor blæren kan bakteriemengden være enda mindre. For diagnosen asymptomatisk bakteriuri kreves over 10⁵ bakterier per ml i to prøver. Urinprøven bør såes ut straks, kjøles ned eller forsendes med borsyretilsetning. Dyppekultur (f.eks. Uricult) er velegnet for primærlegen og ved stor avstand til mikrobiologiske laboratorier. Påvisning av bakteriuri ved direkte mikroskopi av gramfarget, usentrifugert urin er en brukbar metode.

De kjemiske prøver på urinveisinfeksjon er mindre sensitive, men nitritt-testen har god spesifisitet. Levkocyttesterasetesten kan bli falsk positiv ved behandling med enkelte antibiotika (karbapenemer, klavulansyre).

Ved prostatitt hos menn og urethralsyndromer hos kvinner kan mikroorganismer som vanligvis ansees som apatogene og mulige forurensningsmikrober ha en etiologisk rolle. Ved urethrittsymptomer og negativt dyrkingsresultat bør pasienten undersøkes med henblikk på gonoré, klamydia- og trichomonasinfeksjon. Hos eldre kvinner kan symptomene også ha sammenheng med atrofisk urethritt/vaginitt (se nedenfor).

Behandling

• Ved asymptomatisk bakteriuri som er vanlig i alle aldre, særlig hos kvinner, er det uenighet om retningslinjer for medikamentell behandling. Asymptomatisk bakteriuri under graviditet bør behandles, og hos barn bør disse kontrolleres med henblikk på nyreaffeksjon. Behandlingsindikasjonen hos ikke-gravide er tvilsom, da behandling kan resultere i residiv med mer patogene mikrober.
  
• Pasienter med blærekateter bør ikke behandles annet enn ved alvorlig symptomgivende infeksjon med feber og allmennsymptomer, og da vanligvis ikke lenger enn i 1 uke eller til symptomene er brakt under kontroll.
  
• Ved medikamentell behandling av cystitter er det tilstrekkelig med antibakteriell effekt i urinen. Det er vist at ukompliserte cystitter hos kvinner vanligvis ikke trenger mer enn tre dagers behandling. Endosebehandling er mindre effektiv. Behandling i mer enn 3 dager med trimetoprim-sulfametoksazol gir ikke bedre behandlingseffekt, mens en med betalaktamantibiotika kan få marginalt høyere helbredelsesprosent ved behandling i 5 dager eller mer. Menn bør rutinemessig behandles i minst 7-10 dager.
  
• Hos eldre kvinner hvor atrofisk urethritt og vaginitt ofte er årsaken til nedre urinveisbesvær, behandles tilstanden lokalt eller systemisk med østriol.
  

Aktuelle midler er trimetoprim, sulfonamider, trimetoprim-sulfametoksazol, mecillinam/pivmecillinam, aminopenicilliner (amoksicillin, pivampicillin), nitrofurantoin og fluorokinoloner (ciprofloksacin, ofloksacin). Klinisk effekt kan sees ved midler som in vitro bedømmes som lite aktive. Selv om trimetoprim-sulfametoksazol synes å gi noe høyere helbredelsesfrekvens, ansees alle midlene som effektive nok til at de kan gis som rutinebehandling uten at bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse foreligger. Fluorokinolonene (ciprofloksacin og ofloksacin) bør reserveres for kompliserte, residiverende infeksjoner og infeksjoner fremkalt av mikrober resistente for andre midler. Trimetoprim bør ikke brukes i sykehus pga. faren for resistensutvikling.

• Ved graviditet er amoksicillin vanligvis førstevalg og behandlingstiden bør antakelig økes til 5-10 dager. Pivampicillin og pivmecillinam bør ikke gis i mer enn to uker under graviditet. Trimetoprim bør ikke anvendes i første trimester, og sulfonamider bør unngås i siste måned av graviditeten (NB! kombinasjonspreparater). Fluorkinolonene regnes vanligvis som kontraindiserte.
  
• Ved nedsatt nyrefunksjon er nitrofurantoin ineffektivt (kreatininclearance < 40 ml/minutt). Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon brukes ellers samme dose som hos friske for å oppnå de samme urinkonsentrasjoner. Ved kreatininclearance < 25 ml/minutt, bør doseringen av trimetoprim og sulfonamider reduseres etter 3-4 døgns behandling, og unngås helt ved clearance < 10-15 ml/minutt.
  

Residiv og behandlingssvikt

Residiv kort tid etter avsluttet behandling: Ny behandlingskur som forlenges til 7-10 dager etter prøve til bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse. Ved ytterligere residiv med samme mikrobe: 4-6 ukers behandling for om mulig å utrydde et persisterende fokus. Urinveisinfeksjoner med nye mikrober (reinfeksjon) behandles med ny tre-dagers kur. Kvinner med stadig residiverende ukomplisert cystitt kan utstyres med legemidler for selvbehandling. Hos eldre kvinner bør østrogenbehandling vurderes.

Urethritt, paraurethrale infeksjoner og prostatitt

Har en varierende og til dels usikker etiologi. Symptomene går ofte over av seg selv. Behandling av gonoré og klamydiainfeksjon, se  + og  +.

• Prostatitt som kan gi symptomer i seg selv og dessuten forårsake residiverende cystitter, behandles med antibakterielle midler som penetrerer godt til prostata; trimetoprim, doksycyklin og fluorokinoloner. Valg av middel foretas etter resistensbestemmelse av bakterier isolert fra urin, ev. etter prostatamassasje (3-glass prøve). OBS! Bakteriekonsentrasjonen kan være lavere enn grensen for signifikant bakteriuri. Førstevalg ved kombinert prostatitt og cystitt vil oftest være trimetoprim-sulfametoksazol i 7-10 dager. Ved residiverende infeksjoner behandling i 6 uker.
  
• Urethralsyndrom og paraurethrale infeksjoner hos kvinner kan skyldes gonoré eller klamydia, men også f.eks. vanlige urinveispatogene bakterier og ev. bakterier som vanligvis ikke oppfattes som urinveispatogener. Bakteriemengden i urinen trenger ved disse tilstander ikke være over grensen for signifikant bakteriuri. Hvis symptomene ikke går over av seg selv, kan behandling som ved cystitt, ev. prostatitt, forsøkes.
  
• Epididymitter fremkalt av koliforme bakterier (eldre menn, samtidig tegn til urinveisinfeksjon), behandles på samme måte som øvre urinveisinfeksjoner, ev. i noe lengre tid (10-14 dager). Legemiddelvalg ved behandling av epididymitter fremkalt av gonokokker og klamydia (yngre menn, samtidig urethritt) blir som angitt under seksuelt overførbare sykdommer,  + og  + med en behandlingsvarighet på 2-3 uker. Ved kroniske/langvarige epididymitter må tuberkuløs etiologi overveies.
  

Profylakse

Hos pasienter med hyppige, residiverende urinveisinfeksjoner (mer enn 3 ganger per år) og hvor rådgivning (se informasjon nedenfor), selvbehandling eller ev. behandling med østrogener hos eldre kvinner ikke gir tilfredsstillende resultat, kan langtidsprofylakse være aktuelt. Fulldosekur gjennomføres før profylakseregime. Til langtidsprofylakse velges vanligvis nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol eller ev. trimetoprim (utenfor institusjon).

Metenamin kan motvirke urinveisinfeksjon hos pasienter med inneliggende kateter og hindre residiv hos pasienter med residiverende urinveisinfeksjoner. Effekten av denne type profylakse er avhengig av forutgående, effektiv behandling med andre midler.

Fare for resistensutvikling taler imot langtidsbruk av trimetoprim, særlig i institusjon.

Hos kvinner med cystitter i tilknytning til coitus kan behandling med en enkel dose nitrofurantoin eller trimetoprim-sulfametoksazol i tilknytning til samleie være indisert.

Oppfølging og kontroll

Hos kvinner med residiverende ukomplisert cystitt som har gjennomgått adekvat utredning, kan kontroll etter klinisk vellykket behandling sløyfes. Da nivådiagnostikken i praksis alltid vil være usikker, er det etter førstegangs urinveisinfeksjon og særlig ved moderne korttidsbehandling, viktig med urinkontroll en uke etter avsluttet behandling og på nytt 3 måneder senere. Nyrefunksjonen (serumkreatinin) skal kontrolleres hos pasienter med residiverende urinveisinfeksjoner.

Urologisk utredning bør vanligvis gjennomføres hos gutter etter førstegangs nedre urinveisinfeksjon (se også  +). Middelaldrende og eldre menn skal alltid undersøkes med henblikk på prostatalidelse. Residiv av urinveisinfeksjon med samme mikrobe etter gjennomført, adekvat behandling i en uke indiserer nærmere utredning. Residiv av nedre urinveisinfeksjoner med lengre tids mellomrom med forskjellige mikrober krever ikke ny fullstendig urologisk utredning.

Informasjon

Pasientene skal instrueres om at:

• rikelig væskeinntak og regelmessig, komplett blæretømming forebygger infeksjon.
  
• infeksjonen er oppstigende og kan skyldes skade av urethra, ev. «melke-effekt» ved samleie.
  
• kvinner bør tømme blæren innen 15 minutter etter samleie.
  
• behandlingen forebygger ikke tilbakefall.
  
• urinkontroll etter avsluttet behandling ved førstegangs urinveisinfeksjon er viktig både for å se at pasienten er blitt bra, og for å utelukke alvorligere, øvre urinveisinfeksjon.
  

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.3.1 Amoksicillin.

 L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

 L1.2.4 Cefalosporiner.

 L1.2.13.1.1 Ciprofloksacin.

 L1.2.7.1 Doksycyklin.

 L1.2.13.1 Fluorokinoloner.

 L1.2.3.4 Mecillinam.

 L1.2.15.3 Metenamin.

 L1.2.15.4 Nitrofurantoin.

 L1.2.13.1.2 Ofloksacin

 L1.2.3.3 Pivampicillin.

 L1.2.3.5 Pivmecillinam.

 L1.2.7 Tetracykliner.

 L1.2.12.3 Trimetoprim.

 L1.2.12.4 Trimetoprim-sulfametoksazol.

 L1.2.12.1 Vanlige sulfonamider.

 L3.10.1.3 Østriol.

 L3.10.1 Østrogener.

T1.5.2 Øvre urinveisinfeksjon/pyelonefritt

Symptomer

Som ved nedre urinveisinfeksjoner kan dysuri og pollakisuri være symptomer ved øvre urinveisinfeksjoner, men i tillegg sees ofte allmennsymptomer, feber og smerter i lumbalregionen.

Diagnostikk

Også ved øvre urinveisinfeksjoner finnes vanligvis over 10⁴ bakterier per ml, selv om infeksjon, særlig med S. saprophyticus, også kan foreligge ved lavere bakterietall (hos ca. 5 %).

Påvisning av bakterier i urinen fra de øvre urinveier (ureterkateterisering, pyelostomikateter) gjøres bare unntaksvis. De viktigste diagnostiske holdepunkter for pyelonefritt er feber, smerter og bankeømhet over nyrelosjene, pyuri med hvite blodlegemesylindre og proteinuri. Bakterielt blodbilde og økning av C-reaktivt protein (CRP) har vist seg å være et godt kriterium. Urin til bakteriologisk undersøkelse tas ved mistanke om øvre urinveisinfeksjon. Hos pasienter som legges inn i sykehus, tas blodkultur.

Manglende effekt av korttidsbehandling (3 dager) på infeksjoner fremkalt av følsomme mikrober kan tale for øvre urinveisinfeksjon eller patologi i urinveiene, f.eks. konkrement.

Behandling

Påvisning av en øvre urinveisinfeksjon (pyelonefritt) er av betydning for behandlingsopplegget. Hos mindre barn ser det ut til at selv det å utsette en effektiv behandling et par dager kan medføre nyreskade. Urinveisinfeksjon hos små barn bør derfor behandles som pyelonefritt.

Ved infeksjon i øvre urinveier tilstrebes både effektiv urinkonsentrasjon og effektive serumkonsentrasjoner av det antibakterielle middel. Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse bør alltid tas før behandling startes.

1. Førstevalg er trimetoprim-sulfametoksazol.
   
2. Aminopenicilliner (pivampicillin/amoksicillin).
   
3. Fluorokinolonene (ciprofloksacin, ofloksacin) er effektive alternativer med lav bivirkningsfrekvens (unntak er barn og gravide) når førstevalgsmidlene ikke kan anvendes eller har sviktet.
   
4. Mecillinam eller cefalosporiner.
   

Ved mistanke om urosepsis bør pasienten legges inn i sykehus, høyeste angitte doser brukes og parenteral behandling overveies. Pga. økende resistens gis aminoglykosider i tillegg til aminopenicillinene, eller man kan velge kinolonene primært ved alvorlige infeksjoner. NB! oppfølging og kontroll, spesielt hos barn hvor faren for nyreskade er stor.

Ved residiv av urinveisinfeksjon med samme mikrobe etter tidligere gjennomgått behandling, bør pasienten behandles i 4-6 uker for om mulig å utrydde et persisterende infeksjonsfokus.

Profylakse

Barn med residiverende urinveisinfeksjoner og tegn til nyreskade eller vesikoureteral refluks bør settes på langtids lavdoseprofylakse i 1/2-2 år. Langtidsprofylakse er også aktuelt hos voksne med tegn til kronisk pyelonefritt og bakteriuri. Til profylakse velges vanligvis nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol eller ev. trimetoprim. For å motvirke seleksjon av resistente bakterier kan det være hensiktsmessig å alternere mellom de ulike midlene.

Kontroll og oppfølging

Urinen skal kontrolleres 1 uke etter avsluttet behandling og på nytt tre måneder senere. Nyrefunksjonen (serumkreatinin) skal kontrolleres ved akutt, øvre urinveisinfeksjon og ved residiverende urinveisinfeksjoner. Ved dårlig terapirespons bør ultralydundersøkelse (og ev. urografi) gjøres for å utelukke obstruksjon.

Urologisk utredning er indisert hos alle pasientgrupper ved annengangs øvre urinveisinfeksjon. Det bør alltid utføres ultralydundersøkelse og ved påviste tegn til nyreskade, urografi; hos voksne ev. cystoskopi.

Hos barn bør det utføres en ultralydundersøkelse i løpet av få dager for å utelukke avløpshindring eller arrdannelse i nyrene. Fire til seks uker etter en akutt pyelonefritt bør det utføres en miksjonsurografi. Inntil dette er utført, bør barnet settes på profylakse. Ved medfødte anomalier, refluks eller arr i nyrene skal barnet henvises til pediater eller barnekirurg.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.9 Aminoglykosider.

 L1.2.3.1 Amoksicillin.

 L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

 L1.2.4 Cefalosporiner.

 L1.2.13.1.1 Ciprofloksacin.

 L1.2.13.1 Fluorokinoloner.

 L1.2.3.4 Mecillinam.

 L1.2.15.4 Nitrofurantoin.

 L1.2.13.1.2 Ofloksacin

 L1.2.3.3 Pivampicillin.

 L1.2.3.5 Pivmecillinam.

 L1.2.12.3 Trimetoprim.

 L1.2.12.4 Trimetoprim-sulfametoksazol.