T1.4 Lyme borreliose

(Endringer april 2005)

Generelt

Lyme borreliose er nå den aksepterte betegnelse på de mangeartede sykdomsbilder forårsaket av spiroketen Borrelia burgdorferi. Mikroben har et større dyrereservoar, muligens viktigst blant visse smågnagere, og overføres ved bitt av edderkoppdyret flått (Ixodes ricinus), ofte kalt «skaubjørn» eller «skaumann».

Etiologi

Det er hovedsakelig tre arter som er årsak til human sykdom: B. burgdorferi sensu stricto som er vanlig i USA, B. garinii som er vanlig i Europa, samt B. afzelii som er spesielt viktig i Skandinavia. Infeksjon med flere arter hos samme person forekommer.

Epidemiologi

Lyme borreliose forekommer i Norge først og fremst i kystbeltet fra svenskegrensen til og med Nord-Trøndelag. Flest tilfeller er i de senere år registrert i Østfold, Vestfold, Telemark, Agderfylkene samt Møre og Romsdal. Ixodes ricinus finnes i mer eller mindre rikelige mengder i egnede biotoper. Risiko for sykdom avhenger av i hvilken grad flåtten er infisert av B. burgdorferi.

Symptomer

B. burgdorferi har evnen til å invadere flere organer/organsystemer. Viktigst er sykdom i hud, nervesystem og ledd. Også hjerte, øyne og lever kan infiseres. Det er vanlig å dele inn den humane borreliose i tre stadier:

1. Tidlig lokalisert sykdom: Begynner 4-6 dager etter infeksjon, kan vare flere uker. Erythema migrans, ev. med varierende innslag av lymfadenopati og allmennsymptomer.
   
2. Tidlig disseminert sykdom: Få uker til ca. 1 år fra infeksjon.
   
   • Allmennsymptomer
     
   • Artralgier/artritter
     
   • Myalgier
     
   • Multiple erythema migranslesjoner
     
   • Benignt lymfocytom (predileksjonssted: ører, areolae mammae)
     
   • AV-blokk og myoperikarditt
     
   • Meningitt, radikulitt, nevritt
     
3. Sen disseminert sykdom: Vanligvis mer enn 12 måneder etter infeksjon.
   
   • Acrodermatitis chronica atrophicans
     
   • Kroniske ledd-, muskelplager
     
   • Kronisk sykdom i nervesystemet
     

Det er spesielt viktig å være klar over de ofte milde, meningittiske symptomene hos barn, borreliainfeksjon som årsak til facialisparese samt meningoradikulitter med migrerende og sterke smerter (ofte betegnet som Bannwarth syndrom), pareser og cerebrale symptomer. Artritter er mono- eller oligoartikulære, spesielt lokalisert til større ledd, med kneleddsaffeksjon som det mest typiske. Noen pasienter fremviser symptomer fra flere organsystemer samtidig. Invasjon i tarmslimhinne, ev. gastrointestinale symptomer relatert til dette, samt betydning for persistens av borreliainfeksjon er ennå uavklart.

Diagnostikk

Hudmanifestasjonene er først og fremst en klinisk diagnose. Biopsi til dyrking (utføres kun et fåtall steder i Norge) kan være av verdi i tvilstilfeller. Erythema migrans med tydelig ringform og sentral avbleking er vanligst, men på underekstremiteter fremkommer dette av og til kun etter elevasjon. Lesjonen kan her i utgangspunktet vise seg med homogen rødme. Ved erythema migrans er serologisk undersøkelse i mer enn 50 % av tilfellene negativ. Ved acrodermatitis chronica er det alltid påviselige antistoffer. Ved nevroborreliose kan serologisk undersøkelse være negativ i 6-8 uker etter debut av nevrologiske symptomer. Undersøkelse av spinalvæsken er vesentlig, men noen ganger påvises kun celle- og/eller proteinforøkelse og ikke intratekale antistoffer.

Hos noen pasienter persisterer IgM i serum i et par år.

I noen tilfeller lykkes det ikke å skaffe laboratoriemessig bevis for diagnosen. Tidligere flåttbitt, gjennomgått erythema migrans eller typisk sykdomsbilde (f.eks. Bannwarth syndrom eller facialisparese kombinert med lette spinalvæskeforandringer) kan være nøkkel til diagnosen.

Behandling

Det er i dag ingen absolutt enighet om valg av midler, dosering og behandlingsvarighet. Påvisning av borreliaantistoffer uten kliniske holdepunkter for aktiv Lyme borreliose ansees av de fleste ikke å være behandlingsindikasjon.

1. Ukomplisert erythema migrans:
   
   1. Voksne:
      
      • Fenoksymetylpenicillin 0,65 g (1 mill. IE) + 0,65 g + 1,3 g i 10(-14) dager, eller
        
      • Doksycyklin: 200 mg første dag, deretter 100 mg daglig i 8 dager. Ved tydelige allmennsymptomer: 200 mg daglig i 14 dager. Dette er vanlig anbefalt dosering i Skandinavia. Internasjonalt er det mer og mer vanlig å anbefale to ukers behandling med doksycyklin 200 mg daglig gjennom hele behandlingsperioden.
        
   2. Gravide: Fenoksymetylpenicillin, dobbel dose.
      
   3. Barn: Fenoksymetylpenicillin 12,5 mg/kg × 3 i 10 dager.
      
      • Ved penicillinallergi, barn 8-12 år: Doksycyklin 4 mg/kg første dag, deretter 2 mg/kg daglig i 8 dager.
        
      • Ved penicillinallergi, barn < 8 år: Azitromycin 10 mg/kg første dag, deretter 5 mg/kg daglig i 4 dager. (Erytromycin har svak klinisk effekt og bør til tross for god in vitro effekt, normalt ikke brukes.)
        
2. Multiple erythema migrans og borrelialymfocytom:
   
   1. Voksne: Doksycyklin 200 mg daglig i 14 dager.
      
   2. Barn:
      
      • 8-12 år: Doksycyklin 4 mg/kg daglig i 14 dager.
        
      • < 8 år: Fenoksymetylpenicillin 25 mg/kg × 3 i 14 dager.
        
3. Acrodermatitis chronica atrophicans:
   
   1. Voksne: Doksycyklin 200 mg daglig i 20 dager.
      
   2. Barn (sjelden tilstand hos barn):
      
      • 8-12 år: Doksycyklin 4 mg/kg daglig i 20 dager.
        
      • < 8 år: Amoksicillin 40 mg/kg daglig i 20 dager.
        
4. Borrelia-artritt: Det er ingen enighet om behandlingsvarigheten. Minimum behandlingstid er antakelig 20 dager, men mange foretrekker 28-30 dager.
   
   1. Voksne: Doksycyklin 200 mg daglig.
      
   2. Barn:
      
      • 8-12 år: Doksycyklin 4 mg/kg daglig.
        
      • < 8 år: Amoksicillin 40 mg/kg daglig.
        
5. Nevroborreliose:
   
   1. Voksne:
      
      • Benzylpenicillin i.v. 3 g (5 mill.IE) × 4 i 2-4 uker, eller
        
      • Ceftriaxon i.v. 2 g daglig i 2-4 uker, eller
        
      • Doksycyklin peroralt 200 mg daglig i 2-4 uker. Ofte gis 300-400 mg daglig de to første dagene. Dosen bør da deles pga. risiko for gastrointestinale bivirkninger.
        
      Tidlig nevroborreliose som serøs meningitt og Bannwarthsyndrom kan behandles i 2 uker. Langvarig sykdom kan kreve minst 4 ukers behandling.
      
   2. Barn 8-12 år:
      
      • Benzylpenicillin i.v. 50 mg/kg × 4 i 14 dager, eller
        
      • Ceftriaxon i.v. 100 mg/kg (høyst 2 g/dag) daglig i 14 dager, eller
        
      • Doksycyklin peroralt 4 mg/kg daglig i 14 dager, ev. med høyere dose, 8 mg/kg dag 1-2
        
   3. Barn < 8 år:
      
      • Benzylpenicillin i.v. 50 mg/kg × 4 i 14 dager, eller
        
      • Ceftriaxon i.v. 100 mg/kg (høyst 2 g/dag) daglig i 14 dager
        

Nevroborreliose med lang varighet bør vurderes av spesialist med erfaring i behandling av Lyme borreliose.

Førstegenerasjons cefalosporin (cefaleksin) er ikke virksomt.

Kombinasjoner av antimikrobielle midler og ekstremt lang behandlingsvarighet er svakt dokumentert. Det foreligger kasuistiske meddelelser hvor behandlingsvarigheten har vært meget lang og forskjellige opplegg med «pulsterapi» har vært benyttet. Det anbefales å henvise til behandlingssteder med betydelig erfaring ved spesielle problemer.

Prognosen er normalt god ved adekvat behandling. Ved sent diagnostisert nevrologisk sykdom er helbredelse ikke alltid mulig. Acrodermatitis chronica atrophicans vil normalt etterlate varige hudforandringer. Noen tilfeller av borreliaartritt synes også å medføre varige leddbesvær. Ny behandling, ev. spesielt langvarig, bør drøftes med spesialist.

Cystiske persistensformer av mikroben forekommer under forskjellige forhold. Betydning for behandlingsvalg og -varighet er ennå ikke avklart. Bruk av metronidazol på utvalgte pasienter er en utprøvende behandlingsform som foreløpig bør reserveres leger som har betydelig behandlingserfaring.

Kontroll og oppfølging

Oppfølging serologisk kan være av verdi, men pasientene forblir ofte seropositive. Det kan ta meget lang tid, flere år, før man etter adekvat behandling og tilfredsstillende klinisk respons, ser titerfall i antistoffer. Den kliniske bedømmelse av behandlingseffekt, inklusive spinalvæskekontroll når det er relevant, blir det vesentlige. Spesifikke borreliarelaterte immunkomplekser kan være av verdi i diagnostikk og behandlingskontroll/oppfølging. Metoden er ennå ikke å anse som definitivt etablert, og ikke normalt tilgjengelig.

Profylakse

I utsatte områder langs kysten bør man ved ferdsel i terrenget være dekket med klær slik at flått ikke så lett fester seg. Insektmidler kan benyttes. Inspeksjon av huden og rask fjerning av fastsittende flått anbefales. Risiko for borreliasmitte øker vesentlig ved kontakttid over 24 timer, men er fortsatt beskjeden. Flått kan fjernes med fingrene eller pinsett. Vridning letter fjerningen. Kjemiske stoffer, fett eller lignende frarådes da de forsinker den. Det er ikke viktig om en del av bittredskapen skulle sitte igjen i huden. Den vil avstøtes som et annet overfladisk fremmedlegeme. Kirurgisk inngrep er vanligvis unødvendig.

Påføring av antimikrobiell sårsalve på et bittsted etter flått antas å ha en viss verdi. Risiko for sekundærinfeksjon reduseres, muligens også risiko for borrealiasmitte. Tetracyklinholdig salve kan ev. forsøkes.

En effektiv posteksposisjonell profylakse er doksycyklin 200 mg gitt som en enkelt dose innen et døgn etter flåttbitt.

Vaksine har vært utviklet, er kostbar, gir begrenset beskyttelse av relativt kort varighet og er foreløpig trukket tilbake pga. bivirkninger (leddplager).

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.3.1 Amoksicillin.

 L1.2.8.1 Azitromycin

 L1.2.1.1 Benzylpenicillin

 L1.2.1 Betalaktamasefølsomme penicilliner.

 L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

 L1.2.4 Cefalosporiner.

 L1.2.4.7 Ceftriaxon.

 L1.2.7.1 Doksycyklin.

 L1.2.1.3 Fenoksymetylpenicillin.

 L1.2.8 Makrolider.

 L1.2.7.4 Tetracyklin.