T1.16 Desinfeksjon

Enkle regler for desinfeksjon

Desinfeksjon benyttes i helsevesenet til to hovedformål:

1. Teknisk desinfeksjon (desinfeksjon av instrumenter, utstyr, inventar, flater og liknende).
   
2. Desinfeksjon av hud og slimhinner.
   

Desinfeksjon er arbeids- og tidkrevende og skal derfor bare utføres når det er behov for dette; det vil si når en gjenstand er forurenset med sykdomsfremkallende mikroorganismer på en slik måte at dette kan medføre fare for smittespredning.

Definisjoner

1. Sterilisering: Sterilitet innebærer fravær av alle former for levende mikroorganismer. Sterilisering betyr fullstendig inaktivering av alle former for mikroorganismer, inkludert bakteriesporer. En gjenstand eller artikkel kan betraktes som steril når sannsynligheten for at en enkelt levende mikroorganisme er til stede er lik eller mindre enn 10^-6. Dette er den europeiske farmakopés krav til sterilitet. Vanlig sterilisering inaktiverer ikke prioner.
   
2. Desinfeksjon: Desinfeksjon er en prosess som eliminerer de fleste mikroorganismer ved hjelp av varme eller direkte applikasjon av kjemikalier. (Mindre enn en av 105 vegetative bakterier vil overleve prosessen.) Den viktigste forskjellen mellom desinfeksjon og sterilisering er at man ved desinfeksjon ikke inaktiverer bakteriesporer, og i mange tilfeller heller ikke cyster. Drap av sporer skjer vanligvis etter lang virkningstid.
   
3. Rengjøring: Rengjøring fjerner skitt og organisk materiale og innebærer ikke direkte drap av mikroorganismer, men vil som regel redusere forurensningen ved at mikrober fjernes mekanisk.
   

Kinetikk

Det relative mikrobedrapet per tidsenhet (forholdet mellom mikrobetallet ved slutten og begynnelsen av et fast tidsintervall) vil være konstant uansett hvor i prosessen man måler. Proteiner og annet organisk materiale kan forstyrre denne prosessen. En viktig praktisk konsekvens av dette er at sterilisering og desinfeksjon blir mer effektiv jo lavere mikrobetall man starter med. Rengjøring før desinfeksjon reduserer mikrobemengden mest mulig og gjør desinfeksjonen effektiv. Hvis mulig, bør derfor rengjøring skje før desinfeksjon. All rengjøring og desinfeksjon skal utføres av personell som har fått opplæring og som bruker adekvat verneutstyr. Ved varmedesinfeksjon i vaskemaskin eller dekontaminator kommer desinfeksjonsfasen etter vaskefasen. Også ved manuelle prosedyrer vil det oftest være mulig å rengjøre gjenstanden først. Hvis rengjøringen medfører risiko for smittespredning, må imidlertid desinfeksjonen utføres først. I spesielle tilfeller gjennomføres desinfeksjon, deretter rengjøring og til slutt ny desinfeksjon.

Renhetskrav til medisinsk utstyr

Behovet for rengjøring, desinfeksjon og sterilisering av medisinsk utstyr vil være avhengig av bruksområdet for den aktuelle gjenstand. Stort sett kan man dele instrumenter og utstyr i tre kategorier i forhold til den infeksjonsrisiko de innebærer:

1. Utstyr som kommer i direkte kontakt med blodbanen eller vev som normalt er sterilt, sterile slimhinner eller som gjennomstrømmes av væsker eller gass som tilføres sterile områder, skal være sterilt når det brukes. Dette gjelder f.eks. injeksjonssprøyter, kirurgiske instrumenter, implantater, intravaskulære katetre, artroskop, infusjonsslanger, dialyseutstyr og pasientnært respiratorutstyr.
   
2. Utstyr som kommer i direkte kontakt med slimhinnene i øvre luftveier, mage-tarm-kanalen eller urinveiene, men uten å penetrere disse, f.eks. bronkoskop, trakealtuber, gastroskop og cystoskop vil det også være ønskelig å sterilisere. Dette er imidlertid ikke absolutt nødvendig dersom sikker og effektiv desinfeksjon kan benyttes i stedet. Det må i så fall dokumenteres at desinfeksjonen er tilstrekkelig effektiv både på vegetative bakterier, mykobakterier, sopp og virus.
   
3. Utstyr som bare kommer i kontakt med hel hud eller som ikke kommer direkte eller indirekte i kontakt med pasienten, vil bare i mindre grad utgjøre en fare for smittespredning. I mange tilfeller vil derfor grundig rengjøring av slikt utstyr være tilstrekkelig. Avhengig av bruksområde og graden av forurensning vil dette ev. kunne suppleres med desinfeksjon for å øke sikkerheten ytterligere. Ved kjent smitte skal slikt utstyr desinfiseres.
   

T1.16.1 Desinfeksjonsmetoder

Varmedesinfeksjon ( +), kjemisk desinfeksjon ( +)

Desinfeksjon kan utføres med fysiske eller kjemiske metoder eller en kombinasjon av disse. Desinfeksjon dreper de fleste virus, sopp og bakterier, inklusive mykobakterier (tuberkelbakterier). Desinfeksjon har usikker og varierende effekt på sporer og inaktiverer ikke cyster eller prioner. Ved valg av desinfeksjonsmetode må man vite hvilke desinfeksjonsmetoder det aktuelle objekt tåler. Det må også tas hensyn til bivirkninger som kan ramme pasienter og personale.

På samme måte som for antibakterielle midler, kan mikroorganismers følsomhet for ulike desinfeksjonsmetoder variere betydelig. Blant bakteriene er generelt de vegetative formene mest følsomme. Enkelte bakterier som enterokokker har høy varmetoleranse. Mykobakterier er vanligvis mindre følsomme, mens bakteriesporer regnes som de mest resistente. Bakterier som er festet til en overflate og har dannet en såkalt biofilm, vil ofte være betydelig mer resistente mot inaktivering enn når de befinner seg i en væske (planktonisk form). Denne økningen i resistens viser seg allerede i løpet av få timer etter at bakteriene har festet seg til overflaten.

Sopp, protozer og de fleste virus er følsomme for fuktig varmedesinfisering ved minst 85 ° C eller koking i 5-10 minutter. Enkelte virus, som Norwalkvirus (Calicivirus), er både relativt varmeresistent og resistent mot kjemiske midler. Følsomheten for kjemiske midler varierer. Ved kjemisk inaktivering av virus skiller man gjerne mellom lipofile og hydrofile virus. Lipofile virus er slike som inneholder lipider (membraner), eller som binder til seg lipider. Hydrofile virus hverken inneholder eller binder lipider og er som regel mer resistente mot kjemisk desinfeksjon enn lipofile virus. Eksempler på hydrofile virus finner man først og fremst blant enterovirus (poliovirus, coxsackievirus og de fleste echovirus). De mest resistente smittestoffene vi kjenner (prioner), er de som forårsaker visse degenerative sykdommer i sentralnervesystemet (f.eks. Creutzfeldt-Jakobs sykdom). Disse er mer resistente enn bakteriesporer.

T1.16.1.1 Varmedesinfeksjon

Varmedesinfeksjon er den beste, sikreste, billigste og mest miljøvennlige desinfeksjonsmetode for teknisk desinfeksjon og skal derfor benyttes når dette er praktisk mulig. Fuktig varme er mer effektiv enn tørr varme.

Varmedesinfeksjon med fuktig varme utføres i praksis enten ved koking eller med en dekontaminator eller vaskemaskin. I en koker legges instrumenter og utstyr i vann uten forutgående rengjøring. Vannet tilsettes rengjøringsmiddel, varmes opp og får koke i minst 5 minutter.

En dekontaminator er en enkel vaskemaskin med et avløp som har samme dimensjon som i et klosett. Den benyttes til bekken, urinflasker, vaskefat o.l. som spyles og vaskes før de til slutt desinfiseres med varmt vann eller damp. Hele prosessen tar 5-10 minutter, og kravet til sluttdesinfeksjon er en temperatur på minst 85 °C.

Vaskemaskiner for utstyr ligner på ordinære oppvaskmaskiner og vasker bedre enn dekontaminatorer. Vaskeprosessen tar betydelig lengre tid enn i en dekontaminator. Også her avsluttes prosessen med varmedesinfeksjon ved 85 °C.

Det finnes egne retningslinjer for vask og desinfeksjon av tekstiler for helsevesenet. Selve desinfeksjonen skal utføres med vann ved 85 °C i minst 10 minutter.

T1.16.1.2 Kjemisk desinfeksjon

I Norge er det en egen godkjenningsordning for kjemiske desinfeksjonsmidler til bruk i helsevesenet. Det er ikke lov å bruke eller selge desinfeksjonsmidler som ikke er godkjent av Statens legemiddelverk. Legemiddelverket sender årlig ut en ajourført liste over godkjente preparater.

Kjemisk desinfeksjon er mer komplisert enn varmedesinfeksjon. Ved valg av desinfeksjonsmiddel og metode må det tas hensyn til midlets virkningsspektrum og penetrasjonsevne og om effekten kan påvirkes av ytre faktorer. De viktigste av disse faktorene er pH, temperatur, nærvær av organisk materiale og andre stoffer. Organisk materiale som blod, slim, sekreter, puss, avføring o.l. kan påvirke desinfeksjonen dels rent mekanisk ved å hindre de kjemiske midlene å komme til og dels ved å inaktivere dem, og understreker betydningen av forutgående mekanisk rengjøring. En rekke andre substanser som såper og mange tensider (overflateaktive stoffer), divalente kationer og reduserende stoffer kan også påvirke effekten av desinfeksjonsmidler.

Videre må man kjenne til hvordan desinfeksjonsmidlet virker på materialene i de objekter som skal desinfiseres, f.eks. om det påvirker linsene i optisk utstyr, om det korroderer metaller eller setter farge. Det må også tas hensyn til ev. toksiske eller allergene bivirkninger på personalet som foretar desinfeksjonen. Ingen desinfeksjonsmidler tilfredsstiller alle krav.

Ved kjemisk desinfeksjon vil effekten vanligvis øke med økende temperatur. Som en tommelfingerregel vil en økning av temperaturen med 10 °C gi en dobling av reaksjonshastigheten.

T1.16.2 Desinfeksjonsområder

T1.16.2.1 Desinfeksjon av utstyr og instrumenter

Kjemisk desinfeksjon foregår i praksis ved at gjenstanden som skal desinfiseres, senkes ned i en beholder fylt med desinfeksjonsmiddel og får ligge der i den tid som er nødvendig for det aktuelle desinfeksjonmiddel. Etterpå må gjenstanden rengjøres og skylles godt for å fjerne rester av desinfeksjonsmidlet. Rengjøringen må foregå på en slik måte at gjenstanden ikke på ny blir forurenset. Gjenstander som ikke tåler nedsenking i væske, kan i stedet påføres desinfeksjonsmiddel med en klut o.l. Påføring med klut må også brukes for større gjenstander og flater.

T1.16.2.2 Desinfeksjon av gulv, inventar, etc.

Aldehydholdige desinfeksjonsmidler skal ikke benyttes på flater eller inventar. Bruk av desinfeksjonsmiddel i forbindelse med vanlig rengjøring er ikke indisert. Ofte vil det være tilstrekkelig med flekkdesinfeksjon, dvs. desinfeksjon av synlige flekker av infisert materiale. Ved generell desinfeksjon av rom etter smitte, desinfiseres alle flater, gulv og vegger under nåhøyde (180 cm). Det er viktig å etablere enkle og gode desinfeksjonsmetoder som er lette å gjennomføre, og som inaktiverer de fleste smittestoffer.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.9.1 Kjemiske midler til teknisk desinfeksjon.

T1.16.2.3 Desinfeksjon av hud og slimhinner

Til desinfeksjon av hud og slimhinner benyttes kjemiske midler som er bredspektrede, hurtigvirkende, vevsvennlige, lite allergiserende og uten sjenerende lukt. Valg av desinfeksjonsmiddel og virketid vil variere med formålet.

Desinfeksjon er aktuelt av:

1. Pasientens hud og slimhinner før injeksjoner og punksjoner.
   
2. Pasientens hud før operative inngrep.
   
3. Personalets hender før operasjoner.
   
4. Personalets hender som supplement til håndvask i visse situasjoner.
   
5. Ved innlegging av permanent urinkateter.
   

Formålet med desinfeksjonen vil være å fjerne mikrober som har forurenset hud, slimhinner eller sår (transiente mikrober) og å redusere den permanente normale bakterieflora på huden. Transiente mikrober er lettere å fjerne enn den permanente floraen.

Vanlig vask med såpe og vann reduserer antallet transiente mikrober med 90-99 %. Enda bedre effekt kan oppnås med desinfeksjon, men dette er ofte ikke nødvendig. Den permanente flora på huden påvirkes mindre av vanlig vasking. Skal man påvirke den permanente flora, slik som før injeksjoner eller operasjoner, må man derfor benytte desinfeksjonsmidler for å oppnå en reduksjon av den permanente floraen med 80-99 %, avhengig av desinfeksjonsmiddel og virketid.

Praktisk gjennomføring av hud- og slimhinnedesinfeksjon

1. Pasientens hud før injeksjoner og punksjoner. Ved strenge krav til aseptikk, som f.eks. spinalpunksjon, leddpunksjon, innleggelse av i.v. drypp eller prøvetaking til blodkultur, bør det vaskes med klorheksidin 5 mg/ml (0,5 %) i 70 % etanol, jodofor 1 mg/ml (0,1 %) i 70 % etanol, jodspiritus 2 % eller våte spritkompresser. Desinfeksjonsmidlet må få virke minst 60 sekunder. Gjenta desinfisering, begynn sentralt og vask innenfor det første området. Virketid 60 sekunder. Huden skal tørke mellom de to påføringene før perforasjon av huden.
   Ved mindre strenge krav, f.eks. før en enkel subkutan eller intramuskulær injeksjon eller enkle venepunksjoner for blodprøvetaking utenom blodkultur, er det tilstrekkelig å vaske med 70 % etanol, 60 % isopropanol eller våte spritkompresser. Virketid 15 sekunder.
   
2. Huddesinfeksjon før operative inngrep. Grundig gnidning med klorheksidin 5 mg/ml (0,5 %) i 70 % etanol, jodofor 1 mg/ml (0,1 %) i 70 % etanol eller jodspiritus 2 % i alt minst 5 ganger. La midlet virke i minst 1 minutt hver gang og 1 minutt til slutt slik at huden tørker før tildekking.
   
3. Operasjonspersonalets hender preoperativt.
   
   1. Alternativ I: Vask med desinfiserende klorheksidinholdig vaskemiddel. Armene skal vaskes opp til albuen i 1 minutt for å fjerne transitorisk flora. Det er ikke nødvendig å bruke børste bortsett fra til neglene og subungale regioner. Før det første inngrepet om dagen, bør vaskingen vare minst 5 minutter. (Senere er 2 minutters vasking tilstrekkelig, dvs. to ganger inngniding med desinfeksjonsmiddel i 2 minutter.)
      
   2. Alternativ II: Gnidning med klorheksidin 5 mg/ml (0,5 %) i 70 % etanol (alternativt 60 % isopropanol) i minst 2 minutter etter en grundig håndvask.
      
4. Pasientens slimhinner og sår. Det er spesielt viktig at desinfeksjonsmidlet er vevsvennlig. Steril vandig oppløsning av klorheksidin 0,2-1 mg/ml (0,02-0,1 %), jodofor 0,2 mg/ml (0,02 %) eller kvartære ammoniumforbindelser 0,5-1 mg/ml (0,05-0,1 %) er aktuelle alternativ. NB. Klorheksidin må ikke brukes i øret.
   Desinfeksjonsmidler har en underordnet betydning ved sårbehandling. Mekanisk rensing og kirurgisk revisjon er viktigere enn bruk av desinfeksjonsmidler som dessuten lett inaktiveres av serum, blod og nekrotisk vev. Desinfeksjonsmidler vil også kunne ha en uønsket lokalirriterende effekt på såret.
   
5. Som supplement til håndvask i visse situasjoner. Kontaktsmitte via personalets hender er den viktigste smitteveien i helseinstitusjoner. Grundig og regelmessig håndvask med såpe og vann er vanligvis tilstrekkelig for å forhindre dette.
   I sykehusavdelinger med spesielle nosokomiale infeksjonsproblemer eller i akutte situasjoner der det ikke er tid til håndvask, kan hånddesinfeksjon være aktuelt. (Klorheksidin i 70 % etanol, 70 % etanol, 60 % isopropanol.) (Aktuelle alternativer er de samme som ved preoperativ hånddesinfeksjon (pkt. 3) ovenfor).
   

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.9.2 Midler til desinfeksjon av hud og slimhinner.