T1.15 Malaria og pest

T1.15.1 Malaria

Generelt

Hvert år rapporteres 50-100 tilfeller av malaria til det norske meldesystemet for infeksjonssykdommer (MSIS). Årsaken er en betydelig internasjonal samferdsel, og til dels sviktende malariaprofylakse. Importert malaria krever hvert år liv, også i Skandinavia. Dette skyldes til dels forsinket diagnose fordi symptomene kan likne influensa. Utvikling av resistens mot flere av de mest anvendte midlene skaper problemer både for malariaprofylakse og -terapi.

Etiologi

Malariaparasitten overføres ved stikk fra mygg og kan inndeles i en

• vanligvis benign form, fremkalt av Plasmodium vivax (sjeldnere P. malariae eller P. ovale) og en
  
• potensiell malign form, fremkalt av P. falciparum.
  

Symptomer

Feber er hovedsymptomet, i tillegg hodepine og smerter i rygg, ledd og muskler. Karakteristisk feber hver 2. eller 3. dag med frostanfall og påfølgende svettetokter opptrer sjelden før sykdommen har vart en uke. Debut av feber mindre enn 3 måneder etter hjemkomst fra malariaområde, bør mistenkes som malaria inntil det motsatte er bevist.

Hyperpyreksi, hypotermi, cerebral affeksjon, lungeødem, svær diaré, nyresvikt, sirkulatorisk sjokk, hemolyse, ikterus og høygradig parasittemi (over 5 % av erytrocyttene angrepet) er uttrykk for malign malaria. Gravide og små barn er spesielt disponerte for å få sykdommen i en alvorlig form. Maligne malariaformer oppstår vanligvis de første 2-4 ukene og sjelden mer enn et halvt år etter siste opphold i tropene. De øvrige formene kan opptre inntil flere år etter malariaeksposisjon. Pasienter med mistenkt malariasykdom bør sikres en hurtig avklaring av diagnosen fordi alvorlige komplikasjoner ved en ev. falciparum malaria kan oppstå meget raskt. Dette gjelder særlig personer uten immunitet.

Diagnostikk

Diagnosen stilles ved mikroskopering av vanlig blodutstryk og av såkalt «tykkdråpepreparat» (en dråpe blod dryppes på objektglasset og spres med en diameter på ca. 2 cm). Øvet undersøker kan stille spesiesdiagnose. Vanlig blodutstryk utføres på alle norske sykehus. «Tykkdråpe» er mer sensitivt, men teknisk vanskeligere å lage og tolke. Det finnes nå hurtigtester i form av stix, som også differensierer mellom vivax- og falciparumantigen i en bloddråpe. Disse kan være til nytte i spesielle situasjoner, men kan ikke erstatte blodutstryk.

Behandling

1. Benign malaria: Klorokin/hydroksyklorokin peroralt. Infeksjoner med P. vivax og P. ovale krever for fullstendig utryddelse av leverstadiene 14 dagers tilleggsbehandling med primakin. Denne tilleggsbehandlingen gis når pasienten har forlatt endemisk område.
   
2. Malaria falciparum (potensiell malign)
   Falciparum malaria har oftest et ukomplisert forløp ved adekvat og tidlig behandling. Alvorlige komplikasjoner kan imidlertid oppstå meget raskt. En falciparuminfeksjon må derfor overvåkes i sykehus og behandlingseffekten kontrolleres ved kvantitering av parasittemien 1-2 ganger daglig. Særlig gjelder dette ved behandling av mulig klorokinresistent malaria. Tilbakefall under, eller kort tid etter forskriftsmessig profylakse tyder på nedsatt følsomhet. Terapisvikt defineres som fortsatte symptomer og/eller persisterende parasittemi etter 2-3 dagers behandling eller som feberresidiv etter avsluttet kur.
   Resistens mot tradisjonelle antimalariamidler er nå et meget stort problem. Enkelte midler (kinin, proguanil-atovakvon, meflokin og de nye artemisinene) har fortsatt god effekt mot de fleste multiresistente stammer av P. falciparum. Disse skal reserveres for behandling av potensielt klorokinresistente stammer. Kombinasjonen artemeter-lumefantrin (Riamet), nå også markedsført i Norge, har vist seg lovende ved behandling av multiresistent malaria.
   
   1. Ukomplisert forløp og under 5 % av erytrocyttene infisert. Artemeter-lumefantrin, meflokin eller proguanil-atovakvon.
      
   2. Komplisert forløp og/eller over 5 % av erytrocyttene infisert: Man bør alltid starte behandlingen med kinin i langsom i.v. infusjon over 4 timer, ev. kombinert med et parenteralt tetracyklin, f.eks. doksycyklin i.v. (Dosering doksycyklin: Voksne: 200 mg daglig i 3 dager, deretter 100 mg daglig i 7-10 dager. Barn under 8 år skal ikke bruke doksycyklin eller artimisinderivat i.v.)
      NB! Restriktiv væsketilførsel ved i.v. behandling pga. fare for hjerne- og lungeødem, nøye kardiologisk og nefrologisk overvåking, samt kontroll av blodsukker og leverfunksjon. Glukose bør gis i kontinuerlig i.v. infusjon pga. risikoen for hypoglykemi, spesielt ved kininbehandling.
      NB! Kardiovaskulære bivirkninger (forlenget Q-T-tid etc.) ved rask intravenøs infusjon av kinin. Overgang til peroral behandling med kinin eller meflokin bør av denne grunn skje så snart pasientens tilstand tillater det.
      NB! Første meflokindose bør ikke gis før tidligst 12 timer etter siste kinindose pga. de kardiologiske effektene. Kinin og artemisinderivat for intravenøs behandling av livstruende malaria bør holdes i beredskap ved alle sykehus (se  L1.5.1.6 Kinin).
      

Profylakse

1. Eksposisjonsprofylakse: Myggstikkprofylakse er viktigst. Sviktende effekt av kjemoprofylaktiske midler øker betydningen av eksposisjonsprofylaksen: Om kvelden myggolje/stift (NB! også anklene), hodeplagg, langbukser og lange ermer, om natten myggnett og insekticide midler i soverommet, f.eks. pyretroider som finnes i de fleste insektsmidler i aerosolform (bl.a. Radar insektspray). Pyretrum eller pyretroider (f.eks. permetrin (Permetrin Ekstra)) kan med fordel også brukes til å impregnere myggnett. Det finnes også tabletter (f.eks. med alletrin - Vape) som ved oppvarming eller brenning avgir repellenten til luften som usynlig røyk eller damp. Dessuten er det viktig å lukke vinduer og dører før lyset tennes fordi myggen tiltrekkes av lyset.
   
2. Kjemoprofylakse: Ingen profylakse er 100 % effektiv. Vi opplever en gradvis resistensutvikling mot alle midler, og de profylaktiske opplegg revideres derfor hvert år. Selv om 5-15 % av dem som tar anbefalt profylakse kan risikere gjennombrudd av malaria, vil de bli mindre syke enn uten profylakse. Hovedformålet med profylaksen er å forhindre dødsfall, men samtidig unngå flest mulig bivirkninger av legemidlene. De nordiske anbefalingene, som vi følger, er noe mer konservative enn de som følges lenger sør i Europa og spesielt i USA. Dette medfører at vi lengst mulig anbefaler velprøvde legemidler og venter med å ta i bruk nye til deres bivirkninger er kjent. Vi har med dette unngått mange komplikasjoner sammenlignet med andre lands reisende.
   Klorokin er effektivt så vel som profylakse som terapi mot de fleste former av benign malaria (P. vivax, P. ovale og P. malaria), men svikter imidlertid de fleste steder mot P. falciparum, hvor også multiresistente stammer forekommer. Selv ved antatt adekvat profylakse bør uklar febersykdom alltid vekke mistanke om malariagjennombrudd. Den reisende bør derfor informeres om da å søke lege såvel under opphold i malariaområde som etter hjemkomst.
   Ved valg av profylakse bør alltid risiko for malaria sees i relasjon til profylaksens bivirkninger. Vi brukte tidligere pyrimetamin-sulfadoksin i tillegg til klorokin i områder med klorokinresistens. Pga. risiko for bivirkninger ved sulfa-allergi og begynnende resistensutvikling brukes dette midlet nå sjeldnere. Medikamentell malariaprofylakse har de senere år hovedsaklig vært basert på en kombinasjon av klorokin og proguanil eller meflokin alene. Det er nå så utbredt resistens mot både klorokin og proguanil, at selv kombinasjonene av disse to midler jevnlig svikter. Til personer som er utsatt for stor risiko for klorokinresistent malaria falciparum og med små muligheter for adekvat legehjelp, er meflokinprofylakse derfor et godt alternativ. Kombinasjonen proguanil-atovakvon som har fått markedsføringstillatelse i Norge, godkjent for behandling av malaria, er nå også godkjent for profylakse. For korte reiser vil dette være et godt alternativ, spesielt for reisende som ikke tåler meflokin.
   Malariaprofylakse skal starte 1-2 uker før avreise og skal tas regelmessig under hele oppholdet. Klorokin og meflokin som virker på blodschizontene, skal gis i minst fire uker etter at man har forlatt malariaendemisk område. Fordi proguanil har sin hovedeffekt på sporozoittene på vei inn i kroppen, før de når leveren og blodet, kan proguanilprofylakse (og ev. proguanil-atovakvonprofylakse) avsluttes 1 uke etter at man har forlatt malaria-endemisk område.
   Tablettene skal alltid tas til mat med litt væske for å unngå abdominale bivirkninger. Det er viktig å være klar over at de fleste tilfeller av malaria hos nordmenn skyldes svikt med å ta medisin og ikke at medisinen har sviktet.
   Gravide bør om mulig benytte klorokin-proguanilprofylakse da dette er velprøvet. Om mulig bør imidlertid gravide unngå å oppholde seg i de mest utsatte malariaområdene. Det finnes etter hvert store materialer på bruk av meflokin hos gravide og barn uten at det er påvist noen overhyppighet av fosterskader eller andre bivirkninger bortsett fra aborter i 1. trimester.
   Selvbehandling når profylaksen svikter: Personer som i lengre tid skal oppholde seg i område med risiko for klorokinresistent malaria falciparum og bruker klorokin-proguanilprofylakse, kan ha behov for selvbehandling. De som på egen hånd reiser på mer enn en ukes tur med overnatting på landsbygda, og som må antas å ha små muligheter for legehjelp, bør derfor utstyres med beredskapspakke for selvbehandling med artemeter-lumefantrin eller proguanil-atovakon (Afrika) eller kinin og doksycyklin (Sørøst-Asia). På grunn av bivirkningene under behandling er det nå lite aktuelt å sende med meflokin til selvbehandling når det finnes alternative nye kombinasjoner. I store deler av Afrika er dessuten kombinasjonen pyrimetamin-sulfadoksin fremdeles et brukbart alternativ og kan kjøpes lokalt. Det svikter i økende grad i Asia og Sør-Amerika. Selvbehandling er bare en nødutvei, og hovedregel bør alltid være å søke medisinsk hjelp så snart som mulig. Selv mindre helseposter har muligheter for å diagnostisere malaria.
   

Kjemoprofylakse i ulike geografiske områder

(Se  Tabell 4 Malariaprofylakse).

1. Midtøsten: Oftest ingen profylakse bortsett fra langs Nilen og i enkelte landdistrikter. Plasmodium vivax er hyppigst forekommende parasitt, og hvis profylakse ansees indisert, anbefales klorokin alene. I de østlige regioner (Yemen, Forente arabiske emirater, Oman, Saudi Arabia, Iran og Afghanistan) finnes lavgradig klorokinresistent falciparum malaria, men dette er relativt sjeldent.
   
2. Nord-Afrika/sørlige Afrika. Afrika nord for Sahara og store deler sørlige Afrika er malariafritt. «Malariagrensen» går gjennom Namibia, Botswana og nord-østlige deler av Sør-Afrika. De nordligste områder av disse landene har malaria spesielt i tiden oktober-juni, og profylakse bør tas på samme måte som ellers i tropisk Afrika. Dette gjelder også Krügerparken og lavlandet i Swaziland. Mauritius, Seychellene og Kap Verde er nesten malariafrie.
   
3. Afrika sør for Sahara (unntatt sørligste Afrika): Risikoen for malaria er generelt meget stor. Det er tusen ganger større sjanser for å bli stukket av en malariainfisert mygg i Afrika enn i Asia. Mer enn 90 % av malaria i Afrika forårsakes av P. falciparum. Nedsatt følsomhet for klorokin er påvist i samtlige land i varierende grad, mest i Øst-Afrika. Resistens mot pyrimetamin-sulfadoksin forekommer i Øst-Afrika, men er lite utbredt i resten av Afrika. Pyrimetamin-sulfadoksin kan fortsatt brukes av folk som ikke tåler klorokin. Kombinasjonen klorokin-proguanil har fortsatt profylaktisk effekt, selv ved delvis klorokinresistens, men det er nå økende svikt også av denne kombinasjonen. Pga. en gradvis økende tendens til malariagjennombrudd på klorokin-proguanilprofylakse de siste årene, anbefales nå meflokin eller proguanil-atovakvon til alle som skal til områder hvor det er mye og til dels klorokinresistent malaria. Dette gjelder spesielt Vest-Afrikas skogsområder og store deler av Øst-Afrika. Om man bruker meflokin som profylakse, må det vises stor forsiktighet ved ev. behandling (hverken meflokin eller kinin bør brukes før det er gått 12 timer). Beredskapspakke med meflokin gis derfor ikke til disse. Derimot bør slike personer ha med seg proguanil-atovakvon til behandling (og vice versa). Pga. bivirkningsfaren bør meflokinprofylakse starte 2-3 uker før avreise for å se at legemidlet tåles.
   
4. Asia: Risikoen for malaria er moderat, og de fleste steder trengs ingen profylakse. Dette gjelder Bangladesh, India, Nepal, Pakistan, Sri Lanka, Filippinene, Indonesia, Malaysia og Kina, spesielt i byene. Ved langvarig opphold på landsbygda kan det være aktuelt med profylakse. Benign malaria (vivax) er hyppigst forekommende og kan forebygges med klorokin. Det er ikke vitenskapelig grunnlag for tillegg av proguanil for P. vivax-profylakse. Risiko for malaria falciparum er tilstede, særlig i en del jungelområder, men den er sjelden høygradig klorokinresistent. Man kan ev. bruke proguanil-atovakvon.
   Risikoområder i Sørøst-Asia (Thailand, Kambodsja, Laos, Myanmar (tidligere Burma), Vietnam): Ved opphold i større byer og på de fleste badestedene langs kysten er det ikke nødvendig med profylakse. I Thailand er behandlingsapparatet vel utbygget, men i flere av nabolandene er tilbudet svært varierende. Multiresistente stammer forekommer spesielt i enkelte grenseområder mellom Thailand og Myanmar/Kambodsja hvor hverken proguanil, klorokin eller kombinasjonen pyrimetamin-sulfadoksin er effektive. Til turister som skal overnatte i jungelområdene, og ryggsekkvandrere er meflokin eller proguanil-atovakvon standardprofylakse. Til hjelpearbeidere i jungelområder i Sørøst-Asia kan det være aktuelt å gi doksycyklin (100 mg daglig) som profylakse om de skal oppholde seg i uker langt fra behandlingsmuligheter.
   Beredskapspakke bør bare gis til personer som skal bo eller ferdes på egen hånd på landsbygda mer enn 2 uker hvor det ikke er behandlingsmuligheter. De bør utstyres med kinin pluss doksycyklin eller proguanil-atovakvon til selvbehandling. Alle som utstyres med kinin, må informeres om at bivirkninger under kuren er nærmest obligate.
   
5. Oseania: Papua New Guinea (+ Irian Jaya), Salomo-øyene og Vanuatu har mye malaria, til dels multiresistent, og profylakse med meflokin eller proguanil-atovakvon er aktuelt. Store deler av Oseania har derimot ikke malaria.
   
6. Sør- og Mellom-Amerika: Store områder er malariafrie. Risikoen for malaria er liten de fleste steder. Chile, Uruguay, Paraguay og Argentina har lite eller ingen malaria. Derimot kan det være aktuelt med klorokinprofylakse i de fleste land i Sentral-Amerika (inkludert Mexicos kystområder), spesielt i landområdene. Klorokinresistent malaria falciparum forekommer, særlig i nybyggerområder i Amazonas. I områder med mye klorokinresistent malaria falciparum kan meflokin eller proguanil-atovakvon brukes. Adgang til legehjelp vil som regel være til stede. Lege skal søkes ved feber. Meflokin anbefales først og fremst i Amazonas-områdene i Brasil og tilgrensende jungel- og skogsområder i Bolivia, Colombia og Peru. Dessuten på landsbygda i Fransk Guyana, Guyana og Surinam.
   

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.5.1.8 Artemeter-lumefantrin.

 L1.2.7.1 Doksycyklin.

 L23.5.1.1 Karbohydratløsninger.

 L1.5.1.6 Kinin.

 L1.5.1.1 Klorokin/hydroksyklorokin.

 L1.5.1.7 Meflokin.

 L1.5.1.5 Primakin.

 L1.5.1.2 Proguanil.

 L1.5.1.3 Proguanil-atovakvon.

 L1.5.1.4 Pyrimetamin-sulfadoksin.

 L1.2.7 Tetracykliner.

T1.15.2 Pest

Etiologi

Pest forårsakes av Yersinia pestis. Det er en zoonose som finnes hos rotter og spres til mennesker ved bitt av rotteloppen, Xenopsylla cheopsis, eller ved dråpesmitte fra menneske til menneske.

Pesten er kjent fra oldtiden og var i vårt land årsaken til svartedauen ca. år 1350. Smitten kom da som regel med rotter på skip. I 1650-årene hadde vi den siste norske epidemi, hvor 173 personer i Christiania døde. For tiden finnes pest med jevne mellomrom rapportert fra det indiske subkontinent, Sørøst-Asia, Afrika etc.

Symptomer

Bitt av rotteloppen gir opphav til byllepest med 2-8 dagers inkubasjonstid. I tillegg til utvikling av smertefull lymfadenitt med feber og allmennsymptomer, kommer det etter hvert generelle hudmanifestasjoner som ender opp i nekroser (svartedauen). Hematogen spredning og septiske former og ev. luftsmitte fra menneske til menneske gir lungepest ved hoste, brystsmerter og hemoptyse. Inhalasjonspneumoni er den mest dramatiske formen, som kan føre til dødelig utgang i løpet av et døgn.

Diagnostikk

Stilles ved hjelp av utstryk og bakteriologisk undersøkelse av lymfeaspirat, sputum eller blod.

Behandling

Tetracyklin 0,5-1 g × 4 i 10 dager. Alternativt streptomycin 15 mg/kg kroppsvekt × 2 i 10 dager eller kloramfenikol i sepsisdoser.

Profylakse

Husholdskontakter i karantene i 7 dager. Pasient under behandling i streng isolering i 3 dager etter påbegynt behandling.

Det finnes vaksine produsert bl.a. i India mot pest, men den er ikke allment tilgjengelig for øvrig. Det viktigste for å hindre smittespredning er kontroll av rottebestanden og loppene.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.9 Aminoglykosider.

 L1.2.15.2 Kloramfenikol.

 L1.2.9.4 Streptomycin.

 L1.2.7.4 Tetracyklin.