T1.12 Osteomyelitt

Definisjon

Osteomyelitt er betennelse i beinvev og forekommer i både akutt og kronisk form.

Etiologi, epidemiologi

En rekke bakterier og sopparter kan være årsak til osteomyelitt. Det er imidlertid Staphylococcus aureus som er den dominerende mikrobe (> 70 %). Dernest finner man streptokokker, enterokokker, hemofilusarter og gramnegative intestinale stavbakterier (Escherichia coli, klebsiella, proteus og Pseudomonas aeruginosa). Anaerobe bakterier, mykobakterier, coxiella og brucella er årsaken i under 5 %. Candida sp. og andre gjærsopper er beskrevet som årsak til osteomyelitt hos stoffmisbrukere og immunsupprimerte. Andre sopposteomyelitter vil som regel være importerte (blasto- og coccidomykose).

Haemophilus influenzae er sjelden årsak til osteomyelitt hos barn etter innføring av vaksine mot H. influenzae type b og luetisk osteomyelitt er nå ytterst sjelden. Blandingsflora sees når osteomyelitt er forårsaket ved direkte spredning fra sår eller bløtdelsinfeksjoner.

Proteseosteomyelitt (oftest i hofte- eller kneledd) og beinvevsosteomyelitt ved osteogene fiksasjoner forårsakes oftest av hudbakterier. Stafylokokker er den dominerende mikrobe og koagulasenegative stafylokokker (ca. 25 %) påvises like ofte som S. aureus.

Patologi

Det er viktig både med tanke på behandling og prognose å avgrense den akutte osteomyelitt fra den kroniske. Den akutte formen oppstår utelukkende hematogent, gir et septisk sykdomsbilde, opptrer hyppigst i barnealder og affiserer oftest de lange rørknokler. I eldre aldersgrupper opptrer den akutte formen hovedsakelig som spondylodiskitt. Etter ti døgns symptomvarighet uten adekvat antimikrobiell behandling, oppstår ofte mikroabscesser i beinvevet og tilstanden må klassifiseres som kronisk. Dette får konsekvenser for behandlingen.

Kronisk osteomyelitt oppstår oftest enten som følge av eksogent påført infeksjon etter traume eller operasjon, eller som spredning fra bløtdelsinfeksjon, sinusitter, infiserte tenner. Det er hovedsakelig eldre med arteriell insuffisiens, diabetikere og paraplegikere som etter sårdannelse eller decubitus vil kunne utvikle kronisk osteomyelitt. Kroniske infeksjoner kan også oppstå etter hematogen spredning av mikroben.

Osteomyelitt oppstått tidlig etter innsettelse av fremmedlegeme, vil som regel være påført under operasjonen, mens osteomyelitt mer enn ett år etter operasjonen kan være hematogene.

Symptomer

Ved den akutte er det ofte septisk forløp med feber og varierende systemiske og fokale symptomer. Hinking med avlastning av affisert underekstremitet er typisk hos små barn. Eldre pasienter har ofte lokal smerte og rubor. Det kan være multifokal manifestasjon.

Ved den kroniske formen er feber sjelden til stede. Sykdomsbildet domineres av lokal smerte, ev. hevelse og rubor. Det kan sees sekresjon fra fistler. Ved proteseosteomyelitt kan smerter, proteseløsning eller fisteldannelse være eneste symptom.

Diagnostikk

Osteomyelitt krever langvarig behandling og fører ofte til sekveler. Diagnostikken er helt avgjørende for vellykket resultat av behandlingen.

Ved akutt, hematogen osteomyelitt, vil den typiske pasient være febril, ha leukocytose, forhøyet CRP og SR. MR kan vise forandringer i det tidlige stadium med tegn til medullært ødem og hyperemi. Technetiumscintigrafi har en sensitivitet på ca. 90 %. Med påviste forandringer bør det tas materiale til mikrobiologisk undersøkelse. Dette kan gjøres ved beinbiopsi eller nåleaspirasjon dersom det påvises subperiostalt eller intramedullært puss. Blodkulturer er positive i fra 50 til 60 %, mens dyrking av beinbiopsi gir etiologisk diagnose i ca. 70 %. Ved leddnære affeksjoner kan det etiologiske agens påvises i aspirat av leddvæske i ca. 85 % av tilfellene.

Histolisk undersøkelse av beinbiopsi kan være viktig differensialdiagnostisk. Mikrobiologisk undersøkelse av adekvat materiale er et absolutt krav ved kronisk osteomyelitt. Det er viktig å merke seg at en konvensjonell røntgenundersøkelse kan vise normale forhold. Dersom det foreligger en subperiostal abscess, kan man få egnet materiale ved punksjon gjennom intakt hud. Ved leddnære prosesser og proteseinfeksjon kan aspirasjon fra ledd gi etiologisk agens. Vanligvis er det imidlertid viktig å ta et større antall biopsier peroperativt eller i form av borebiopsier. Hos pasienter med kronisk osteomyelitt forårsaket av lavvirulente mikrober eller hos pasienter som har vært antibiotikabehandlet på forhånd, er det avgjørende med flere biopsier fordi det ofte er få bakterier. Det er viktig å seponere antibiotika minst to uker før biopsi tas.

Histologisk undersøkelse er fortsatt gullstandarden for diagnosen kronisk osteomyelitt. Biopsiene må tas gjennom intakt hud.

Mikrobiologisk undersøkelse av fistelsekret korrelerer bare i 30 % med undersøkelse av beinbiopsi.

Blodkulturer gir som regel ikke vekst ved kronisk osteomyelitt, men kan være positive ved akutte eksaserbasjoner.

Blodprøver er oftest av liten nytte ved kronisk osteomyelitt, men SR kan være forhøyet og det foreligger ofte anemi ved langvarig sykdom. CRP er normal hos ca. 50 % av pasientene. Ved kronisk osteomyelitt og negativ dyrking må flere differensialdiagnoser overveies. Dyrking med tanke på mykobakterier og sopp foretas ofte primært og må overveies selv om histologi viser uspesifikk betennelse.

Ved mistanke om coxiella-, brucella- eller luetisk infeksjon er serologisk undersøkelse avgjørende.

Spesielle lokalisasjoner

Forekomsten av spondylodiskitt synes å være økende, først og fremst tuberkuløs spondylodiskitt. Ikke-tuberkuløs spondylodiskitt er ikke sjelden forårsaket av gramnegative intestinale stavbakterier. Spredning fra urogenitaltraktus har vært postulert. Tilstanden kan debutere som en akutt osteomyelitt.

Sakroiliakal osteomyelitt sees oftest hos gravide og stoffmisbrukere og er hyppigst forårsaket av stafylokokker, gruppe B streptokokker og Pseudomonas aeruginosa.

Osteomyelitt i os pubis er hyppigst forårsaket av S. aureus hos barn og langdistanseløpere, mens hos stoffmisbrukere og eldre forekommer gramnegative instestinale stavbakterier.

Differensialdiagnoser

Ved negativt dyrkingsresultat vil man måtte tenke på andre årsaker enn infeksjon. Følgende tilstander er differensialdiagnostisk viktige:

• Kronisk residiverende multifokal osteomyelitt (CRMO). Tilstanden er sjelden unifokal og helkropps scintigrafi vil kunne vise asymptomatiske foci.
  
• Granulomatøs osteomyelitt (mykobakterier, brucella, coxiella, sopp, sarkoidose).
  
• Neoplasmer.
  
• Karmalformasjoner (avklares ved MR-angiografi).
  
• Vaskulitt (polyarteritis nodosa).
  

Behandling

Behandlingen er delvis basert på empiri, måling av antibiotikakonsentrasjon i beinvev, farmakokinetiske data og resultater fra større behandlingsserier. Store randomiserte undersøkelser foreligger imidlertid ikke.

En rekke antibakterielle midler kan være aktuelle ved behandling av osteomyelitt. I første rekke anvendes penicilliner, men også cefalosporiner og andre betalaktamantibiotika kan brukes. Også klindamycin, ciprofloksacin, vankomycin og teikoplanin er aktuelle når svar på mikrobiologisk undersøkelse med resistensbestemmelse foreligger. Rifampicin og fusidin brukes bare i kombinasjon med andre midler.

Ved tuberkuløs osteomyelitt benyttes samme regime som ved annen tuberkuløs infeksjon og behandlingen skal strekke seg over 9 til 12 måneder.

Aminoglykosider brukt parenteralt har bare plass i en akutt septisk fase, men kan benyttes lokalt som kjeder eller matter.

Midler som ikke bør benyttes ved osteomyelitt er cefaleksin, tetracykliner og makrolider.

1. Behandling av akutt osteomyelitt: Dersom symptomene har vart kortere enn 10 døgn og før resultatet av mikrobiologisk undersøkelse foreligger, anbefales en kombinasjon av et aminoglykosid og kloksacillin eller dikloksacillin i sepsisdoser. (Se  +.) Når resultatet av dyrking og resistensbestemmelse foreligger, «skreddersys» behandlingen som bør være parenteral i 4 uker etterfulgt av høydose peroralt i ytterligere 2-4 uker. Et alternativ ved penicillinallergi er klindamycin 600 mg × 4 i.v. Ved påvisning av følsom gramnegativ mikrobe kan imidlertid ciprofloksacin 750 mg × 2 gis peroralt også i startfasen hos voksne.
   Dersom symptomene har vart mer enn ti døgn, bør behandlingen være som ved kronisk osteomyelitt.
   
2. Behandling av kronisk osteomyelitt: Kirurgisk behandling er en forutsetning for et vellykket resultat. Peroperativt sikres materiale for mikrobiologisk og histologisk undersøkelse.
   Den antimikrobielle behandling må «skreddersys» for hver pasient ut fra resultat av mikrobiologisk undersøkelse og resistensbestemmelse. Antimikrobiell behandling bør ideelt startes peroperativt etter fullstendig debridement og eksisjon av nekrotisk vev. Fra dette tidspunkt gis høydosert parenteral antibakteriell behandling i minst fire uker. Hos diabetikere gis behandling opptil seks uker parenteralt.
   Kloksacillin eller dikloksacillin i doser på 1,5-2 g × 4 i.v. eller klindamycin (300-)600 mg × 4 i.v. er effektive ved påvist følsomhet. Den parenterale administrasjonen etterfølges av peroral medikasjon i ytterligere 8 til 9 uker, slik at total behandlingstid blir minst 12 uker. Penicilliner (penicillin V og dikloksa- og kloksacillin) doseres peroralt hos voksne med 5-6 g daglig kombinert med probenecid to ganger daglig. Når det foreligger infeksjon med gramnegative intestinale stavbakterier, kan trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mg × 2 eller ciprofloksacin 750 mg × 2 brukes peroralt.
   Gjentatte kirurgiske revisjoner er av og til påkrevet. Ved gjenværende nekrotiske foci eller påviselige sekvestre, vil antibakteriell behandling i beste fall kun være supprimerende.
   
3. Behandling av proteseinfeksjon: Akutt proteseinfeksjon er som regel forårsaket av S. aureus og bør etter kirurgisk debridement behandles parenteralt i 4-6 uker med et penicillin eller klindamycin i doser som foran. Noen infeksjoner vil da kunne saneres, men de fleste kun supprimeres. For et varig godt resultat vil det ofte være nødvendig med en ny protese. Helst bør den infiserte protesen fjernes og infeksjonen behandles med antibakterielle midler i seks uker før ny protese settes inn. Postoperativt fortsettes den antibakterielle behandling i fra 6 til 12 uker. Resultatet kan bli godt dersom det foreligger infeksjon med lavvirulente mikrober, ofte koagulasenegative stafylokokker, og man peroperativt ikke finner tegn til purulent infeksjon eller tegn til aktiv infeksiøs prosess.
   Når proteseinfeksjonen debuterer mer enn to måneder etter innsatt protese, vil antibakteriell behandling sjelden ha kurativ effekt.
   Hos pasienter der ny proteseinnsettelse hverken er teknisk mulig eller ønskelig av andre årsaker, kan et alternativ være livslang antibakteriell suppresjon med egnet antibakterielt middel.
   
4. Behandling av infiserte osteosynteser: Behandlingen av denne pasientgruppen er basert på empiri. Vesentlig for frakturtilhelingen er god fiksering. Osteosyntesemateriale som gir god fiksasjon, lar man være på plass selv med pågående infeksjon. Fremmedlegemer kan fjernes når callus gir tilstrekkelig hold og supprimerende antibakteriell behandling kan være vellykket. Dersom det oppstår en septisk tilstand skal det gis adekvat antibakteriell behandling og osteosyntesematerialet må vurderes fjernet samtidig med kirurgisk revisjon.
   

Kontroll

Behandling av kronisk osteomyelitt er et teamarbeid mellom ortoped og infeksjonsmedisiner. Ved vellykket behandling normaliseres ev. forhøyet CRP raskt mens SR faller til normalverdi over måneder. Det er ikke et krav at SR skal være normal før behandling avsluttes. Dersom CRP eller SR stiger under behandling, kan dette være et uttrykk for ineffektiv antibakteriell behandling, slurv med legemiddelinntak, legemiddelreaksjon eller inadekvat kirurgisk behandling. Seponering av antibakterielt middel og kirurgisk revisjon er da aktuelt.

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.9 Aminoglykosider.

 L1.2.3.2 Ampicillin.

 L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

 L1.2.13.1.1 Ciprofloksacin.

 L1.2.13.1 Fluorokinoloner.

 L1.2.10.1 Klindamycin.

 L1.2.2.1 Kloksacillin, dikloksacillin.