T1.11 Bakteriell endokarditt

Generelt

Bakteriell endokarditt er en septisk tilstand der hjerteklaffer og/eller tilgrensede vev er eneste påviselige utgangspunkt for bakteriemien. De klassiske kriteriene for sikker eller sannsynlig endokarditt (bakteriemi med utvikling av hjertebilyd eller endring i kvalitet/styrke av en eksisterende bilyd) var basert på kliniske, mikrobiologiske og histopatologiske funn. I dag inngår også ekkokardiografiske kriterier i klassifikasjonen. Særlig nyttig er transøsofageal teknikk.

Ved autopsi påvises enkelte ganger bakteriell endokarditt uten at mikroorganismer er påvist i blodkulturer og/eller hjertebilyd diagnostisert. Tegn på sepsis eller langvarig feber hos pasient med medfødt hjertefeil eller ervervet hjerteklaffesykdom skal gi mistanke om bakteriell endokarditt, og pasienten skal snarest innlegges i sykehus!

Skillet mellom akutt og subakutt bakteriell endokarditt (kortere eller lengre enn 6 ukers sykdom) er i dag av underordnet betydning. Det avgjørende er bakteriens virulens, dens følsomhet overfor antibakterielle midler, vertens infeksjonsforsvar og hvilke klaffer som er affisert.

Etiologi

Tidligere var streptokokker årsak til de fleste endokarditter (80-90 %). I de senere årene har forekomsten av streptokokkene avtatt og stafylokokkene økt. Streptokokkene er i dag årsak til 40-50 % av endokardittene, og av disse forekommer alfahemolytiske streptokokker hyppigst. S. aureus utgjør ca. 30 %, S. epidermidis ca. 10 % og enterokokkene (E. faecalis, E. faecium o.a.) 5-10 %. Pneumokokker og gramnegative stavbakterier er mer sjeldne, tilsammen 5-10 %. Gonokokker, Coxiella burnetti (Q-feber), Chlamydia psittaci (psittakose), Candida albicans og Candida parapsilosis utgjør < 5 %.

I sjeldne tilfeller forekommer bakterier i den såkalte HACEK-gruppen (Haemophilus spp., Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella og Kingella).

Hos intravenøse stoffmisbrukere er S. aureus den langt hyppigste årsak. Også hos pasienter med protese-endokarditt er den bakterielle etiologi spesiell. Ved den tidlige formen som opptrer innen 2 måneder etter operasjonen, dominerer S. aureus og S. epidermidis. Ved sent opptredende bakteriell endokarditt (etter 2 måneder) dominerer alfahemolytiske streptokokker og S. epidermidis.

Epidemiologi

I Norden er forekomsten av bakteriell endokarditt 40-60 per 1 million innbyggere per år. Hos intravenøse stoffmisbrukere er insidensen 10 ganger så høy som i den vanlige befolkning og hos pasienter med klaffeprotese enda høyere. Menn rammes dobbelt så hyppig som kvinner. Gjennomsnittsalderen er i dag ca. 50 år.

De siste 30-40 årene har ikke-revmatiske hjertevitier dominert som predisponerende faktor, og bakteriell endokarditt opptrer i dag hyppigst hos pasienter med medfødt hjertefeil, mitralklaffeprolaps, idiopatisk hypertrofisk subaortastenose, klaffeprotese, tidligere bakteriell endokarditt, nedsatt infeksjonsforsvar og hos pasienter med intravenøse katetre eller elektroder. Forekomsten av mitralendokarditt har avtatt betydelig, og aortaendokarditt dominerer. Hos narkomane affiseres høyre hjertehalvdel hyppigere enn venstre.

Patologi

Bakteriell endokarditt antas bare å oppstå når det først foreligger endotelskade av hjerteklaffene, f.eks. på grunn av turbulent blodstrøm ved medfødte eller ervervete klaffefeil, ved traumer mot kroppen og ved alvorlige sykdommer (infeksjoner, kreft osv.). Skaden fører til utfelling av fibrin og nedslag av trombocytter, og det dannes en såkalt ikke-bakteriell trombotisk endokarditt med små vegetasjoner. Ved bakteriemi slår bakteriene seg ned på vegetasjonene. Streptokokker fra munnhulen (vanligvis alfahemolytiske) adhererer særlig godt til endotelceller, mens gramnegative stavbakterier adhererer dårlig og er sjelden årsak til endokarditt. Fagocytter penetrerer dårlig infiserte vegetasjoner slik at det er nærmest agranulocytose i vevet rundt bakteriene, et forhold som kompliserer behandlingen av endokarditt.

Symptomer

Tiden fra den initiale bakteriemien til symptomene på endokarditt (inkubasjonstiden) er kort, for gule stafylokokker få dager og for streptokokker under 2 uker. Tiden fra symptomdebut til sykdommen diagnostiseres kan imidlertid være lang, ved subakutte former fra uker til måneder. Symptomene skyldes vesentlig: 1) Lokal infeksjon i klaffeapparatet, 2) bakteriemi, 3) embolier og 4) sirkulerende immunkomplekser. De viktigste symptomene er feber, generelle symptomer (frysninger, svette, slapphet, anoreksi, vekttap), bilyd over hjertet, tegn på embolisme, hudsymptomer (petekkier, splintblødninger i neglene, Oslerknuter), splenomegali, muskel- og skjelettsmerter, nevrologiske utfall og tegn på glomerulonefritt. Hos sprøytenarkomane påvises ofte multiple lungeinfiltrater som tegn på embolismer ved høyresidig endokarditt.

Diagnostikk

Diagnosen baseres på kliniske funn, infeksjonsparametre, bakterievekst i blodkultur, ekkokardiografi, fortrinnsvis transøsofageal, EKG og røntgenundersøkelser av hjerte, lunger og ev. andre organer. Blodkultur er den klart viktigste laboratorieprøven. Det bør tas minst tre blodkulturer à 20 ml med 30 minutters mellomrom, helst lengre mellomrom. Det er viktig at det fremgår av rekvisisjonen til mikrobiologisk laboratorim at det er mistanke om endokarditt. Ved bakteriemi gir dette oppvekst i ca. 95 % av tilfellene. Ved forutgående behandling med antibakterielle midler de siste 2 ukene reduseres forekomsten av positive blodkulturer, og det bør da tas flere kulturer før antibakteriell behandling startes. Mange steder brukes de såkalte Duke-kriteriene for diagnosen av endokarditt (se Tabell 3,  +). Differensialdiagnosene er mange, bl.a. sepsis av annen årsak, cancer, kollagenoser og nevrologiske sykdommer.

Behandling

Oppvekst av bakterier i blodkulturene er en forutsetning for å kunne skreddersy en mest mulig effektiv antibakteriell behandling. Bakteriene på hjerteklaffene er dekket av et lag med fibrin og trombocytter. Da fagocyttene ikke kan trenge gjennom dette laget, må bakteriene angripes med baktericid virkende midler, og serumkonsentrasjonen må være høy for å sikre diffusjon inn i ekskresensene og klaffene som er dårlig vaskularisert. Ofte er det nødvendig å undersøke virkningen på bakterien av fortynninger av pasientens serum tatt under behandling med antibakterielle midler. Det bør være en sikkerhetsmargin på 8-12 ganger større antibakteriell virkning i serum enn den som må til for å hemme veksten av mikroben.

På grunn av det hurtige forløp ved akutt bakteriell endokarditt må behandlingen av denne forløpsformen startes straks blodkulturene er tatt, for så å justeres når resultatene av de bakteriologiske undersøkelsene foreligger.

1. Ukjent etiologi: Initialt er kombinasjon av to typer antibakterielle midler nødvendig. Den kombinasjonen som vanligvis foretrekkes, er gentamicin (eller netilmicin, tobramycin) og benzylpenicillin. Doseringen kan være benzylpenicillin 3 g i.v. × 4-6 daglig pluss gentamicin 1 mg/kg kroppsvekt i.v. × 3. Denne kombinasjonen har også størst mulighet for å føre frem i den pasientgruppen som har dårligst prognose: Gruppen med negative blodkulturer som utgjør ca. 20 % av alle bakterielle endokarditter. Når bakteriologisk diagnose med resistensundersøkelse foreligger, må behandlingen med antibakterielle midler skreddersys i hvert enkelt tilfelle.
   
2. Alfahemolytiske streptokokker: Ved endokarditt forårsaket av alfahemolytiske streptokokker og de fleste andre streptokokker unntatt enterokokker, er benzylpenicillin 1,8-3,6 g i.v. × 4-6 i 4 uker adekvat behandling for voksne. Synergistisk virkning mellom benzylpenicillin og et aminoglykosid, f.eks. gentamicin, påvises ofte. Mange gir 80-100 mg gentamicin i.v. × 3 i tillegg de første 14 dagene. Til penicillinallergikere kan man gi cefalotin, cefuroksim eller ceftriaxon ev. kombinert med gentamicin. En liten prøvedose av cefalosporinet bør gis initialt pga. fare for kryssallergi. Vankomycin 0,5 g i.v. × 4 i 4 uker gir også godt resultat.
   
3. Enterokokker: Ved enterokokkendokarditt anbefales følgende kombinasjon: Benzylpenicillin 3-3,6 g i.v. × 4-6 eller ampicillin 2 g i.v. × 4-6 til voksne i minst 6 uker pluss 90-100 mg gentamicin i.v. × 3 i tillegg de første 14 dagene. Ved penicillinallergi er det få legemidler å velge mellom. Det beste alternativ er vankomycin, ev. kombinert med et aminoglykosid, f.eks. gentamicin.
   
4. Stafylokokker: Ved stafylokokkendokarditt anvendes penicilliner eller cefalosporiner i sepsisdoser. Behandlingstiden er minst 4-6 uker. Da resultater av in vitro forsøk og eksperimentelle undersøkelser på dyr med endokarditt har gitt holdepunkter for synergisme mellom betalaktamantibiotika og gentamicin (netilmicin, tobramycin), vil mange anvende et aminoglykosid i tillegg til et betalaktamantibiotikum i de første 2-3 ukene.
   
5. Gramnegative intestinale stavbakterier: Endokarditt forårsaket av Enterobacteriaceae og P. aeruginosa behandles som sepsis forårsaket av de samme bakteriene. Letaliteten er høy, og klaffeskifte er nesten alltid nødvendig for at pasienten skal overleve.
   
6. HACEK-gruppen: Ampicillin 2 g i.v. × 4-6 i 4-8 uker ev. med tillegg av gentamicin 3-4 g/kg kroppsvekt/døgn i 2 uker.
   
7. Proteseendokarditt: Ved endokarditt på en klaffeprotese vil behandlingen som regel vare lenger enn ved endokarditt på native klaffer. Valg av middel er avhengig av bakteriefunn og resistensforhold. Ved empirisk behandling når endokarditt har oppstått mindre enn ett år etter innsettelsen, benyttes ofte vankomycin 500 mg i.v. × 4 eller 1000 mg i.v. × 2 kombinert med gentamicin 1 mg/kg kroppsvekt × 3. Ved endokarditt oppstått mer enn ett år etter klaffeoperasjon kan behandling som ved nativ klaff benyttes.
   

Varighet av antibakteriell behandling: Ved hurtig klinisk bedring er 4-6 ukers behandling tilstrekkelig, og 8-10 uker ved langsom bedring.

Klaffeskifte: I noen tilfeller er operativ behandling med innsettelse av klaffeprotese nødvendig.

Indikasjoner for klaffeskifte er:

1. Hjertesvikt som ikke korrigeres av medikamentell behandling.
   
2. Mer enn én alvorlig embolus.
   
3. Infeksjon som ikke responderer tilfredsstillende på antibakterielle midler.
   
4. Betydelig klaffedysfunksjon.
   
5. Reseksjon av mykotisk aneurysme.
   
6. De fleste tilfellene av protese-endokarditt.
   
7. Alvorlige ledningsforstyrrelser.
   

Prognose

Dødeligheten er høy, vanligvis 20-35 %. Høyest er den ved protese-endokarditt der den varierer fra 20 % ved sent opptredende infeksjon til 40 % ved tidlig innsettende infeksjon.

De viktigste dødsårsakene har vært ukontrollerbar infeksjon, klafferuptur med hjertesvikt, embolisme og ruptur av mykotisk aneurysme. Etter hvert som vi har fått bedre antibakterielle midler, er det stadig færre som dør av ukontrollerbar infeksjon. De viktigste dødsårsakene i dag er klafferuptur med hjertesvikt og embolisme.

Profylakse

For å forebygge bakteriell endokarditt ansees profylakse med antibakterielle midler indisert hos pasienter med kongenitte hjertefeil, ervervede klaffefeil, klaffeproteser eller pasienter som har hatt bakteriell endokarditt når disse utsettes for inngrep som kan medføre bakteriemi.

Slike inngrep er:

• Tannbehandling eller andre inngrep i munnhule og svelg som medfører blødning. (Viktigst av alt er sannsynligvis god tann- og tannkjøtthygiene!)
  
• Kirurgiske inngrep i øvre luftveier, gastrointestinaltractus og infiserte urinveier.
  
• Instrumentering med biopsier (!) i øvre luftveier, bronkier (bronkoskopi), urogenitaltractus (cystoskopi) og gastrointestinaltractus (rektoskopi, koloskopi o.a.). Dertil skifte av urinveiskatetre når urinen er infisert.
  

1. Standard profylakse:
   
   1. Ved mindre inngrep ansees amoksicillin peroralt adekvat. Til voksne gis 3 g amoksicillin i en engangsdose 1 time før inngrepet. Barn gis 50 mg/kg kroppsvekt som engangsdose.
      
   2. Ved større inngrep i generell anestesi gis til voksne 2 g ampicillin samt et aminoglykosid (gentamicin, netilmicin eller tobramycin) 2 mg/kg kroppsvekt i.v. i en engangsdose 30-60 minutter før inngrepet. Barn gis 50 mg ampicillin/kg kroppsvekt og aminoglykosid som ovenfor i en engangsdose i.v.
      
   Hvis penicillinene ikke kan anvendes, er klindamycin 10-15 mg/kg kroppsvekt peroralt et godt alternativ ved inngrep i munnhule, svelg og luftveier, trimetoprim 5 mg/kg kroppsvekt peroralt ved inngrep i mage-tarm-kanal og urogenitaltractus og vankomycin 15 mg/kg kroppsvekt langsomt i.v. (1 time) et godt alternativ ved større inngrep i generell anestesi.
   
2. Høyrisikoprofylakse (til pasienter med tidligere endokarditt, klaffeprotese eller rørprotese):
   
   1. Utenfor sykehus (f.eks. tanninngrep) gis 3 g amoksicillin (barn 50 mg/kg kroppsvekt) i en engangsdose peroralt pluss aminoglykosid 2 mg/kg kroppsvekt i.m. 1 time før inngrepet.
      
   2. I sykehus (ved stor bakteriemifare, hvis fastende til inngrep og ved narkose) gis 2 g ampicillin (barn 30 mg/kg kroppsvekt) i.v. pluss aminoglykosid 2 mg/kg kroppsvekt i.v. 1/2-1 time før inngrepet og 2 g ampicillin (barn 30 mg/kg kroppsvekt) i.v. 4 timer senere.
      
   Ved penicillinallergi gis vankomycin 15 mg/kg kroppsvekt langsomt i.v. (1 time) umiddelbart før inngrepet pluss aminoglykosid som ovenfor.
   

Legemiddelomtaler og preparater, se:

 L1.2.9 Aminoglykosider.

 L1.2.3.1 Amoksicillin.

 L1.2.3.2 Ampicillin.

 L1.2.1.1 Benzylpenicillin.

 L1.2.1 Betalaktamasefølsomme penicilliner.

 L1.2.3 Bredspektrede penicilliner.

 L1.2.4 Cefalosporiner.

 L1.2.4.1 Cefalotin.

 L1.2.4.7 Ceftriaxon.

 L1.2.4.3 Cefuroksim.

 L1.2.9.1 Gentamicin.

 L1.2.10.1 Klindamycin.

 L1.2.9.2 Netilmicin.

 L1.2.9.3 Tobramycin.

 L1.2.12.3 Trimetoprim.

 L1.2.10.2.1 Vankomycin.

 L1.2.10.2 Vankomycin, teikoplanin.