T1.10

Stikkordliste
Fritekst søk

Kapitteloversikt

Innhold T1

*T1.10 Akutt bakteriell meningitt

Generelt

Infeksjonen er primært lokalisert til pia mater og arachnoidea. Den kan imidlertid gripe over på cortex, subcortex og de perifere nerver. Enkelte ganger skades disse strukturene pga. frigjorte inflammasjonsmediatorer, lokal ødemutvikling og trombose i mindre kar.

Etiologi/epidemiologi

Akutt bakteriell meningitt forekommer hyppigst hos barn < 5 år, men kan opptre i alle aldersgrupper. Neisseria meningitidis og Streptococcus pneumoniae er de to hyppigst forekommende bakterier som forårsaker bakteriell meningitt i Norge. Haemophilus influenzae type b er blitt ekstremt sjelden årsak takket være en effektiv vaksine som er del av barnevaksinasjonsprogrammet i Norge. Forekomsten av de forskjellige bakteriene varierer med alderen.

Barn < 2 måneder gamle, inkludert premature barn, har hyppigst meningitt forårsaket av Streptococcus agalactiae (gruppe B streptokokker) og Escherichia coli med kapseltype K1. Listeria monocytogenes, Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker) og andre gramnegative intestinale stavbakterier er mindre hyppige.
Hos barn > 2 måneder og unge voksne (< 25 år) forekommer N. meningitidis hyppigst fulgt av S. pneumoniae. Over denne alderen dominerer S. pneumoniae. Hos eldre > 70 år er S. pneumoniae fremdeles den dominerende bakterie, men forekomsten av C. coli og L. monocytogenes forekommer noe hyppigere enn hos yngre pasienter. Residiverende meningokokkmeningitter sees hos pasienter med defekter i den terminale del av komplementkaskaden, men også hos barn med normalt immunforsvar hvor en av de voksne (vanligvis en av foreldrene) i nærmiljøet er langtidsbærer av bakterien i nasofarynks og svelg. Residiverende pneumokokkmeningitter er assosiert med et tidligere hodetraume, basis cranii fraktur og rift i dura. Lekkasje av spinalvæsken trenger ikke å være til stede.

Meningoencefalitt/meningoradikulitt forårsaket av Borrelia burgdorferi opptrer enkelte ganger etter bitt av skogflått (Ixodes ricinus), se T1.4 Lyme borreliose. Symptomene utvikles vanligvis langsommere enn ved akutt bakteriell meningitt, men et akutt forløp kan forekomme.

Patologi

Akutt bakteriell meningitt opptrer nesten alltid sekundært til en bakteriemi. Meningitt hos nyfødte som debuterer i første leveuke er assosiert med komplikasjoner ved fødselen, f.eks. for tidlig fødsel, for tidlig avgang av fostervann eller infisert fostervann. Spedbarn smittes med bakterier fra morens vaginalflora før eller under fødselen. Etter spedbarnsperioden overføres bakteriene som dråpesmitte i de fleste tilfeller, men også som matbåren smitte (L. monocytogenes). Etter en asymptomatisk fase hvor de patogene bakteriene koloniserer slimhinnen i de øvre luftveier eller tarm, penetrerer de inn i sirkulasjonen. Hvis personen har et utilstrekkelig antistoffnivå i blodet, vil kapselkledde, invasive bakterier ikke bli eliminert via Kupffercellene i lever og makrofagene i milten. Pasienten utvikler da en bakteriemi som varer fra timer til dager. Det skjer en sekundær utsæd av bakteriene til hjernehinnene. Pasienter som utvikler en pneumokokkmeningitt, har ofte en luftveisinfeksjon (pneumoni, sinusitt, otitt) samtidig. De utvikler sjelden alvorlig sirkulasjonssvikt. Pasienter med markerte symptomer på meningokokkmeningitt (nakke- og ryggstivhet, petekkier) kan utvikle septisk sjokk, men gjør det vanligvis ikke. Det septiske sjokket forårsaket av N. meningitidis sees først og fremst hos pasienter med kort sykehistorie (< 24 timer, ofte < 12 timer), større og mindre hudblødninger og manglende nakke- og ryggstivhet.

Symptomer

Symptomer på meningitt er feber, hodepine, kvalme, brekninger, nakke- og ryggstivhet. Pasienten kan være omtåket, enkelte ganger urolig og agitert. Kernigs og ev. Brudzinskis symptom er positive. Petekkier forekommer hos ca. 80 % av pasientene med meningokokkmeningitt, men sjelden ved meningitt forårsaket av andre typer bakterier bortsett fra pasienter med fulminant pneumokokksepsis og meningitt. Spedbarn kan ha lite karakteristiske symptomer: nedsatt sugeevne, påfallende slapphet eller økt irritabilitet, redusert kontaktbarhet, brekninger, kramper og dehydrering. De fleste barn inkludert spedbarn med meningitt har feber, men de kan noen ganger være afebrile eller hypoterme. Nakke- og ryggstivhet eller økt fontanelletrykk kan mangle helt hos spedbarn. Hos eldre pasienter kan symptomene feiltolkes som slag. Bakteriell meningitt må alltid overveies hos en uklar pasient med feber og ev. symptomer på apopleksi.

Diagnostikk

Diagnosen baseres på kliniske funn, resultatet av spinalvæske (og blodkulturundersøkelse) og økte infeksjonsparametre som C-reaktivt protein (CRP), antall levkocytter og nøytrofile granulocytter i perifert blod. Karakteristiske spinalvæskefunn ved akutt bakteriell meningitt er: Blakket spinalvæske med over 500×10⁶ granulocytter/l, betydelig forhøyet konsentrasjon av protein og lav sukkerkonsentrasjon (under halvparten av blodsukkerkonsentrasjonen). Bakterien påvises ved direkte mikroskopi, dyrking, påvisning av kapselantigen ved agglutinasjon og bakterielt DNA ved polymerase chain reaction (PCR). Bakterien påvises i > 50 % av tilfellene i blodkultur hvis ikke det er gitt antibiotika på forhånd. Det skal tas dyrkingsprøve fra nasofarynks og svelg på transportmedium.

Ved mistanke om sterkt forhøyet intrakranielt trykk (stigende blodtrykk, fallende puls, svært agitert allmenntilstand med nedsatt bevissthet, fokale nevrologiske symptomer) bør pasienten ikke spinalpunkteres. Behandling startes da uten undersøkelse av spinalvæsken og før CT-undersøkelsen er gjennomført. Spinalfunksjon kan da ev. utføres 24 timer senere. De viktigste bakteriene påvises med PCR. Pasienter med akutt meningitt har sjelden (< 1 %) stasepapiller selv ved betydelig forhøyet hjernetrykk. Ved nevroborreliose baseres diagnosen på anamnese (gradvis utvikling), kliniske symptomer, bl.a. fascialisparese og høye antistofftitre i serum eller spinalvæsken (nevroborreliose) mot B. burgdorferi. Celleantallet og proteinmengden i spinalvæsken er relativt lave sammenliknet med andre bakterielle meningitter. Pasienter som mistenkes for å ha en bakteriell meningitt, skal umiddelbart legges inn på sykehus!

Generell behandling

Antibiotikabehandling før sykehusinnleggelse: Pasienter som man mistenker for å ha en meningokokkinfeksjon med truende sirkulasjonssvikt skal behandles med benzylpenicillin før innleggelse dersom transporttiden til sykehuset er > 30 minutter. Innleggende lege skal starte behandlingen med benzylpenicillin i.v. eller i.m. før pasienten transporteres med sykebil eller ambulansehelikopter. Den alvorligste tilstanden er karakterisert ved betydelig redusert allmenntilstand, større hudblødninger (Ø > 0,5 mm) og redusert sirkulasjon med kalde, blålige ekstremiteter, takykardi, langsom kapillær fylling (> 3 sekunder) og manglende nakke- og ryggstivhet. Følgende doser av benzylpenicillin anbefales som startbehandling: < 2 år 0,3 g i.m., 2-7 år 0,6 g i.m., > 7 år og voksne 1,2 g i.v. eller i.m. Til barn settes sprøyten lateralt på låret. Til ungdommer og voksne settes sprøyten i.v. ev. i.m. lateralt på låret. Ved alvorlig hypotensjon og lang transportavstand bør ambulansehelikopter med anestesilege tilkalles slik at adekvat væskebehandling kan starte umiddelbart. Konferer med AMK-sentralen og lokalsykehuset. Penicillinbehandling reduserer umiddelbart nivået av endotoksin i blodet og avbryter den raskt eskalerende betennelsesreaksjonen i karsystemet som fører til irreversibelt septisk sjokk.
Standard antibiotikabehandling ved ankomst til sykehuset:
1. Barn < 2 måneder: 1) Ampicillin 50 mg/kg × 4/24 timer + 2) aminoglykosid (gentamicin, tobramycin eller netilmicin. For aminoglykosiddosering, bruk veiledere på de enkelte barneavdelinger. Bruken varierer fra sykehus til sykehus. Gentamicin:
  - 0-2 uker: 1. dose 3,75 mg, deretter 2,5 mg × 2/24 timer.
  - > 2 uker: 1. dose 3,75 mg, deretter 2,5 mg × 3/24 timer.
  Mål konsentrasjonen av aminoglykosidet før og en time etter 4. dose. Maksimumskonsentrasjon: gentamicin: 5-10 mg/ml, minimumskonsentrasjon: < 2 mg/ml.
2. Barn > 2 måneder og voksne: I Norge benyttes i dag to ulike regimer ved bakteriell meningitt av ukjent årsak:
  - Benzylpenicillin 50 mg/kg kroppsvekt i.v. × 4 pluss kloramfenikol 25 mg/kg kroppsvekt i.v. × 4 hos barn. Maksimal døgndose kloramfenikol er 3 g. Hos voksne Benzylpenicillin 5 g i.v. fire ganger daglig pluss kloramfenikol 750 mg i.v. × 4. Maksimal døgndose kloramfenikol er 3 g.
  - Hos barn cefotaxim 50 mg/kg kroppsvekt i.v. × 4 eller ceftriaxon 100 mg/kg kroppsvekt i.v. × 1 pluss benzylpenicillin som i doser ovenfor. Benzylpenicillin gis i tillegg fordi cefalosporinene ikke har effekt på Listeria monocytogenes. Hos voksne gis cefotaxim 3 g × 4 i.v. eller ceftriaxon 4 i.v. × 1 pluss benzylpenicillin som i doser ovenfor.
Se Tabell 1 +.
Ved mistanke eller påvist pneumokokkmeningitt gis deksametason 10 mg til voksne 15 minutter før eller samtidig med antibiotika, og deretter samme dose hver 6. time i fire døgn.
Alternativ ved kjent alvorlig penicillinallergi er kloramfenikol som monoterapi. Ved mild penicillinallergi kan cefalosporiner benyttes som monoterapi. Det er kryssallergi mellom penicillin og cefalosporiner i noen få prosent.
Hvis pasienten utvikler meningitt kort tid etter utenlandsopphold i f.eks. Syd-Europa, må man overveie om bakterien kan være resistent for et eller flere antibiotika som anbefales til standardbehandling i Norge. Ved mistanke om penicillinresistent bakterie bør man gi cefotaksim eller ceftriaxon. Antibiotikabehandlingen må drøftes med infeksjonsmedisiner og mikrobiolog i slike tilfeller. Det gjelder også når det foreligger en uvanlig bakterie eller et avvikende resistensmønster.
Valg av antibiotika ved kjent bakterie: Behandlingen tilpasses etter resistensbestemmelse av bakterien som er isolert fra spinalvæske eller blod. Viser resultatet av mikrobiologisk undersøkelse at det foreligger meningokokker eller pneumokokker, seponeres kloramfenikol fra dobbeltregimet. Benzylpenicillin er i Norge førstevalg ved meningitt forårsaket av meningokokker og pneumokokker. Disse to bakteriene er årsak til majoriteten av de bakterielle meningittene i Norge etter nyfødtperioden. S. agalactiae som hovedsakelig opptrer i nyfødtperioden, behandles med ampicillin eller benzylpenicillin ev. kombinert med aminoglykosid. B. burgdorferi kan i mange tilfeller behandles ambulant og da brukes ceftriaxon som gis en gang daglig, ellers brukes benzylpenicillin. L. monocytogenes behandles med ampicillin ev. kombinert med aminoglykosid, men de reagerer godt på benzylpenicillin slik at pasientene er dekket med standardbehandlingen inntil isolat foreligger. L. monocytogenes er ikke følsom for 3. generasjons cefalosporiner. Meningitt forårsaket av gramnegative stavbakterier behandles med cefotaksim eller ceftriaxon. De få tilfellene med H. influenzae (andre enn type b) meningitt som forekommer, behandles med ampicillin eller 3. generasjons cefalosporiner. S. aureus behandles med et betalaktamasestabilt penicillin (kloksacillin, dikloksacillin) til mikroorganismens resistensmønster foreligger. Penetransjonen av kloksacillin eller dikloksacillin blir raskt dårligere når blodhjernebarrieren normaliseres få dager ut i forløpet. Det er aktuelt å skifte til cefotaksim eller ceftriaxon ev. kombinert med rifampicin. Den videre behandling skal diskuteres med infeksjonsmedisiner. S. epidermidis (koagulase negative stafylokokker) er ofte resistente mot en rekke antibakterielle midler, også cefalosporiner og penicilliner, men er vanligvis følsomme for vankomycin. Resistensbestemmelse er derfor nødvendig før endelig valg av antibakterielle midler treffes. Vankomycin må doseres høyt for å gi adekvat penetrasjon til subaraknoidalrommet. Konferer med infeksjonsmedisiner! Mål serumkonsentrasjonen da det er stor individuell variasjon. Se Tabell 2 +.
Varighet av antibiotikabehandling. Den avhenger av det kliniske forløp. Vanligvis kan behandlingen opphøre en uke etter bedring har inntrådt. Ved ukomplisert meningokokkmeningitt er imidlertid fem døgns behandling tilstrekkelig. Pasienter med pneumokokkmeningitt og nevroborreliose bør behandles i to uker. Spedbarn med meningitt behandles i minst to uker. Pasienter med alvorlig underliggende sykdom (f.eks. pasienter som får immunsuppressiv behandling), pasienter med L. monocytogenes, S. aureus og gramnegative stavbakterier bør behandles 2-3 uker. Ved antatt langvarig behandling av meningitt forårsaket av ukjent bakterie, må man overveie å skifte til cefotaksim eller ceftriaxon. Man prøver å unngå overskridelse av en totaldose på 40 g for kloramfenikol.
Væskebehandling. Det er viktig å opprettholde en normal sirkulasjon gjennom hjernen for å hindre forverring av iskemi. Autoreguleringen av hjernens gjennomblødning fungerer dårligere enn normalt pga. betennelsen. Hypotensjon må derfor korrigeres med væske og vasopressorer. Mange pasienter med meningitt har brekt seg og tapt væske før innleggelsen. Væsketap skal korrigeres og pasientene skal ha et normalt vedlikeholdsvolum av væske. Tidligere anbefalinger om væskerestriksjon (70 % av vanlig vedlikeholdsvolum) er forlatt. Man må imidlertid hindre at pasienten får for mye væske med fare for utvikling av økt hjerneødem og herniering. De har en økt tendens til retensjon av vann pga. økt sekresjon av antidiuretisk hormon. Pasienter med bakteriell meningitt som samtidig har lavt blodtrykk, trenger erfaringsmessig vesentlig mindre væske enn pasienter med persisterende septisk sjokk uten meningitt! Etter den første rehydrering gis væske ev. kombinert med vasopressor. Kontroller at diuresen er adekvat (1 ml per kg kroppsvekt per time). Barn gis vanlig vedlikeholdsbehov svarende til alder og vekt. Voksne bør neppe få tilført mer enn 2 l væske første døgn så lenge blodtrykk og diurese er adekvate.
Antiinflammatorisk behandling med kortikosteroider. En nylig publisert undersøkelse (november 2002) har vist at deksametason 10 mg til voksne, gitt 15 til 20 minutter før antibiotika eller samtidig med antibiotika, reduserer dødelighet og komplikasjoner spesielt ved pneumokokkmeningitt. Fortsatt dosering av deksametason var 10 mg hver 6. time i fire døgn. Deksametason har redusert hørselsskadene hos små barn med H. influenzae b meningitt, men ikke andre typer senskader eller død. H. influenzae er imidlertid nærmest fullstendig eliminert som årsak til meningitt hos barn i Norge. En må være oppmerksom på at deksametason kan redusere penetrasjonen av antibiotika over blod-hjerne-barrieren og kan føre til utilstrekkelig antibiotikaeffekt. Rutinebruk anbefales ved påvist eller mistenkt pneumokokkmeningitt.

Overvåking

Før pasientene viser tydelig tegn til bedring og er ved full bevissthet, skal de være under kontinuerlig overvåking. Opptrer kramper, gis diazepam. Kramper i forbindelse med meningitt sees særlig hos små barn. Langvarige kramper øker hjernens oksygenbehov, tendens til hjerneødem og iskemi med fare for permanente skader. Ved siden av å holde luftveiene åpne og monitorere adekvat ventilasjon, må puls, blodtrykk, timediurese og pupillestørrelse registreres. Den største faren ved akutt bakteriell meningitt er hjerneødemet som kan føre til akutt død pga. herniering eller permanente skader pga. iskemi. Hjerneødemet kan motvirkes med mannitol (1-2 g/kg kroppsvekt i.v. i løpet av 30 minutter). Ved denne behandlingen bør elektrolytter, syre-base-status og kreatinin kontrolleres. Kontrollert ventilasjon i respirator vil midlertidig, dvs. i noen timer, kunne redusere et raskt økende hjerneødem.

Prognose

Ved adekvat behandling er prognosen ved purulent meningitt rimelig god. Dødeligheten ved meningokokkmeningitt uten fulminant sepsis er < 5 %, ved pneumokokkmeningitt rundt 20 % og ved meningitt av ukjent årsak 10-15 %. For prematurt fødte spedbarn og eldre er prognosen mindre god. De fleste pasienter som ikke overlever, dør tidlig i forløpet pga. hjerneødem som fører til herniering. De vanligste komplikasjoner hos pasienter som overlever den akutte fasen er: nevrogent hørselstap (irreversibelt), hjernenerveparese (reversibel), tremor, subdural effusjon, hydrocefalus, epilepsi eller diffus kortikal hjerneskade. Følgende tilstander er mindre alvorlige, men forekommer oftere: hodepine, endret søvnmønster, nevrasteni, konsentrasjonsvansker og økt irritabilitet.

Profylakse

Vi bruker ikke generell kjemoprofylakse mot meningokokkinfeksjoner i Norge i dag. Da de fleste sekundærtilfellene har vært barn under 15 år, tilrådes imidlertid i Norge at alle nærkontakter under 15 år (personer som hyppig sover og spiser i samme husstand som indekstilfellet) behandles med fenoksymetylpenicillin (peroralt) i en uke og observeres nøye i hjemmet.

Det foreligger polysakkaridvaksiner som beskytter mot N. meningitidis serogruppe A, C, Y og W 135. Effektiv induksjon av antistoff skjer først etter 2 års alder. Vaksinasjon av nærkontakter gir imidlertid liten beskyttelse da over halvparten av sekundærtilfellene (tilfelle nr. 2 eller 3 etter et indekstilfelle) i familier opptrer innen 5 dager etter at indekspasientens sykdom er brutt ut, og vaksineindusert immunitet krever 7-10 dager for å dannes. Nærkontakter (husstandsmedlemmer), lekekamerater i barnehage og rekrutter i samme militærforlegning bør derfor informeres om begynnende sykdomstegn, observeres nøye og raskt ta kontakt med lege ved begynnende sykdomstegn (feber). Ved mistanke om meningokokkinfeksjon skal de legges inn på sykehus til undersøkelse.

Kontroll og oppfølging

Pasienter, særlig barn bør kontrolleres flere ganger i de første 1-2 år etter en bakteriell meningitt. Hørselen skal testes med audiometri. I tillegg bør EEG kontrolleres. Hvis det tas før utskrivning fra sykehuset, har de fleste pasienter med meningitt et lett avvikende EEG. Det bør kontrolleres noen måneder senere. De fleste vil da ha et normalt EEG. Utvikling av hydrocefalus er i dag svært sjelden. Man må vurdere dette ved kontroll, særlig hos barn (hodeomkretsmåling, tegn til trykksymptomer). Man spør systematisk etter de vanligst forekommende følgetilstander som søvnvansker, hodepine, konsentrasjonsvansker, nevrasteni og setter inn tiltak der noe kan gjøres.